INFECTIILE SISTEMULUI NERVOS CENTRAL

(BACTERIENE, FUNGICE, CU SPIROCHETE, PARAZITARE),

SI SARCOIDOZA

Infectiile bacteriene ale SNC

Infectiile piogene ajung la nivelul structurilor intracraniene, fie prin diseminare
hematogena (emboli bacterieni, trombi infectati), fie prin extensie de la structurile craniene
(urechi, sinusuri paranazale, focare osteomielitice ale craniului, leziuni penetrante craniene
sau fistule congenitale). In unele cazuri infectia este iatrogena: in cursul chirurgiei
cerebrale sau spinale, instituirea de sunt ventriculo peritoneal, mai rar prin punctie
lombara. Din ce in ce mai frecvent, infectiile sunt nosocomiale (in spitalele urbane
meningitele nosocomiale sunt acum la fel de frecvente ca si cele dobandite in afara
spitalului).
In mod surprinzator, se cunosc putine despre mecanismele diseminarii hematogene;
la oameni, autopsiile furnizeaza rareori informatii in acest sens iar experimentele pe
animale, implicand injectarea bacteriilor virulente in circulatie, au dat rezultate
contradictorii. In majoritatea cazurilor de bacteriemie sau septicemie, SNC nu pare sa fie
afectat; totusi, uneori, bacteriemia datorata unei pneumonii sau endocardite, aparent, este
singurul factor predecesor al meningitei. Cu privire la formarea abceselor cerebrale,
rezistenta tesutului cerebral la infectie este remarcabila. Injectarea directa a bacteriilor
virulente in creierul unui animal, rareori determina formarea de abcese. Acest fapt se
produce numai injectand odata cu bacteria si mediul de cultura sau daca apare necroza
tisulara in momentul inocularii bacteriei. La oameni, frecvent in antecedente este relatat
infarctul cerebral datorat ocluziei arteriale (tromboza sau embolie) sau venoase
(tromboflebita).
Mecanismul de aparitie al meningitei si abcesului cerebral de la infectii ale urechii
medii si sinusurilor paranazale este mai usor de inteles. Spatiile epidurale si subdurale
craniene, practic, nu sunt niciodata locurile infectiilor hematogene in contrast cu spatiile
epidurale spinale, unde infectiile sunt aproape intotdeauna introduse pe cale hematogena.
Mai mult, oasele craniene si dura mater protejeaza cavitatea craniana impotriva patrunderii
bacteriei. Acest mecanism de protectie poate esua daca apare supuratie in urechea medie,
celulele mastoidiene sau in sinusurile frontale, etmoidale, sfenoidale. Au fost demonstrate
doua cai pornind de la aceste surse:
1)
trombi infectati se pot forma in venele diploice si pot disemina de-a lungul
acestor vase in sinusurile durale (in care se varsa aceste vene) si de acolo in mod
retrograd, de-a lungul venelor meningiene in creier
2)
se pot forma focare osteomielitice care erodeaza osul si invadeaza dura, spatial
subdural, arahnoida, pia si chiar creierul
Fiecare din cele doua mecanisme au fost observate de autori in cateva cazuri fatale de
abcese epidurale, empiem subdural, meningita, tromboflebita meningiana, abcese
cerebrale. Totusi, in multe cazuri, autopsia nu a putut determina mecanismul infectiei.
1

In infectiile hematogene, de obicei un singur tip de germen ajunge in cavitatea craniana.

-la adult: cel mai frecvent se intalneste pnemococul (Streptococcus pneumoniae),
meningococul (Neisseria meningitides), Haemophilus influenzae, Listeria
monocytogenes si stafilococul
-la nou-nascuti: E.coli si streptococul grup B
-la sugari si copii: H. influenzae
In mod contrar, cand materialul septic embolizeaza din infectii pulmonare, fistule arteriovenoase pulmonare, leziuni cardiace congenitale sau se extinde direct de la urechi sau
sinusuri, mai multi germeni pot fi transmisi, ceea ce ridica probleme dificile in tratament.
Ocazional, microorganismul nu poate fi determinat, nici chiar din puroi (in principal
datorita mediului inadecvat de cultura sau tratamentului antibiotic prealabil). Infectiile
secundare interventiilor neurochirurgicale si insertiei de dispozitive intracraniene sunt de
obicei stafilococice; intr-un numar mic de cazuri apare flora mixta, inclusiv flora anaeroba
sau enterobacterii.
Pentru determinarea celui mai probabil microorganism infectant, varsta pacientului,
conditiile de aparitie a infectiei (postchirurgicala, nosocomiala, comunitara), statusul imun
al pacientului si existenta unor boli sistemice sau locale craniene, trebuie luate in
considerare.
Meningita bacteriana acuta (leptomeningita)
Biologia meningitelor bacteriene
Efectul imediat cauzat de prezenta unei bacterii sau alt microorganism in spatiul
subarahnoidian este o reactie inflamatorie la nivelul piei si arahnoidei, ca si in LCR.
Deoarece spatiul subarahnoidian e continuu in jurul creierului, maduvei spinarii si nv.
optici, un agent infectant patruns la orice nivel al spatiului se va raspandi rapid in tot
spatiul, cu alte cuvinte, meningita este intotdeauna cerebrospinala. Infectia ajunge de
asemenea la ventriculi, fie direct, de la plexurile coroide, sau prin reflux, prin orificiile lui
Magendie si Luschka.
Prima reactie la prezenta bacteriei sau toxinelor sale este congestia venulelor si
capilarelor meningeale si cresterea permeabilitatii acestor vase, urmata in scurt timp de
exudarea proteinelor si migrarea neutrofilelor la nivelul piei si spatiului subarahnoidian.
Exudatul subarahnoidian creste rapid, in special la nivelul bazei craniului; se extinde la
tecile nv. cranieni si spinali si in spatiile perivasculare ale cortexului. In primele zile,
neutrofilele mature si imature, multe dintre ele continand bacterii fagocitate, sunt celulele
predominante. In cateva zile, creste treptat numarul de limfocite si histiocite. In acest timp
exista un exudat de fibrinogen care se transforma in fibrina dupa cateva zile. Spre sfarsitul
celei de a doua saptamani, apar plasmocitele, care ulterior cresc in numar. Aproape in
acelasi timp exudatul celular se organizeaza in 2 straturi:
- unul extern, chiar sub membrana arahnoidiana, compus din neutrofile si fibrina
- unul intern, langa pia, format din limfocite, plasmocite si celule mononucleare sau
macrofage.

Desi fibroblastii incep sa prolifereze precoce, ei devin importanti doar mai tarziu, cand
participa la organizarea exudatului determinand fibroza arahnoidei si formarea unor pungi
cu exudat.
In cursul procesului de resorbtie, celulele inflamatorii dispar, aproape in aceeasi
ordine in care au aparut. Neutrofilele incep sa se dezintegreze din ziua IV-V, limfocitele,
plasmocitele si macrofagele dispar mai lent, cateva limfocite si celule mononucleare
putand sa persiste pana la cateva luni. Resorbtia totala depinde intr-o mare masura de
stadiul in care este oprita infectia. Daca e controlata in stadii precoce s-ar putea sa nu fie
modificari reziduale la nivelul arahnoidei; in urma unei infectii cu durata de mai multe
saptamani, se produce o ingrosare fibroasa, permanenta, a meningelui, rezultand o
arahnoida compacta si opaca, si frecvent, producandu-se adeziunea piei si arahnoidei si
chiar a arahnoidei cu dura mater.
In stadiile precoce ale meningitei, apar modificari si la nivelul arterelor mici si
medii subarahnoidiene. Celulele endoteliale se edematiaza, se multiplica si se aglomereaza
in lumen. Aceasta reactie apare intre 48-72 ore si se amplifica in zilele urmatoare.
Adventicea se infiltreaza cu neutrofile. Uneori apar focare de necroza la nivelul peretilor
arteriali. Neutrofilele si limfocitele migreaza de la adventice la regiunea subintimala
formand deseori, un strat important. Ulterior apare fibroza subintimala. Aceasta e
caracteristica aproape tuturor infectiilor subacute si cronice meningiene dar mai ales in
meningita tuberculoasa si sifilitica (arterita Heubner). La nivelul venelor, de asemenea se
intalneste edematierea celulelor endoteliale si infiltrarea adventicei. Nu apare dispunere
subintimala (ca la arteriole), dar poate exista o infiltrare difuza a intregului perete vascular.
Apar mai frecvent focare de necroza ale peretilor vasculari si trombi murali. Tromboflebite
corticale ale venelor mai mari, nu apar de obicei inaintea sfarsitului celei de a doua
saptamani a infectiei.
Modificarile vasculare pot fi in legatura cu particularitatile lor anatomice. Adventicea
vaselor subarahnoidiene (atat arteriole cat si venule), este formata de fapt, prin participarea
membranei arahnoidiene, care este invariabil implicata in procesul infectios. Astfel,
peretele extern al vasului este afectat de la inceputul procesului inflamator vasculita
infectioasa. Aparitia mult mai frecventa a trombozei in vene, se datoreaza probabil,
peretilor mai subtiri si vitezei mai lente de scurgere a sangelui (fiind posibila staza).
Desi nv. cranieni si spinali sunt inconjurati de exudat purulent de la inceputul
infectiei, teaca perineurala devine infiltrata de celule inflamatorii numai dupa cateva
saptamani. In mod exceptional, in anumiti nervi, exista infiltrare endoneurala si
degenerarea fibrelor mielinice, determinand formarea de macrofage adipoase si
proliferarea celulelor Schwann si fibroblastilor. Mai frecvent insa, nu exista afectare, sau
exista o afectare minima a fibrelor nervoase. Ocazional, infiltratul celular poate fi gasit in
nv. optici sau bulbii olfactivi.
Membrana arahnoidiana serveste ca o bariera eficienta impotriva diseminarii
infectiei in substanta cerebrala, dar o reactie secundara in spatiul subdural, poate sa apara
(sufuziuni subdurale) - lucru intalnit mai frecvent la copii (dupa Snedeker si colab 40% din
copiii cu meningita <18 luni prezinta sufuziuni subdurale). Ca o regula - nu exista puroi
subdural, numai un exudat steril, de culoare galbena. Intr-un procent mare de cazuri, mici
cantitati de exudat fibrinos se gasesc microscopic in sectiunile care includ dura spinala.
3

Cand exudatul fibrinopurulent se acumuleaza in cantitati mari in jurul maduvei

spinarii, acesta blocheaza spatiul subarahnoidian spinal. Hidrocefalia se produce prin
prezenta exudatului in orificiile lui Magendie si Luschka sau in spatiul subarahnoidian in
jurul puntii si mezencefalului, interferand cu fluxul LCR din recesurile laterale ale
ventriculului IV si cisterna magna catre cisterna bazala si convexitatile cerebrale. In
stadiile tardive, adeziunea fibroasa subarahnoidiana este un factor suplimentar si uneori,
cel mai important care interfereaza cu circulatia LCR. De aceea, una din sechelele
meningitei bacteriene este arahnoidita adeziva cronica sau meningomielita cronica.
In stadiile precoce ale meningitei, pot fi detectate modificari minore ale substantei
cerebrale. Neutrofilele apar in spatiul perivascular Virchow-Robin, dar patrund in creier
numai daca exista necroza. Dupa mai multe zile, microglia si astrocitele isi maresc
numarul, initial in zonele externe si apoi in toate straturile corticale. Modificari usoare ale
celulelor nervoase se pot asocia. Cu siguranta, anumite perturbari la nivelul neuronilor
corticali, apar de la inceputul infectiei, pentru a justifica stuporul, coma si convulsiile, care
sunt des observate, dar ca modificarile sa fie demonstrate microscopic, sunt necesare mai
multe zile. Nu se stie sigur, daca aceste modificari corticale, se datoreaza difuziunii
toxinelor de la meninge, unor tulburari circulatorii, sau altor factori, cum ar fi cresterea
presiunii intracraniene. Deci, modificarile mai sus mentionate, nu sunt din cauza invaziei
substantei cerebrale de catre bacterie, si de aceea, ar trebui privite ca o encefalopatie
noninfectioasa. Cand macrofagele si astrocitele sunt expuse endotoxinelor in vitro, celulele
sintetizeaza si elibereaza citokine, printre care IL1 si TNF. Se crede ca aceste citokine,
stimuleaza si moduleaza raspunsul imun local, dar de asemenea, pot afecta neuronii
corticali.
In stadiile precoce ale meningitei, apar modificari minore in ependim si tesutul
subependimar, dar in stadiile tardive, acestea devin importante. Cel mai frecvent se
intalneste infiltrarea spatiului perivascular subependimar si a tesutului cerebral adiacent cu
leucocite neutrofile, si ulterior, cu limfocite si plasmocite. Microglia si astrocitele
prolifereaza, cele din urma crescand si ingloband resturi ale invelisului ependimar. Se
crede ca, bacteria patrunde prin invelisul ependimar si determina aceasta reactie
inflamatorie, in parte pentru ca aceasta secventa de evenimente este favorizata de o
hidrocefalie in dezvoltare care intinde si rupe invelisul ependimar. Astrocitele
subependimare incep apoi sa patrunda in ventriculi determinand o ependimita granulara
care, daca e importanta, poate ingusta si obstrua apeductul lui Sylvius. Plexul coroid este
initial congestionat, dar in cateva zile, devine infiltrat cu neutrofile si limfocite si eventual,
poate fi acoperit cu exudat. Ca si in cazul exudatului meningeal, limfocitele, plasmocitele,
si ulterior macrofagele, predomina. Eventual, exudatul se poate organiza, acoperind
plexul.
Pe masura ce meningita se cronicizeaza, exudatul pial si arahnoidian tinde sa se
acumuleze in jurul bazei craniului (meningita bazilara) obstruand circulatia LCR si
determinand aparitia hidrocefaliei. De asemenea, exudatul poate inconjura nv. cranieni,
determinand neuropatii craniene focale.
Cititorul se poate intreba, de ce aceasta detaliere a aspectului mai mult patologic, decat
clinic, dar numai cunoscand caracterele morfologice ale meningitelor, putem intelege
statusul clinic si sechelele. Reactiile meningeale si ependimale ale infectiei bacteriene, si
corelatiile clinice ale acestor reactii, sunt sumarizate in tabelul urmator.
4

Corelatii clinico-patologice in reactiile meningiene acute, subacute si cronice (Tabel

32-1/pag.595)
In meningita acuta:
A. pia-arahnoidita pura: - cefalee, rigiditatea cefei, semnele Kernig si Brudzinski.
Aceste semne depind de activarea unor reflexe protectoare, care scurteaza coloana
si o imobilizeaza. Extensia gatului si flexia coapselor si a genunchilor, reduce
intinderea structurilor spinale inflamate; rezistenta la anteflexia gatului (semnul
Brudzinski) si extensia membrelor inferioare (semnul Kernig), implica manevre care
se opun acestor reflexe flexoare protective.
B. encefalopatia subpiala: - confuzie, stupor, coma si convulsii. Tesutul subpial nu este
penetrat de bacterii, modificarile fiind probabil toxice (ex. citokinele). Infarctul
cerebral prin tromboze venoase corticale poate sta la baza acestor simptome in
anumite cazuri.
C. afectare inflamatorie sau vasculara a radacinii nv. cranieni: - paraliziile oculare,
parezele faciale si surditatea sunt principalele semne clinice (Nota: surditatea poate
apare si in infectia urechii medii, extensia infectiei meningeale la urechea interna,
sau datorita efectelor toxice ale agentilor antimicrobieni.
D. tromboza venelor meningeale: - crize focale, semne cerebrale de focar: hemipareza,
afazia pot apare in zilele IV-V de la debutul infectiei meningeale, dar mai frecvent in
prima saptamana. Pot exista si infarcte medulare.
E. ependimita, inflamatia plexurilor coroide: - exista dubii in ceea ce priveste existenta
si a altor semne clinice in afara celor din meningita si hidrocefalia asociata.
F. hernierea cerebelului sau emisferelor cerebrale: - datorita edemului, cauzand
compresie medulara cervicala superioara cu tetraplegie sau semne mezencefalice
(compresie nv. III)
In meningita subacuta si cronica:
G. hidrocefalia de tensiune datorita initial exudatului purulent din jurul bazei
craniului, ulterior fibrozei meningeale, si rar stenozei apeductale. La adult exista
grade variabile de deteriorare a constientei, posturi de decorticare, reflexe de
apucare si suctiune si incontinenta sfincteriana. Presiunea LCR poate fi initial
crescuta; pe masura ce ventriculii se largesc si comprima plexurile coroide,
presiunea LCR revine la valori normale (hidrocefalia cu presiune normala). La
sugari si copiii mici, principalele semne sunt cresterea perimetrului cranian, bosa
frontala, imposibilitatea privirii in sus (semnul privirii in apus de soare); in
formele mai usoare exista numai retard psihomotor, instabilitatea mersului si
incontinenta.
H. sufuziuni subdurale deteriorarea atentiei, refuzul alimentatiei, varsaturi,
imobilitate, bombarea fontanelei si persistenta febrei in ciuda clarificarii LCR. La
sugari, sufuziunile cauzeaza o transiluminare exagerata. Daca febra e prezenta
dar presiunea LCR e normala, si daca semnele cerebrale de lateralitate sunt net
evidente, tromboflebita cu infarct cerebral subiacent este principala posibilitate.
I. infarct extins venos sau arterial: - hemiplegie uni- sau bilaterala, rigiditate prin
decorticare sau decerebrare, cecitate corticala, stupor, coma cu sau fara crize.
5

Efecte tardive sau sechele:

J. fibroza meningeala in jurul nv. optici sau maduvei spinarii si radacinilor:
cecitate si atrofie optica, parapareza spastica cu pierderea sensibilitatii in
segmentele inferioare ale corpului (arahnoidita optochiasmatica respectiv
meningomielita)
K. meningoencefalita cronica cu hidrocefalie: - dementa, stupor sau coma, paralizie.
Daca exista o afectare cronica a radacinilor posterioare lombosacrate rezulta un
sindrom tabetic.
L. hidrocefalia persistenta la copii: - cecitate, oprirea tuturor activitatilor mentale,
hemiplegie spastica bilaterala.
Tipuri de meningita bacteriana
Aproape orice bacterie care patrunde in organism poate produce meningita, dar cel mai
frecvent se intalnesc H. influenzae, N. Meningitidis si Str. Pneumoniae, care intrunesc
cca 75% din cazurile sporadice. Infectia cu L. Monocytogenes se afla pe locul IV ca
frecventa a meningitelor bacteriene nechirurgicale la adult.
Mai putin frecvent se intalnesc Staph. aureus si streptococii grup A si D, care de obicei
se asociaza cu abcese cerebrale, abcese epidurale, traumatisme craniene, interventii
neurochirurgicale sau tromboflebite craniene; E. Coli si streptococii grup B la nounascuti; celelalte Enterobacteriaceae cum ar fi Klebsiella, Proteus si Pseudomonas, care
de obicei sunt secundare punctiei lombare, anesteziei spinale sau instituirii sunturilor in
hidrocefalie.
Agenti patogeni rar intalniti sant Salmonella, Shigella, Clostridium, Neisseria
gonorrhoeae si Acinetobacter calcoaceticus, care pot fi diferentiati cu dificultate de
Haemophilus si Neisseria.
In arii endemice, infectiile micobacteriene sunt la fel de frecvente ca si cele datorate altor
bacterii. Acestea devin importante in tarile dezvoltate pe masura ce creste numarul
persoanelor imunodeprimate.

Epidemiologie
Meningita pneumococica, cu H. influenzae si meningococica, sunt raspandite in intreaga
lume, si apar in principal iarna si la inceputul primaverii; primele doua tipuri, apar si
toamna, cu o usoara predominanta la sexul masculin.
Incidenta fiecarui tip de meningita este relativ constanta, desi epidemii de meningita
meningococica par sa apara la cicluri de 10 ani.
Meningita cu H.influenzae, in trecut intalnita in principal la sugari si copii mici, a
fost aproape eliminata la aceasta categorie de varsta, ca rezultat al programelor de
vaccinari in tarile dezvoltate; continua sa fie frecventa in tarile mai putin dezvoltate,
aparand acum cu o frecventa crescuta la adulti (in U.S. cca 15000 cazuri/an).

Meningita meningococica apare mai frecvent la copii si adolescenti, dar se

intalneste de asemenea pe tot parcursul vietii adulte, cu o scadere marcata a incidentei
peste 50 ani.
Meningita pneumococica predomina la adultii tineri si la varstnici.
Poate ca cea mai importanta schimbare in epidemiologia meningitelor bacteriene, pe langa
cea legata de vaccinarea pentru H. influenzae, se refera la cresterea incidentei infectiilor
nosocomiale, reprezentand cca 40% din cazuri in mediul urban (stafilococul si bacilii
gram-negativi fiind raspunzatori de un mare procent din acestea). In U.S., in 1995, dupa 5
ani de la introducerea vaccinului pentru H. influenzae, incidenta meningitelor bacteriene sa injumatatit. Incidenta anuala/100.000 locuitori, in ceea ce priveste agentul patogen este
urmatoarea: Strept. Pneumoniae: 1.1; N. Meningitidis: 0.6; Strept. grup B (nou-nascuti):
0.3; L. Monocytogenes: 0.2; si H.influenzae: 0.2.
Patogeneza
Cei trei agenti patogeni, frecvent intalniti in infectiile meningeale, apartin florei saprofite a
nazofaringelui la o mare parte a populatiei; supravietuirea lor in tesuturile gazdei infectate
depinde de capsula antifagocitara sau antigenele de suprafata. Intr-o mare masura, agentii
isi exprima patogenitatea prin proliferare extracelulara. Colonizarea nazala nu este o
explicatie suficienta a infectiei meningeale. Factorii care predispun pacientul colonizat la
invazia bacteriilor in circulatie (calea obisnuita prin care aceste bacterii ajung la meninge),
sunt neclari, dar includ antecedente de infectii virale ale cailor respiratorii superioare, sau,
in cazul Str. Pneumoniae, infectii pulmonare.
Odata ajunsi in circulatie, e evident ca pneumococii, H.influenzae si meningococii au o
predilectie unica pentru meninge, factorii precisi care determina aceasta localizare, fiind
necunoscuti. De asemenea, nu se cunoaste faptul daca organismele ajung in LCR prin
plexurile coroide sau vasele meningeale.
Exista diverse presupuneri despre faptul ca, patrunderea bacteriei in spatiul subarahnoidian
este facilitata de afectarea membranei hemato-encefalice prin traume, endotoxine
circulante sau o infectie virala initiala a meningelui. Aceste organisme, facand parte din
flora saprofita a majoritatii oamenilor, creeaza imunitate, dar cu toate acestea, bacteriile
pot penetra mucoasa. Anumite caracteristici ale organismelor cresc capacitatea lor de a
cauza infectii (in special meningococul).
Bacteriile pot patrunde in meninge si prin alte cai decat cea hematogena: defecte
congenitale neuroectodermale, gauri de craniotomie, afectiuni ale urechii medii si
sinusurilor, in special fistule perilimfatice, fracturi craniene si in cazul infectiilor recurente,
rupturi durale din traume minore sau majore mai vechi. Ocazional, un abces cerebral se
poate rupe in spatiul subarahnoidian sau ventriculi, infectand astfel meningele. Izolarea
streptococilor anaerobi, Bacteroides, Actinomyces, sau mai multi germeni din LCR,
sugereaza posibilitatea unui abces cerebral asociat cu meningita.
Caracteristici clinice
Adulti si copii
7

Semnele clinice precoce ale meningitei bacteriene acute sunt febra, cefaleea severa,
rigiditatea cefei (rezistenta la miscarea pasiva de anteflexie), uneori convulsii generalizate
si tulburari ale constientei (somnolenta, confuzie, stupor si coma). Flexia coapsei si
genunchiului ca raspuns la anteflexia gatului (semnul Brudzinski), si imposibilitatea
extensiei complete a membrelor inferioare (semnul Kernig), au aceeasi semnificatie ca si
rigiditatea cefei, dar sunt mai putin consecvente.
Rigiditatea cefei din rigiditatea extrapiramidala nu trebuie confundata cu cea din iritatia
meningiana. Prima, apare in toate directiile de miscare, spre deosebire de cea din
meningita, care e prezenta numai la anteflexia capului.
Exista discutii, daca rigiditatea din primele cateva grade ale flexiei gatului, sau cea din
miscarea ulteriora, este mai specifica pentru meningita; experienta noastra a aratat ca
ultima, este mai sensibila, dar de asemenea a aratat, ca poate fi confundata cu alte boli, de
aceea prima este mai specifica pentru meningita. Diagnosticul de meningita poate fi dificil,
cand manifestarile initiale consta numai in febra si cefalee, cand rigiditatea cefei inca nu sa instalat, sau cand exista numai durere la nivelul cefei sau abdomenului, sau stare
confuziva febrila sau delir. De asemenea, rigiditatea cefei poate sa nu fie evidenta la
pacientii cu stupor profund sau comatosi, sugari si varstnici.
Simptomele cuprinse in sindromul meningian sunt comune in cele 3 tipuri principale de
meningite bacteriene, dar anumite caracteristici clinice si cadrul in care apar, se coreleaza
mai mult cu un anume agent patogen decat cu altul.
Meningita meningococica: - trebuie suspectata atunci cand evolutia este extrem de rapida
(delirul si stuporul poate surveni in decurs de ore), cand debutul este insotit de rash
petesial sau purpuric, sau de echimoze mari si lividitatea partii inferioare a corpului, cand
exista soc circulator si in special in timpul epidemiilor locale de meningita. Deoarece rashul petesial insoteste cca 50% din infectiile meningococice, prezenta acestuia dicteaza
instituirea imediata a antibioterapiei, chiar daca rash similar poate fi observat in anumite
infectii virale (echovirus tip 9 si alte enterovirusuri), in infectiile cu Staph. aureus si rar, in
alte meningite bacteriene.
Meningita pneumococica: - este deseori precedata de o infectie pulmonara, otica, a
sinusurilor sau valvelor cardiace. In plus, etiologie pneumococica trebuie suspectata la
alcoolici, splenectomizati, pacienti foarte varsnici si la cei cu meningite bacteriene
recurente, sinusuri dermale, siclemie, fracturi de baza de craniu.
Meningita cu H. influenzae:- e precedata de obicei de infectii ale cailor respiratorii
superioare si otice la copii.
Alte etiologii bacteriene specifice sunt sugerate de aspecte clinice particulare.
Meningita in prezenta furunculozei, sau secundara procedurilor neurochirurgicale
atentioneaza asupra posibilitatii unei infectii cu Staph. coagulazo-pozitiv. Prezenta
sunturilor ventriculare, inclina spre infectii cu Staph. coagulazo-negativ. Infectia HIV,
bolile mielo- sau limfoproliferative, defectele osoase craniene (tumori, osteomielita), bolile
de colagen, cancerul cu metastaza si terapia imunosupresoare sunt conditii clinice care
favorizeaza infectii cu Enterobacteriaceae, Listeria, Acinetobacter, Pseudomonas si
ocazional paraziti.
Semnele cerebrale de focar in stadiile precoce ale bolii, desi rar importante, sunt mai
frecvente in meningita pneumocica si cu H influenzae. Unele din semnele cerebrale de
focar tranzitorii pot reprezenta fenomene postictale (paralizia Todd); altele pot avea
8

legatura cu o meningita focala neobisnuit de intensa - de ex. colectie purulenta in unul din
santurile silviene. Crizele apar mai frecvent in meningita cu H.influenzae. Deoarece
aceasta apare mai des la copii si sugari, e dificil de determinat semnificatia crizelor,
deoarece copiii mici pot avea crize in stari febrile de diferite cauze. Semne cerebrale de
focar persistente, sau crize dificil de controlat, apar de obicei in a doua saptamana a
infectiei meningiene si sunt cauzate de o vasculita infectioasa, de obicei cu ocluzia venelor
cerebrale superficiale si ulterior infarctul tesutului cerebral.
Semne din partea nv. cranieni, apar in special in meningita pneumococica, fiind rezultatul
invaziei nv. de catre exudatul purulent, si al unei posibile afectarii ischemice pe masura ce
nv. traverseaza spatiul subarahnoidian.
Noi-nascuti si sugari
Meningita bacteriana acuta apare mai frecvent in prima luna de viata, ridicand o seama de
probleme speciale. Sugarii nu se pot plange de cefalee, rigiditatea cefei poate lipsi, copiii
putand avea numai semnele nespecifice ale unei boli sistemice: febra, iritabilitate,
somnolenta, varsaturi, convulsii si bombarea fontanelei care sa sugereze prezenta infectiei
meningiene. Apar si semne ale iritatiei meningiene, dar mai tardiv in cursul bolii. Un grad
mare de suspiciozitate si utilizarea punctiei lombare sunt cheia diagnosticului precoce.
Punctia lombara trebuie efectuata inainte de orice antibioterapie. Un tratament antibiotic
suficient sa controleze o septicemie poate permite unei meningite sa mocneasca, aceasta
izbucnind dupa ce tratamentul antibiotic pentru respectiva afectiune sistemica a fost sistat.
Sunt de remarcat si alte aspecte despre istoria naturala a meningitei neonatale.
E mai frecventa la sexul masculin decat feminin, cu un raport de aproximativ 3:1.
Probleme obstetricale in al III-lea trimestru (nastere prematura, travaliu prelungit, ruperea
prematura a membranelor) apar frecvent la mame ai caror copii dezvolta meningita in
prima saptamana de viata. Cel mai important factor in patogeneza meningitei este infectia
materna (de obicei infectie urinara sau febra puerperala de cauza necunoscuta). Infectia
atat la mama cat si la copil, se datoreaza mai frecvent enterobacteriilor gram-negative, in
special E. Coli si streptococii grup B si mai putin frecvent Pseudomonas, Listeria, Staph.
aureus sau epidermidis si streptococii grup A. Analiza materialelor postmortem arata ca in
majoritatea cazurilor infectia apare la, sau aproape de momentul nasterii, desi semnele
clinice pot sa nu fie evidente decat la cateva zile sau dupa o saptamana.
La sugarii cu meningita se gasesc sufuziuni subdurale, uni- sau bilaterale, indiferent
de tipul bacteriei. Varsta mica, evolutia rapida a bolii, numarul mic de celule morfonucleare
si cresterea marcata a proteinorahiei se coreleaza intr-o anumita masura cu formarea
sufuziunilor (Snedeker si colab.) De asemenea, aceste atributii cresc in mare masura
probabilitatea ca meningita sa fie asociata cu semne neurologice. Transiluminarea
craniului este cea mai simpla metoda de a demonstra prezenta infiltratului dar ex. CT si
IRM sunt teste de diagnostic definitiv. Cand sunt aspirate, majoritatea sufuziunilor se
dovedesc a fi sterile. Daca recuperarea este intarziata si semnele neurologice persista sunt
necesare aspiratii succesive.
Examenul LCR
9

Punctia lombara (PL) este o parte indispensabila a examinarii pacientilor cu simptome si

semne de meningita sau a oricarui pacient la care se suspecteaza acest diagnostic.
Bacteriemia nu reprezinta o contraindicatie pentru punctie lombara. Daca exista semne
clinice de focar, cu cresterea presiunii intracraniene, ex. CT si IRM sunt de prima intentie,
dar in majoritatea cazurilor aceste examinari nu sunt necesare si nu ar trebui sa intarzie
administrarea antibioterapiei. In incercarea de a determina utilitatea efectuarii ex. CT
anterior punctiei lombare, Hasbun si colab., au identificat cateva semne clinice care
probabil se asociaza cu modificari CT la pacientii suspecti de meningita: crize recente,
coma, confuzie, paralizia privirii si altele. In opinia noastra, cea mai importanta constatare
a fost, ca numai 2% din 235 pacienti aveau leziuni focale considerate ca factori de risc
pentru punctia lombara. Acest studiu nu a clarificat in totalitate problema sigurantei
efectuarii punctiei lombare, dar subliniza faptul ca pacientii fara semne neurologice
majore, probabil, sunt fara modificari CT. Orice coagulopatie considerata cu risc de
complicatii hemoragice dupa PL, trebuie rapid rezolvata daca e posibil.
In ceea ce priveste dilema riscului hernierii transtentoriale sau cerebelare secundar
PL, chiar si fara edem cerebral, s-a decis in favoarea efectuarii investigatiei daca exista
suspiciunea argumentata de meningita. Cel mai mare procent de risc a fost raportat de
studiul lui Rennick, 4% din 445 copii s-au agravat in urma PL, efectuate pentru
diagnosticul de meningita acuta.
Presiunea LCR este crescuta constant (peste 180 mmH20) asa incat o presiune
normala la prima PL, la un pacient suspect de meningita ridica intrebarea daca acul nu e
partial obstruat sau spatiul subarahnoidian nu este blocat. Presiuni peste 400 mm H2O
sugereaza prezenta edemului cerebral si riscul de herniere cerebelara. Multi neurologi
inclina spre adminstrarea de manitol intravenos, daca presiunea este atat de crescuta, fapt
care insa nu ne asigura ca hernierea nu se mai produce.
Un element de diagnostic este pleiocitoza LCR. Numarul de leucocite variaza intre
250 si 100000/mm3, dar de obicei este cuprins intre 1000 si 10000/mm3. Ocazional, in
meningita cu pneumococ si H. influenzae, LCR poate contine un numar mare de bacterii.
Numarul de celule mai mare de 50000/mm3, ridica suspiciunea unui abces cerebral rupt in
ventriculi. Neutrofilele predomina (85-95% din total), dar numarul de celule mononucleare
creste pe masura ce infectia continua in timp, in special in meningita partial tratata. In
stadiile precoce, o examinare citologica atenta poate dezvalui ca unele din celulele
mononucleare sunt mielocite sau neutrofile tinere. Mai tarziu, cand tratamentul isi face
efectul, numarul de limfocite, plasmocite si histiocite creste constant.
Hemoragia considerabila sau un numar considerabil de hematii in LCR sunt
neobisnuite in meningita, exceptie facand meningita cu antrax, precum si cateva infectii
virale rare (Hantavirus, febra Dengue, virusul Ebola) si cateva cazuri de meningita cu
amoebe.
Proteinorahia este mai mare de 45mg/dl in mai mult de 90% din cazuri; majoritatea
variaza intre 100-500 mg/dl. Glicorahia este scazuta, de obicei sub 40 mg/dl, sau mai
putin de 40% din glicemie (masurata concomitent sau in cursul orei precedente) cu
conditia ca glicemia sa fie < 250 mg/dl. Totusi, in cazurile atipice sau cu culturi negative,
alte conditii care asociaza glicorahie scazuta trebuie luate in considerare. Acestea includ:
hipoglicemia de orice cauze, sarcoidoza SNC, meningite fungice sau tbc, unele cazuri de
10

HSA, carcinomatoza meningeala, inflamatia chimic indusa din craniofaringiom sau

teratom, gliomatoza cerebrala.
Coloratia Gram a sedimentului lichidului spinal permite identificarea agentului
infectant in majoritatea cazurilor de meningita bacteriana; pneumococii si H. influenzae
sunt identificati mai usor decat meningococii. Un numar mic de diplococi gram-negativi in
leucocite, nu pot fi diferentiati de material nuclear fragmentat, care de asemenea este
gramnegativ si de aceeasi forma ca si bacteria. In asemenea cazuri, un strat subtire de
LCR necentrifugat, se preteaza mai usor la interpretare morfologica decat frotiul cu
sediment. Cea mai frecventa greseala in citirea frotiurilor de LCR cu coloratie Gram este
interpretarea gresita a colorantului precipitat sau impuritatilor ca si coci Gram-pozitivi sau
confundarea pneumococilor cu H. influenzae. H. influenzae se poate colora mai intens la
poli, semanand cu diplococii gram-pozitivi, si pneumococii mai maturi deseori isi pierd
capacitatea de a se colora gram-pozitiv.
Culturile de LCR, care se dovedesc a fi pozitive in 70-90% din cazurile de
meningita, se obtin cel mai bine colectand lichidul intr-un tub steril si adaugand imediat
sange, ciocolata si agar MacConkey; tub de thioglycolat (pt anaerobi); si bulion. Avantajul
folosirii mediului cu bulion este ca o mare cantitate de LCR poate fi cultivata.
Problema identificarii agentului cauzant care nu poate fi cultivat, in special la
pacientii care au primit antibiotice, poate fi depasita prin aplicarea mai multor tehnici
speciale de laborator. Una dintre acestea este imunelectroforeza contracurent (CIE), un test
sensibil care permite detectarea antigenelor bacteriene in LCR in 30-60 minute. Este utila
in special la pacientii cu meningita tratata partial, la care LCR inca mai contine antigene
bacteriene, dar nu bacterii, pe frotiu sau in cultura. Cateva metode serologice mai nou
dezvoltate, reactia radioimuna (RIA) si aglutinarea in latex, ca si testul ELISA, pot fi chiar
mai sensibile decat CIE. S-a argumentat ca aceste proceduri nu au un raport cost-eficienta
favorabil, deoarece, in toate cazurile in care antigenele bacteriene pot fi detectate, si
coloratia Gram evidentiaza organismul. In opinia noastra aceste teste costisitoare sunt de
folosit atunci cand coloratia Gram este dificil de interpretat sau apar culturi negative
datorita uneia sau mai multor doze de antibiotice. Amplificarea genica prin reactia in lant a
polimerazei (PCR) este cea mai recenta si cea mai sensibila tehnica dezvoltata. Pe masura
ce devine mai raspandita aceasta tehnica in laboratoare, se faciliteaza un diagnostic rapid,
dar utilizarea preparatelor Gram colorate, totusi trebuie sustinuta.
Determinarea concentratiei de clor in LCR nu e foarte utila, dar de obicei este
scazuta, reflectand deshidratarea si nivelul mic al clorului seric. In contrast, lactatdehidrogenaza (LDH), desi infrecvent determinata, poate avea valoare diagnostica si
prognostica. Cresterea LDH total este constant observata la pacientii cu meningita
bacteriana; in mare parte datorita fractiunilor 4 si 5 care deriva din granulocite. Fractiunile
1 si 2 care se presupun a fi derivate din tesutul cerebral sunt numai usor crescute in
meningita bacteriana dar cresc semnificativ la pacientii care dezvolta sechele neurologice
sau mai tarziu, decedeaza. Enzimele lizozomale din LCR (provenite din leucocite, celule
meningeale sau plasma) de asemenea pot fi crescute dar semnificatia clinica nu se
cunoaste. Nivelul de acid lactic din LCR, este ridicat atat in meningitele bacteriene cat si
fungice (> 35 mg/dl), si poate fi folositor in diagnosticul diferential al acestora de
meningitele virale, unde nivelul acidului lactic este normal.
Alte modificari de laborator
11

Pe langa culturile din LCR, hemoculturi ar trebui obtinute, deoarece, acestea sunt pozitive
in 40-60% din pacientii cu meningite cu H. Influenzae, meningococi si pneumococi si
furnizeaza singurul indiciu precis despre agentul cauzant. Culturile de rutina din orofaringe
sunt deseori inselatoare pentru ca pneumococii, H. Influenzae si meningococii apartin
florei saprofite la acest nivel, la persoanele sanatoase. Spre deosebire, culturile din
nazofaringe pot ajuta diagnosticul; identificarea de H. Influenzae incapsulati sau
meningococi grupati poate furniza indicii despre etiologia infectiilor meningeale. Din
contra, absenta acestora anterior tratamentului antibiotic, face ca etiologia meningococica
sau H. Influenzae sa fie improbabila. Numarul de leucocite din sange este in general
ridicat si forme tinere sunt de obicei prezente. Meningita se poate complica dupa cateva
zile cu hiponatremie, rezultatul unei secretii inadecvate de hormon antidiuretic (ADH).
Examinari radiologice
La pacientii cu meningite bacteriene, radiografiile toracice sunt importante pentru ca pot
decela focare pneumonice sau abcese. Radiografiile craniene sau de sinusuri pot furniza
informatii despre prezenta osteomielitei craniene, sinuzitei paranazale, mastoiditei, dar
aceste structuri sunt mai bine vizualizate pe CT, care suplineste radiografiile conventionale
in majoritatea cazurilor. Examenul CT este util, in special, in detectarea leziunilor care
erodeaza craniul sau coloana si creeaza cai pentru invazia bacteriana: tumori, defecte ale
peretilor sinusurilor, precum si in demonstrarea abceselor cerebrale sau empiemului
subdural. Ex. IRM cu contrast gadolinic poate evidentia exudatul meningeal si reactia
corticala, si ambele tipuri de examinari imagistice, cu tehnici adecvate, vor demonstra
ocluziile venoase si infarctele subiacente.
Meningita bacteriana recurenta
Este observata mai frecvent, la pacientii care au suferit interventii de instituire a sunturilor
ventriculare pentru tratamentul hidrocefaliei, sau la cei care au dura incomplet inchisa
postchirurgical. Cand originea recurentei este inaparenta, trebuie intotdeauna suspectat
sinus congenital neuroectodermal sau fistule intre sinusurile nazale si spatiul
subarahnoidian. In aceste ultime cazuri, fistula este mai frecvent traumatica decat
congenitala (ex: fractura de baza de craniu in antecedente), desi intervalul dintre
traumatism si primul puseu de meningita poate fi de cativa ani. Locul traumei este sinusul
frontal sau etmoidal, sau lama cribrifoma, iar Strept. pneumoniae este agentul patogen cel
mai obisnuit. Aceste cazuri de obicei au un prognostic bun; mortalitatea este mult mai
scazuta decat in meningitele pneumococice obisnuite.
Scurgerea LCR din cavitatea nazala (rinoliquoree), este prezenta in majoritatea
cazurilor de meningita posttraumatica, dar poate fi tranzitorie si dificil de constatat.
Suspiciunea ei se poate ridica in instalarea recenta a anosmiei sau aparitia unei scurgeri
apoase nazale, cu gust sarat si care se amplifica la aplecarea capului. O modalitate de a
confirma prezenta scurgerii LCR este masurarea concentratiei de glucoza din secretia
nazala; de obicei aceasta contine putina glucoza, dar in rinoliquoree, cantitatea de glucoza
este aproximativ egala celei obtinute prin PL (2/3 din valoarea serica). Locul scurgerii
LCR poate fi uneori demonstrat prin injectarea unui colorant, albumina radioactiva sau
substanta de contrast hidrosolubila, in spatiul subarahnoidian, si urmarirea aparitiei
acestora in secretia nazala sau a locului de iesire, pe secventele CT. Acest test este bine sa
12

fie efectuat dupa ce infectia acuta a fost depasita. Persistenta rinoliquoreei, de obicei
necesita interventie chirurgicala.
Diagnostic diferential
Diagnosticul meningitei bacteriene nu este dificil, cu conditia sa existe un grad mare de
suspiciune. Pacientii febrili, cu letargie, cefalee sau confuzie brusc instalata chiar si acei
pacienti fara febra mare in general trebuie suspusi PL daca nu exista alta explicatie
pentru starea lor. Este important, in special la pacientii somnolenti, febrili sau cu sepsis,
dintr-o unitate de terapie intensiva, la care nu exista o sursa evidenta a febrei, sa se ia in
considerare posibilitatea meningitei. Sepsis-ul necontrolabil sau insuficienta multiorgan
care il insoteste, poate cauza o encefalopatie, dar daca exista meningita, e necesara
identificarea ei precoce, in deciderea asupra antibioterapiei. Acelasi lucru se poate spune
despre pacientii alcoolici si confuzi. Deseori simptomele sunt atribuite intoxicatiei
alcoolice sau sevrajului, sau encefalopatiei hepatice, pana cand examenul LCR evidentiaza
o meningita.
Desi aceasta abordare, fara indoiala, determina multe examinari LCR negative, acestea
sunt de preferat decat consecintele omisiunii unei meningite bacteriene. Meningita virala
(care e de departe, mult mai frecventa decat meningita bacteriana), HSA, meningitele
iatrogene (consecutive PL, anesteziei spinale sau mielografiei), meningoencefalita tbc, cu
leptospire, sarcoidoza si infectiile fungice intra in diagnosticul diferential.
O serie de meningite non-bacteriene trebuie luate in considerare cand meningita se
repeta si toate culturile sunt negative. In acest grup sunt incluse infectiile cu virusul
Epstein-Barr:
- boala Behcet, care se caracterizeaza prin ulceratii recurente ale mucoasei
orofaringiene, uveita, orhita si meningita;
- asa-zisa meningita Mollaret, care consta in episoade recurente de febra si cefalee
alaturi de semnele iritatiei meningeale (datorita virusului herpes simplex, in multe cazuri)
- sindromul Vogt-Koyanagi-Harada, in care meningita recurenta se asociaza cu
iridociclita si depigmentarea parului si a pielii.
LCR in aceste tipuri recurente de meningita, poate contine un numar mare de limfocite sau
leucocite polimorfonucleare, dar nu bacterii, si glicorahia nu e scazuta. Meningita
carcinomatoasa si limfomatoasa, rareori se prezinta in maniera fulminanta a meningitei
bacteriene, dar uneori da, si LCR poate fi similar. Rar, un caz fulminant de angeita
cerebrala sau limfom intravascular se va manifesta cu cefalee, febra si confuzie in asociere
cu o reactie inflamatorie meningeala.
Tratament
Meningita bacteriana reprezinta o urgenta medicala. Prima masura terapeutica este
sustinerea presiunii arteriale si tratamentul socului septic.
Se alege un antibiotic care se stie ca are efect bactericid asupra organismului suspectat si
are capacitatea de a patrunde in LCR in cantitate eficienta. Tratamentul ar trebui inceput in
timp ce se asteapta rezultatele testelor diagnostice si poate fi modificat in concordanta cu
rezultatele de laborator.
13

Intrucat in trecut, penicilina era suficienta in tratamentul aproape al tuturor meningitelor

dobandite in afara spitalului, alegerea initiala a antibioticului a devenit din ce in ce mai
complicata, deoarece au aparut specii rezistente de bacterii. Alegerea medicamentelor
pentru tratamentul infectiilor nosocomiale e de asemenea dificila.
In ultimii ani, s-a inregistrat o incidenta crescuta de specii izolate de pneumococ
care au o rezistenta relativ mare la penicilina, ajungand pana la 50% in unele tari europene.
Studii curente au aratat ca in anumite zone din U.S., 15% din aceste specii sunt penicilinrezistente.
In anii 1970, au fost recunoscute specii de H.influenzae tip B, producatoare de betalactamaza, care sunt rezistente la ampicilina si penicilina. Actualmente, 30% din speciile
de H.influenzae produc beta-lactamaza, dar aproape toate raman sensibile la cefalosporine
de generatia III si IV.
Recomandarile privind instituirea tratamentului empiric al meningitelor, au fost
revizuite de Quagliarello si Scheld si sunt sumarizate in tabelul 32-2.

Tab 32-2. Tratamentul empiric al meningitelor bacteriene

Varsta pacientului
Terapia antimicrobiana
0 4 saptamani
cefotaxima+ampicilina
4 12 saptamani
cefalosporine gen.III+ampicilina (plus dexametazona)
3 luni 18 ani
cefalosporine gen.III+vancomicina (+/- ampicilina)
18 -50 ani
cefalosporine gen.III+vancomicina (+/- ampicilina)
> 50 ani
cefalosporine gen.III+vancomicina (+/- ampicilina)
-status imun compromis
vancomicina+ampicilina+ceftazidima
-fractura de baza de craniu
cefalosporine gen.III+vancomicina
-traumatisme craniene; neurochirurgie
vancomicina+ceftazidima
-sunt LCR
vancomicina+ceftazidima
La copii si adulti, cefalosporinele de generatia III, probabil sunt cel mai bun tratament
initial, in cele 3 tipuri majore de meningite dobandite in comunitate.
In zonele cu numar important, sau in crestere de pneumococi penicilin-rezistenti, ar trebui
luat in considerare adaugarea vancomicinei sau rifampicinei pana cand susceptibilitatea
speciei este stabilita. Ampicilina ar trebui adaugata la tratament in cazurile suspiciunii
meningitei cu Listeria. Daca alergii severe la penicilina si cefalosporine impiedica folosirea
lor, cloramfenicolul este o alternativa potrivita.
Izolarea din sange sau LCR de organisme puternic rezistente necesita utilizarea
ceftriaxonei in asociere cu vancomicina si rifampicina. N. meningitidis, cel putin in U.S.,
ramane intens sensibila la penicilina si ampicilina. Variatiile regionale, si modificarile
continue induse de antibiotice, ale microorganismelor infectante, subliniaza necesitatea
unei constientizari constante de catre medic a rezistentei la medicamente, in special in
cazul infectiilor pneumococice. Pe parcursul tratamentului este necesar accesul la un
laborator de incredere care poate efectua si teste de rezistenta la medicamente, rapide si
amanuntite.
14

In cazurile meningitelor cu Staph. aureus, inclusiv cele care apar dupa neurochirugie
sau traumatisme craniene severe, administrarea de vancomicina si cefepime este prima
abordare terapeutica rationala, cefepimele avand o actiune mai buna asupra Staph.aureus
decat ceftazidima (ambele au actiune putin eficienta asupra organismelor meticilinrezistente). Odata ce sensibilitatea organismului a fost determinata, tratamentul poate fi
modificat sau simplificat prin utilizarea numai a vancomicinei sau nafcilinei. Dozele
recomandate pentru majoritatea antibioticelor sunt trecute in Tab.32-3/pag.599, si
alegerea antibioticului pentru un tratament optim, specific al speciilor bacteriene in
Tab.32-4/pag.600.
Durata tratamentului
Majoritatea cazurilor de meningit bacterian ar trebui tratate o perioad de 10-14 zile, cu
excepia cazurilor cu focare parameningeale persistente ale infeciei (origine otic sau
sinusal). Antibioticele trebuie administrate n doze maxime parenteral (preferabil
intravenos), pe toat perioada tratamentului. Eecul tratamentului cu anumite
medicamente, n special ampicilina, poate fi atribuit administrrii orale sau intramusculare,
rezultnd astfel concentraii inadecvate n LCR. Puncii lombare repetate nu sunt necesare
pentru a evalua efectele terapiei, att timp cat exist o ameliorare clinic progresiv.
Glicorahia poate rmne sczut multe zile dup remisiunea semnelor infecioase, fiind un
motiv de ngrijorare numai dac bacteriile sunt prezente n lichid i pacientul rmne febril
i bolnav.
Febra prelungit sau apariia tardiv a somnolenei, hemiparezei sau crizelor ridic
suspiciunea sufuziunilor subdurale, mastoiditei, trombozei sinusale, flebitei venelor
corticale sau jugulare sau abceselor cerebrale. Toate aceste situaii necesit tratament pe o
perioad mai lung. Recidiva bacteriologic dup sistarea tratamentului necesit
reinstituirea terapiei.
Corticosteroizii
Studiile mai vechi nu au demonstrat nici un beneficiu al corticoterapiei n meningitele
piogene. Studii mai recente au oferit o alt perspectiv valorii terapeutice a dexametazonei
la copiii i adulii cu meningit. La copii (Lebel i colab.), febra s-a remis mai rapid i
incidena surditii i a altor sechele neurologice a fost sczut n special n meningita cu
H. influenzae. Astfel, se recomand n tratamentul meningitei la copii, dexametazon n
doze mari (0,15 mg/kg, 4 prize/zi timp de 4 zile), instituit ct de repede posibil.
In ciuda rezultatelor contradictorii ale studiilor mai vechi in ceea ce priveste
corticosteroizii la adult, trialul lui de Gans si van de Beck a demonstrat in mod convingator
reducerea mortalitatii si imbunatatirea prognosticului general, daca se administreaza
dexametazona 10 mg, inaintea primei doze de antibiotic si la fiecare 6 ore, timp de 4 zile.
Ameliorarea a fost semnificativa la pacientii infectati cu pneumococ. Incidenta crizelor si
comei a fost redusa in urma administrarii de corticosteroizi, dar sechelele neurologice, cum
ar fi hipoacuzia, nu au fost influentate. Bazandu-se pe un numar de studii mai mici,
specialistii din domeniul meningitelor bacteriene au sprijinit administrarea dexametazonei
in dozele mentionate anterior numai daca se poate institui inaintea initierii antibioterapiei
(ca si in studiul principal), si numai in infectiile pneumococice. De asemenea, ei
avertizeaza impotriva utilizarii acestui medicament in socul septic.
15

Noi recomandam utilizarea corticosteroizilor in cazul infectiilor masive la orice varsta

(presiune foarte mare a LCR sau semne de herniere cerebelara, numar mare de bacterii in
LCR cu pleiocitoza minima si semne de insuficienta acuta corticosuprarenaliana sindrom
Waterhouse - Friderichsen).
Alte forme de terapie
Nu exista nici o evidenta a faptului ca drenajul repetat al LCR este eficient terapeutic. De
fapt, cresterea presiunii LCR in faza acuta a meningitelor bacteriene este o consecinta a
edemului cerebral, caz in care PL ar putea cauza hernierea cerebelara. O a doua PL, pentru
a masura eficacitatea tratamentului, in general nu este necesara, dar poate avea valoare in
cazul agravarii starii pacientilor, fara explicatie. Manitolul si ureea au fost folosite aparent
cu succes, in cateva cazuri de edem cerebral sever, cu presiune LCR initiala, neobisnuit de
mare (400 mm H2O). Actionand ca si diureticele osmotice, aceste preparate patrund in
tesutul cerebral lent, si efectul lor net este de a scadea cantitatea de apa din tesutul
cerebral. Totusi nu au existat studii controlate despre utilizarea manitolului sau ureei in
managementul meningitelor. Trebuie administrata o cantitate adecvata, dar nu excesiva de
solutie salina intravenos, si anticonvulsivante cand exista crize. La copii, e necesara o
atentie speciala pentru a evita hiponatremia si intoxicatia cu apa (cauza potentiala a
edemului cerebral).
Anticonvulsivantele nu trebuie administrate de rutina, doar daca apar crize sau
exista evidente de ocluzie venoasa corticala.
Profilaxie
Toti contactii pacientilor cu meningita meningococica ar trebui protejati prin antibioterapie.
Riscul cazurilor secundare este scazut la adolescenti si adulti, dar variaza intre 2-4% la cei
sub 5 ani si probabil si mai mult la varstnici. O singura doza de ciprofloxacina este
eficienta. O alternativa este rifampicina, oral 600 mg/ 12 ore la adulti si 10 mg/kgc/ 12
ore la copii timp de 2 zile este suficient. Daca au trecut 2 saptamani sau mai mult de la
cazul primar, profilaxia nu e necesara.
Asa cum a fost mentionat, imunizarea impotriva H. influenzae reduce constant
incidenta meningitelor cu acest organism. De asemenea, din fericire, multe institutii care
gazduiesc adulti tineri, cum ar fi colegiile sau armata, au instituit programe de imunizare
impotriva N. meningitides.
Prognostic
Netratate, meningitele bacteriene sunt de obicei fatale. Rata de mortalitate generala a
meningitelor necomplicate, dar tratate, cu H. influenzae si meningococica a ramas in jur de
5% timp de mai multi ani; in meningita pneumococica, rata este semnificativ mai mare
(aprox. 15%). Meningococemia fulminanta, cu sau fara meningita, de asemenea are rata
ridicata de mortalitate, din cauza colapsului vasomotor asociat, si socului infectios care se
asociaza cu hemoragiile corticosuprarenaliene (sindrom Waterhouse - Friderichsen). Un
numar disproportionat de decese datorate meningitei apar la sugari si varstnici. Rata
mortalitatii este mai ridicata la nou-nascuti, intre 40-75%, si cel putin jumatate din cei care
se recupereaza, prezinta sechele neurologice severe. La adulti, prezenta bacteriemei, coma,
crizele si o serie de afectiuni concomitente incluzand alcoolismul, diabetul zaharat,
mielomul multiplu, traumatismele craniene toate, agraveaza prognosticul. Triada
16

meningita pneumococica pneumonie endocardita, are in special, o rata mare de

mortalitate.
Deseori, este imposibil de explicat moartea pacientilor cu meningita sau cel putin sa
fie rezumata la un singur mecanism specific. Efectele infectiei masive, cu bacteriemie si
hipotensiune, sau edem cerebral si herniere cerebelara, sunt implicate clar la cativa
pacienti in primele 48 ore. Aceste evenimente pot apare in meningitele bacteriene de orice
etiologie; totusi sunt mai frecvente in infectiile meningococice si pneumococice. Unele
decese care survin tardiv in cursul bolii sunt atribuite insuficientei respiratorii, frecvent
consecinta pneumoniei de aspiratie.
S-a constatat ca relativ putini pacienti cu meningita meningococica prezinta sechele
neurologice, in timp ce asemenea sechele se intalnesc la cel putin 25% din copiii cu
meningita cu H. influenzae si pana la 30% la copiii si adultii cu meningita pneumococica.
Kastenbauer si Pfister, studiind 87 adulti cu meningita pneumococica, au subliniat ca
mortalitatea ramane destul de ridicata (24%), tromboza venoasa sau arteriala cerebrala
aparand in 1/3 cazuri. Doi pacienti au avut mielita asociata; au fost vazute 2 cazuri de
infarcte medulare cervicale superioare, tetrapareza si insuficienta respiratorie fiind
rezultatul hernierii tonsilelor cerebelare. Asa cum s-a discutat deja, rolul punctiei lombare
in determinarea acestei complicatii nu a fost clarificata.
Dintre copiii care au supravietuit meningitei cu H. influenzae, s-a aratat de catre
Ferry si colab., intr-un studiu prospectiv pe 50 cazuri, ca aproximativ jumatate au fost
normali, in timp ce 9% au avut probleme de comportament si cca 30% sechele neurologice
(crize, tulburari auditive, de vorbire, ale functiei mentale si motorii). Intr-un raport al unui
studiu personal asupra a 185 copii, care au supravietuit meningitei bacteriene, Pomeroy si
colab., au descoperit ca 69 de copii nu erau normali din punct de vedere neurologic la
sfarsitul unei luni, si totusi, numai 29 au prezentat sechele neurologice dupa un an (18 au
ramas cu hipoacuzie, 13 cu crize tardive afebrile si 8 cu deficite multiple). Prezenta
deficitelor neurologice persistente a fost singurul factor determinant al crizelor tardive.
Dodge si colab., au aratat ca 31% din copiii cu meningita pneumococica au ramas cu
deficite auditive; pentru meningita meningococica si cu H. influenzae, acestea s-au intalnit
in procent de 10,5 %, si respectiv 6%.
Paraliziile nervilor cranieni, altele decat surditatea, tind sa dispara dupa cateva
saptamani sau luni. Surditatea, in aceste infectii, se datoreste distructiei cohleare
supurative, sau mai rar, efectelor ototoxice ale antibioticelor aminoglicozidice. Bacteriile
ajung la cohlee, in principal prin apeductul cohlear, care leaga spatial subarahnoidian cu
scarita timpanului. Acest fapt apare relativ precoce in cursul infectiei, pierderea auzului
fiind evidenta dupa o zi de la debutul meningitei. Hidrocefalia este o complicatie
infrecventa, care poate deveni manifesta la cateva luni dupa tratament, si atunci, necesita
montarea unui sunt, daca mersul este afectat sau apar tulburari mentale. Este dificil de
determinat, pe criterii clinice, daca tulburarile de echilibru reziduale sunt rezultatul
hidrocefaliei sau afectarii nervului VIII.
Complicatiile acute ale meningitelor bacteriene, sechelele neurologice tardive sau
intermediare si aspectele patologice ale acestora sunt sumarizate in Tabelul 32-1(vezi
anterior).
Encefalita de cauza infectioasa, bacteriana
17

Separat de endocarditele bacteriene acute si subacute, care pot determina embolii

cerebrale si o reactie inflamatorie cerebrala caracteristica, exista cateva infectii bacteriene
sistemice care se complica cu un tip special de encefalita sau meningoencefalita. Cele mai
frecvente sunt infectiile cu Mycoplasma pneumoniae, meningoencefalita cu Listeria
monocytogenes si Boala Legionarilor. Probabil, borelioza Lyme ar trebui inclusa in
aceasta categorie, dar e mai mult cronica, si va fi descrisa in cadrul infectiilor cu
spirochete. Encefalitele rickettsiale (in special febra Q), care mimeaza meningoencefalita
bacteriana, de asemenea sunt discutate ulterior. Boala zgarieturii (ghearelor) de pisica este
o alta cauza rara a meningoencefalitelor bacteriene. Meningoencefalita datorita brucelozei,
apare foarte rar in U.S. Boala Whipple, care pare sa fie o invazie focala cerebrala de catre
o bacterie neobisnuita, este o ciudatenie, dar de asemenea apartine acestei categorii.
Infectiile cu Mycoplasma pneumoniae
Acest organism care cauzeaza 10-20% din totalul pneumoniilor, este asociat cu o serie de
sindroame neurologice. Polinevrita Guillain-Barre, nevrita craniana, miozita acuta,
meningita aseptica, mielita transversa, encefalita generalizata, crizele, cerebelita,
encefalomielita acuta diseminata si leucoencefalita acuta hemoragica (boala Hurst) au fost
toate raportate in asociere cu pneumoniile cu Mycoplasma sau cu evidente serologice de
infectie recenta. Am observat mai multi pacienti cu sindroame frapante cerebrale,
cerebelare, de trunchi cerebral sau spinale, aparute in cursul, sau curand dupa pneumonia
sau traheobronsita cu mycoplasma. Pe langa cerebelita, care clinic este similara afectiunii
care urmeaza varicelei, sindroame encefalitice neobisnuite cu coreoatetoza, crize, delir,
hemipareza si edem cerebral acut, au fost raportate in cateva cazuri. Incidenta acestor
complicatii a fost estimata la 1/1000 in infectiile cu mycoplasma, dar poate ajunge la
5/1000 daca se efectueaza o supraveghere mai atenta in timpul epidemiilor. O cefalee
severa a aparut ca prodrom in majoritatea cazurilor. In momentul instalarii simptomelor
neurologice, pot fi doar cateva semne de pneumonie, si la unii pacienti, apar numai
sindroame respiratorii superioare.
Mecanismul afectarii cerebrale care complica infectiile cu mycoplasma nu a fost
stabilit, dar evidente recente sugereaza ca organismul e prezent in SNC in timpul bolii
acute. Dupa cunostiintele noastre, organismul a fost cultivat din creier numai intr-un singur
caz fatal, dar tehnicile PCR au detectat fragmente de ADN mycoplasmic in lichidul spinal
la mai multi pacienti. In alte cazuri, natura complicatiilor neurologice si legatura lor
temporala cu infectia cu mycoplasma, sugereaza clar ca intervin factori autoimuni
secundari; de ex. ca acestea sunt cazuri de encefalomielita postinfectioasa. Majoritatea
pacientilor cu infectii s-au recuperat, fara, sau cu putine sechele, dar rar, s-au raportat si
decese.
LCR contine de obicei, un numar scazut de limfocite si de alte celule mononucleare,
si un continut ridicat de proteine. Diagnosticul poate fi stabilit prin cultivarea organismului
din tractul respirator, prin titrul seric crescut de anticorpi IgG si IgM care fixeaza
complementul si de anticorpi aglutinati la rece in sange sau LCR, sau prin tehnici
specializate de detectie a AND-ului din LCR.
18

Tratament: Eritromicina si derivatele de tetraciclina scad morbiditatea, in principal prin

eradicarea infectiei pulmonare, dar efectele antibioticelor asupra complicatiilor sistemului
nervos nu se cunosc.
Infectia cu Listeria monocytogenes
Meningoencefalita cu aceste organisme, cel mai probabil apare la indivizii imunosupresati
si debilitati, si este o cauza bine cunoscuta, uneori fatala de meningita la nou-nascuti.
Meningita este manifestarea neurologica obisnuita, dar s-au inregistrat numeroase cazuri
de encefalita infectioasa bacteriana focala izolata, rar cu LCR normal, in majoritatea
cazurilor cu pleiocitoza, care initial poate fi polimorfonucleara. Intre 1929, cand a fost
descoperit microorganismul si 1962 cand Gray si Killinger au adunat toate cazurile
inregistrate, s-au gasit 35% din 467 pacienti care au prezentat fie meningita, fie
meningoencefalita ca manifestare primara. Infectia poate afecta trunchiul cerebral,
rombencefalita: cefalee mai multe zile, febra, greturi, varsaturi, urmate de paralizii
asimetrice de nervi cranieni, semne de afectare cerebelara, hemipareza, tetrapareza sau
pierderea sensibilitatii. Au fost inregistrate insuficiente respiratorii. Din 62 cazuri de
encefalita de trunchi cerebral cu Listeria, raportate de Armstrong si Fung, 8% erau pacienti
imunosupresati, semnele meningiene erau prezente numai la jumatate din pacienti, si LCR
a aratat deseori modificari usoare, inselatoare. Culturile LCR au pus in evidenta Listeria,
numai in 40% din cazuri (hemoculturile fiind chiar mai frecvent normale). Corespunzator
experientei noastre, ex. CT efectuat precoce este frecvent normal; totusi ex. IRM a
evidentiat semnale modificate in parenchimul trunchiului cerebral. Monocitoza, care i-a dat
numele organismului, se refera la reactia in sangele periferic la iepuri, si nu a fost
semnificativa in sange si LCR la cazurile noastre. Unul din pacientii descrisi de
Lechtenberg si colab., avea un abces cerebral diagnosticat; alti pacienti aveau multiple
abcese mici. Judecand dupa semnele clinice in cateva cazuri, infectia pare sa afecteze atat
parenchimul trunchiului cerebral cat si portiunea extra-axiala a nervilor cranieni.
Tratament: Tratamentul consta in ampicilina ( 1 g intravenos/4 ore), in combinatie cu
tobramicina (5 mg/kg iv. in trei doze divizate/zi). Daca statusul gazdei este compromis,
prognosticul este deseori fatal; dar majoritatea pacientilor fara afectiuni medicale serioase
si-au revenit complet si rapid dupa tratament.
Infectia cu Legionella
Aceasta afectiune respiratorie potential fatala, cauzata de bacilii gram-negativi, Legionella
pneumofilla, a fost mentionata in lumea medicala, prima data in 1976, cand un numar mare
de membrii ai Legiunii Americane s-au imbolnavit la conventia anuala din Philadelphia.
Rata de mortalitate a fost inalta.
Pe langa infectia pulmonara evidenta, manifestari SNC si ale altor organe au fost constant
observate. Lees si Tyrell au descris pacienti cu afectari cerebrale severe si difuze, iar
Baker si colab., si Shetty si colab., au descris altii, cu sindroame cerebelare si de trunchi
cerebral. Semnele clinice variaza. Simptomatologia poate consta din cefalee, obnubilare,
stare confuzionala acuta sau delir, cu febra inalta si semne ale afectiunii pulmonare, sau, se
poate manifesta cu tremor, nistagmus, ataxia cerebelara, paralizia musculaturii extraoculare
19

si a privirii, si dizartrie. Alte modificari neurologice au fost observate, cum ar fi secretia

inadecvata de ADH sau sindroame de encefalomielita difuza sau mielita transversa,
similare celor observate in infectiile cu Mycoplasma. LCR este normal de obicei si ex. CT
cranian este negativ, circumstante care fac dificil diagnosticul. Modificarile
neuropatologice nu au fost studiate. Suspiciunea bolii, bazata pe presupusa expunere sau
prezenta unei pneumonii atipice, indeamna la testarea anticorpilor serici impotriva
bacililor, care ating nivele ridicate in 1 saptamana - 10 zile. La majoritatea pacientilor,
semnele SNC dispar rapid si complet, desi s-au inregistrat tulburari de memorie si ataxie
cerebelara reziduala. Pana la aceasta data, bacilul Legionella nu a fost izolat din creier sau
lichidul spinal.
Tratament
La adulti, tratamentul consta in eritromicina 0,5-1,0 g iv. la 6 ore, timp de o saptamana.
Asocierea dintre analogul eritromicinei, azitromicina si ciprofloxacina se crede a fi mai
eficienta.
Encefalita ghearelor de pisica
In literatura medicala, au fost inregistrate aproximativ 100 cazuri de encefalita provenind
de la boala zgarieturii de pisica. Organismul infectant este un bacil Gram-negativ numit
acum Rochalimea henselae (in trecut Bartonella henselae). Boala debuteaza ca o
adenopatie axilara unilaterala, sau cervicala, care apare dupa zgarietura aparent inofensiva
(rar muscatura) a unei pisici infectate. Cazurile pe care le cunoastem, au debutat cu o
encefalopatie si febra ridicata (febra mai mare decat in cazul oricarei alte bacterii capabile
sa produca encefalita), urmate de crize sau status epileptic. Organismul, de asemenea, e
implicat in determinarea unei vasculite cerebrale focale la pacientii cu SIDA si
neuroretinite atat la pacientii imunocompromisi cat si imunocompetenti. Demonstrarea
titrului crescut de complement fixat si detectarea organismului prin PCR sau coloratie cu
Argint, din nodulii limfatici excizati, sunt teste de diagnostic. Numai singur, titrul crescut
de anticorpi este inadecvat pentru acest scop.
Tratament: Eritromicina, Cloramfenicolul sau Doxiciclina par sa fie eficiente in
eradicarea infectiei; antibioticele macrolide au fost recomandate in cazurile recalcitrante.
Majoritatea pacientilor isi revin complet dar pot aparea si decese.
Antrax
Aceasta forma rara de meningoencefalita este inclusa aici din cauza interesului curent
pentru Bacillus anthracis ca arma de lupta. Lanska a adunat din literatura 70 pacienti cu
infectie meningeala. El a estimat ca mai putin de 5% din indivizii infectati vor dezvolta
meningoencefalita; in criza din 2001, numai 1 din 11 cazuri cu pneumonie cu Antrax a
dezvoltat aceasta complicatie. Majoritatea cazurilor au la origine antrax cutanat. Pe langa
cursul tipic, fulminant al bolii, dupa un prodrom de una sau mai multe zile, caracteristica
principala a fost o formula LCR hemoragica si inflamatorie. HSA era importanta pe
materialele autopsice, reflectand probabil necroza peretilor vasculari in urma actiunii
toxice a B. anthracis. Desi speciile naturale sunt sensibile la peniciline, speciile obtinute
prin inginerie genetica sunt rezistente; de aceea, tratamentul combinat cu rifampicina,
20

vancomicina si chiar ciprofloxacina sau doxiciclina a fost recomandat initial. Beneficiul

antitoxinei specifice este nesigur odata ce meningoencefalita s-a instalat.
Bruceloza
Aceasta boala raspandita in toata lumea, a animalelor domestice, este frecvent transmisa la
oameni. In U.S. boala este rara, cu 200 cazuri sau mai putin anual, din 1980. In anii 1950
era o explicatie la moda pentru oboseala cronica. In zonele din Orientul Mijlociu, infectia
cu Brucella este inca frecventa, fiind atribuita ingestiei de lapte nefiert. In Arabia Saudita
de ex., au fost raportate 400 cazuri de bruceloza din care 13 s-au prezentat cu afectare
cerebrala (meningoencefalita acuta, edem papilar si presiune intracraniana crescuta si
manifestari meningovasculare). LCR a aratat pleiocitoza limfocitara si continut ridicat de
proteine. Titrurile de anticorpi sangvini si in LCR erau peste 1/640, respectiv 1/28.
Tratamentul prelungit cu rifampicina, cotrimoxazol si doxiciclina a suprimat infectia.
Boala Whipple
Este o boala rara, dar deseori discutata, predominand la barbatii de varsta medie. Scaderea
in greutate, febra, anemia, steatoreea, dureri si distensie abdominala, artralgii,
limfadenopatii si hiperpigmentarea sunt manifestarile sistemice obisnuite. Mai putin
frecvent, infectia se asociaza cu o serie de sindroame neurologice. Se cunoaste acum, ca
boala e cauzata de un bacil Gram-pozitiv, Tropheryma whipelli, care e localizat
predominant in intestine. Biopsia din mucoasa jejunala, care evidentiaza macrofage pline
cu bacili PAS-pozitivi, este diagnostica. De asemenea, au fost identificate histiocite PASpozitive in LCR precum si in regiunile periventriculare, in nucleii hipotalamici sau
raspandite difuz in creier.
Manifestarile neurologice, mai frecvent, imbraca forma unei pierderi de memorie
lent progresive, sau dementa, cu evolutie subacuta sau cronica. Oftalmoplegia
supranucleara, ataxia, crizele, miocloniile, nistagmusul si miscari oculomasticatorii
caracteristice, descrise ca mioritmii (care arata ca si miocloniile ritmice) au fost relatate
mai putin frecvent decat sindroamele dementiale. Miocloniile ritmice sau spasmele, apar
sincron, in mai multe regiuni adiacente, in principal ochi, falci sau fata. Aproape
intotdeauna, mioritmiile sunt insotite de paralizia supranucleara a privirii verticale care
uneori afecteaza si miscarile orizontale ale ochilor. Probabil, complicatiile neurologice sunt
rezultatul infiltratiei cerebrale de catre organism, dar acest fapt nu este clar stabilit.
Aproximativ jumatate din pacienti, prezinta pleiocitoza usoara si cativa au material
PAS-pozitiv in LCR. O serie de modificari cerebrale imagistice au fost semnalate, dar nici
una caracteristica; putem gasi fie leziuni focale sau CT normal. Diagnosticul se pune in
principal, prin biopsie jejunala cu coloratie PAS, asociata cu testul PCR al tesutului
intestinal, sau material biopsic din creier sau nodulii limfatici. In cazurile de ataxie
subacuta progresiva a membrelor si mersului, aparute la barbatii de varsta medie sau
varstnici, la care nu se descopera alta cauza prin mijloace mai putin invazive, efectuarea
acestor teste este justificata. Rar, simptome neurologice pot sa apara in absenta bolii
gastrointestinale.
21

Tratament: Una dintre schemele de tratament curent recomandate este penicilina si

streptomicina, urmate de trimethoprim-sulfamethoxazol sau ceftriaxona si continuate timp
de un an. O alternativa ar fi, 2 saptamani de ceftriaxona urmate de tratament cu
trimethoprim-sulfamethoxazol, sau tetraciclina, timp de 1 an. Cazuri rezistente la
antibiotice, si cazuri de recidiva dupa tratamentul antibiotic, au fost inregistrate.
Encefalopatia acuta toxica
Lyon si colab., au descris encefalopatia acuta de origine necunoscuta la copii, o boala
febrila si uneori fatala care nu a putut fi atribuita infectiei directe a sistemului nervos. In
cursul unui puseu al unei infectii sistemice bacteriene sau uneori virale, copilul intra in
coma, crizele sunt infrecvente, gatul este moale, si LCR nu arata modificari sau numai
cateva celule. Aceasta este, fara dubiu, o boala de diverse cauze, printre care tulburari
hidro-electrolitice, sindromul Reye si poate mai frecvent encefalita postinfectioasa. Cu
toate acestea, sunt inregistrate cazuri in continuare, pe care Thi si colab., nu au putut decat
sa le clasifice ca encefalopatie sau encefalita bacteriana noninfectioasa. O relatie cu
encefalopatia septica a adultilor care a fost urmarita de un grup din Londra, este posibila,
dar nu a fost demonstrata. Termenul de encefalopatie toxica acuta, inca se utilizeaza in
aceste cazuri, dar trebuie cu atentie cautate cauze mai bine caracterizate pentru coma
febrila.
Empiemul subdural
Empiemul subdural este un proces supurativ intracranian (rar intraspinal), intre fata interna
a durei si fata externa a arahnoidei. Termenul de abces subdural a fost folosit in aceste
situatii, dar termenul adecvat este empiem, indicand supuratie intr-un spatiu preformat.
Contrar opiniei predominante, empiemul subdural nu este o raritate (desi este 1/5 din
frecventa abceselor cerebrale). Este evident mai frecvent la sexul masculin, o caracteristica
pentru care nu exista explicatie. Infectia provine de obicei din sinusul frontal sau etmoidal,
mai rar din cel sfenoidal, de la nivelul urechii medii sau celulelor mastoidiene. Ca si in
cazul meningitelor bacteriene, in ultimii ani exista un numar crescut de cazuri secundare
interventiilor chirurgicale pe sinusuri sau alte structuri craniene. La sugari si copii, si
infrecvent la adulti, infectia poate disemina de la o leptomeningita.
Infectia patrunde in spatiul subdural prin extensie directa, prin os si dura, sau prin
diseminare de la tromboze septice ale sinusurilor venoase, in special sinusul sagital
superior (SSS). Rar, infectia subdurala este metastatica, de la infectii pulmonare sau
secundara unei bacteriemii sau septicemii. Ocazional, se extinde de la abcesele cerebrale.
Este interesant faptul, ca originea sinusala a cazurilor, predomina la adolescenti si barbatii
tineri. In asemenea cazuri, cel mai frecvent se intalneste streptococul (nonhemolitic sau
viridans), urmat de streptococii anaerobi (frecvent Strept. milleri) sau Bacteroides. Mai
putin frecvent, cauza o reprezinta Staph. aureus, E. coli, Proteus si Pseudomonas. In
aproape jumatate din cazurile nelegate de o interventie chirurgicala, nici un organism nu sa putut cultiva sau vizualiza cu coloratie Gram. Factorii care conduc la un empiem
subdural si nu la abces cerebral, nu sunt pe deplin intelesi.
22

Patologie
O colectie de puroi subdural, in cantitate ce variaza de la cativa ml la 100-200 ml se
intinde deasupra emisferelor cerebrale. Puroiul se poate imprastia in fisura interemisferica
sau poate fi inchistat acolo; ocazional poate fi gasit in fosa posterioara, acoperind
cerebelul. Cand dispare exudatul, ramane o arahnoida mai opaca, si pot fi vazute tromboze
ale venelor meningeale. Emisferele cerebrale subiacente sunt colabate si in cazurile fatale,
frecvent exista hernierea ipsilaterala a lobului temporal. Examinarea microscopica
evidentiaza, grade variate de organizare a exudatului pe fata interna a durei, si infiltrarea
arahnoidei subiacente cu un numar redus de leucocite neutrofile, limfocite si celule
mononucleare. Trombii din venele cerebrale par sa apara pe peretele venos adiacent
exudatului subdural. Straturile superficiale ale cortexului cerebral, sufera necroza
ischemica, care probabil justifica crizele unilaterale si alte semne ale functiilor vitale
afectate.
Simptomatologie si examinari de laborator
De obicei, anamneza include sinuzite cronice sau mastoidite, cu pusee recente,
determinand dureri locale si secretii purulente nazale sau otice. In afectarea sinusurilor,
durerea este localizata deasupra sprancenelor sau in zona interoculara, si se asociaza cu
sensibilitate la presiunea acestor zone si uneori edem periorbitar. Stare generala alterata,
febra si cefalee la inceput localizata, apoi severa si generalizata si asociata cu varsaturi
sunt primele semne ale diseminarii intracraniene. Aceste semne sunt urmate in cateva zile,
de somnolenta si stupor, cu progresie rapida spre coma. Aproape in acelasi timp, apar
semne neurologice de focar, cele mai importante fiind crizele motorii unilaterale,
hemiplegia, hemianestezia, afazia si paralizia privirii conjugate laterale. Febra si
leucocitoza sunt intotdeauna prezente si ceafa este rigida. Cazurile secundare interventiilor
chirurgicale pot fi mai putin severe.
Modificarile LCR obisnuite sunt presiune crescuta, pleiocitoza intre 50-1000/mm3,
cu predominanta celulelor polimorfonucleare, continut crescut de proteine (75-300 mg/dl)
si valori normale ale glucozei. Deseori, lichidul este steril, dar ocazional se cultiva
microorganismul. Daca pacientul este stuporos sau comatos, exista riscuri in efectuarea
punctiei lombare, si initial, alte proceduri diagnostice ar trebui efectuate.
Examenul CT poate vizualiza leziunile otice sau sinusale, sau eroziunile osoase.
Meningele din jurul empiemului se inflameaza si colectia de puroi se poate vizualiza bine
prin IRM. Empiemul secundar meningitei tinde sa se localizeze pe suprafata lobului
temporal si poate necesita incidenta coronara pentru a fi bine vizualizat.
Cateva aspecte trebuie diferentiate clinic de empiemul subdural meningita
bacteriana subacuta tratata, tromboflebita cerebrala, abcesele cerebrale, encefalita cu
herpes simplex, leucoencefalita hemoragica necrotizanta si embolia septica datorita
endocarditei bacteriene.
Tratament
Majoritatea empiemelor subdurale, la momentul cand sunt clinic recunoscute, necesita
drenaj imediat prin gauri de trepan frontale multiple, sau prin craniotomie in cazurile cu
localizare interemisferica, subtemporala sau fosa posterioara. Interventia chirurgicala
trebuie asociata cu antibioterapie adecvata, care in majoritatea cazurilor consta in
administrarea intravenoasa de 20-24 milioane unitati de penicilina/zi + cefalosporine de
23

generatia III si metronidazol. Examinarile bacteriologice sau o sursa neobisnuita

presupusa, pot determina modificarea medicamentelor, in special spre cefalosporine de
ultima generatie. Fara aceasta antibioterapie masiva si interventie chirurgicala, majoritatea
pacientilor decedeaza, de obicei in 7-14 zile. Pe de alta parte, pacientii tratati prompt, pot
recupera intr-un mod surprinzator de favorabil, cu regresia partiala sau totala a semnelor
neurologice de focar.
Ca si in cazul abceselor cerebrale mici, colectiile mici subdurale de puroi, care sunt
evidentiate prin CT sau IRM inainte ca stuporul si coma sa intervina, pot sa raspunda la
tratamentul cu doze mari de antibiotice. Regresia empiemului poate fi urmarita prin
examinari imagistice repetate.
Abcesul cranian epidural
Aceasta afectiune este asociata aproape invariabil, cu osteomielita oaselor craniene, si
deriva din infectia urechii sau sinusurilor paranazale sau secundar unei interventii
chirurgicale, in special daca sinusurile frontale sau mastoida au fost deschise sau un
dispozitiv strain a fost inserat. Rar, infectia este mestastatica, sau disemineaza spre
exterior de la o tromboflebita a sinusurilor durale. Puroiul si tesutul de granulatie se
acumuleaza pe suprafata externa a durei, separand-o de oasele craniene.
Simptomele sunt cele ale unui proces inflamator local, frontal sau auricular, secretii
purulente din sinusuri sau urechi, febra si sensibilitate locala. Uneori, ceafa e usor rigida.
Semnele neurologice de localizare sunt de obicei absente. Rar, poate apare criza focala,
sau nervii V si VI pot fi cuprinsi in procesul infectios al stancii temporalului.
LCR este de obicei clar si hipotensiv, dar poate contine cateva limfocite si neutrofile (20100/ml) si o cantitate usor crescuta de proteine.
Tratamentul consta in antibiotice corespunzatoare agentului patogen frecvent
Staph.aureus. Mai tarziu, oasele afectate ale sinusului frontal sau mastoidei, de la care
infectia extradurala a luat nastere, pot necesita sa fie inlaturate. Rezultatele tratamentului
sunt de obicei favorabile.
Abcesele epidurale si subdurale spinale: Aceste tipuri de abcese determina semne clinice
unice, si constituie urgente neurologice si neurochirurgicale importante. Vor fi discutate in
Cap. 44, cu alte boli ale coloanei si maduvei spinarii.
Tromboflebita septica intracraniana
Sinusurile durale dreneaza sangele din tot creierul, in venele jugulare. Cele mai mari si mai
importante dintre acestea, si cele de obicei implicate in infectii, sunt sinusul lateral
(transvers), cavernos, pietros, si mai putin frecvent, sinusul longitudinal (sagital). Un
sistem complex de sinusuri mai mici si vene cerebrale, conecteaza aceste sinusuri intre ele,
precum si cu venele diploice si meningeale si venele fetei si scalpului. Sinusul venos
bazilar este invecinat cu mai multe dintre sinusurile paranazale si celulele mastoidiene.
De obicei, exista dovezi, ca tromboflebita sinusurilor mari durale s-a extins de la o
infectie manifesta a urechii medii si celulelor mastoidiene, sinusurilor paranazale sau
tegumentelor din jurul buzei superioare, nasului si ochilor. Alte forme de supuratie
intracraniana, incluzand meningita, abcese epidurale, empiem subdural si abcese cerebrale,
24

complica frecvent aceste cazuri. Ocazional, infectia poate fi introdusa prin traume directe
ale venelor mari sau sinusurilor durale. O serie de organisme, incluzand toate acelea care
fac parte din flora saprofita a sinusurilor paranazale si pielea nasului si fetei, pot determina
tromboflebite intracraniene. Cu exceptia febrei si prognosticului prost, sindroamele
asociate flebitei septice sunt similare celor produse de tromboza venoasa, discutata in Cap.
34, in cadrul BCV.
Tromboflebita septica a sinusului transvers (lateral)
In tromboflebita sinusului lateral care de obicei e secundara infectiilor cronice ale urechii
medii, mastoidei sau osului pietros durerile auriculare si sensibilitatea mastoidei sunt
urmate dupa cateva zile sau saptamani, de cefalee generalizata si, in cateva cazuri, de
edem papilar. Daca tromboflebita ramane limitata la sinusul transvers, nu exista alte semne
neurologice. Diseminarea la bulbul jugular poate da nastere sindromului de foramen
jugular (Table 47-1) si implicarea confluentei sinusurilor, conducand la o presiune
intracraniana crescuta. Un sinus lateral, de obicei din dreapta este mai mare decat celalalt,
justificand cresterea mai mare a presiunii cand este ocluzionat. Implicarea de vecinatate a
sinusului sagital superior determina crize si semne cerebrale de focar. Febra (ca si in toate
formele septice de tromboflebite craniene), tinde sa fie prezenta dar intermitent, si alte
semne ale starii septice pot fi importante. Trombi infectati pot fi eliberati in circulatie,
cauzand petesii tegumentare si mucoase, si sepsis pulmonar.
LCR este normal de obicei dar poate arata un numar mic de celule, si o crestere modesta a
proteinelor.
Imagistica prin IRM si CT, au inlocuit flebografia, arteriografia cerebrala si o serie
de teste vechi implicand compresia venelor jugulare, in diagnosticul trombozei sinusurilor
venoase. CT si IRM sunt capabile sa detecteze abcesele si hidrocefalia.
Administrarea prelungita de doze mari de antibiotice este baza tratamentului.
Anticoagularea, dovedita a fi benefica in ocluzia venoasa aseptica, are o valoare incerta,
dar de obicei se administreaza.
Tromboflebita septica a sinusului cavernos
De obicei, apare secundar infectiilor sinusurilor etmoidale, sfenoidale sau maxilare, sau ale
tegumentelor periorbitare si nazale, uneori, provenind de la o leziune aparent inofensiva.
Ocazional, nu exista nici o infectie antecedenta. Pe langa cefalee, febra ridicata si semne
toxice sistemice, exista efecte locale caracteristice. Obstructia venelor oftalmice produce o
echimoza, ptoza si edem palpebral ipsilateral, edem la nivelul fruntii si nasului. Venele
retiniene devin congestionate, putand sa urmeze hemoragii retiniene si edem papilar.
Frecvent, vederea la ochiul afectat este pierduta printr-un tip inca nedefinit de neuropatie
optica, fara modificari vizibile la ex. FO. Afectarea nervilor cranieni III,IV,VI si a ramurii
oftalmice a nervului V, dispusi in peretele lateral al sinusului cavernos, produce ptoza,
grade variate de paralizii oculare, dureri perioculare si pierderea sensibilitatii la nivelul
fruntii. In cateva zile, diseminarea infectiei prin sinusul circular la sinusul cavernos
controlateral determina simptome bilaterale. Partea posterioara a sinusului cavernos, poate
fi infectata prin venele pietroase superioare si inferioare, fara aparitia edemului orbital sau
25

oftalmoplegiei, dar de obicei cu pareza faciala si de nerv abducens. LCR este de obicei
normal, in cazul in care nu se asociaza meningita sau empiem subdural.
Singurul tratament eficient in forma fulminanta, asociata cu tromboza portiunii
anterioare a sinusului, este administrarea de antibiotice in doze mari, tintite pe stafilococi
coagulazo-pozitivi precum si pe agenti patogeni gram-negativi. Ca si in tromboflebita
septica a sinusului lateral, sunt folosite anticoagulante, dar eficacitatea lor nu a fost
dovedita. In cazurile noastre, paraliziile de nervi cranieni s-au remis intr-o mare masura,
dar daca a aparut pierderea vederii, aceasta tinde sa persiste, cu modificari sugestive de
infarct al partii retroorbitale ale nervului optic; mecanismele acestei complicatii nu este
clar. Tromboza sinusului cavernos trebuie diferentiata de mucormicoza sinusurilor si
celulita orbitala, care apar de obicei la pacientii cu diabet dezechilibrat, si de alte infectii
fungice (in special Aspergillus), invazia carcinomatoasa a osului sfenoid si meningiomul
de aripa sfenoidala.
Tromboza septica a sinusului sagital superior (SSS)
Poate fi asimptomatica, dar mai frecvent, se manifesta clinic prin cefalee, convulsii
unilaterale si deficit motor, initial pe un hemicorp, ulterior si pe celalalt, prin extensia
tromboflebitei la venele cerebrale superioare. Aceste semne sunt aproape intotdeauna
insotite de edem papilar si presiune intracraniana crescuta. Cefaleea severa, generalizata si
la nivelul vertexului este o acuza tipica la pacientul constient. Deficitul poate imbraca
forma monoplegiei crurale sau, mai rar paraplegiei. Tulburari de sensibilitate pot sa apara
cu aceeasi distributie. De asemenea, au fost observate hemianopsie omonima,
cvadranopsie, afazia, paralizia miscarilor conjugate si incontinenta urinara.
Ca si in cazul trombozei aseptice, lipsa fluxului in SSS la examenul IRM este
diagnostica, si daca se folosesc secvente imagistice corecte, se poate vizualiza trombul.
Acelasi aspect poate fi vazut pe imaginile axiale la ex. CT cu contrast, modificand
ferestrele asa incat sa evidentieze trombul in interiorul portiunii posterioare a SS.
Examenul CT efectuat precoce in cursul bolii, fara contrast, de obicei evidentiaza trombul
hiperintens, in interiorul venelor corticale, dar numai printr-o studiere atenta, modificand
ferestrele densitometrice.
Tratamentul consta in doze mari de antibiotice si temporizare, pana cand trombul se
recanalizeaza. Desi fara eficienta dovedita, noi am folosit heparina in aceste situatii, daca
nu au existat infarcte hemoragice mari, biparietale.
Din cauza incidentei mari a ocluziilor venelor corticale care dreneaza in SS, si naturii
intens epileptogene a infarctului venos insotitor, se administreaza anticonvulsivante
profilactic, dar nu exista un studiu clinic adecvat, care sa ghideze medicul in aceasta
privinta.
Recuperarea deficitului poate fi completa, sau pacientul ramane cu crize si grade variate de
spasticitate in membrele inferioare.
Trebuie repetat, ca toate tipurile de tromboflebita, in special cele legate de infectii
otice sau ale sinusurilor paranazale, se pot asocia simultan cu alte forme de infectii
purulente intracraniene: meningite bacteriene, empiem subdural sau abcese cerebrale.
Tratamentul in aceste forme cu complicatii, trebuie individualizat. De regula, cel mai bun
plan este de a institui tratamentul antibiotic al afectiunii intracraniene, si ulterior, dupa ce
26

infectia e controlata, sa se decida daca e necesara interventia chirurgicala asupra urechii

sau sinusului implicat. Operatia inaintea tratamentului medical implica riscuri. In cazurile
complicate cu meningita bacteriana, tratamentul meningitei de obicei e prioritar interventiei
chirurgicale a complicatiilor, precum abcesul cerebral si empiemul subdural.
Abcesul cerebral
Cu exceptia unui procent mic de cazuri (cca 10%), in care infectia este introdusa din
exterior (fracturi craniene, operatii intracraniene, rani produse de gloante), abcesele
cerebrale sunt intotdeauna secundare unui focar purulent din organism. Aproximativ 40%
din totalul abceselor cerebrale, sunt in legatura cu boli ale sinusurilor paranazale, urechii
medii si celulelor mastoidiene. In jur de 1/3 din infectiile propagate de la ureche se
localizeaza in partea anterolaterala a emisferelor cerebelare, restul apar in partea mijlocie
si inferioara a lobului temporal. Sinusurile mai frecvent implicate, sunt cel frontal si
sfenoidal, si abcesele derivate din aceste sinusuri sunt localizate in lobul frontal, respectiv
temporal. Infectiile pulmonare purulente (abcese, bronsiectazii), stau la baza unui numar
considerabil de abcese cerebrale.
Patogeneza
Abcesele de origine otica sau nazala, ajung la nivelul sistemului nervos prin unul din
urmatoarele mecanisme:
- fie prin extensie directa - osul nazal sau al urechii medii prezinta o zona de
osteomielita, ulterior cu inflamatia si penetrarea durei si leptomeningelui de catre
material infectat, si crearea unui canal de supuratie in creier
- alternativ (sau concomitent), infectia se poate propaga de-a lungul venelor.
De asemenea, tromboflebita venelor piale si sinusurilor durale, prin infarctizarea tesutului
cerebral, creste vulnerabilitatea acestuia in fata invaziei materialului infectios. Relatia
anatomica apropriata, dintre sinusul transvers si cerebel, explica frecventa cu care aceasta
portiune a creierului este infectata pe cale venoasa. Diseminarea pe cale venoasa, de
asemenea, explica formarea abceselor la o distanta considerabila fata de focarul primar din
urechea medie sau sinusurile paranazale.
Cam 1/3 din totalul abceselor cerebrale sunt metastatice (ex. hematogene).
Majoritatea acestora provin din endocardite acute bacteriene sau focare septice primare
pulmonare sau pleurale. Alte abcese metastatice provin din defecte cardiace congenitale
sau malformatii arterio-venoase, care permit trombilor infectati sa ocoleasca circulatia
pulmonara si sa ajunga in creier. Ocazional, cazurile se asociaza cu infectii ale organelor
pelvine, tegumentelor, amigdalelor, abcese dentare si osteomielita altor oase decat cele
craniene. Rar, abcesul cerebral poate rezulta de la o meningita acuta bacteriana.
In cca 20% din totalul cazurilor de abcese cerebrale, sursa nu poate fi stabilita.
Abcesele metastatice sunt situate de obicei, in teritoriul distal al arterei cerebrale medii, si
frecvent sunt multiple, spre deosebire de abcesele otogene sau rinogene. De asemenea,
aproape toate abcesele cerebrale profunde, de exemplu cele din talamus, au o sursa
sistemica. Trebuie mentionat, ca semnele clinice si radiologice ale abcesului solitar pot
mima semnele unei tumori cerebrale.
In privinta abceselor cerebrale, trebuie atent diferentiate efectele neuropatologice ale
endocarditei bacteriene acute si subacute. Endocardita bacteriana subacuta (SBE) de ex.,
27

cea cauzata de implantarea de streptococi cu virulenta scazuta (alfa si gama streptococii)

sau microorganisme similare la nivelul valvelor, afectate in prealabil de reumatism
articular, sau la nivelul defectelor septale ventriculare sau duct arterial patent rareori
determina formarea abceselor cerebrale. Leziunile cerebrale ale SBE, se datoreaza
ocluziilor embolice ale vaselor de catre fragmente de vegetatii si bacterii, care cauzeaza
infarctul tesutului cerebral si un raspuns inflamator limitat in jurul vaselor sangvine
implicate, si meningelui supraiacent.
Primele manifestari clinice ale bolii pot fi semnele cerebrale ale unui AVC.
LCR contine un numar moderat de leucocite polimorfonucleare si frecvent hematii, dar
continutul de glucoza nu e scazut, si nu apare supuratie in creier sau spatiul
subarahnoidian. Se spune ca, cronicizarea infectiei streptococice permite organismului sa
dezvolte imunitate impotriva acestor microorganisme. Pleiocitoza meningeala se asociaza
ocazional cu cefalee, rigiditatea cefei, si rar, cu alterarea starii de constienta. In timp,
artera inflamata poate forma un anevrism (anevrismul micotic), iar acesta poate determina
hemoragii intraparenchimatoase sau subarahnoidiene.
Spre deosebire de SBE, endocardita bacteriana acuta ex. cauzata de Staph.aureus,
streptococi hemolitici, organisme gram-negative sau pneumococi produce frecvent
abcese cerebrale multiple, mici, precum si in alte organe ale corpului. De asemenea poate
produce meningita purulenta, infarct si hemoragii meningocerebrale si rar, anevrisme
micotice rupte. Rareori, abcesele miliare cresc, formand unele mari. Semne cerebrale rapid
evolutive, la pacienti cu endocardita acuta (delir, confuzie, semne cerebrale de focar
usoare), sunt aproape intotdeauna cauzate de infarcte embolice sau hemoragii. Trebuie
mentionat, ca anticoagularea nu a dovedit reducerea incidentei emboliilor in endocardite.
La pacientii cu endocardite pe proteze valvulare, anticoagularea poate fi continuata, dar cu
atentie, acest tratament fiind sistat in cazul unui infarct cerebral hemoragic.
Se estimeaza ca cca 5% din cazurile cu afectiuni cardiace congenitale, se complica
cu abcese cerebrale. Pe de alta parte, la copii, peste 60% din cazurile de abcese cerebrale
se asociaza cu boli cardiace congenitale. Abcesul este de obicei solitar; acest fapt
impreuna cu posibila corectare a anomaliilor cardiace, face ca recunoasterea abcesului
cerebral in bolile cardiace congenitale sa fie de o importanta practica considerabila. Din
motive necunoscute, abcesul cerebral asociat cu boli cardiace congenitale, apare rar sub 3
ani. Tetralogia Fallot este de departe, anomalia cea mai frecvent implicata, dar abcesele pot
sa apara in orice sunt dreapta-stanga, intracardiac sau pulmonar, care permite sangelui
venos care se intoarce la inima, sa intre in circulatia sistemica fara sa treaca initial prin
plamani. Embolii pulmonari, prin cresterea presiunii retrograd in inima dreapta, pot sa
deschida un foramen ovale ocult. O malformatie arterio-venoasa pulmonara are acelasi
efect. Aproape jumatate din cazurile inregistrate de fistule arterio-venoase pulmonare, au
de asemenea, telengiectazie Osler-Rendu-Weber, si semne neurologice. Efectul de filtrare
al plamanilor fiind astfel impiedicat, bacteriile piogene sau embolii infectati din diferite
surse ajung la creier, unde ajutati de efectele stazei venoase sau poate al infarctului
cerebral, formeaza abcesul. Cel putin, aceasta este teoria curenta de formare a abcesului
cerebral.
Etiologie
Cei mai frecventi agenti, care cauzeaza abcese cerebrale sunt streptococii, dintre care
multi sunt anaerobi sau microaerofili. Aceste organisme sunt intalnite frecvent in
28

combinatie cu alti anaerobi, in special Bacteroides si Propionibacterium (difteroizi), si pot

fi combinate cu Enterobacteriaceae, cum ar fi E. Coli si Proteus. Si stafilococii cauzeaza in
mod obisnuit abcese cerebrale, dar pneumococii, meningococii si H. Influenzae, rar sunt
implicati. Pe langa acestea, bacterii intens gram-pozitive - Actinomyces si Nocardia, si
cativa fungi in special Candida, Mucor si Aspergillus au fost izolate in cateva cazuri.
Tipul microorganismelor tinde sa varieze in functie de sursa abcesului; abcesele
stafilococice, sunt de obicei consecinta traumelor accidentale sau chirurgicale; organismele
enterice sunt aproape intotdeauna asociate cu infectii otice; streptococii anaerobi sunt in
mod obisnuit diseminati de la plamani si sinusurile paranazale. Organismele asociate cu
endocardita bacteriana acuta au fost deja mentionate. Infectiile pulmonare cu Nocardia
predispun la aceleasi abcese cerebrale, frecvent la pacientii imunodeprimati. Astfel,
cunoasterea sursei abcesului si antecedentelor, face posibila instituirea tratamentului
adecvat, pana la obtinerea culturilor bacteriene si fungice.
Patologie
Primele reactii la invazia bacteriana in creier, sunt reprezentate de un exudat inflamator
localizat, tromboza septica a vaselor si formarea agregatelor de leucocite degenerate. In
jurul tesutului necrotic se gasesc macrofage, astroglii, microglii si multe vene mici din
care, cateva prezinta hiperplazie endoteliala, contin fibrina si sunt inconjurate de leucocite
polimorfonucleare. In substanta alba inconjuratoare, exista un edem interstitial. In acest
stadiu, care este rar observat postmortem, leziunea este slab circumscrisa si tinde sa se
mareasca prin contopirea focarelor inflamatorii. Termenul de cerebrita este in general
folosit pentru aceasta encefalita supurativa locala sau abces imatur.
In cateva zile, intensitatea reactiilor incepe sa scada si infectia tinde sa se
delimiteze. Centrul abcesului se transforma in puroi; la periferie, fibroblastii din adventicea
vaselor sangvine nou formate, prolifereaza si formeaza un tesut de granulatie, care este
usor identificat dupa 2 saptamani de la debutul infectiei. Pe masura ce abcesul se
cronicizeaza, tesutul de granulatie este inlocuit cu tesut conjunctiv de colagen. S-a
observat de asemenea, atat in experimente animale cat si la oameni, faptul ca, capsula
abcesului nu are o grosime uniforma, frecvent fiind mai subtire in partea ei mediala
(paraventriculara). Acesti factori justifica tendinta abceselor cerebrale la diseminare
profunda in substanta alba, producand abcese fiice sau un lant de abcese si un edem
cerebral inconjurator extins. In anumite cazuri, procesul culmineaza cu o ruptura
catastrofala in ventriculi.
Manifestari clinice
Cel mai frecvent simptom initial al abceselor cerebrale este cefaleea. Alte simptome
precoce, aproximativ in ordinea frecventei lor, sunt somnolenta si confuzia; crize focale
sau generalizate; tulburari motorii focale, senzoriale sau de vorbire. Febra si leucocitoza nu
sunt constant prezente, depinzand de faza de dezvoltare a abcesului la momentul
prezentarii. La pacientii purtatori de infectii cronice otice, sinusale sau pulmonare,
reactivarea infectiilor, frecvent preceda instalarea semnelor cerebrale.
La pacientii purtatori fara focare evidente de infectie, cefaleea si semnele cerebrale apar
brusc, pe fondul unei stari generale usor alterate sau boli cardiace congenitale. La unii
pacienti, invazia bacteriana cerebrala poate fi asimptomatica sau poate fi urmata numai de
tulburari neurologice focale tranzitorii, cum se intampla in cazul patrunderii unui embol
29

septic intr-o artera cerebrala. Uneori, rigiditatea cefei insoteste cefaleea generalizata,
sugerand diagnosticul de meningita (in special una partial tratata).
Aceste simptome precoce se pot ameliora ca raspuns la agentii antimicrobieni, dar
in cateva zile sau saptamani, cefaleea recurenta, lentoarea gandirii, crize focale sau
generalizate si semne evidente de presiune intracraniana crescuta, dovedesc prezenta unei
mase inflamatorii cerebrale. Semnele neurologice localizate devin evidente mai devreme
sau mai tarziu, dar semne ca si edemul papilar, apar relativ tardiv in evolutia bolii. Oricum,
cum a fost anterior mentionat, unii pacienti prezinta numai semne neurologice de focar.
Natura semnelor neurologice de focar vor depinde bineinteles de localizarea
abcesului.
In abcesul de lob temporal, in stadiile precoce, cefaleea e localizata pe aceeasi parte
cu abcesul, in regiunea fronto-temporala. Daca abcesul se afla in lobul temporal dominant,
caracteristic apare afazia anomica (anomia). O cvadranopsie homonima superioara poate fi
demonstrata prin intreruperea partii inferioare a radiatiilor optice. Acesta poate fi singurul
semn al unui abces in lobul temporal drept. Deficitele controlaterale motorii sau senzitive
ale membrelor tind sa fie minime, totusi, frecvent se observa pareza faciala centrala.
In abcesele de lob frontal, cefaleea, somnolenta, tulburari de atentie si afectarea
functiilor mentale in general, sunt semne predominante. Cele mai frecvente semne
neurologice sunt hemipareza controlaterala cu crize motorii si tulburari motorii de vorbire
(in leziunile emisferei dominante).
Abcesul lobului parietal va da o serie de semne caracteristice, dar uneori si semne
usoare de focar.
Principala manifestare a unei leziuni in lobul occipital este hemianopsia omonima.
Toate semnele de focar mai sus mentionate pot fi mascate de inatentie, somnolenta si
stupor si trebuie sa perseveram in cautarea lor. Cand abcesele sunt multiple si larg
distribuite in emisferele cerebrale si cerebelare, sindromul fundamental nu poate fi prezis;
frecvent insa in experienta noastra, imbraca forma unei encefalopatii globale ca si aceea a
unei stari confuzionale metabolice, cu o usoara hemipareza sau crize.
In abcesele cerebelare, cefaleea localizata retroauricular sau in regiunea occipitala
este de obicei primul simptom si poate fi initial atribuita unei infectii a celulelor
mastoidiene. Semnele obisnuite sunt : nistagmusul, pareza privirii conjugate de partea
leziunii, ataxia cerebelara a membrelor ipsilaterale, si ataxia mersului. Ataxia poate fi
dificil de demonstrat daca pacientul este in stare grava, nu poate merge sau sta in picioare.
De regula, semnele de presiune intracraniana crecuta sunt mai importante in abcesele
cerebelare decat in cele cerebrale. Semne usoare de tract corticospinal controlateral, sau
bilateral, deseori induc in eroare, fiind dovada compresiunii trunchiului cerebral sau
hidrocefaliei, mai degraba decat a leziunii in lobul frontal. In stadiile tardive, constienta se
altereaza ca semn de compresie directa asupra trunchiului cerebral superior sau, de
hidrocefalie; ambele sunt semne nefavorabile.
Desi febra usoara e caracteristica in fazele precoce de invazie a abcesului cerebral,
temperatura poate reveni la normal daca abcesul devine incapsulat. La fel se intampla in
cazul leucocitozei. VSH este de obicei crescut. In fazele precoce de formare a abceselor,
presiunea LCR este moderat crescuta, numarul de celule variaza intre 20-300/mm3,
ocazional mai crescute sau mai scazute, cu 10-80% neutrofile ; continutul de proteine este
crescut usor, rar peste 100 mg/dl. Valorile glucozei nu sunt scazute si LCR este steril, daca
30

nu exista o meningita bacteriana concomitenta. Asa cum s-a mai mentionat, combinatia
abces cerebral meningita bacteriana, apare rareori. Totusi, la unii pacienti abcesul se
combina cu empiem subdural; in aceste cazuri, tabloul clinic poate fi foarte complicat, desi
cefaleea, febra si semnele neurologice de focar sunt predominante. Intr-un numar redus de
cazuri, in special in cele partial tratate, nu exista modificari LCR si VSH poate fi normal.
Dupa o privire de ansamblu, se observa ca tabloul clinic al abceselor cerebrale este
departe de a fi stereotip. Daca cefaleea este semnul predominant la majoritatea pacientilor,
crizele sau anumite semne de focar pot predomina la altii, si un numar considerabil de
pacienti se vor prezenta numai cu semne de presiune intracraniana crescuta. In unele
cazuri, simptomele evolueaza rapid, in decurs de o saptamana, semne noi fiind adaugate zi
cu zi. La altii, stadiul invaziv al infectiei cerebrale nu este evident, cursul bolii este atat de
indolent, incat, intregul tablou clinic nu difera de cel al unei tumori cerebrale maligne. In
asemenea cazuri, abcesul poate deveni vizibil numai cand efectuand examinari imagistice
cerebrale pentru evaluarea cefaleei si a celorlalte simptome, se deceleaza o masa cu
incarcare inelara. Chiar si atunci, diferentierea radiologica intre tumora si abces nu este
simpla, depinzand frecvent de prezenta unei capsule uniforme, care se incarca, si care este
tipica abcesului matur.
O alta caracteristica impresionanta a abceselor cerebrale este evolutia imprevizibila a
simptomelor, in special la copii. Astfel, un pacient a carui stare clinica pare sa se fi
stabilizat, in decurs de ore sau una doua zile, poate progresa rapid spre o stare
comatoasa ireversibila. Frecvent, aceasta se intampla datorita rupturii abcesului in lichidul
subarahnoidian sau ventricular.

Diagnostic
CT si IRM sunt cele mai importante examinari diagnostice. Pe CT, capsula abcesului se
incarca, si centrul abcesului si edemul perilezional din substanta alba sunt hipodense. Pe
IRM, in sectiunile ponderate T1, capsula se incarca iar interiorul abcesului este hipointens;
in sectiunile ponderate T2, edemul perilezional e vizibil, iar capsula este hipointensa.
Encefalita supurativa (cerebrita) apare ca zone punctiforme de densitate scazuta care se
incarca cu gadolinium. Practic, toate abcesele mai mari de 1 cm diametru, dau imagini
pozitive. Aproape ca nu exista probabilitatea unui abces cerebral daca examenul CT cu
contrast sau IRM sunt negative.
Hemoculturile, VSH si Rx toracic, sunt indispensabile in completarea diagnosticului, desi
trebuie stiut ca hemoculturile pot fi irelevante, exceptand cazurile de endocardita acuta.
Daca nu exista sursa evidenta de infectie si exista numai semne si simptome ale unei
leziuni de masa, diagnosticul diferential include abcesul tuberculos sau fungic, gliomul,
metastaze carcinomatoase, toxoplasmoza, hematom subdural, infarctul subacut al
ganglionilor bazali sau talamus si hemoragiile cerebrale sau infarctul in resorbtie. Uneori,
numai explorarea chirurgicala va stabili diagnosticul, dar trebuie sa fim atenti in
interpretarea biopsiei stereotaxice, daca se obtine numai tesut inflamator sau gliotic, pentru
ca aceste modificari pot apare in vecinatatea atat a abceselor cat si a tumorilor.
Tratament
31

In timpul stadiului de cerebrita si etapa precoce a formarii abceselor, care este in esenta
o encefalita focala purulenta, interventia intracraniana nu aduce beneficii, si probabil doar
adauga traume suplimentare si edem al tesutului cerebral si posibila diseminare a infectiei.
Unele cazuri pot fi vindecate in acest stadiu prin administrarea adecvata a antibioticelor.
Chiar inaintea examenului bacteriologic al masei intracerebrale, anumite antibiotice pot fi
administrate: 20 24 milioane unitati de Penicilina G sau 4 - 6 g de Cloramfenicol, sau
Metronidazol, in doza de incarcare de 15 mg/kg urmate de 7,5 mg/kg la fiecare 6 ore.
Aceste medicamente se administreaza intravenos in doze zilnice divizate. Metronidazolul
se absoarbe atat de bine din tractul gastro-intestinal incat poate fi adminstrat oral, 500 mg
la 6 ore. Aceasta alegere a agentilor antimicrobieni se bazeaza pe faptul ca streptococii
anaerobi si Bacteroides sunt agentii infectanti preponderenti. Infectia cu stafilococ se poate
presupune daca au existat interventii neurochirurgicale sau traumatisme craniene, sau se
poate demonstra o endocardita bacteriana cu acest microorganism. Aceste cazuri necesita
utilizarea penicilinei penicilinazo-rezistente, cum ar fi nafcilina, sau, daca se izoleaza
stafilococ meticilino-rezistent sau un organism nozocomial, se alege vancomicina, 1g la 12
ore, doza fiind ajustata pentru a mentine o concentratie serica de 20 24 mg/ml si nivele
locale de 10 mg/ml. Abcesele datorita bacteriilor de origine orala, nu raspund bine la nici
una din aceste scheme din cauza frecventei organismelor gram-negative; se recomanda
cefalosporine de generatia III, IV, cum ar fi cefotaxima 2 g la 4 ore, intravenos. In toate
cazurile se recomanda mai multe saptamani de tratament.
Presiunea intracraniana initial crescuta si care ameninta hernierea lobului temporal
sau cerebelara, trebuie rezolvata prin administrarea intravenoasa de Manitol si
Dexametazona, 6-12 mg la fiecare 6 ore. Daca ameliorarea nu incepe prompt, devine
necesara aspirarea abcesului stereotaxic sau inlaturarea lui printr-o procedura deschisa,
pentru un diagnostic etiologic precis (coloratia Gram si cultura). Decizia in ceea ce
priveste aspirarea sau indepartarea abcesului, se bazeaza pe localizarea lui si evolutia
semnelor clinice si pe gradul efectului de masa si edemului perilezional, vizualizate pe
examinari imagistice repetate.
Numai in cazul abcesului solitar, superficial si bine incapsulat sau asociat cu corp
strain, se poate incerca excizia totala; daca abcesul este profund, aspirarea stereotaxica si
repetarea acesteia daca e necesar, este metoda curenta folosita. Daca localizarea abcesului
este astfel incat cauzeaza hidrocefalie obstructiva de ex. in talamusul adiacent
ventriculului III sau in cerebel se recomanda indepartarea sau aspirarea masei si drenajul
extern al ventriculului pentru o perioada de timp. Desi, potrivit experientei noastre,
recomandam fie excizia completa, pentru abcesele de fosa posterioara si fungice, sau
aspirarea, in cazul leziunilor profunde, totusi exista o lipsa de unanimitate in ceea ce
priveste abordarea optima chirurgicala. De obicei, dupa aspirare, se instileaza antibiotice in
cavitatea abcesului, dar eficacitatea acestui tratament este dificil de apreciat.
Combinatia antibioterapie chirurgie, a redus in mare masura mortalitatea in cazul
abceselor cerebrale. Rezultate minime se obtin daca pacientii intra in coma inaintea initierii
tratamentului; peste 50% din acesti pacienti decedeaza. Daca tratamentul se incepe in timp
ce pacientul e constient, mortalitatea variaza intre 5-10%, chiar si abcesele metastatice
multiple pot sa raspunda. Aproximativ 30% din pacientii care supravietuiesc au semne
neurologice reziduale; dintre acestea epilepsia focala este cea mai suparatoare. Consecutiv
tratamentului cu succes al abcesului cerebral la un pacient cu boala cardiaca congenitala,
32

se indica corectia anomaliei cardiace pentru a preveni recurenta. Se poate lua in

considerare, inchiderea unui foramen ovale patent daca nu exista o alta explicatie evidenta
pentru aparitia unui abces cerebral.
Forme subacute si cronice de meningita
Exista multe procese infectioase care induc o inflamatie a leptomeningelui de intensitate
mai mica si mai cronica decat formele acute descrise anterior. Aici sunt incluse cateva
infectii bacteriene si majoritatea infectiilor micotice, tuberculoza, sifilisul, boala Lyme,
infectia HIV si cauze presupuse non-infectioase cum ar fi limfomul, sarcoidoza,
granulomatoza Wegener. Sindroamele clinice contin tulburari cognitive, crize, absenta
semnelor neurologice de focar si de lateralizare, cu sau fara cefalee si usoara rigiditate a
cefei. In cateva cazuri, exista febra joasa sau aceasta lipseste. Ca si in cazul infectiei acute,
in LCR se identifica de obicei agentul cauzant, dar nu atat de usor ca in meningita
bacteriana acuta, deoarece organismele sunt prin natura lor, mai dificil de detectat si
cultivat.
Meningita tuberculoasa
In U.S., si in majoritatea tarilor vestice, incidenta meningitei tbc, in paralel cu frecventa
tbc sistemice, pana de curand, a scazut constant de la al doilea razboi mondial. De
exemplu, la Spitalul General Cleveland, incidenta meningitei tbc intre anii 1959-1963 a
fost intre 4.4 si 8.8/10000 internari (cu o decada inainte a fost intre 5.8 si 12.9/10000
internari). Spre deosebire, la Spitalul din Bombay in perioada 1961-1964, incidenta acestei
boli a fost 400/10000 internari, cifre similare fiind inregistrate si in alte zone ale Indiei. Din
1985 insa, s-a observat o crestere moderata a incidentei tbc sistemice (si meningitei tbc) in
U.S. cu 16% anual comparativ cu o rata anuala de scadere de 6% pe parcursul celor 30 ani
precedenti. Aceasta crestere se datoreaza in principal, dar nu exclusiv, epidemiei HIV. De
fapt, tbc poate fi prima manifestare clinica a infectiei HIV; printre pacientii cu infectie HIV
florida, incidenta tbc este de aproape 500 de ori mai mare decat in populatia generala. In
tarile in curs de dezvoltare, in special Africa, estimari recente au aratat o incidenta a tbc de
25 de ori mai mare decat in U.S, datorita din nou, in mare parte prevalentei infectiei HIV.
Patogeneza
Meningita tbc este cauzata in mod obisnuit de organismul acido-rezistent Mycobacterium
tuberculosis si exceptional de M. Bovis sau M. Fortuitum. Aparitia SIDA a determinat o
crestere marcata atat a cazurilor infectate cu organismul clasic cat si cu cele doua
micobacterii atipice. Rich a descris doua etape in patogeneza meningitei tbc initial o
insamantare bacteriana a meningelui si regiunilor subpiale, urmata de ruptura unuia sau
mai multor tuberculi si descarcarea bacteriilor in spatiul subarahnoidian. Dupa parerea
noastra, este putin probabil ca meningita sa apara intotdeauna in acest fel. Se poate spune
totusi, ca meningita poate sa apara ca un eveniment final in cazul tbc miliare sau ca o parte
din tuberculoza generalizata cu un singur focar (tuberculom) cerebral.
Modificari patologice
33

Tuberculi mici, albi sunt raspanditi pe baza emisferelor cerebrale si intr-o mai mica masura
pe convexitati.
Greul procesului patologic cade pe meningele bazal unde se acumuleaza un exudat dens,
gelatinos care oblitereaza cisterna pontina si interpedunculara si se extinde la meningele
din jurul bulbului, podeaua ventriculului III si regiunile subtalamice, chiasma optica si
suprafetele inferioare ale lobilor temporali.
Comparativ, convexitatile sunt putin implicate, posibil pentru ca hidrocefalia asociata
oblitereaza spatiul subarahnoidian cerebral. Microscopic, tuberculii meningeali sunt ca si
cei din alte parti ale corpului, constand dintr-o zona centrala cazeoasa inconjurata de celule
epiteloide si cateva celule gigante, limfocite, plasmocite si tesut conjunctiv. Exudatul este
compus din fibrina, limfocite, plasmocite, alte celule mononucleare si cateva leucocite
polimorfonucleare. Ependimul si plexul coroid sunt presarate de micro-tuberculi
stralucitori. Exudatul, de asemenea inconjoara si maduva spinarii. Spre deosebire de
meningitele piogene, procesul patologic nu este limitat la spatiul subarahnoidian, ci
frecvent penetreaza pia si ependimul, invadand creierul subiacent, asa incat procesul este
realmente o meningoencefalita.
Alte modificari patologice depind de cronicizarea bolii si sunt aceleasi care apar in
formele subacute si cronice ale meningitelor piogene (vezi tabelul 32-1). Nervii cranieni
sunt deseori prinsi in exudatul inflamator pe masura ce traverseaza spatiul subarahnoidian,
mult mai frecvent decat in meningitele bacteriene tipice. Arterele se pot inflama si
ocluziona, determinand infarctizari ale creierului. Blocarea cisternelor bazale determina
frecvent hidrocefalie obstructiva. Ependimita marcata cu blocarea LCR in apeduct sau
ventriculul IV, este o cauza mai putin obisnuita. Exudatul poate predomina in jurul
maduvei determinand radiculopatii multiple si compresie medulara.
Tablou clinic
Meningita tbc apare la persoane de toate varstele. In trecut, era mai frecventa la
copiii mici dar acum apare mai frecvent la adulti, cel putin in U.S. Primele manifestari
consta de obicei in febra joasa, indispozitie, cefalee (peste jumatate din cazuri), letargie,
confuzie si redoarea cefei (75% din cazuri), cu semnele Kernig si Brudzinski prezente. In
mod caracteristic, aceste simptome au o evolutie mai putin rapida decat in meningitele
bacteriene, de obicei pe parcursul a 1-2 saptamani, uneori mai mult. La copiii mici si
sugari, apatia, iritabilitatea, varsaturile si crizele sunt simptomele obisnuite; rigiditatea
cefei poate sa nu fie importanta sau poate lipsi complet.
Datorita cronicizarii inerente a bolii, semne de afectare a nervilor cranieni (de obicei
paralizii oculare, mai rar pareze faciale sau surditate) si edemul papilar pot fi prezente la
momentul internarii (in 20% din cazuri). Ocazional, boala se poate prezenta cu instalarea
rapida a deficitelor neurologice de focar datorita infarctelor hemoragice, cu semne de
presiune intracraniana crescuta sau cu semne medulare sau de radacini nervoase.
Hipotermia si hiponatremia au fost cateva caracteristici suplimentare in mai multe din
cazurile noastre.
Aproximativ 2/3 din pacientii cu meningita tbc prezinta si alta forma de tuberculoza
activa dovedita, de obicei pulmonara si ocazional intestinala, osoasa, renala sau la urechi.
34

Totusi, la cativa pacienti se gasesc numai leziuni pulmonare inactive iar altii nu au dovezi
ale vreunei tbc in afara SNC. In studiul din Cleveland mentionat anterior, care a cuprins 35
de pacienti, tuberculoza pulmonara activa s-a gasit la 19 pacienti, inactiva la 6 pacienti si 9
pacienti aveau doar afectare SNC; 2 din 35 pacienti aveau testul la tuberculina non-reactiv,
oarecum diferit de experienta generala. Printre pacientii nostri adulti, meningita tbc, apare
acum aproape exclusiv la cei cu SIDA, alcoolici, si la imigrantii din Orientul Indepartat si
India. Un caz recent cu un microorganism atipic, a aparut la un profesor de altfel sanatos,
care a petrecut mai multe luni in Africa de Sud. Exceptand aparitia organismelor rezistente
la medicamente, infectia HIV nu pare sa modifice manifestarile clinice sau prognosticul
meningitei tbc. Totusi, altii nu sant de acord, spunand ca evolutia infectiei bacteriene este
accelerata la pacientii cu SIDA, cu o mai frecventa afectare a organelor, altele decat
plamanii.
Daca boala nu se trateaza, evolutia ei se caracterizeaza prin confuzie, stupor
progresiv si coma, impreuna cu paralizii de nervi cranieni, anomalii pupilare, deficite
neurologice de focar, presiune intracraniana crecuta si posturi de decerebrare; invariabil,
un prognostic fatal in decurs de 4-8 saptamani de la debut.
Rezultate de laborator
Din nou, cea mai importanta este punctia lombara, care preferabil se efectueaza inaintea
administrarii antibioticelor. LCR are de obicei presiune crescuta si contine intre 50-500
celule/mm3, rar mai mult. La inceputul bolii poate fi un numar aproximativ egal de
leucocite polimorfonucleare si limfocite; dar in cateva zile limfocitele predomina in
majoritatea cazurilor. Totusi, in anumite cazuri, M. tuberculosis cauzeaza o pleiocitoza
polimorfonucleara persistenta, alte cauze obisnuite ale acestei formule LCR fiind
Nocardia, Aspergillus si Actinomyces. Unul din pacientii nostri, un paznic de muzeu care
si-a petrecut tot timpul printre relicvele egiptene, a prezentat un raspuns polimorfonuclear
persistent datorita M. fortuitum.
Continutul de proteine din LCR este intodeauna ridicat, intre 100-200 mg/dl in majoritatea
cazurilor, dar mult mai crescut daca circulatia LCR este blocata in jurul maduvei spinarii.
Glucoza este scazuta sub 40 mg/dl, dar rar pana la valori atat de mici ca in meningitele
piogene; nivelul glucozei scade lent, reducerea devenind manifesta numai la cateva zile
dupa ce pacientul s-a internat in spital. Sodiul si clorul seric si clorurorahia sunt frecvent
scazute, in majoritatea cazurilor din cauza secretiei inadecvate de ADH sau unei stari
addisoniene datorita tuberculozei suprarenalelor.
Majoritatea copiilor cu meningita tbc au testul la tuberculina pozitiv (85%),
procentul fiind mult mai scazut la adulti, cu sau fara SIDA: 40-60%.
Metodele conventionale de demonstrare a bacililor tuberculosi in lichidul spinal sunt
inconsecvente si deseori prea lente pentru decizia terapeutica imediata. Succesul
identificarii traditionale a bacililor pe frotiuri cu sediment LCR cu coloratie Ziehl-Nielsen,
depinde nu numai de numarul lor ci si de staruinta cu care sant cautati. Exista metode
eficace de cultivare a bacililor tuberculosi, dar de vreme ce cantitatea lor este de obicei
mica, trebuie atentie pentru tehnica corecta. Cantitatea de LCR trimisa la laborator este
critica; cu cat se cultiva mai mult cu atat exista sanse mai mari de a descoperi organismul.
Daca nu se utilizeaza una din tehnicile mai noi, cresterea pe mediul de cultura nu poate fi
35

vazuta mai repede de 3 4 saptamani. PCR (reactia in lant a polimerazei), prin

ampilficarea ADN-ului, permite detectarea cantitatilor mici de bacili tbc si este acum larg
folosita in practica clinica. De asemenea, este o tehnica rapida de cultura, care permite
identificarea organismelor in mai putin de o saptamana. Totusi, chiar si aceste metode noi
de diagnostic pot da rezultate nesigure sau pot dura mai multe zile pentru a demonstra
organismul, si nu se poate conta pe ele pentru excuderea diagnosticului. Pentru aceste
motive, daca s-a emis un diagnostic prezumtiv de meningita tbc, si criptococcoza sau alte
infectii fungice, si neoplazia meningeala au fost excluse, tratamentul trebuie instituit
imediat, fara sa asteptam rezultatele studiului bacteriologic.
Alte proceduri diagnostice (CT, IRM) pot fi necesare la pacientii care prezinta sau
dezvolta presiune intracraniana crescuta, hidrocefalie sau deficite neurologice de focar.
Unul sau mai multe tuberculoame pot fi vazute. Angio-IRM poate demonstra afectiuni
ocluzive vasculare datorita infiltrarii granulomatoase a peretilor arterelor din cercul Willis
si ramurilor lor principale.
Alte forme de tuberculoza SNC
Meningita seroasa tuberculoasa Aceasta, care este in esenta o meningita auto-limitata,
se observa cu o anumita frecventa in tarile in care tuberculoza este prevalenta. LCR arata o
modesta pleiocitoza in cateva, dar nu toate cazurile, un continut de proteine normal sau
crescut si un nivel normal al glucozei. Cefaleea, letargia si confuzia sunt prezente in unele
cazuri si exista semne meningeale blande. Lincoln, primul care a atras atentia asupra
acestui sindrom, l-a considerat a fi o reactie meningeala la un focar tuberculos adiacent
care nu a progresat spre o meningita franca. Aceasta forma de meningita nu este
intotdeauna auto-limitata.
Tuberculoamele Acestea sant mase asemanatoare tumorilor, din tesut de granulatie
tuberculos, deseori multiple, dar care apar si solitar, care se formeaza in parenchimul
cerebral, cu diametre variind intre 2 12 mm. Cele mari, pot produce simptome ale
leziunilor inlocuitoare de spatiu, si cele periventriculare, pot cauza hidrocefalie obstructiva,
dar multe nu sunt insotite de semne cerebrale de focar. In U.S., tuberculoamele sunt rare;
in tarile in curs de dezvoltare ele reprezinta intre 5-30% din totalul leziunilor de masa
intracraniene. In cateva tari tropicale, tuberculoamele cerebelare sunt cele mai frecvente
tumori intracraniene la copii. Datorita localizarii lor aproape de meninge, LCR contine
frecvent un numar mic de limfocite si proteine crescute (meningita seroasa), dar nivelul
glucozei nu este scazut. Abcesele tuberculoase cerebrale adevarate sunt rare, cu exceptia
pacientilor cu SIDA. La 2 dintre pacientii nostri care au prezentat tuberculoame de trunchi
cerebral, a existat o meningita seroasa care a progresat spre o meningita tbc generalizata,
fatala.
Mieloradiculita Maduva spinarii poate fi afectata in mai multe moduri in cursul infectiei
tuberculoase. Pe langa compresia medulara si a radacinilor spinale, cauzand blocaj spinal,
exudatul inflamator meningeal poate invada parenchimul subiacent, producand semne de
cordon posterior si lateral, si de afectare a radacinilor spinale. Simptome medulare pot de
asemenea sa insoteasca osteomielita tuberculoasa a coloanei vertebrale, cu comprimarea
36

maduvei de catre un abces epidural, o masa de tesut de granulatie (paraplegia Pott), sau,
mai putin frecvent, prin efectul mecanic de angulare al coloanei vertebrale.
Tratamentul meningitei tbc
Tratamentul meningitei tbc consta in administrarea unor combinatii de medicamente
izoniazida (INH), rifampicina (RMP), si un al treilea, uneori al patrulea medicament, care
poate fi etambutol (EMB), etionamida (ETA), sau de preferat pirazinamida (PZA). Toate
aceste medicamente au capacitatea sa penetreze bariera hemato-encefalica, INH, ETA si
PZA avand un grad mai mare de penetrare. Aparitia raselor de organisme tbc rezistente la
tratament, necesita utilizarea PZA si ETA in plus fata de de cele 2 medicamente principale
(INH si RMP). S-a evidentiat ca imigrantii din anumite tari, de ex. Vietnam, Haiti, Filipine,
au rate mai inalte de organisme INH- rezistente. Antibioticele trebuie administrate pentru o
perioada lunga, de regula 18-24 luni (desi s-ar putea sa nu fie necesara administrarea
tuturor celor 3 sau 4 medicamente intreaga perioada).
Izoniazida este medicamentul cel mai eficient. Poate fi administrat in doza unica
zilnica de 5 mg/kg la adulti si 10 mg/kg la copii. Efectele adverse cele mai importante sunt
neuropatia si hepatita, in special la alcoolici. Neuropatia poate fi prevenita prin
administrarea de 50 mg piridoxina zilnic. La pacientii care dezvolta simptome de hepatita
sau au testele functiei hepatice anormale, INH trebuie intrerupta.
Doza uzuala de RMP este 600 mg /zi la adulti, 15 mg/kg la copii.
EMB se administreaza in doza unica zilnica de 15 mg/kg.
Doza de ETA este 15-25 mg/kg /zi la adulti; din cauza tendintei de a produce iritatie
gastrica se adminstreaza in doze divizate, dupa mese.
Ultimele 2 medicamente (EMB si ETA) pot cauza neuropatie optica, asa incat
pacientii trebuie examinati periodic pentru acuitatea vizuala si diferentierea culorilor rosu
verde.
Pirazinamida se administreaza o data/zi in doza de 20-35 mg/kg. Principalele
efecte adverse sunt rash-ul, tulburari gastro-intestinale si hepatita.
Cu exceptia INH, toate aceste medicamente pot fi administrate numai oral sau pe sonda
gastrica. Izoniazida poate fi administrata si parenteral, in aceleasi doze ca si oral.
Corticosteroizii pot fi folositi la pacientii a caror viata este amenintata de efectele
blocajului subarahnoidian sau presiunii intracraniene crescute, si numai in asociere cu
medicamentele antitbc. Trebuie mentionat, ca intr-un studiu randomizat condus in Vietnam,
incluzand pacienti cu sau fara SIDA, adaugarea dexametazonei intravenos (0.4 mg/kg
zilnic timp de o saptamana apoi cu doze treptat reduse 3 saptamani) a scazut mortalitatea
de la 41% la 32% dar nu a avut nici un efect asupra disabilitatilor reziduale.
Tuberculomul intracranian necesita acelasi tratament mentionat mai sus. Sub
influenta acestor medicamente, tuberculomul poate scadea in dimensiuni, iar cele mici pot
sa dispara in cele din urma, sau, se poate calcifica, conform examenului CT; daca nu, si in
special daca exista efect de masa, excizia poate fi necesara. Pacientii cu osteomielita
spinala sau granuloame localizate, cu compresie medulara (paraplegia Pott), de asemenea
trebuie explorati chirurgical dupa o chimioterapie initiala, si trebuie incercata excizia
focarului tuberculos. De asemenea noi am rezolvat cu succes, osteomielita tbc a coloanei
cervicale (fara abces sau compresie medulara semnificativa), prin imobilizarea bolnavului
37

intr-un guler tare si administrarea terapiei triplu-medicamentoase odata ce s-a obtinut

stabilitatea coloanei vertebrale.
Mortalitatea globala a pacientilor cu tuberculoza SNC este inca semnificativa (cam
10%), copiii si varstnicii avand un risc mai mare. Printre pacientii infectati HIV,
mortalitatea din cauza meningitei tbc este considerabil crescuta (21%) fiind rezultatul
intarzierii in stabilirea diagnosticului si, mai important, al rezistentei la medicamentele
antitbc la anumiti pacienti. Diagnosticul precoce, asa cu se asteapta, creste sansa de
supravietuire. La pacientii care sunt tratati tardiv in cursul bolii, cand s-a instalat coma,
rata mortalitatii este in jur de 50%. Intre 20-30% din supravietuitori, manifesta o serie de
sechele neurologice, dintre care cele mai importante sunt scaderea functiilor intelectuale,
tulburari psihiatrice, crize recurente, tulburari vizuale si oculomotorii, surditatea si
hemipareza.

Sarcoidoza
Etiologia infectioasa a sarcoidozei nu a fost niciodata stabilita, dar boala poate fi incadrata
in aceasta categorie datorita asemanarilor patologice si clinice cu tuberculoza si alte
infectii granulomatoase.
Intr-adevar, o teorie inca credibila, considera sarcoidoza ca fiind o forma modificata sau un
produs al bacililor tuberculosi. Aceasta nu s-a dovedit, si acelasi lucru se poate spune
despre diferite alte etiologii infectioase si non-infectioase care din cand in cand sunt
propuse ca si cauza subiacenta. Opinia actuala favorizeaza ideea ca sarcoidoza reprezinta
un raspuns imun celular exagerat la o grup limitat de antigene si autoantigene.
Leziunea esentiala in sarcoidoza consta din granuloame de celule epiteloide
inconjurate de o rama de limfocite; frecvent se gasesc celule gigante, dar cazeificarea
lipseste. Granuloamele pot fi gasite in toate organele si tesuturile incluzand sistemul nervos
central si periferic, dar cel mai frecvent sunt implicati nodulii limfatici mediastinali si
periferici, plamanii, ficatul, pielea, oasele falangiene, ochii si glandele parotide.
Sarcoidoza este insotita de afectarea sistemului nervos (neurosarcoidoza) in
aproximativ 5% din cazuri. Granuloamele izolate pot cuprinde nervii cranieni sau
periferici, determinand neuropatii sau plexopatii subacute sau cronice de tip asimetric.
Polineuropatia poate sa apara, dar este rara. Dintre nervii cranieni, nervul facial este cel
mai frecvent afectat, fie independent, fie ca o parte a sindromului uveoparotidian
(sindromul Heerfordt). Paralizia faciala poate fi uni- sau bilaterala; daca e bilaterala, nervii
pot fi afectati simultan sau succesiv. Aparitia hiperacuziei arata ca leziunea este centrala in
foramenul stilomastoidian. Orbirea poate apare consecutiv infiltrarii bazale care cuprinde
nervii optici.
Se spune ca sarcoidoza SNC este infrecventa, dar noi am gasit unul sau mai multe
cazuri anual. Se cunosc mai multe sindroame care se datoreaza afectarii localizate a
meningelui, creierului, si maduvei spinarii (Tab 32-5). Din 275 pacienti din studiul lui
Scadding, numai 3 au dezvoltat leziuni SNC; in alte studii mai mari, incidenta afectarii
SNC a fost mai mare, dar majoritatea variaza intre 5-10%. Delaney, analizand literatura, a
gasit afectarea neurologica in sarcoidoza ca fiind egal impartita intre sistemul nervos
central si periferic. De asemenea, este bine descrisa o miopatie asociata sarcoidozei.
38

In SNC, sarcoidoza imbraca forma unei infiltrari granulomatoase a meningelui si

parenchimului subiacent, mai frecvent la baza craniului. Procesul are o natura subacuta sau
cronica, mimand alte leziuni granulomatoase si neoplasmele. Un sindrom particular care a
fost asociat cu sarcoidoza, consta intr-o leziune circumscrisa la nivelul tijei glandei
pituitare, chiasmei optice si hipotalamusului, cauzand tulburari de vedere, polidipsie,
poliurie sau somnolenta. Hidrocefalia, crizele, paralizii de nervi cranieni, semne
corticospinale sau cerebelare sunt alte manifestari ocazionale. Rareori, sarcoidoza poate fi
cauza unei meningite cronice recurente sau cefaleei severe, care raspunde la steroizi.
Granuloamele se pot prezenta ca o masa, sau ca una sau mai multe leziuni focale
infiltrative corticale si subcorticale, care tind sa urmeze cursul venelor corticale
superficiale. Semne cerebrale de focar, inclusiv crizele, datorita probabil granuloamelor
mari cerebrale, sunt observate. Printre sindroamele de focar inregistrate, au fost cazuri de
amnezie sau dementa din cauza infiltrarii lobului temporal medial si tulburari psihotice si
de comportament.
Tab. 32-5 Manifestari SNC in sarcoidoza
Meningita aseptica: cronica sau recidivanta, cu sau fara cefalee
Pahimeningita: hidrocefalia
Creier
- mase pseudo-tumorale: crize, hemipareze
- infiltrare corticala si subcorticala: sindrom amnestic-demential, encefalopatie,
cefalee
- infiltrare hipotalamica-bazilara: diabet insipid, abulie
Maduva spinarii si radacinile
- meningomielita granulomatoasa, subacuta sau cronica
- sindrom de coada de cal
Sistem nervos periferic
- plexopatie lombara sau brahiala
- polineuropaie predominant senzitiva
- mononeuropatie
- mononevrita multiplex
Neuropatia craniana
- pierderea vederii
- papilita
- paralizie faciala, unilaterala, bilaterala, sau succesiva
- pierderea auzului, vertij
- pierderea sensibilitatii faciale sau nevralgie
Meningele spinal si maduva pot fi infiltrate, de obicei independent de afectarea cerebrala,
imbracand tabloul unei arahnoidite adezive sau mielopatii inflamatorii. Pe IRM exista
incarcare cu contrast focala si modificari ale semnalului in T2, mai importante decat apar
39

de obicei in leziunile demielinizante. Caracteristic leziunilor spinale este incarcarea

suprafetei maduvei si un grad de expansiune la nivelul leziunii osteomielitice. Am avut
experienta mai multor cazuri de sarcoidoza, in care singura dovada a bolii era leziunea
maduvei dorsale; lipseau manifestarile sistemice ale sarcoidozei. Biopsia din leziunile
medulare a fost necesara pentru diagnostic in 2 cazuri.
Modificarile LCR obisnuite sunt o usoara pleiocitoza limfocitara (10-200
celule/mm3) si o crestere moderata a continutului de proteine si gamma globuline (in
general fara benzi oligoclonale), corespunzator afectarii meningeale, dar in multe cazuri
LCR nu arata modificari. Continutul de glucoza este normal sau usor redus. Forma spinala
se poate asocia cu blocaj LCR si cresterea marcata a continutului proteic, rezultatul largirii
maduvei sau arahnoiditei adezive.
Diagnosticul sarcoidozei SNC se pune pe baza caracterelor clinice, impreuna cu
evidenta clinica si prin biopsie a granuloamelor in alte tesuturi (noduli limfatici, plamani,
oase, uvee, piele si muschi). Examenul CT cu contrast este un mijloc util pentru detectarea
afectarii meningeale si IRM poate evidentia leziuni periventriculare si in substanta alba,
desi acestea din urma de obicei nu sunt specifice. Incarcari nodulare sau liniare
perivenulare pot fi gasite la ex. IRM cu contrast. Intensitatea incarcarii poate fi redusa
dupa administrarea de corticosteroizi mai multe zile. Exista o varietate larga de modificari
care au fost descrise la IRM. Tomografia cu emisie de pozitroni poate ajuta, demonstrand
o activitate crescuta, care corespunde unei leziuni cerebrale sau spinale si de asemenea,
dezvaluind activitate crescuta la nivelul nodulilor limfatici pulmonari implicati. Scanarea
cu radionuclizi cu galiu 67 arata captare la nivelul toracelui, splina, glandele salivare sau
lacrimale, la aproape jumatate din pacienti si poate fi un test auxiliar folositor.
Materialul de testare pentru reactia cutanata Kveim-Siltzback, populara in trecut (un
omogenat din splina sau nodulii limfatici ai pacientilor cu sarcoidoza cunoscuta) nu mai
este valabil. De asemenea, s-a descoperit ca sarcoidoza poate determina formarea de
granuloame epiteloide non-cazeoase la locul testului Mantoux (pentru tuberculoza) pe
pielea antebratului (este necesara biopsie cutanata pentru demonstrare), dar nu cunoastem
validitatea acestui test. Latenta in dezvoltarea granulomului (pana la 6 saptamani), timp in
care nu se pot administra corticosteroizi, si rata limitata de pozitivare (mai putin de 2/3 din
pacienti), de asemenea reduce utilitatea testului. Reactiile de hipersensibilizare cutanata
intarziata la alte antigene sunt frecvent slabe. Anemia usoara, limfocitopenia (ocazional
eozinofilia), VSH usor crescuta, hipercalcemia si hiperglobulinemia sunt modificari
obisnuite in boala activa. Nivelurile serice de ACE (enzima de conversie a angiotensinei),
sunt crescute la 2/3 din pacienti dar se pare ca este mai putin folositoare in diagnosticul
afectarii SNC. Nu este clar, daca concentratia de ACE in lichidul spinal se asteapta sa fie
crescuta in sarcoidoza SNC. In mod sigur, evidenta sarcoidozei primare in mediastin si
plamani ar trebui sa fie vazuta in aceste cazuri prin radiografie si ex. CT toracic.
Diagnosticul diferential a ceea ce s-a numit neurosarcoidoza este destul de larg, si
include scleroza multipla, precum si un numar de alte entitati cum ar fi sindromul Sjogren,
lupusul sistemic, limfomul, angeita izolata a SNC, limfomul intravascular, lepra,
criptococcoza si alte infectii fungice care cauzeaza abcese si meningite, toxoplasmoza,
bruceloza, sifilisul, granulomatoza Wegener si bineinteles, tuberculoza.
Tratament
40

Administrarea corticosteroizilor reprezinta terapia principala, dar nu a fost supusa

cercetarii intr-un trial adecvat. Ciclosporina poate fi utilizata cand pacientii nu pot tolera
steroizii sau, ca si tratament adjuvant pentru reducerea dozei de steroizi. Alte
medicamente imunosupresoare nu s-au dovedit a fi atat de eficiente; metotrexatul,
ciclofosfamida, clorochina si iradierea leziunilor focale au fost folosite in diferite clinici,
dar din nou, rezultatele sunt dificil de apreciat. Problema majora este sa stim cand sa
tratam pacientul, pentru ca boala se poate remite spontan in aproximativ jumatate din
cazuri. Instalarea recenta de simptome neurologice, indicand o faza activa a bolii, sau un
sindrom invalidant cum ar fi mielopatia, sunt cele mai sigure indicatii pentru corticoterapie.
O modalitate este folosirea prednisonului in doze zilnice divizate de 40 mg, administrate
timp de 2 saptamani, urmata de o perioada de 2 saptamani in care doza se reduce cu cate 5
mg, pana cand se atinge o doza de intretinere de de 10-20 mg in zile alternative.
Tratamentul trebuie continuat cel putin 6 luni si in multe cazuri e necesar mai multi ani.
Neurosifilisul
Incidenta neurosifilisului, ca si cea a tuberculozei SNC, a scazut dramatic in decada
urmatoare celui de-al doilea razboi mondial, odata cu aparitia penicilinei. In U.S. de
exemplu, rata primei internari pentru neurosifilis a scazut de la 4.3/100000 locuitori in
1946, la 0.4/100000 locuitori in 1960. In ultimii ani totusi, numarul cazurilor raportate de
sifilis precoce a crescut, atat la indivizii nonimunocompromisi, insa in special la cei cu
infectie HIV. Poate fi anticipata, logic, o crestere a sifilisului tardiv, inclusiv neurosifilisul,
pe masura ce acesti pacienti traiesc mai mult. Este de remarcat, schimbarea in prezentarea
clinica a neurosifilisului, din lezarea parenchimului, acum destul de rara, intr-o boala
cronica meningo-vasculara, in special la pacientii cu SIDA.
Etiologie si patogeneza
Sifilisul este cauzat de Treponema pallidum, un organism spiralat, subtire, si mobil.
Evenimentele esentiale in ceea ce priveste infectia neurosifilitica sunt enumerate in acest
capitol, acestea fiind stabilite prin observatii clinice si postmortem; fara sa le cunostem,
este imposibil sa tratam pacientii intr-un mod inteligent. (vezi Fig. 32-5/pagina 615)
1. Treponema invadeaza SNC, de obicei intre 3-18 luni de la inocularea
organismului. Daca sistemul nervos nu este afectat pana la sfarsitul celui de al
doilea an, aratat prin ex. LCR complet negativ, exista sansa ca numai 1 din 20
pacienti sa dezvolte neurosifilis, ca rezultat al infectiei originale; daca LCR este
negativ dupa 5 ani, probabilitatea ca sa dezvolte neurosifilis scade la 1%.
2. Evenimentul initial in infectia neurosifilitica este o meningita, care apare in cca
25% din totalul cazurilor de sifilis. De obicei meningita este asimptomatica si poate
fi descoperita numai prin punctie lombara. Exceptional, este mai intensa si cauzeaza
paralizii de nervi cranieni, crize, fenomene apoplectice (datorita leziunilor vasculare
asociate), si simptome de presiune intracraniana crescuta. Ca urmare, aparitia
acestor simptome la un adult tanar, sugereaza intotdeauna posibilitatea unui
neurosifilis si necesita examinari ale LCR.
41

3. Aceasta meningita poate persista in forma asimptomatica si, in cele din urma,
dupa ani de zile, poate determina leziuni parenchimatoase. In anumite cazuri,
totusi, exista o remisie naturala a meningitei regresie spontana.
4. Toate formele de neurosifilis debuteaza ca meningite, si o inflamatie mai mult sau
mai putin activa a meningelui insoteste invariabil toate formele de neurosifilis.
Sindroamele clinice precoce sunt meningita si sifilisul meningovascular; cele tardive
sunt sifilisul vascular (1 la 2 ani), urmate ulterior de paralizie generala, tabes dorsal,
atrofie optica si meningomielita. Ultimele sunt aspecte patologice care rezulta in
urma meningitei cronice sifilitice. Stadiile patologice intermediare indiferent daca
e vorba de transformarea unei meningite sifilitice persistente asimptomatice, sau a
unei meningite recidivante in formele tardive de neurosifilis parenchimatos nu sunt
cunoscute.
5. Din punct de vedere clinic, neurosifilisul asimptomatic este cea mai importanta
forma de neurosifilis. Daca toate cazurile de neurosifilis asimptomatic au fost
descoperite si tratate adecvat, formele simptomatice ar fi in majoritatea cazurilor,
prevenite. Deoarece neurosifilisul asimptomatic poate fi recunoscut numai prin
modificarile LCR, este o regula ca pacientii cu sifilis sa aiba o examinare a
lichidului spinal.
6. Sindroamele clinice cum ar fi meningita sifilitica, sifilisul meningovascular,
paralizia generala, tabes dorsal, atrofia optica si meningomielita, sunt abstractiuni,
care la autopsie rareori exista in forme pure. Deoarece toate par sa aiba la origine
o meningita, de obicei exista o combinatie de 2 sau mai multe sindroame, de ex.
meningita si sifilis vascular, tabes si paralizie. Chiar daca simptomele pacientilor pot
fi atribuite numai unei singure parti a sistemului nervos, examinarea postmortem
evidentiaza de obicei modificari difuze atat cerebrale cat si spinale, insuficient de
severe incat sa fie detectate clinic.
7. Sindroamele clinice si reactiile patologice ale sifilisului congenital sunt similare
celor formei tardiv dobandite, diferind doar varsta de aparitie. Toate evenimentele
biologice mai sus mentionate, sunt egal aplicabile neurosifilisului congenital si din
copilarie.
8. LCR este un indicator sensibil al infectie neurosifilitice active. Modificarile LCR
consta in
a) pleiocitoza pana la 100 celule/mm3, uneori mai multe, majoritatea limfocite si
putine plasmocite si alte celule mononucleare (numarul poate fi mai scazut la
pacientii cu SIDA si cei cu leucopenie).
b) cresterea proteinelor totale, intre 40 200 mg/dl
c) cresterea gamma globulinelor (IgG), de obicei cu benzi oligoclonale
d) teste serologice pozitive.
Continutul de glucoza este de obicei normal. In neurosifilisul congenital (nu si la
adult), modificarile initiale ale LCR, constand in pleiocitoza si cresterea proteinelor, pot
apare in primele saptamani ale infectiei, inainte ca testele serologice sa devina pozitive.
Mai tarziu, modificarile LCR pot varia.
Fie prin remisie spontana sau terapeutica a bolii, celulele dispar primele; apoi proteinele
totale revin la normal; si apoi concentratia de gamma globuline se reduce. Testele
serologice pozitive sunt ultimele care revin la normal. Frecvent, serologia LCR ramane
42

pozitiva, in ciuda seriilor repetate de tratament si remisia tuturor semnelor de activitate

inflamatorie. Cand acest lucru apare, se poate conclude cu siguranta, ca inflamatia sifilitica
a sistemului nervos s-a stins, si ca probabil boala nu va progresa mai departe. Daca
tratamentul normalizeaza LCR, in special numarul de celule si proteinele, stoparea
simptomelor clinice apare aproape intotdeauna. Cresterea numarului de celule si cresterea
proteinelor, precede, sau insoteste recaderea clinica.
Diagnosticul serologic al sifilisului
Acesta depinde de demonstrarea unuia din cele 2 tipuri de anticorpi anticorpii nonspecifici sau non-treponemici (reagine) si anticorpii specifici treponemici. Testele obisnuite
pentru reagine sunt Kolmer, care utilizeaza tehnica fixarii complementului, si VDRL
(Veneral Disease Research Laboratory) care foloseste tehnica flocularii. Aceste teste
pentru reagine, daca sunt pozitive in LCR, sunt diagnostice pentru neurosifilis.
Reactivitatea serica singura, demonstreaza expunerea la organism in trecut dar nu implica
prezenta neurosifilisului. Totusi, testele serice pentru reagine sunt negative intr-o proportie
semnificativa la pacienti cu sifilis tardiv si la cei cu neurosifilis (sifilis seronegativ). La
asemenea pacienti (si la pacienti cu suspiciunea de teste fals-pozitive), este esential sa
efectuam teste pentru anticorpi, care sunt tintite specific impotriva antigenelor
treponemice. Acestea din urma sunt pozitive in ser, in practic toate cazurile de neurosifilis.
Testul de absorbtie a anticorpilor treponemici fluorescenti (FTA-ABS), este unul de uz
obisnuit, si este mai mult decat adecvat in majoritatea situatiilor clinice. Testul de
imobilizare al Treponemei pallidum (TPI) este cel mai de incredere, dar este costisitor,
dificil de efectuat si disponibil in numai cateva laboratoare.
Principalele tipuri de neurosifilis
Neurosifilisul asimptomatic
In aceasta boala, nu exista simptome sau semne fizice, exceptand, in cazuri rare, pupile
anormale, care sunt areactive la lumina, dar se acomodeaza, pupilele Argyll Robertson
(vezi pag. 242: pupile de obicei mici, neregulate si inegale; nu reactioneaza la lumina, desi
fac constrictie la acomodare si nu se dilata adecvat la medicamentele midriatice; uneori se
asociaza atrofia irisului).
Diagnosticul se bazeaza in intregime pe modificarile LCR, care variaza, asa cum a fost
mentionat anterior.
Sifilisul meningeal
Simptome ale afectarii meningeale pot sa apara la orice moment dupa inoculare, dar cel
mai frecvent apar in primii doi ani. Simptomele obisnuite sunt cefaleea, rigiditatea cefei,
paralizii de nervi cranieni, convulsii si confuzie. Ocazional, cefaleea, edemul papilar,
greturi, varsaturi datorita presiunii intracraniene crescute se adauga tabloului clinic.
Pacientul este afebril, spre deosebire de meningita tbc. LCR este intotdeauna anormal, mai
mult decat in meningita sifilitica asimptomatica. Evident, meningita este mai pronuntata in
forma simptomatica si se poate asocia cu hidrocefalie. Cu tratament adecvat, prognosticul
este bun. Simptomele dispar de obicei in cateva zile sau saptamani, dar daca LCR ramane
43

anormal, este posibil ca o alta forma de neurosifilis sa se dezvolte ulterior daca tratamentul
nu se continua.
Sifilisul meningovascular
Aceasta forma de neurosifilis trebuie intotdeauna luata in considerare, cand o persoana
tanara a avut una sau mai multe accidente cerebrovasculare, de ex. hemiplegie brusc
instalata, afazie, pierderea sensibilitatii, tulburari vizuale sau sindrom confuziv. Asa cum
s-a mentionat anterior, aceast sindrom clinic este probabil, in prezent, cea mai obisnuita
forma de neurosifilis. Daca in trecut stroke-ul aparea in numai 10% din sindroamele
sifilitice, frecventa lui este acum estimata la 35%. Cel mai frecvent moment de aparitie al
sifilisului meningovascular este la 6-7 ani dupa infectia originala, dar poate apare si mai
devreme, la 9 luni sau mai tarziu, cum ar fi dupa 10-12 ani.
LCR aproape intotdeauna prezinta anumite modificari, de obicei o crestere a
numarului de celule, proteinelor si gamma globulinelor precum si test serologic pozitiv.
Totusi, majoritatea pacientilor de varsta medie sau inaintata, cu stroke si numai un test
serologic pozitiv, la autopsie vor avea infarct aterotrombotic sau embolic nonsifilitic, mai
degraba decat sifilis meningovascular. Modificarile in acesta din urma, consta nu numai in
infiltrarea meningelui, dar si in inflamatia si fibroza arterelor mici (arterita Heubner), care
determina ingustarea, si in cele din urma ocluzia arterelor. Majoritatea infarctelor apar in
teritoriile distale ale ramurilor lenticulostriate, de calibru mic sau mediu, care iau nastere
de la originea arterelor cerebrale medii si anterioare. Poate si mai caracteristic, este o
leziune a capsulei interne, care se extinde la ganglionii bazali adiacenti. Prezenta de leziuni
multiple, mici, dar nu invecinate, adiacent ventriculului lateral este o alta caracteristica
obisnuita. Leziuni mici, asimptomatice se vad deseori in nucleul caudat si lenticular. Mai
multi dintre pacientii nostri au avut simptome neurologice tranzitorii prodromale.
Semnele neurologice care persita dupa 6 luni, vor ramane de obicei permanent, dar
un tratament adecvat va preveni viitoare episoade vasculare. Daca in ciuda tratamentului
corespunzator, apar accidente cerebrovasculare repetate, trebuie luata intotdeauna in
considerare, posibilitatea unei afectiuni cerebrale vasculare non-sifilitice.
Neurosifilisul paralizant (paralizia generala, dementa paralitica, meningoencefalita
sifilitica)
Cadrul general al acestei forme de sifilis cerebral il reprezinta o meningita de durata
lunga; asa cum s-a mentionat anterior, cam 15-20 ani separa de obicei instalarea paraliziei
generale de infectia originala.
Istoria bolii este impletita cu cateva din evenimentele majore in neuropsihiatrie.
Haslam in 1978 si Esquirol cam in aceeasi perioada, sunt primii care au schitat statusul
clinic. Bayle in 1822 a facut comentarii asupra arahnoiditei si meningitei, si Calmeil asupra
leziunilor encefalitice. Nissl si Alzheimer au adaugat detalii descrierilor patologice. Natura
sifilitica a bolii a fost suspectata de Lasegue si altii, cu mult inainte ca Scaudinns sa
descrie spirocheta; s-a confirmat in cele din urma in 1913 de catre Noguchi si monografia
lui Hraeplin General Paresis (1913).
Odata, o cauza majora de dementa, reprezentand 4-10% din internarile la azil (de
aici termenul paralizia generala a dementilor), paralizia generala este acum o raritate. De
cand sifilisul este dobandit in principal in adolescenta tarzie si la adultii tineri, varsta de
44

35-50 ani, este perioada obisnuita de instalare a simptomelor de paralizie. Posibil ca durata
medie de viata a pacientilor cu SIDA, a limitat aparitia paraliziei generale, sau
imunodeficienta a alterat reactiile biologice la organismul infectant. Paralizia sifilitica
congenitala, distruge precoce dezvoltarea mentala; regreseaza in copilaria tarzie si
adolescenta, atat la copiii normali cat si la cei retardati mental.
Tabloul clinic, in forma complet dezvoltata, include dementa, dizartrie, mioclonii,
tremor de actiune, crize, hiperreflexie, semnul Babinski si pupilele Argyll-Robertson.
Totusi, mai multa importanta se acorda diagnosticului intr-un stadiu precoce, cand putine
din aceste manifestari sunt evidente. Instalarea insidioasa a tulburarilor de memorie,
alterarea gandirii (rationamentului), impreuna cu bizarerii comportamentale, iritabilitate si
lipsa de interes in infatisarea personala, nu sunt prea diferite de sindromul demential
general. Putem aprecia modul in care se eschiveaza boala in evolutia ei precoce. Intradevar, cu indicele scazut de suspiciozitate a bolii, in mod curent, diagnosticul acestui
stadiu preparalitic este deseori accidental decat deliberat.
Desi accentuate in scrierile clasice, simptome ca megalomania apar exceptional, in
etapa precoce sau preparalitica. Mai frecvent este o dementa simpla, cu scaderea
capacitatilor intelectuale, uitare, tulburari de vorbire, de scris, si preocupare vaga asupra
sanatatii. La cativa pacienti, primul lucru care poate sugera o encefalita sifilitica poate fi
tremorul facial; tremorul mainilor, vorbire incoerenta, grabita; mioclonii; si crize
amintind de delir sau encefalita acuta virala. Pe masura ce deteriorarea continua in stadiul
preparalitic, functiile intelectuale au un declin progresiv; afazia, agnosia, apraxia isi fac
aparitia.
Alterarea fizica progreseaza concomitent afectarea statiunii si a mersului,
debilitate, instabilitate, dizartrie si tremorul limbii si al mainilor. Toate aceste dizabilitati
pot eventual conduce la imobilizare la pat, de aici si termenul de paralizie. Alte
simptome sunt hemiplegia, hemianopsia, afazia, paralizii de nervi cranieni, si crize cu
semne de focar importante ale unei boli de lob frontal sau temporal unilateral un sindrom
patologic cunoscut ca scleroza cerebrala Lissauer. Hidrocefalia cu presiune normala, poate
sta la baza catorva din simptomele cerebrale. Psihozele agitate, delirante, depresive si
schizoide, sunt sindroame psihiatrice speciale care pot fi diferentiate de paralizia generala
prin lipsa declinului mental, semnelor neurologice si modificarilor LCR. Am elaborat
caracteristicile neuropsihiatrice ale acestei boli, chiar daca e rara in zilele noastre, pentru
ca ele se manifesta aproape in mod unic ca o meningoenecefalita fronto-temporo-parietala
si creeaza un tablou clinic deosebit de cel din majoritatea bolilor degenerative cu
exceptia posibil a unei categorii mai populare a dementelor fronto-temporale.
Serologia sangvina e pozitiva in aproape toate cazurile. LCR este invariabil
anormal, de obicei cu 10-200celule/mm3 - limfocite, plasmocite si alte celule
mononucleare; proteine totale intre 40-200mg/dl; gamma globuline crescute; si teste
serologice intens pozitive. Gamma globulinele crescute in LCR sunt produse intratecal si
s-a aratat ca sunt absorbite de T. pallidum. Prin urmare, gamma globulinele (IgG
oligoclonale) reprezinta un raspuns specific al anticorpilor la acest organism.
Modificarile patologice consta in ingrosarea meningelui, atrofie cerebrala, largirea
ventriculara si ependimita granulara. Microscopic, spatiile perivasculare sunt pline de
limfocite, plasmocite si celule mononucleare; celulele nervoase au disparut; exista
numeroase microglii in forma de bat (rod-shape?) si astrocite rotunde in zonele cortexului
45

devastate de pierderile neuronale; fierul se depoziteaza in celulele mononucleare; utilizand

coloratii speciale spirochetele sunt vizibile in cortex. Modificarile sunt mai pronuntate in
lobii frontali si temporali. Suprafata ependimara a ventriculilor e tintuita cu excrescente
granulare care ies in afara printre celulele ependimale (ependimita granulara). Fibroza
meningeala, cu hidrocefalie obstructiva este prezenta in multe cazuri.
Prognosticul in cazurile tratate precoce a fost in trecut destul de bun; 35-40% din
pacienti s-au readaptat ocupational; la alti 40-50% boala a fost oprita, dar a lasat pacientii
dependenti. Fara tratament, exista un declin mental progresiv si moartea survine in 3-4 ani.
Neurosifilis tabetic (tabes dorsal)
Acest tip de neurosifilis, descris de Duchenne in 1858, de obicei se dezvolta la 15-20 ani
dupa instalarea infectiei. Simptomele majore consta in dureri lancinante, ataxie,
incontinenta urinara; semnele principale sunt absenta reflexelor rotuliene si ahiliene,
alterarea sensibilitatii vibratorii si mioartrokinetica la membrele inferioare, si semnul
Romberg. Ataxia se datoreaza pur, deficitului senzitiv. Forta musculara este pastrata in
intregime, in majoritatea cazurilor. Pupilele sunt anormale in peste 90% din cazuri, de
obicei de tip Argyll-Robertson, si majoritatea pacientilor au ptoza sau anumite grade de
oftalmoplegie. Atrofia optica este frecventa. Durerile lancinante sau fulgeratoare (prezente
in peste 90% din cazuri) sunt asa cum sugereaza numele, patrunzatoare, sub forma de
junghiuri si scurte ca lumina unui fulger. Sunt mai frecvente in membrele inferioare dar
colinda tot corpul, de la fata la laba picioarelor, uneori persistand intr-o singur punct ca si
zbarnaitul repetat al unei corzi de vioara cum a remarcat Wilson. Ele pot surveni in
accese, tinand mai multe ore sau zile. Senzatii de intepatura, raceala, amorteala, furnicaturi
si alte disestezii sunt prezente, si se asociaza invariabil cu alterarea sensibilitatii tactile,
dureroase si termice. Vezica este insensibila si hipotona, avand ca rezultat incontinenta
prin prea plin. Constipatia si megacolonul, de asemenea, sunt alte expresii ale disfunctiei
radacinilor si ganglionilor sacrali.
In faza stabila a bolii, acum rareori vazuta, ataxia este caracteristica cea mai
importanta. Pacientul este nesigur, si se clatina in timp ce sta in picioare sau merge. In
formele usoare, ataxia este cel mai bine observata, cand pacientul merge intre obstacole
sau pe o linie dreapta, se intoarce sau se opreste brusc. Pentru a corecta instabilitatea,
pacientul isi plaseaza piciorele larg departate, isi flecteaza usor corpul si contracta repetat
m. extensori ai piciorelor ca si cand se leagana (dansul tendoanelor). In mersul inainte,
pacientul isi azvarle brusc picioarele rigide, si laba piciorului loveste podeaua cu un pocnet
rasunator, intr-o maniera chiar deosebita celei vazute in ataxia cerebelara. Pacientul
tropoteste astfel, cu ochii lipiti de podea. Daca vederea lui este blocata, el este neajutorat.
Cand ataxia este severa, mersul devine imposibil, in ciuda fortei relativ normale a
musculaturii membrelor inferioare. Leziuni trofice, ulcere perforante ale picioarelor si
articulatiile Charcot, sunt complicatii caracteristice ale starii tabetice.
Deformarea articulatiilor Charcot apare in mai putin de 10% din tabetici (cea mai
frecventa cauza in zilele noastre este neuropatia diabetica). Cel mai frecvent sunt afectate
coapsele, genunchii si gleznele, dar si coloana lombara sau membrele superioare. Procesul
debuteaza in general ca o osteoartrita, care lezand repetat articulatia insensibila, determina
distructia suprafetei articulare. Arhitectura osoasa se dezintegreaza, apar fracturi, dislocari
si subluxatii, din care numai cateva provoaca disconfort. S-a observat ca artropatia apare la
46

fel de frecvent in faza inactiva, ca si in faza activa a tabesului, prin urmare este numai
indirect legata de procesul sifilitic.
Crizele viscerale reprezinta alta manifestare interesanta a acestei boli, fiind acum rar
vazute. Cele mai bine cunoscute sunt cele gastrice. Pacientul prezinta brusc dureri
epigastrice care iradiaza in corset, sau superior, toracic. Pot exista senzatii de constrictie
toracica precum si greturi si varsaturi, acestea repetandu-se pana cand se elimina numai
mucus cu striuri sangvinolente si bila. Simptomele pot dura mai multe zile; Ba-pasajul
evidentiaza uneori spasm piloric. Accesul trece la fel de repede precum apare, lasand
pacientul extenuat, cu sensibilitate cutanata epigastrica. Crizele intestinale cu colici si
diaree, crize faringiene si laringiene cu miscari de deglutitie si atacuri de dispnee, crize
rectale cu tenesme dureroase si crize genitourinare cu disurie si tenesme, toate sunt mai
putin frecvente, dar sunt tipuri bine documentate.
In majoritatea cazurilor vazute acum, LCR este normal la prima examinare a
pacientului (asa numitul tabes inactiv). La restul este modificat, dar mai putin frecvent ca
in paralizia generala.
Studiul patologic evidentiaza subtierea marcata si coloratia cenusie a radacinilor
posterioare, in principal lombosacrate si subtierea maduvei spinarii datorita in principal
degenerarii cordoanelor posterioare. Numai o usoare rarefiere a neuronilor s-a observat in
ganglionii radacinilor dorsale, nervii periferici fiind de aceea, in esenta, normali. Multi ani
au existat contradictii, daca spirocheta ataca initial cordoanele posterioare ale maduvei,
radacinile posterioare cum strapung pia, partea mai distala a nervilor periferici, unde ei
dobandesc teaca arahnoidiana si subdurala sau celulele ganglionilor dorsali. Observatiile
colegilor nostri, au aratat ca inflamatia este de-a lungul radacinilor posterioare; pierderea
usoara a celulelor ganglionilor dorsali si degenerarea cordoanelor posterioare s-au gasit ca
fiind secundare.
Hipotonia, areflexia si ataxia, sunt legate de distrugerea fibrelor proprioceptive din
radacinile senzitive. Hipotonia si insensibilitatea vezicii se datoreaza deaferentarii la nivel
de S2 si S3. Acelasi lucru este valabil pentru impotenta si constipatie. Durerile lancinante
si crizele viscerale nu se pot explica pe deplin, dar sunt probabil atribuite leziunii
radacinilor posterioare la diferite nivele. Analgezia si insensibilitatea articulara se leaga de
pierderea partiala de fibre A si C la nivelul radacinilor.
Daca nu exista pleiocitoza, continutul de proteine din LCR este normal si nu exista
evidenta de sifilis cardiovascular sau alte tipuri, tratamentul antisifilitic nu mai este necesar
in continuare. Daca LCR este pozitiv, pacientul trebuie tratat cu penicilina, cum s-a descris
mai jos. Simptome reziduale sub forma durerilor lancinante, crize gastrice, articulatii
Charcot sau incontinenta urinara apar frecvent dupa ce toate semnele de infectie
neurosifilitica activa au disparut. Acestea trebuie tratate mai degraba cu simptomatice
decat cu medicamente antisifilitice.
Atrofia optica sifilitica
Aceasta ia forma unei ambliopii progresive, debutand la un ochi, apoi implicandu-l si pe
celalalt. Modificarea obisnuita este ingustarea campului vizual, dar rar, pot sa apara
scotoame. Papila este alb-cenusie. Alte forme de neurosifilis, in special tabes dorsal
coexista, deseori.
47

LCR este aproape intotdeauna anormal, desi gradul modificarilor poate fi usor in anumite
cazuri. Prognosticul este prost daca vederea la ambii ochi este marcat redusa. Daca numai
un ochi este grav afectat, vederea la celalalt ochi este de obicei salvata. In cazuri
exceptionale, alterarea vederii poate progresa chiar dupa ce LCR devine negativ.
Modificarile patologice consta in meningita perioptica cu glioza subpiala si fibroza
inlocuind fibrele nervului optic degenerat. In mod exceptional, exista leziuni vasculare cu
infarctul partii centrale a nervului.
Sifilisul spinal
Exista mai multe forme de sifilis spinal, altele decat tabesul. Doua dintre ele,
meningomielita sifilitica (uneori numita paraplegia spastica a lui Erb din cauza
predominantei semnelor de tract corticospinal bilateral) si sifilisul meningovascular
spinal sunt observate din cand in cand, desi mai putin frecvente decat tabesul. Sifilisul
meningovascular spinal poate lua ocazional forma unui sindrom de artera spinala
anterioara. In meningomielite apare frecvent, pierdere subpiala de fibre mielinice si glioza,
ca rezultat direct a meningitei cronice fibrozante. Goma meningelui spinal si a maduvei, se
gaseste rareori. In studiul sifilisului spinal al lui Merrit si Adams, nu a fost prezent nici
macar un caz. Atrofia musculara progresiva (amiotrofia sifilitica) este o boala foarte rara,
de etiologie sifilitica discutabila, majoritatea cazurilor fiind degenerative. De asemenea
rara, este pachimeningita sau arahnoidita hipertrofica sifilitica, care afirmativ dau nastere la
dureri radiculare, amiotrofii ale mainilor si semne de cai lungi afectand membrele
inferioare (amiotrofia sifilitica cu parapareza spastic-ataxica). In toate aceste sindroame
exista LCR anormal, exceptand bineinteles, situatia in care infectia sifilitica s-a stins.
Prognosticul neurosifilisului spinal este schimbator. In majoritatea cazurilor exista
ameliorare sau cel putin stoparea procesului patologic, desi, cativa pacienti se pot agrava
usor dupa inceperea tratamentului. O evolutie constanta a bolii, in fata unui LCR negativ
inseamna de obicei ca a existat o mielopatie secundara compresiva sau ca diagnosticul
original a fost incorect si pacientul sufera de alta boala (ex: forma spinala a SM, ca boala
degenerativa).
Surditatea sifilitica
Aceasta, poate apare fie in meningita sifilitica precoce, sau in cea tardiva, sau poate fi
combinata cu alte sindroame sifilitice. Noi am avut putina experienta clinica cu aceasta
afectiune, si nu am avut material patologic.
Tratamentul neurosifilisului
Tratamentul acestor forme tertiare de neurosifilis consta in administrarea de penicilina G,
intravenos, in doze de 18-24 milioane UI/zi (3-4 milioane UI la fiecare 4 ore), timp de 14
zile. Eritromicina si tetraciclina, in doze de 0,5 g la fiecare 6 ore timp de 20-30 zile, sunt
substituenti corespunzatori la pacientii alergici la penicilina. Asa numita reactie JarishHerxheimer, care apare dupa prima doza de penicilina si constituie o problema de
ingrijorare in tratamentul sifilisului primar, este cu consecinte minime in neurosifilis; de
obicei consta intr-o temperatura usor crescuta si leucocitoza.
Efectele tratamentului pe anumite simptome ale neurosifilisului, in special asupra
neurosifilisului tabetic, nu pot fi prevazute; deseori acestea sunt putin influentate de
48

tratamentul cu penicilina; ele necesita alte masuri terapeutice. Durerile lancinante pot
raspunde la gabapentina sau carbamazepina. Analgezicele pot fi de ajutor, dar opioidele
trebuie in general evitate. Articulatiile neuropatice (Charcot), necesita fixare sau fuziune.
Atropina si derivatii fenotiazinici, se spune ca sunt utili in tratamentul crizelor viscerale.
In toate formele de neurosifilis, pacientul trebuie reexaminat la fiecare 3-6 luni si
LCR trebuie retestat dupa un interval de 6 luni. Daca dupa 6 luni, pacientul nu are
simptome si modificarile LCR s-au remis (disparitia celulelor precum si reducerea
proteinelor, gamma globulinelor si titrului serologic) nu mai este indicat tratament in
continuare. Urmarirea trebuie sa includa examinari clinice la 9 si 12 luni si efectuarea
punctiei lombare la ultima examinare. Progresul satisfacator se judeca prin absenta
simptomelor si ameliorarea in continuare a LCR. Aceste proceduri ar trebui repetate la
fiecare 6 luni pana cand LCR devine complet negativ. In opinia majoritatii expertilor, un
test serologic slab pozitiv (VDRL) persistent, dupa ce numarul de celule si nivelul
proteinelor a revenit la normal, nu constituie o indicatie de tratament suplimentar. Astfel,
formula LCR ne asigura ca boala s-a calmat sau a fost stopata. Altii nu sunt convinsi de
siguranta acestui concept si prefera sa mai administreze penicilina. Daca la sfarsitul a 6
luni, inca exista numar crescut de celule si proteine crescute in lichid, o alta cura completa
de penicilina trebuie administrata. Recidiva clinica este aproape invariabil urmata de
recurenta celulelor si cresterea nivelului de proteine. Progresia clinica rapida in fata LCR
negativ, sugereaza prezenta unei boli non-sifilitice a creierului sau maduvei. O maxima
dovedita a fost ca pacientul care nu are nici LCR modificat nici aortita, nu necesita
tratament (in zilele tratamentului cu arsenic, acesta expunea bolnavul la un risc mai mare
decat boala).
In cele din urma, neurologii considera ca formele variate de neurosifilis sunt de o
importanta mai mult teoretica decat practica. Dar nici o alta boala nu a evidentiat mai
intens efectele unei meningite cerebrospinale cronice, in continuu active, asupra intregului
nevrax.
Boala Lyme (Eritemul migrator cronic; Borelioza)
Pana relativ recent, treponematozele non-venerice au fost de mic interes pentru neurologii
din lumea vestica. Leptospiroza era in esenta, o boala acuta hepatica, o singura specie
cauzand meningita limfocitara; starile febrile recidivante din cauza muscaturii de capusa si
paduche erau curiozitati medicale care nu implicau neurologii. Totusi, in anii 1970, o boala
multisistemica, cu caracteristici neurologice importante, a aparut in partea estica a U.S. A
fost numita dupa orasul Lyme, Connecticut, unde un grup de cazuri au fost descrise pentru
prima data, in 1975.
In 1982, Burgdorfer si colegii, au identificat agentul cauzant, spirocheta Borrelia
burgdorferi. O manifestare cutanata precoce a bolii a fost descrisa anterior in Europa de
vest si numita eritem migrator cronic. Manifestari tardive ale bolii - sub forma durerilor
radiculare acute urmate de meningita limfocitara cronica si frecvent insotite de neuropatii
periferice sau craniene au fost cunoscute de mult in Europa ca si sindromul Bannwarth
sau Garin-Bujadoux. Identitatea acestor boli a fost stabilita, precum si relatia lor apropiata
cu starile febrile recidivante o boala care de asemenea este cauzata de spirochete din
genul Borelia si transmisa de capuse. Intregul grup este acum incadrat ca si borelioze.
49

La oameni, toate aceste spirochete induc o afectiune subacuta sau cronica care
evolueaza in etape, cu spirochetemia precoce, afectari vasculare in multe organe si un nivel
ridicat de neurotropism. Ca si in sifilis, sistemul nervos este invadat precoce sub forma
unei meningite asimptomatice. Mai tarziu, apar modificarile neurologice, dar numai intr-o
proportie din cazuri. Complicatiile neurologice precoce sunt in principal, derivate din
meningita. In aceasta boala, spre deosebire de sifilis, nervii periferici si cranieni pot fi
afectati. Factori imuni pot fi implicati in fazele tardive ale perioadei latente si in
dezvoltarea sindroamelor neurologice.
Boala Lyme este mai putin acuta decat leptospiroza (boala Weil), si mai putin
cronica decat sifilisul. Implica succesiv tegumentele, sistemul nervos, inima, si structurile
articulare, dupa o perioada de un an, si apoi se stinge. Organismul infectant este spirocheta
B.burgdorferi, si vectorul este capusa. Rolul precis al spirochetei infectante, anticorpii pe
care ii induce, si alte caracteristici ale raspunsului gazdei umane in producerea
simptomelor si semnelor clinice, nu sunt pe deplin intelese, dar dezvoltarea unui model
animal de catre Pachner si colab., sugereaza ca infectia SNC este o forma cronica a
infectiei cu Borelia.
Borelioza Lyme are o distributie mondiala, dar manifestarile neurologice tipice
difera usor in Europa si America. In U.S., unde aproximativ 13000 cazuri sunt inregistrate
de obicei, boala se gaseste in principal in statele nord-estice si nord-centrale. Majoritatea
infectiilor sunt dobandite din Mai pana in Iulie. In 60-80% din cazuri, leziunea
tegumentara (eritem migrator cronic) la locul muscaturii de capusa este manifestarea
initiala, aparand in 30 zile de la expunere. Este o leziune eritematoasa, solitara, mare, in
forma de inel care poate fi inconjurata de leziuni inelare satelite. De obicei, oboseala si
simptome influenza-like (mialgie, artralgie, si cefalee) se asociaza, si acestea par sa fie mai
proeminente in forma Nord-Americana decat in cea Europeana a bolii posibil atribuite
unei specii mai virulente de spirochete. Saptamani si luni mai tarziu, simptome neurologice
sau cardiace apar in 15%, respectiv 8% din cazuri. Si mai tarziu, daca pacientul ramane
netratat, artrita sau, mai precis sinovita se dezvolta in cca 60% din cazuri. Moartea datorita
acestei boli nu apare; de aceea se cunosc putine date patologice. Daca boala nu este
recunoscuta si tratata, trebuie sa ne asteptam la o perioada lunga de dizabilitate.
Diagnosticul nu este dificil in timpul verii, in regiunile unde boala este endemica si cand
toate manifestarile clinice sunt prezente. Dar in unele cazuri, o leziune tegumentara nu este
observata sau poate fi uitata, sau pot fi numai putine leziuni secundare sau deloc, si
pacientul este vazut prima data in faza neurologica a bolii. Atunci, diagnosticul clinic poate
fi dificil.
Manifestari neurologice
Modelul obisnuit de afectare neurologica este al unei meningite aseptice sau al unei
meningoencefalite fluctuante, cu nevrita periferica sau craniana, care dureaza luni de zile.
Pana la momentul aparitiei tulburarilor neurologice, simptomele sistemice si leziunile pielii
pot fi de mult remise. O tulburare cardiaca infrecventa, care poate acompania sau apare
independent de modificarile neurologice, imbraca forma unei miocardite, pericardite sau
bloc atrioventricular.
Simptomele initiale de sistem nervos sunt mai degraba nespecifice. Ele consta in
cefalee, usoare redoare de ceafa, greturi si varsaturi, indispozitie si oboseala cronica,
50

variind pe o perioada de saptamani sau luni. Aceste simptome se leaga de meningita.

Exista limfocitoza in LCR, cu numarul celulelor intre 50-3000/mL si nivelul proteinelor
intre 75-400 mg/dl, dar ambele valori sunt, tipic, in partea inferioara a intervalului.
Celulele polimorfonucleare pot fi importante in faza precoce a bolii. De obicei, continutul
de glucoza este normal. Somnolenta, iritabilitatea, deficitele de memorie, dispozitia
depresiva si modificarile comportamentale au fost interpretate ca semne ale encefalitei, dar
sunt dificil de separat de efectele meningitei. Crize, miscari coreice, ataxie cerebelara si
dementa au fost raportate, dar nu sunt frecvente. De asemenea documentat, este un
sindrom mielitic, cauzand tetrapareza.
In aproape jumatate din cazuri, neuropatiile craniene devin manifeste in cateva
saptamani de la debutul afectiunii. Cel mai frecvent apare pareza faciala unilaterala sau
bilaterala, dar afectari ale altor nervi cranieni, inclusiv nervul optic, au fost observate, de
obicei asociate cu meningita. De la 1/3 la 1/2 din pacientii cu meningita, au multiple leziuni
nervoase periferice sau radiculare in diferite combinatii. Pe langa paraliziile faciale, este
caracteristica o meningoradiculita severa si dureroasa a cozii de cal, si pare sa fie mai
frecventa in Europa decat in U.S. (exista alte cauze ale acestui sindrom, inclusiv herpesvirus sau citomegalovirus). De asemenea, infrecvent, apare sindromul Guillain-Barre
consecutiv infectiei Lyme, dar nu exista nici un motiv sa credem ca in acest caz, boala
difera de alte cazuri de polineuropatie acuta inflamatorie demielinizanta care urmeza altor
numeroase infectii.
Din cauza saraciei materialului de autopsie, natura encefalitei Lyme nu este precis
cunoscuta. Materialele patologice care au fost disponibile au aratat un proces inflamator
limfocitic perivascular al leptomeningelui, si prezenta leziunilor demielinizante
periventriculare, ca si cele din scleroza multipla. Oski si colab., au recuperat ADN-ul B.
Burgdorferi din zonele afectate, sugerand ca encefalita se datoreaza invaziei directe a
spirochetei.
Un aspect problematic al bolii Lyme se refera la dezvoltarea la anumiti pacienti a
unei encefalopatii cronice, usoare, asociat cu oboseala extrema. Faptul ca astfel de
tulburare poate sa apara dupa un atac bine documentat de boala Lyme, este fara indoiala.
Totusi, in absenta antecedentelor de rash caracteristic, artrita sau meningita aseptica bine
documentata, atribuirea numai a oboselii sau altor simptome mentale vagi, cum ar fi
deficitul de concentrare, pe seama bolii Lyme, este aproape intotdeauna eronata, chiar daca
exista serologie evidenta de expunere anterioara la spirochete. Mentionam ca un numar de
pacienti sunt convinsi ca simptomele variate sant rezultatul infectiei Lyme si cer si primesc
tratament care nu este necesar.
Testele serologice sunt de o mare valoare, dar din nou, trebuie interpretate cu
precautie daca nu a existat un sindrom clinic de eritem migrator cronic sau artrita sau o
muscatura de capusa bine documentata. Cel mai valoros screening initial este efectuat de
testul ELISA; daca testul este efectuat atat in faza acuta cat si in convalescenta, 90% din
pacienti au raspuns IgM pozitiv. Dupa primele cateva saptamani, majoritatea pacientilor au
raspuns crescut de anticorpi IgG la spirochete; un asemenea test pozitiv reflecta simplu,
expunerea anterioara. Teste fals-pozitive apar in cateva din situatiile care reactioneaza la
reaginele sifilitice B. Burgdorferi anticorpi specifici pot fi de asemenea demonstrati in
LCR. Testul ELISA pozitiv trebuie urmat de testul Western blot si immunoblot sau alte
teste serologice mai specifice in cazurile clinic, incerte. Desi acestea din urma sunt greu de
51

realizat si nu au fost standardizate, prezenta anticorpilor IgG si IgM impreuna, sunt un

argument puternic al infectiei recente, in timp ce IgG este util in cazurile tardive. In cca
30% din cazuri, organismul poate fi detectat in lichidul spinal prin tehnica PCR. In fazele
cronice ale bolii, CT si IRM, pot evidentia leziuni cerebrale periventriculare, in cazurile de
encefalopatie, dar acestea singure nu sunt indicativi ai bolii Lyme, aparand de asemenea in
numeroase alte situatii.
Tratament
Tratamentul recomandat in prima etapa a bolii este tetraciclina oral (250 mg qid) sau
doxiciclina (100 mg bid). Astfel, afectarea SNC, cardiaca si articulara poate fi prevenita.
Odata meningele si sistemul nervos implicate, doze mari de penicilina, 20 milioane U/zi
timp de 10-14 zile, sau probabil mai eficienta, ceftriaxona, 2g/zi, trebuie administrata
intravenos pentru o perioada similara. Tetraciclina, 500 mg de patru ori/zi timp de 30 zile,
este recomandata pentru pacientii alergici la aceste medicamente intravenoase. Pentru
modificarile tardive, nici un tratament nu si-a dovedit eficienta. Totusi, majoritatea
simptomelor tind sa regreseze indiferent de tratamentul administrat.
Leptospiroza
Aceasta infectie sistemica cu spirochete, cauzata de Leptospira interrogans, este
caracterizata initial prin hepatita, dar poate include o meningita aseptica in cursul celei dea doua parti a unei boli bifazice. La inceput, exista febra mare, sensibilitate musculara,
dureri toracice si abdominale, si tuse. O forma extrema (boala Weil), cuprinde insuficienta
hepatica si renala. Sufuziuni conjunctivale proeminente si fotofobie sunt tipice
leptospirozei si trebuie sa atraga atentia asupra diagnosticului. LCR in timpul stadiului
meningitic contine aproximativ 100 limfocite/ml, dar si un numar excesiv de celule, 10000,
a fost inregistrat, si concentratia de proteine poate atinge nivele inalte. Hemoragia
subarahnoidiana si intracerebrala, probabil din vasele inflamate, se stie ca pot sa apara.
Diagnosticul se bazeaza pe metode serologice (testul de fixare a complementului urmat de
testul de aglutinare specific). Tratamentul antibiotic pare sa fie eficient numai daca se
instituie in timpul fazei initiale, febrile. Meningita este de obicei auto-limitata.

Infectiile fungice ale SNC

Infectiile fungice sunt boli infectioase mai putin frecvente decat cele bacteriene, in care o
infectie sistemica poate afecta secundar SNC. Pentru neurolog, diagnosticul se bazeaza pe
doua tipuri de informatii clinice:
- evidenta infectiei cutanate, pulmonare, sau in alte organe
- aparitia unei afectiuni meningeale subacute sau encefalitice multifocale.
Odata demonstrata, natura afectiunii neurologice se determina prin identificarea agentului
infectant in LCR, testele imunologice adecvate si, prin biopsia tesuturilor non-neurologice
sau creier.
Desi un numar mare de infectii fungice pot implica sistemul nervos, acest fapt este
rar intalnit. Din 57 cazuri adunate de Walsh si colab., au fost 27 cu candidoza, 16 cu
52

aspergiloza si 14 cu criptococoza. Printre micozele oportuniste, 90-95% se datoreaza

speciilor Aspergillus si Candida. Mucormicoza si coccidiomicoza sunt de departe, mai
putin frecvente, iar blastomicoza si actinomicoza (Nocardia) apar numai in cazuri izolate.
Totusi, toate aceste infectii, in special meningita criptococica, sunt observate mult mai
frecvent, in principal in asociatie cu SIDA.
Caracteristici generale
Infectiile fungice ale SNC pot sa apara fara cauze predispozante evidente, dar
frecvent, ele complica alte procese patologice cum ar fi SIDA, transplantele de organ,
arsurile severe, leucemia, limfomul sau alte boli maligne, diabetul, bolile vasculare de
colagen, sau terapia cortizonica prelungita. Factorii operativi in aceste situatii clinice nu
sunt pe deplin intelesi, dar interferenta cu flora normala a organismului si alterarea
raspunsului celulelor T si umoral, sunt unii dintre cei mai evidenti. Infectiile fungice tind sa
apara la pacientii cu leucopenie, cu functie inadecvata a limfocitelor T, sau anticorpi
insuficienti. Infectiile inrudite cu alterarea mecanismelor de protectie ale organismelor sunt
numite oportuniste, si includ nu numai infectiile fungice ci si cele datorate altor bacterii
(Pseudomonas si alte organisme gram-negative, L.monocytogenes), protozoare
(Toxoplasma) si virusuri (cytomegalovirus, herpes simplex si varicella). Aceste tipuri de
infectii trebuie intotdeauna luate in condiderare si cautate in situatiile clinice mai sus
mentionate.
Meningitele fungice se dezvolta insidios, de regula, de-a lungul mai multor zile sau
saptamani, similar meningitei tbc; simptomele si semnele sunt de asemenea asemanatoare
infectiei tbc. Afectarea mai multor nervi cranieni, arterita cu tromboza si infarct cerebral,
microabcese multiple corticale si subcorticale si hidrocefalia, complica frecvent evolutia
meningitelor fungice, la fel cum complica toate meningitele cronice. Deseori, pacientul
este afebril sau prezinta numai intermitent febra.
Modificarile LCR in meningitele fungice sunt de asemenea similare celor din
meningita tbc. Presiunea este crescuta, de grade variabile, pleiocitoza este moderata, si
limfocitele predomina. Exceptional, in cazurile acute, o pleiocitoza peste 1000/mm3 si
predominanta polimorfonuclearelor se observa. Pe de alta parte, la pacientii cu SIDA sau
cu leucopenie din alte motive, pleiocitoza poate fi minima sau chiar absenta. Glucoza este
sub normal si proteinele sunt crescute, uneori la nivele inalte.
Diagnosticul specific se poate stabili cel mai bine pe frotiurile cu sediment LCR si
din culturi, si de asemenea prin demonstrarea antigenelor microorganismelor prin
imunodifuzie, aglutinarea cu latex, sau teste comparative de recunoastere a antigenelor.
Examinarea LCR trebuie sa includa de asemenea, cautarea bacililor tuberculosi si
leucocitelor anormale, din cauza aparitiei concomitente, nu putin frecvent, a infectiilor
fungice si tuberculoza, leucemie sau limfom.
Cateva din caracteristicile speciale ale celor mai comune infectii fungice sunt in
continuare mentionate.
Criptococoza (Toruloza, Blastomicoza Europeana)

53

Criptococoza (numita in trecut toruloza) este una din cele mai frecvente infectii fungice ale
SNC. Criptococul este o ciuperca obisnuita de pamant, gasita in cuibul pasarilor, in special
porumbei. De obicei, tractul respirator este poarta de intrare, mai rar pielea si mucoasele.
Modificarile patologice sunt cele ale unei meningite granulomatoase; in plus, pot sa fie
granuloame mici si chisturi in cortexul cerebral, si uneori granuloame mari si noduli
chistici se formeaza profund in creier (criptococom). Chisturile corticale contin un material
gelatinos si un numar mare de organisme; nodulii granulomatosi solizi sunt compusi din
fibroblasti, celule gigante, agregate de microorganisme si arii de necroza.
Meningita criptococica are un numar de trasaturi clinice distincte. Majoritatea
cazurilor sunt dobandite in afara spitalului si evolueaza subacut, ca si celelate infectii
fungice sau tuberculoza. Putine din cazurile noastre au avut un debut exploziv, alterand
starea pacientului, intr-o zi. La majoritatea pacientilor, simptomele precoce sunt cefaleea,
greturi si varsaturi; afectarea mentala este prezenta in cca jumatate din cazuri. In alte
cazuri, cefaleea, febra si redoarea cefei lipsesc toate, si pacientul se prezinta cu
simptomele presiunii intracraniene crescute, gradat, datorita hidrocefaliei (edemul papilar
este prezent la jumatate din acesti pacienti), sau cu stare confuziva, dementa, ataxie
cerebelara sau parapareza spastica, de obicei fara alte deficite neurologice de focar. Pe
deasupra, serii largi de pacienti au aratat ca 20-40 % din pacienti, nu au febra la prima
examinare (se aplica pacientilor fara SIDA); noi suspectam ca masurarea mai frecventa a
temperaturii ar da o incidenta mai mare a febrei. Paraliziile de nervi cranieni se intalnesc
infrecvent. Rar, o leziune granulomatoasa se formeaza intr-o parte a creierului, si singurul
indiciu al etiologiei formatiunii cerebrale este o leziune pulmonara si modificarea LCR.
Leziuni meningovasculare, prezentandu-se ca si mici congestii profunde, identice celor din
sifilisul meningovascular, pot influenta tabloul clinic. O hemiplegie pur motorie, ca si cea
cauzata de lacunele hipertensive, constituie cel mai frecvent tip de stroke in experienta
noastra.
Evolutia bolii este destul de variabila. Poate fi fatala in cateva saptamani daca nu e
tratata. Mai frecvent, evolutia este constant progresiva, timp de mai multe saptamani sau
luni; la putini pacienti, poate fi remarcabil de indolenta, persistand ani de zile, timp in care
pot exista perioade de ameliorari clinice si normalizari LCR. Limfomul, boala Hodgkin,
leucemia, carcinomul, tuberculoza si alte boli debilitante care altereaza raspunsurile imune
sunt factori predispozanti la jumatate din pacienti. Pacientii cu SIDA sunt in mod particular
vulnerabili la infectia criptococica; se estimeaza ca 6-12% din pacientii cu SIDA sunt
candidati la meningoencefalita cu acest organism, care le ameninta viata.
LCR arata pleiocitoza limfocitica variabila, de obicei < 50 celule/mm3, dar trebuie
subliniat ca pot fi mai putine celule sau deloc la pacientii cu SIDA (2/3 din acestia au 5 sau
mai putine celule/mm3). Formula LCR initiala poate evidentia celule polimorfonucleare,
dar se modifica rapid cu predominanta limfocitelor. Glucoza este scazuta la 3/4 din cazuri
(din nou, poate fi normala la pacientii cu SIDA), si proteinele pot atinge nivele inalte.
Diagnosticul specific depinde de identificarea de Cryptococcus neoformans sau
antigenelor sale in LCR. Acestia sunt celule sferice, de 5-15 m diametru, care retin
coloratia Gram si sunt inconjurate de o capsula groasa, refractara. Cantitati mari de LCR
(20-40 ml) pot fi necesare pentru a depista organismul, in anumite cazuri, dar in altele, ei
sunt numerosi. Preparatele cu cerneala de India, sunt distinctive si diagnostice in mainile
persoanelor experimentate (impuritati si particule de talc din manusile folosite la PL pot fi
54

confundate cu organismele), dar rata testelor pozitive in cel mai bun caz este 75%.
Particulele de carbon nu penetreaza capsula, lasand un halou larg in jurul peretelui dublu
refractar al organismului. Cautarea acestor organisme este in special importanta la pacientii
cu SIDA, la care valorile in LCR ale celulelor, glucozei si proteinelor pot fi complet
normale. Testul de aglutinare cu latex pentru antigenele polizaharide criptococice in LCR,
este acum larg disponibil si da rezultate rapide. Acesta, daca e negativ, exclude meningita
criptococica cu siguranta de cca 90% la pacientii cu SIDA si usor mai putin la ceilalti. In
majoritatea cazurilor, cresc usor in agar Sabouraud, cu glucoza, la temperatura camerei si
la 37 grd C, dar aceste rezultate necesita zile. Teste mai noi, imunoenzimatice, sunt
evaluate.
Principalele afectiuni care intra in diagnosticul diferential sunt:
- meningita tbc (diferentiata prin febra, leziuni pulmonare distincte, sodiul seric scazut
datorita secretiei inadecvate de ADH, si organismele in LCR);
- vasculita cerebrala granulomatoasa (valori normale ale glucozei in LCR);
- leucoencefalopatia multifocala (LCR negativ);
- forme neidentificate de meningoencefalita virala (glucoza normala in LCR);
- sarcoidoza;
- limfomatoza sau carcinomatoza meningeala (celule neoplazice in LCR).
Tratament
La pacientii fara SIDA, consta in administrarea intravenos de amfotericina B, in doze de
0,5-0,7 mg/kg/zi. Administrarea intratecala, pe langa cea pe cale intravenoasa nu pare sa
fie esentiala. Adminstrarea medicamentului trebuie sistata daca azotul ureic sangvin atinge
40 mg/dl, si reluata cand revine la normal. Acidoza tubulara renala complica frecvent
tratamentul cu amfotericina. Adaugarea flucitozinei (150 mg/kg/zi) la amfotericina B are ca
rezultat mai putine esecuri sau recidive, sterilizarea mai rapida a LCR si mai putina
nefrotoxicitate decat folosirea amfotericinei singure, pentru ca aceasta permite reducerea
dozei de amfotericina la 0,3-0,5mg/kg/zi. Ambele medicamente se continua de obicei cel
putin 6 saptamani - mai mult daca culturile LCR raman pozitive. Totusi, aceasta schema,
care are o rata de succes de 75-85% la pacientii imunocompetenti, s-a dovedit a fi mai
putin eficienta in SIDA. Astfel de pacienti sunt de asemenea mai sensibili la flucitozina si
jumatate dintre ei sunt obligati sa intrerupa acest medicament, din cauza neutropeniei.
Fluconazolul, un antifungic oral, triazolic, administrat in doze de pana la 400 mg/zi, sau
itraconazol oral, pana la 200 mg/zi sunt alternative ale flucitozinei la pacientii cu SIDA si
sunt considerabil mai eficiente in prevenirea recaderilor daca se dau nedefinit. Folosirea
optima a acestor preparate inca nu a fost stabilita, si anumite trialuri au aratat rezultate
ambiguu atat la pacientii cu SIDA cat si la ceilalti.
Mortalitatea datorata menigoencefalitei criptococice, chiar in absenta SIDA sau altor
boli, este cca 40%.
Candidoza (Moniliaza)
Candidoza este probabil cel mai frecvent tip de infectie fungica oportunista, dar este mai
putin obisnuita decat criptococoza. Antecedentele cele mai importante ale sepsis-ului cu
Candida sunt arsuri severe si folosirea numai a alimentatiei parenterale, in special la copii.
55

Urina, sangele, pielea, si in special inima (miocardul si valvele) si plamanii (proteinoza

alveolara) sunt localizarile uzuale ale infectiei primare. Nu sunt trasaturi speciale care sa
diferentieze aceasta infectie fungica de altele: meningite, meningoencefalite, si abcese
cerebrale, de obice mici si multiple, sunt principalele forme clinice de prezentare. Lipton si
colegii, care au revazut inregistrarile a 2631 de autopsii, au gasit dovezi ale infectiei cu
Candida in 28 de cazuri, in jumatate din acestea fiind afectat si SNC. Aceste infectii
imbraca forma unor microabcese intraparenchimatoase diseminate, granuloame noncazeoase, abcese mari, si meningita sau ependimita (in aceasta ordine de frecventa). In
majoritatea acestor cazuri, diagnosticul nu a fost stabilit in cursul vietii, posibil din cauza
obtinerii dificile a organismului din LCR. In general, LCR contine mai multe sute (pana la
2000) de celule/mm3. Drojdia poate fi vazuta microscopic in jumatatea cazurilor. Chiar cu
tratament (amfotericina B intravenos) prognosticul este extrem de grav.
Aspergiloza
In majoritatea cazurilor, aceasta infectie fungica se prezinta ca o sinuzita cronica (in
special sfenoidala), cu osteomielita bazei craniului sau ca si o complicatie a otitei sau
mastoiditei. Nervii cranieni adiacenti osului sau sinusului infectat pot fi cuprinsi. De
asemenea, am observat abcese cerebrale si granuloame durale craniene si spinale. La un
pacient de-al nostru, organismul Aspergillus a format o masa granulomatoasa care a
comprimat maduva cervicala.
Aspergiloza nu se prezinta ca o meningita dar poate sa apara invazia vaselor cerebrale cu
tromboza, necroza si hemoragie. In anumite cazuri, infectia este dobandita in spital, si in
majoritatea cazurilor este precedata de o infectie pulmonara care nu raspunde la
antibioterapie. Diagnosticul poate fi stabilit deseori, prin gasirea organismului in materialul
de biopsie sau cultivandu-l direct dintr-o leziune. De asemenea, anticorpi specifici sunt
detectabili. Amfotericina B in combinatie cu 5-fluorocitozina si imidazolul sunt
medicamentele recomandate in tratament, dar schema nu este eficienta pentru aspergiloza
in masura in care este pentru boala criptococica. Adaugarea de itraconazol, 200 mg bid, la
pacientii mai putini imunocompromisi, este recomandata. Daca amfotericina B se
administreaza dupa indepartarea chirurgicala a materialului infectat, la cativa pacienti
apare ameliorare.
Mucormicoza (Zygomicoza, Phycomicoza)
Aceasta este o infectie maligna a vaselor cerebrale cu genul Mucorales. Apare ca o
complicatie rara a pacientilor cu acidoza diabetica, la consumatorii de droguri si pacientii
cu leucemie si limfom, in special cei tratati cu corticosteroizi si agenti citotoxici.
Infectia cerebrala incepe in fosele nazale si sinusurile paranazale si disemineaza de
aici, de-a lungul vaselor infectate, la tesuturile retro-orbitale (unde are drept rezultat ptoza,
oftalmoplegie si edemul pleoapelor si al retinei) si apoi la creierul adiacent, determinand
infarct hemoragic. Numeroase hife sunt prezente in interiorul trombilor si peretilor
vasculari, deseori invadand parenchimul inconjurator. Forma cerebrala de mucormicoza
este de obicei fatala in scurt timp. Corectia rapida a hiperglicemiei si acidozei si
tratamentul cu amfotericina B determina vindecarea la anumiti pacienti.
56

Coccidioidomicoza, Histoplasmoza, Blastomicoza si Actinomicoza

Coccidioidomicoza este o infectie frecventa in sud-vestul U.S. De obicei cauzeaza numai
o afectiune benigna, influenza-like, cu infiltrate pulmonare care mimeaza cele dintr-o
pneumonie non-bacteriana; la cativa indivizi (0,05-0,2%), boala imbraca o forma
diseminata, din care meningita poate fi o parte. Reactiile patologice in meninge si LCR si
trasaturile clinice seamana foarte mult cu meningita tbc. Coccioides immitis se identifica
cu dificultate din LCR, dar imediat din plamani, noduli limfatici si leziuni ulcerative
tegumentare.
Tratamentul consta in administrarea i.v. de amfotericina B impreuna cu implantarea
unui cateter Ommaya in ventriculul lateral, permitand injectarea medicamentului pentru o
perioada de ani. Instilarea medicamentului prin PL repetate este o alternativa, cu toate ca e
o procedura incomoda. Chiar si cu cel mai asiduu program de tratament, numai jumatate
din pacientii cu infectii meningeale supravietuiesc.
Un tip similar de meningita poate ocazional sa complice histoplasmoza,
blastomicoza si actinomicoza. Aceste meningite cronice nu au caracteristici speciale,
exceptand faptul ca, actinomicoza, ca si cateva cazuri de tbc si nocardioza, poate cauza o
pleiocitoza polimorfonucleara persistenta. LCR evidentiaza organismul la un numar mic de
pacienti, asa incat diagnosticul depinde de cultura din localizarile extraneurale, biopsia
abceselor cerebrale daca exista, precum si de cunoasterea epidemiologiei acestor fungi. La
pacientii cu meningita cronica, la care nici o cauza nu se descopera, trebuie testat LCR
pentru anticorpii de Sporothrix schenkii, o ciuperca neobisnuita care este dificil de cultivat.
Penicilina este medicamentul de electie in actinomicoza; amfotericina B si agenti
antifungici suplimentari se folosesc in alte infectii. Amfotericina intratecal se administreaza
la pacientii cu recidiva.

Infectii cauzate de rickettsii, protozoare si helminti

Afectiuni cauzate de rickettsii
Rickettsiile sunt paraziti obligatoriu intracelulari, care apar microscopic ca si cocobacilii
pleiomorfici. Cei mai importanti sunt mentinuti in natura printr-un ciclu, implicand un
rezervor animal, o insecta vector (paduchi, purici, capuse) si omul. Tifosul epidemic este o
exceptie, implicand numai paduchii si oamenii, iar febra Q este probabil contractata prin
inhalatie. In timpul primului razboi mondial, rickettsiozele, in special tifosul, au avut o
prevalenta remarcabila si erau de o gravitate extrema. In Europa de Est, intre anii 19151922, au fost estimate 30 milioane cazuri de tifos, cu 3 milioane decese. Acum,
rickettsiozele sunt de importanta minora, rezultatul controlului insectelor cu DDT si alte
chimicale si eficientei terapeutice a antibioticelor cu spectru larg. In U.S., aceste boli sunt
rare, dar sunt semnificative pentru ca in anumite tipuri, pana la 1/2 din pacienti au
manifestari neurologice. Cca 200 cazuri de Febra Patata a Muntilor Stancosi (cea mai
comuna rickettsioza) apar anual in U.S, cu o mortalitate de 5% sau mai putin.
Manifestarile neurologice apar intr-o mica proportie, neurologii putand sa nu vada nici un
caz in practica lor. Pentru acest motiv, rickettsiozele sunt doar enumerate aici.
57

Urmatoarele sunt cele mai importante rickettsioze:

1. Tifosul epidemic, apare in principal in multe parti nedezvoltate ale lumii. Se
transmite de la paduchi la oameni si de la om la om.
2. Tifosul murin (endemic), care e prezent in aceleasi arii ca si Febra Patata, este
transmisa prin puricii de sobolan, de la sobolan la om.
3. Tifosul piticscrub?sau febra tsutsugamushi, este limitata la Asia de E si S-E.
Este transmisa prin capuse, de la rozatoare sau oameni infectati.
4. Febra patata a Muntilor Stancosi, descrisa pentru prima data in Montana, este mai
frecventa in Long Island, Tennesse, Virginia, North Carolina si Maryland. Este
transmisa prin anumite specii de capuse.
5. Febra Q, care are o distributie mondiala (exceptand tarile scandinave si tropicale).
Este transmisa prin capuse, dar de asemenea prin inhalarea de praf si manevrarea
materialelor infectate cu organismul cauzant, Coxiella burnetti.
Cu exceptia febrei Q, manifestarile clinice si efectele patologice ale rickettsiozelor sunt
asemanatoare, variind numai ca severitate. Tifosul poate fi considerat ca prototip. Perioada
de incubatie variaza de la 3-18 zile. Debutul este de obicei brusc, cu febra, ridicandu-se la
valori extreme mai multe zile; cefalee, deseori severa; si prostratie. Un rash macular care
seamana cu cel din pojar si afecteaza trunchiul si membrele, apare in ziua 4 sau 5 de febra.
Un semn important de diagnostic in tifosul scrub, este ulcerul necrotic, si escare la locul
de implantare al capusei infectate. Delirul, urmat de stupor progresiv si coma, febra
sustinuta si ocazional semne neurologice de focar si nevrita optica caracterizeaza
cazurile netratate. Rigiditatea cefei apare numai rareori, si LCR poate fi complet normal
sau prezinta numai o pleiocitoza limfocitara modesta.
In cazurile fatale, leziunile provocate de rickettsii sunt imprastiate difuz in creier,
afectand la fel substanta alba si cenusie. Modificarile consta in edem si proliferarea
celulelor endoteliale ale vaselor mici si o reactie gliala, cu formarea asa - numitilor noduli
tifici.
Febra Q, spre deosebire de alte rickettsioze, nu se asociaza cu exantem sau aglutinine
pentru bacteria Proteus (reactia Felix-Weil). In cele cateva cazuri cu care suntem familiare,
principalele simptome erau cele ale unei meningite de grad scazut. Cazuri rare, usoare de
encefalita, cerebelita si mielita au fost de asemenea raportate, posibil ca si complicatii
postinfectoase. De obicei existe o traheobronsita sau pneumonie atipica (una in care nici
un organism nu poate fi cultivat din sputa) si o cefalee severa prodromala. In aceste
privinte, boala pulmonara si cea neurologica seamana celei determinate de alta cauza
principala a pneumoniei atipice - M. pneumoniae. Agentul febrei Q (Coxiella) trebuie
suspectat daca exista concomitent afectiune respiratorie si meningoencefalitica si a existat
expunere la animale parturiente, la septel (inclusiv muncitorii din abatoare), sau contact cu
caprioare, iepuri salbatici. Diagnosticul poate fi stabilit prin depistarea unei cresteri de mai
multe ori a anticorpilor specifici de imunofixare. Pacientii care supravietuiesc bolii, de
obicei recupereaza complet; putini raman cu semne neurologice reziduale.
Tratament
Acesta consta in administrarea de cloramfenicol sau tetraciclina, care este inalt eficienta in
toate rickettsiozele. Daca aceste medicamente se administreaza precoce, coincizand cu
aparitia rash-ului, simptomele scad dramatic si tratament mai putin este necesar in
continuare. Cazurile recunoscute tardiv in evolutia bolii, necesita tratament suportiv
58

considerabil, inclusiv administrarea de corticosteroizi, mentinerea volumului sangvin

pentru a invinge efectele reactiei toxico-septice si hipoproteinemia.
Boli cauzate de protozoare
Toxoplasmoza
Aceasta boala este cauzata de Toxoplasma gondii, un parazit mic (2-5 m), obligatoriu
intracelular, care este usor recunoscut in preparatele colorate Wright sau Giemsa. A
dobandit importanta mare in decadele recente, datorita frecventei cu care afecteaza creierul
la pacientii cu SIDA. Infectia la oameni este fie congenitala, fie dobandita postnatal.
Infectiile congenitale, sunt rezultatul parazitemiei la mama, care se intampla sa fie gravide
la momentul infectiei initiale (asimptomatice) cu Toxoplasma (de aceea mamele pot fi
asigurate ca nu exista riscul nasterii unui al doilea copil infectat). Mai multe modalitati de
transmitere ale formei tardiv dobandite au fost descrise prin consumul de carne cruda de
vita, manevrand carne de oaie nepreparata (in vestul Europei), si mai frecvent, contact cu
fecale de pisici, pisica fiind gazda naturala a Toxoplasmei. Majoritatea infectiilor la
pacientii cu SIDA apar in absenta unei surse evidente.
Infectia congenitala a atras atentia din cauza efectului distructiv, sever pe creierul
nou-nascutului. Semne de infectie activa febra, rash, crize, hepatosplenomegalie pot fi
prezente la nastere. Mai frecvent, corioretinita, hidrocefalia sau microcefalia, calcificari
cerebrale si retard psihomotor sunt manifestarile majore. Acestea pot deveni evidente
curand dupa nastere, sau numai dupa mai multe saptamani sau luni. Majoritatea sugarilor
decedeaza; altii supravietuiesc cu grade variate de anormalitati, mai sus mentionate.
Cercetarile serologice, indica faptul ca forma dobandita de toxoplasmoza la adulti
este larg raspandita si frecventa (cca 40% din locuitorii oraselor americane au anticorpi
specifici); totusi, cazurile de infectie activa clinic evidenta, sunt rare. Este de interes faptul
ca in 1975, literatura medicala contine numai 45 cazuri bine documentate de toxoplasmoza
dobandita la adult; si mai mult, la jumatate din aceste cazuri exista o afectiune sistemica
subiacenta (neoplasme. transplante renale, boli vasculare de colagen) care au fost tratate
intensiv cu agenti imunosupresori. In prezent, nenumatate cazuri de toxoplasmoza
dobandita sunt vazute pentru ca este cea mai obisnuita cauza de leziuni cerebrale focale la
pacientii cu SIDA. Frecvent, simptomele si semnele infectiei cu Toxoplasma sunt alocate
afectiunii primare cu care toxoplasmoza se asociaza, si oportunitatea unui tratament
eficient este astfel intarziata.
Tabloul clinic la pacientii fara SIDA, variaza. Poate fi o infectie fulminanta, larg
raspandita cu un rash ca in rickettsioze, encefalita, miocardita si polimiozita. Sau, semnele
neurologice pot consta numai in mioclonii si asterixis, sugerand encefalopatia metabolica.
Mai frecvent, exista semne de meningoencefalita, de ex. crize, confuzie, iritatie
meningeala, coma si pleiocitoza limfocitara si proteine crescute in LCR. Creierul, in
asemenea cazuri, prezinta focare de necroza inflamatorie cu organisme T. gondii libere sau
inchistate, imprastiate in substanta alba si cenusie. Rar, arii mari de necroza se manifesta
ca una sau mai multe leziuni de masa. Sau, o leziune nodulara este detectata pe IRM sau
CT care se efectueaza pentru alte motive.
Diagnosticul specific depinde de identificarea organismului in sedimentul LCR si
ocazional, in biopsia din muschi sau nodulii limfatici. Un diagnostic prezumtiv poate fi
59

emis pe baza unui titru crescut de anticorpi sau anticorpi IgM indirect fluorescenti,
pozitivi, sau alte teste serologice. Pacientii cu SIDA si cei care sunt altfel
imunocompromisi, totusi, de obicei nu manifesta acest raspuns (cei cu limfom prezinta
teste serologice pozitive). Exceptand cazurile cu SIDA, un sindrom clinic si caracteristici
radiologice care corespund toxoplasmozei si titru marcat crescut de IgG sunt diagnostice.
In cazul SIDA, pacientii cu leziuni cerebrale nodulare multiple sau cu incarcare inelara,
sunt tratati initial cu antibiotice pentru toxoplasmoza, si evaluare ulterioara (in principal
pentru limfomul cerebral) este intreprinsa numai daca nu exista raspuns.
Tratament
Toti pacientii cu diagnostic prezumtiv trebuie tratati cu sulfadiazina oral (4 g initial apoi 26 g zilnic) si pirimetamina (100-200 mg initial, apoi 25 mg zilnic). Leucovorin, 2-10 mg/zi,
trebuie administrat pentru a contracara actiunea antifolat a pirimetaminei. Tratamentul
trebuie continuat cel putin 4 saptamani. La pacientii cu SIDA, tratamentul se continua pana
cand numarul de CD4 depaseste 200-250 timp de 6 luni sau mai mult; altfel tratamentul
trebuie administrat toata viata pentru a preveni recidiva.
Meningoencefalita amoebica
Aceasta boala este cauzata de amoebele flagelate, de obicei din genul Naegleria si mai
putin frecvent din genul Hartmanella (Acantamoeba si Balamuthia mandrillaris). Ele pot
fi dobandite prin inot in elestee sau lacuri cu apa contaminata. Un caz a fost raportat in
Cehoslovacia, consecutiv inotului intr-o piscina inchisa, cu apa clorinata. Majoritatea
cazurilor din U.S., au aparut in statele de S-E. In 1989, au fost raportate peste 140 cazuri
de meningoencefalita amoebica cu Naegleriei fowleri, si peste 40 cazuri datorita mai putin
virulentei Acantamoeba.
Debutul bolii cu Naegleria este de obicei brusc, cu cefalee severa, febra, greturi si
varsaturi, si rigiditatea cefei. Evolutia este inexorabil progresiva, cu crize, stupor progresiv
si coma, si semne neurologice de focar prognosticul este practic intotdeauna fatal, in
cursul unei saptamani de la debut. Reactia in LCR este ca si in meningita bacteriana acuta:
presiune crescuta, un numar mare de leucocite polimorfonucleare (nu eozinofile, ca si in
infectiile parazitare), un continut crescut de proteine si scazut de glucoza. Diagnosticul
depinde de evidentierea unei anamneze de inot in apa calda dulce, in special inotul sub apa
perioade mai indelungate, si pe identificarea trofozoitilor viabili in preparate native de
lichid spinal unspun?. Coloratia Gram si culturile obisnuite nu evidentiaza organismul.
Autopsia pune in evidenta o meningita purulenta si numeroase microabcese
cvasigranulomatoase in cortexul subiacent.
Meningoencefalita amoebica subacuta si cronica, este o boala rara la oameni. Cazuri
izolate, datorate speciei Hartmanella, au fost raportate la pacientii debilitati si
imunosupresati. De obicei, acesti pacienti, vor avea abcese amoebice in ficat si uneori in
plaman si creier. Organismul poate fi cultivat din LCR in timpul perioadelor de crize
recurente si confuzie.
Un caz fatal din experienta noastra, la un pacient cu leucopenie care a primit factor de
stimulare granulocitara, a dezvoltat o evolutie subacuta timp de 1 luna cu cefalee, febra
usoara, stupor si cu un nivel de glucoza nemasurabil de scazut, spre sfarsitul vietii. Initial,
60

a prezentat leziuni diseminate, rotunde, care se incarcau la ex. IRM, si care au disparut cu
corticosteroizi, asemanatoare celor din limfom; mai tarziu au existat leziuni ale substantei
albe mai neregulate, confluente. Biopsia cerebrala a evidentiat amoeba, care ar fi putut fi
usor confundata cu macrofagele sau resturi celulare; organismul s-a dovedit a
fi Balamuthia.
Tratamentul cu agenti antiprotozoarici obisnuiti este ineficient. Din cauza
sensibilitatii in vitro a Naegleriei la amfotericina B, acest medicament ar trebui utilizat in
aceeasi schema ca si in meningita criptococica. Cu o astfel de schema, in combinatie cu
rifampicina, recuperarea este uneori posibila.
Malaria
O serie de alte boli cauzate de protozoare sunt de o mare importanta in regiunile tropicale.
O astfel de boala este malaria cerebrala, care complica cca 2% din cazurile de malaria
falciparum. Aceasta este o boala rapid fatala, caracterizata prin cefalee, crize, si coma, cu
edem cerebral difuz si numai rareori cu semne de focar precum hemiplegia, afazia,
hemianopsia sau ataxia cerebelara. Capilarele si venulele cerebrale sunt umplute cu
eritrocite parazitate si creierul prezinta focare mici de necroza inconjurate de glioza.
Aceste modificari au constituit baza mai multor ipoteze (dintre care una atribuie
simptomele cerebrale obstructiilor mecanice ale vaselor) dar nici una nu este pe deplin
satisfacatoare. De asemenea, pare improbabil ca o tulburare a mecanismelor imune sa fie
implicata direct in patogeneza.
De obicei, simptomele neurologice apar in a 2-3 saptamana de la infectie, dar ele
pot reprezenta manifestarile initiale. Copiii din zonele hiperendemice sunt cei mai
susceptibili la malaria cerebrala. Printre adulti, numai femeile gravide si indivizii non-imuni
care au intrerupt medicatia profilactica sunt predispusi afectarii. Constatari utile de
laborator sunt anemia si hematiile parazitate. LCR poate fi cu presiune crescuta si uneori
contine cateva leucocite, iar continutul de glucoza este normal. In infectiile cu Plasmodium
vivax, poate apare somnolenta, confuzie si crize, fara invazia creierului de catre parazit.
Tratament
Chinina, clorochina si medicamentele inrudite, sunt curative daca simptomele cerebrale nu
sunt pronuntate, dar odata aparute coma si convulsiile, 20-30% din pacienti nu
supravietuiesc. S-a stabilit ca administrarea de doze mari de dexametazona, imediat ce au
aparut simptomele cerebrale, poate salva viata, dar majoritatea studiilor inclusiv cele ale
colegilor nostri, au exprimat opinia ca, corticosteroizii nu sunt eficienti. Transfuzia de
sange poate conferi un mic beneficiu in ceea ce priveste supravietuirea, in cazurile severe.
Trypanosomiaza
Este o afectiune comuna in Africa Ecuatoriala si in America Centrala si de Sud. Tipul
African (boala somnului), este cauzat de Trypanosoma brucei si se transmite prin mai
multe specii de musca tsetse. In ultimele 2 decade s-a inregistrat o crestere alarmanta a
bolii in Africa sub-Sahariana. Infectia debuteaza cu un sancru la locul de inoculare si
limfadenopatie localizata. Adenopatia cervicala posterioara este inalt caracteristica pentru
infectia SNC; alt semn de interes neurologic este durerea pronuntata la locul leziunii
61

minore (numita hiperestezia Kerandel). Mai tarziu, apar episoade de parazitemie, si la un

moment dat in timpul acestui stadiu de diseminare, de obicei in al doilea an de infectie,
trypanosomele cauzeaza o meningoencefalita difuza. Aceasta se exprima clinic sub forma
unui sindrom neurologic progresiv cronic, constand in inversarea sau intreruperea ritmului
circadian de somn, facies inexpresiv, si la unii pacienti, ptoza si oftalmoplegie, dizartrie,
apoi mutism, crize, apatie progresiva, stupor si coma.
Tipul de trypanosomiaza din America de Sud (boala Chagas), este cauzata de
Trypanosama cruzi si este transmisa de la animale infectate la oameni, prin muscaturile de
insecte reduviid. Succesiunea de limfadenopatie locala, diseminare hematogena,
meningoencefalita cronica, e similara tipului African. Teste serologice sunt disponibile
pentru confirmarea diagnosticului.
Tratament
Tratamentul se realizeaza cu arsenic pentavalent, in special melarsoprol, care este mai
eficient in forma africana decat in cea sud-americana a bolii. In 1/5 din cazuri apare o
encefalopatie in timpul instituirii tratamentului. Rate neobisnuit de inalte de recidiva au
fost raportate dupa tratament. O revizie amanuntita a bolii este realizata de Barrett si
colab. De asemenea, ei discuta despre problema importanta a controlului vectorilor.
Boli cauzate de helminti
CAUZE PARAZITARE ALE LEZIUNILOR SNC (Tab. 32-6/pag.626)
Boala/Organismul
Cestode (viermi plati)
Cisticercoza (T.solium)
si Coenuriaza (T.multiceps)

Manifestari clinice
crize in lez.mature, hidrocefalie,
localizari ventr. si subarahn.multiple

Sparganoza(Spirometra)

noduli subcutanati, crize

Boala hidatica(Echinococ.)

semne cerebrale de focar,

presiune ic crescuta

Caractere imagistice
chist cu scolex;
calcificari tardive

granulom sau masa migratoare

chist mare, plin cu lichid,
chitinom solid

Nematode (viermi cilindrici)

Trichineloza
lez.tegumentare, miozita severa, lez.cerebrale,
eozinofilie, meningita, encefalita (rar)
Angiostrongyloidiaza
(A. cantonensis)

meningoencefalita, eozinofilie

granulom

granulom, nodul,
urma migratoare

Gnathostomiaza(G.spinigerum)

meningoencefalita eozinofilica

Baylisascariasis (B.procyionis)

meningoencefalita eozinofilica (de la musc. de raton)

Strongyloidiaza(S.stercoralis)

encefalita, mielita, crize

lez. nodulare neregulate,
hiperdense, care schimba pozit.
62

Larva migrans viscerala

(Toxocara canis, T.cati)
Trematode (moluste)
Schistosomiaza (S.japonicum,
S.mansoni, S.haematobium)
Paragominiasis

meningoencefalita eozinofilica

mielopatie, crize, simptome tu.

raia inotatorilor
crize, meningoencefalita,
lez. pulmonare

Alte infectii tropicale si parazitare

Toxoplasmoza (T.gondii)
crize, semne de focar

granulom singular,
poate fi mare
granulom singular

lez.unice sau multiple, hiperdense

Amoebiaza
colita, abces hepatic, rar cerebral
abces sau encefalopatie
(Entamoeba histolytica, meningoencefalita primara amoebica,
abcese mici multiple
Naegleria fowleri,
crize (dupa inot)
Balamuthia mandrallis)
encefalita granulomatoasa
Tuberculom (M.tuberculosis
si formele atipice)

crize

granulom

Boli cauzate de nematode

Dintre acestea, trichinoza este cea mai importanta pentru neurologi. Infectiile cu alte
nematode, precum Angiostrongylus, cauzeaza o meningita eosinophilia-like, fiind
discutata ulterior.
Trichinoza
Aceasta boala este cauzata de un nematod intestinal Trichinella spiralis . Infectia la
oameni rezulta din ingestia de carne de porc negatita sau insuficient preparata (ocazional
carne de urs) continand larve inchistate de T. spiralis. Larvele sunt eliberate din chistele lor
de catre sucul gastric si se dezvolta in viermi adulti, femele si masculi, in duoden si jejun.
Dupa fertilizare, femelele se ascund in mucoasa intestinala, unde depoziteaza mai multe
serii succesive de larve. Acestea isi croiesc drumul - prin vasele limfatice, nodulii limfatici
regionali, ductul toracic, si circulatie - in toate partile organismului. Larvele noi, penetreaza
toate tesuturile, dar supravietuiesc numai in muschi, unde devin inchistate, eventual
calcificate. Animalele se infecteaza in acelasi mod ca si oamenii, si ciclul se poate repeta
numai daca o noua gazda ingera larvele inchistate.
Simptomele precoce ale bolii, incepand la 1-2 zile dupa ingestia carnii de porc, sunt
cele ale unei gastroenterite usoare. Simptomele ulterioare coincid cu invazia larvelor in
muschi. Aceasta incepe spre sfarsitul primei saptamani si poate tine 4-6 saptamani. Febra
usoara, durere si sensibilitate musculara, edem conjunctival si in special palpebral, si
oboseala reprezinta manifestarile obisnuite.
Mai ales infestatia masiva se asociaza cu afectare SNC. Cefaleea, rigiditatea cefei si
usoara stare confuzionala sunt simptomele intalnite. De asemenea, au fost observate
63

delirul, coma, hemiplegia si afazia. LCR este normal de obicei, dar poate contine un numar
moderat de limfocite si rar, paraziti.
O leucocitoza eozinofilica apare de obicei cand muschii sant invadati. Testele
serologice (precipitine) si cutanate se pozitivizeaza precoce, in a treia saptamana. Cordul
este deseori afectat, manifestandu-se prin tahicardie si modificari EKG; embolii cerebrale
sterile pot urma miocarditei. Aceste modificari pot ajuta diagnosticul, care se confirma prin
identificarea larvelor in biopsia musculara, folosind tehnica scanarii de joasa-intensitate a
tesutului nativ presat intre 2 lamele de sticla.
Trichinoza este rareori fatala. Majoritatea pacientilor isi revin complet, desi mialgiile
pot persista mai multe luni. Odata aparute crizele recurente si deficitele neurologice de
focar, ele pot persista indefinit. Acestea din urma, se datoreaza aparitiei rare a encefalitei
trichinelozice (larve filiforme pot fi vazute in capilarele cerebrale si parenchimul cerebral)
si emboliilor din trombi murali formati in muschii cardiaci infectati.
Tratament
In tratamentul trichinozei, tiabendazol, un agent antihelmintic, si corticosteroizii, au
valoare speciala. Tiabendazolul, 25 mg/kg de 2 ori/zi timp de 5-7 zile, este eficient in
fazele enterale si parenterale ale bolii. Acest medicament previne reproducerea larvelor si
de aceea este util la pacientii cunoscuti ca au ingerat carne cu Trichinella. De asemenea,
interfereaza cu metabolismul larvelor localizate in muschi. Febra, mialgia si eozinofilia,
raspund bine la efectele antiinflamatoare si imunosupresoare ale prednisonului (40-60
mg/zi), si un efect salutar a fost observat si in ceea ce priveste complicatiile cardiace si
neurologice.
Alte nematode, in special toxocara (care cauzeaza larva migrans viscerala),
strongyloides si angiostrongyloides, pot rareori migra in creier, dar fiecare se
caracterizeaza printr-o afectare sistemica care este de departe, mult mai frecventa decat
cea neurologica.
Boli cauzate de cestode
Cisticercoza
Aceasta este etapa larvara sau intermediara a infectiei cu viermele plat al porcului, Taenia
solium.
In America Centrala si de Sud si in zone din Africa si Orientul-Mijlociu, cisticercoza este
o cauza principala de epilepsie si alte tulburari neurologice. Din cauza emigrarii
considerabile din aceste arii endemice, pacienti cu cisticercoza, sunt acum vazuti, cu
anume regularitate in tarile unde boala era anterior necunoscuta. De obicei, diagnosticul
poate fi stabilit prin prezenta leziunilor multiple, calcificate in muschii coapselor,
membrelor inferioare, umerilor, si in creier.
Manifestarile cerebrale ale cisticercozei sunt diverse, datorate larvelor inchistate si
ulterior calcificate in parenchimul cerebral, spatiul subarahnoidian si ventriculi. Leziunile
sunt frecvent multiple, dar pot fi si solitare. Inainte ca chistele sa degenereze si eventual sa
se calcifice, ex. CT si IRM pot vizualiza scolecsi. Frecvent boala neurologica se prezinta
cu crize, desi multi pacienti sunt complet asimptomatici, chistele fiind descoperite
64

radiologic. Numai cand chistele degenereaza, dupa multe luni sau ani dupa infectia initiala,
apare o reactie inflamatorie si granulomatoasa, si apar simptomele focale.
La anumiti pacienti, chistele mari subarahnoidiene sau intraventriculare pot obstrua
circulatia LCR, cazuri in care indepartarea chirurgicala a chistelor sau instituirea sunturilor
devine necesara. Proano si colab., au raportat o serie de cazuri cu chiste mai mari de 5 cm
diametru, care au fost tratate medical. Intr-o forma mai maligna a bolii, cisticercii se
localizeaza in spatiul subarahnoidian bazilar, unde induc o reactie intens inflamatorie
determinand hidrocefalie, vasculita, stroke si paralizii de nervi cranieni. Aceasta forma a
bolii este putin influentata de utilizarea de praziquantel sau alte forme de terapie.
Tratament
Tratamentul acestei afectiuni a fost mult imbunatatit in ultimii ani, prin folosirea CT si IRM
si administrarea de praziquantel, un agent antihelmintic, care este de asemenea activ
impotriva tuturor speciilor de schistostoma. Doza uzuala de praziquantel este 50 mg/kg
corp, cu administrare zilnica orala, timp de 15-30 zile, depinzand de marimea si activitatea
leziunilor. Albendazol (5 mg/kg tid pentru 15-30 zile), un tratament alternativ, se crede de
catre unii ca ar fi mai eficient. Initial, tratamentul poate parea ca exacerbeaza simptomele
neurologice, cu o crestere a celulelor si a proteinelor in LCR, dar apoi pacientul se
amelioreaza si poate deveni asimptomatic, cu o scadere izbitoare in numarul si marimea
chistelor pe ex. CT. Corticostererzii pot fi utili, daca o singura leziune, mare, cauzeaza
simptome prin efectul ei de masa.
Alte infectii cu cestode
Infectia cu Echinococcus, afecteaza ocazional creierul. Sursele obisnuite de infectie
sunt apa si legumele contaminate de fecale canine. Dupa ce sunt ingerate, ouale clocesc si
embrionii eliberati, migreaza initial la plamani si ficat, dar uneori in creier (cca 2% din
cazuri), unde un chist solitar, mare (hidatic) poate fi format. Leziunea tipica este un chist
mare, plin de lichid, cu paraziti vizibili prin metode imagistice, dar de asemenea, se stie ca
poata sa apara o leziune solida nodulara (chitinom). Au fost observate leziuni compresive
spinale medulare.
Coenuriaza cerebrala (Coenurus cerebralis) este o infestatie neobisnuita cu larve
din genul Taenia multiceps. Apare in principal, in ariile de crestere a oilor, unde sunt multi
caini, acestia fiind gazdele definitive. Larvele formeaza chiste sub forma de ciorchine,
majoritatea in fosa posterioara, care obstrueaza caile de scurgere LCR si cauzeaza semne
de presiune intracraniana crescuta. Indepartarea chirurgicala este posibila.
Alte cestode, Spirometra mansoni, pot migra in creier, lasand o urma vizibila pe
masura cum se misca. Nodulii subcutanati sunt cele mai frecvente leziuni. Parazitul se
gaseste predominant in Orientul Indepartat.
Sistemul nervos poate fi de asemenea invadat direct de anumiti helminti (Ascaris,
Filaria) si moluste (Schistostoma, Paragonimus).
Aceste boli sunt virtual inexistente in U.S., exceptand printre aceia care s-au intors recent
din ariile endemice. Schistostomiaza, totusi, este mai importanta, si invadeaza deseori,
sistemul nervos (discutata ulterior, in detaliu).

65

Boli cauzate de Trematode

Schistosomiaza
Ouale de trematode, rareori afecteaza sistemul nervos, dar atunci cand se intampla,
organismul infectant este de obicei Schistostoma japonicum, si mai rar S. haematobium
sau S. mansoni. Se spune ca S. japonicum, are o tendinta de localizare in emisferele
cerebrale si S. mansoni, in maduva spinarii, dar au existat multe exceptii. Leziunile
cerebrale se formeaza in relatie cu invazia parazitara directa in vasele sangvine, si iau
forma unor focare parenchimatoase mixte, necrotice si ischemice, care sunt infiltrate de
catre eozinofile si celule gigante. Leziunile nu se calcifica.
Schistosomiaza este larg raspandita in regiunile tropicale, in special Valea Nilului din
Egipt; neurologii din America de Nord au putin contact cu aceasta boala, exceptand
calatorii care au facut baie in lacuri sau rauri, unde melcii, gazdele parazitului, sunt
numerosi. Manifestarea initiala este deseori, o iritatie tegumentara locala la locul de
patrundere al parazitului (raia inotatorilor), dar pacientul, frecvent nu ofera aceasta
informatie, daca nu e cautata. Un procent de 3-5% din pacienti, dezvolta simptome
neurologice la mai multe luni dupa expunere. Cefaleea, convulsiile (fie focale sau
generalizate) si alte semne cerebrale apar; in cazul leziunilor de dimensiuni mai mari, se
poate dezvolta edem papilar, simuland o tumora cerebrala.
Anumite tipuri de infectie cu Schistostoma (numita si Bilharzia), in principal
mansoni, tinde sa se localizeze in maduva spinarii, cauzand o mielita acuta sau subacuta,
concentrata asupra conului medular. Tabloul clinic este al unei leziuni transversale
medulare, dezvoltate subacut. Deseori, preceda dureri in membrele inferioare, sau
radiculare, si controlul vezical este marcat afectat. Este una din cele mai frecvente forme
de mielita in Brazilia, si in alte parti ale Americii de Sud. Au fost observate cateva cazuri la
studentii intorsi din Africa; leziunile lor erau in conul medular. Daca nu sant tratate
imediat, pot determina paralizii permanente la nivelul membrelor inferioare si vezicii, din
cauza distructiei inflamatorii si microvasculare a maduvei inferioare.
Examinarea LCR, in forma mielitica evidentiaza pleiocitoza, uneori cu o crestere in
eozinofile (peste jumatate din pacienti), cresterea continutului de proteine, si uneori
presiune crescuta. Biopsia hepatica si a mucoasei rectale, testele cutanate si testele de
fixare a complementului, confirma diagnosticul. Rolul testelor serologice nu a fost stabilit.
Alte trematode importante, Paragonimus, invadeaza rar creierul, unde creaza un
nodul solitar granulomatos, comparabil cu cel intalnit in schistosomiaza.
Tratament
Acesta consta in praziquantel oral, in doza de 20 mg/kg tid. Dintr-o serie, 8 din 9 pacienti
cu epilepsie datorita schistosomiazei cerebrale, au devenit seizure-free dupa tratament
cu praziquantel. Excizia chirurgicala a tumorilor granulomatoase spinale este indicata
uneori, dar rezultatele sunt imprevizibile.
Meningoencefalita eozinofilica de cauza parazitara
Meningoencefalite eozinofilice, frecvent cu afectari de nervi cranieni si dureri
poliradiculare, au fost raportate in infectiile cu Angiostrongylus cantonensis, Gnathostoma
66

spinigerum, Paragonimus westermani, si Toxocara canis si cati. In infectia cu

Angiostrongylus, melcii, crevetii de apa proaspata si salata verde nespalata, poarta
nematodele. Afectiunea care rezulta, poate tine saptamani sau luni, cu dureri, parestezii,
anomalii senzitivo-motorii, si stare confuzionala ca si manifestari principale. Cook a
analizat acestea, si alte infectii cu protozoare si helminti ale SNC. O interesanta epidemie,
intr-un grup de studenti la medicina care s-au intors din Jamaica, a fost descrisa de Slom si
colab.; acestia subliniaza prezenta paresteziilor si disesteziilor, dar au observat prezenta
eozinofilelor in sange sau LCR la numai jumatate din pacienti. Boala Hodgkin, alte
limfoame si embolii de colesterol, pot ocazional provoca meningita eozinofilica.

INFECTII VIRALE ALE SNC, MENINGITA CRONICA, BOLI

CAUZATE DE PRIONI
Infectii virale ale sistemului nervos
O serie de virusuri impartasesc tendinta de afecta primar SNC. In acest grup sunt incluse:
virusul imunodeficientei umane (HIV-1 si HIV-2), herpes simplex (HSV-1 si HSV-2),
herpes zoster sau varicella zoster virus (VZV), Epstein-Barr (EBV), citomegalovirus
(CMV), poliovirus, rabia, si mai multe virusuri sezoniere transmise prin artropode. Cateva
dintre acestea prezinta neurotropism, cu o afinitate pentru anumite tipuri de neuron: de ex.
virusul poliomielitic-neuronii motori, VZV-neuronii periferici senzitivi, virusul rabieineuronii din trunchiul cerebral, si altele. Pentru multe din restul virusurilor cu
neurotropism, afinitatea este mai putin selectiva si afecteaza toate elementele sistemului
nervos ceea ce inseamna ca ele sunt neurohistiopatice. Herpes simplex, de ex. - poate
devasta partea mediala a lobilor temporali, distrugand neuronii, celulele gliale, fibrele
nervoase mielinice si vasele sangvine; HIV - poate induce multiple focare de necroza
tisulara cerebrala.
Aceste relatii, si multe altele, care sunt subiectul acestui capitol, sunt de larg interes
in medicina. In multe din aceste situatii, efectele sistemice ale infectiei virale sunt
neglijabile, iar afectarea neurologica atrage atentia medicala; cu alte cuvinte, aspectele
neurologice ale infectiei virale pot avea o importanta clinica care este disproportionata fata
de afectiunea sistemica. Acest aspect al neurologiei, trebuie de aceea, sa fie familiar
specialistilor in pediatrie si interne, care probabil sunt primii care intra in contact cu acesti
pacienti.

Modalitati (cai) de infectie

Virusul patrunde in organism printr-unul din mai multe mecanisme.
Virusul urlian, rujeolic, si VZV patrund prin caile respiratorii.
Poliovirusul si alte enterovirusuri, patrund pe cale oral-intestinala, iar HSV, in principal pe
cale orala sau mucoasa genitala. Alte virusuri sunt dobandite prin inoculare, in urma
muscaturilor de animale (de ex. rabia), sau tantari (infectiile arbovirale sau infectiile
67

transmise prin artropode). Fetusii pot fi infectati transplacentar, de catre virusul rubeolic,
CMV si HIV.
Consecutiv patrunderii in organism, virusul se multiplica local si in site-urile
secundare, determinand de obicei, o viremie. Majoritatea virusurilor sunt impiedicate sa
patrunda in tesuturile SNC, probabil prin bariera hemato-encefalica. Si mai mult,
majoritatea anticorpilor si celulelor imunocompetente sunt de asemenea excluse, asa-incat
acelasi mecanism care limiteaza patrunderea virusurilor, de asemenea impiedica si
indepartarea lor. Particulele virale sunt eliminate din sange, prin sistemul reticuloendotelial;
dar daca viremia este masiva sau exista alte conditii favorizante, ei vor invada SNC
probabil prin capilarele cerebrale si plexurile coroide.
Alta cale de infectie este de-a lungul nervilor periferici; miscarea centripeta a
virusului este realizata de sistemul de transport axoplasmic retrograd. Herpes simplex,
VZV, si virusul rabic, utilizeaza aceasta cale, care explica de ce simptomele initiale ale
rabiei (si infectiei similare, dar rare, cu virus B a maimutelor) apar local, la nivelul
segmentar corespunzator muscaturii de animal. La animalele inoculate subcutanat cu VZV,
tehnica sensibila a amplificarii ADN identifica fragmente de genom viral numai in
ganglionii radacinilor dorsale sau ganglionii corespunzatori dermatomerelor continand
locul de inoculare. S-a aratat experimental, ca HSV se poate raspandi in SNC, prin
afectarea neuronilor olfactivi in mucoasa nazala; procesele centrale ale acestor celule trec
prin gaurile lamei cribriforme si fac sinapsa cu celulele din bulbul olfactiv.
Alta cale potentiala este nervul trigeminal si ganglionul gasserian.
Totusi, rolul acestor cai in infectia umana nu este sigur. Dintre aceste cai diverse de
infectie, cea hematogena este de departe, cea mai importanta pentru majoritatea virusurilor.
Pasii in diseminarea hematogena a infectiei includ traversarea barierei hemato-encefalice
prin vasele mici cerebrale si plexul coroid. Virusurile traverseaza fie in interiorul
limfocitelor care migreaza, sau direct prin arii de regiuni gliale si vasculare care sunt
permeabile pentru organisme.
Mecanismele infectiei virale
Virusurile, odata ce invadeaza sistemul nervos, au diverse efecte clinice si patologice. Un
motiv pentru aceasta diversitate este ca diferite populatii celulare din interiorul SNC
variaza ca susceptibilitate la infectia cu diferite virusuri. Pentru a fi susceptibil la infectia
virala, celula gazda trebuie sa aiba pe membrana citoplasmica receptori specifici de care se
ataseaza virusurile. Astfel, anumite infectii sunt limitate la celulele meningeale,
enterovirusurile fiind cele mai obisnuite, cazuri in care manifestarile clinice sunt cele ale
unei meningite aseptice. Alte virusuri vor afecta clase speciale de neuroni din creier sau
maduva, dand nastere unor afectiuni mai importante cum ar fi encefalita, respectiv
poliomielita. In anumite infectii virale, susceptibilitatea unor grupuri celulare particulare
este chiar si mai specifica. In poliomielita de ex., in special neuronii motori ai nervilor
cranieni si spinali sunt vulnerabili; in rabie exista o afinitate pentru neuronii ganglionilor
trigeminali, cerebel si lobul limbic. Virusul sau nucleocapsida, trebuie sa fie capabile sa
penetreze celula, in principal prin procesul de endocitoza, si sa se elibereze de invelisul
protectiv nucleoproteic. Pentru ca sa apara reproducerea virala, celula trebuie sa aiba
capacitatea metabolica de a transcrie si a traduce proteinele invelite in virus, sa copieze
acidul nucleic viral, si, sub directia genomului viral, sa asambleze virioni.
68

De asemenea, efectele patologice ale virusurilor asupra celulelor susceptibile

variaza in mare masura. In encefalita acuta, neuronii susceptibili sunt invadati direct de
virus si celulele se lizeaza. Apare o reactie adecvata gliala si inflamatorie. Neuronofagia
(fagocitoza neuronilor afectati si a produsilor lor de degenerare de catre microglii) este un
semn al acestui fenomen. In leucoencefalopatia multifocala progresiva, exista o liza
selectiva a oligodendrocitelor, rezultand focare de demielinizare. In alte infectii virale, apar
zone de necroza tisulara a substantei albe si cenusii, si aceste modificari se pot localiza in
regiuni particulare, ex.- in partea inferomediala a lobilor temporali in cazurile de encefalita
HSV. VZV si HSV pot ramane in stare latenta in neuronii ganglionilor senzitivi pentru o
perioada indelungata, pana cand anumiti factori trigger reactiveaza si disemineaza
retrograd virusul la dermatomerele cutanate sau epiteliul mucocutanat. Numai atunci,
reactia inflamatorie la replicarea virala va da simptome (durere, slabiciune, scaderea
sensibilitatii). In anumite infectii congenitale, ex. rubeola si CMV, virusul persista in
tesutul nervos, luni sau ani de zile. Celulele aflate in diferentiere, din creierul fetal, au
vulnerabilitati speciale, si incorporarea virala poate da nastere la malformatii si
hidrocefalie (ex. virusul urlian cu distructie ependimala si stenoza apeductala).
In experimentele animale, neoplasmele cerebrale pot fi induse cand genomul viral
este incorporat in ADN-ul celulelor gazda. Exista dovezi sugestive a unui astfel de
mecanism la oameni (EBV limfomul cerebral cu celule B). In alte circumstante, o infectie
virala poate exista in sistemul nervos pentru o lunga perioada de timp, inainte sa produca o
reactie inflamatorie (ex. encefalopatia multifocala progresiva; panencefalita sclerozanta
subacuta); in aceste cazuri poate fi atat de indolenta incat poate simula o boala
degenerativa.
Sindroame clinice
Un numar mare de virusuri sunt capabile sa afecteze SN. Printre enterovirusuri, cca 70 de
tipuri serologice distincte au fost asociate cu boli SNC, si tipuri suplimentare din aceasta
familie de virusuri sau altele, sunt inca descoperite. Nu e necesar sa consideram aceste
virusuri individual, de vreme de exista un numar limitat de modalitati de exprimare clinica.
Exista 7 sindroame care apar cu regularitate si trebuie sa fie familiare neurologilor:
1.- meningita acuta aseptica (limfocitara)
2.- meningita cronica
3.- encefalita acuta sau meningoencefalita, care poate fi generalizata sau focala
4.- ganglionita Herpes zoster
5.- invazia cronica a tesutului nervos de catre retrovirusuri (ex.- SIDA, parapareza
spastica tropicala)
6. poliomielita acuta anterioara
7. infectia virala cronica (infectia lenta)
Sindromul meningitei acute aseptice
Termenul de meningita aseptica a fost introdus prima data, pentru a desemna ceea ce se
credea a fi o boala specifica aseptica, deoarece, culturile bacteriene erau negative.
Termenul se aplica acum unui complex de simptome care este produs de oricare din
69

numerosii agenti infectanti, din care majoritatea sunt virali (dar cativa sunt bacterieni
mycoplasma, febra Q, alte rickettsioze). De vreme ce meningita aseptica este rareori
fatala, modificarile patologice nu sunt sigure, dar se presupune ca este limitata la meninge.
Posibil, exista cateva modificari minore la nivelul creierului, dar acestea sunt de o
severitate insuficienta pentru a cauza simptome si semne neurologice sau pentru a altera
rezultatele CT sau IRM.
In linii generale, sindromul clinic al meningitei aseptice consta in febra, cefalee,
semne de iritatie meningeala, si o pleiocitoza, predominant limfocitara cu glucoza normala
in LCR. De obicei, debutul este acut si temperatura este crescuta, 38-40 grd C. Cefaleea,
poate mai severa decat cea asociata altor stari febrile, este cel mai frecvent simptom. Un
grad variabil de letargie, iritabilitate si somnolenta pot sa apara; confuzia, stuporul si coma
fac cazul sa semene mai degraba cu encefalita decat cu meningita. Fotofobia si durere la
miscarea ochilor sunt acuze suplimentare obisnuite. Rigiditatea cefei si coloanei la
anteflexie atesta prezenta iritatiei meningeale (meningism), dar la inceput, poate fi atat de
usoara incat sa treaca neobservata. In acest caz, semnele Kernig si Brudzinski sunt de
putin ajutor, intrucat ele sunt deseori absente in prezenta meningitei virale manifeste. Cand
exista semne neurologice asociate, ele de asemenea tind sa fie usoare sau trecatoare;
parestezii in extremitati, strabism izolat si diplopie, cu usoara asimetrie de reflexe, sau
semnul Babinski inconstant. Alte simptome si semne sunt infrecvente si depind in principal
de efectele sistemice ale virusului; acestea includ dureri in gat, greturi si varsaturi,
slabiciune generalizata, dureri ale cefei si spatelui, conjunctivita, tuse, diaree, rash,
adenopatie. Exantemele copilariei asociate cu meningita si encefalita (varicela, rubeola,
oreion) produc eruptii bine-cunoscute si alte semne caracteristice. Un rash eritematos
papulomacular, nepruriginos, limitat la nivelul capului si gatului sau generalizat, poate fi de
asemenea, o caracteristica importanta (in special la copii) pentru unele echovirusuri si
virusurile Coxsackie. Un enantem (herpangina), imbracand forma unei eruptii veziculoulcerative a mucoasei bucale, poate de asemenea apare in aceste infectii virale.
Modificarile LCR consta in pleiocitoza (in principal mononucleara cu exceptia
primelor zile de boala, cand mai mult de jumatate din celule pot fi neutrofile), si o crestere
usoara si variabila a proteinelor. In cazurile mai usoare, in primele ore de boala, pot sa nu
existe modificari LCR, si pacientul sa fie gresit considerat ca avand o migrena sau cefalee
indusa printr-o boala infectioasa sistemica. Microorganismele nu pot fi demonstrate prin
frotiu sau cultura bacteriana conventionale. De regula, continutul de glucoza din LCR este
normal; acest lucru este important pentru ca glicorahia scazuta asociata cu pleiocitoza
limfocitica sau mononucleara de obicei semnifica meningita tbc sau fungica, sau afectiuni
non-infectioase cum ar fi invazia carcinomatoasa sau limfomatoasa, sarcoidoza
meningeala. Infrecvent, o scadere usoara a glicorahiei (niciodata sub 25mg/dl), a fost
raportata in meningita cauzata de virusul urlian, HSV-2, coriomeningita limfocitara sau
VZV.
Cauzele meningitei acute aseptice
Meningita aseptica este un eveniment obisnuit, cu o incidenta anuala de 11-27
cazuri/100000 locuitori. Majoritatea se datoreaza infectiilor virale. Din acestea, mai
frecvente sunt infectiile enterovirale echovirus si virusul Coxsackie. Acestea reprezinta
70

80% din cazurile de meningita aseptica in care o cauza virala specifica poate fi stabilita.
Virusul urlian, este probabil urmatorul, ca frecventa, urmat de HSV-2, coriomeningita
limfocitara (LCM), si infectiile cu adenovirusuri, EBV (mononucleoza infectioasa), CMV,
leptospiroza, HSV-1 si bacteria Mycoplasma pneumoniae. Virusul Influenza,
adenovirusurile si numerosi agenti sporadici, altfel inofensivi, au fost uneori izolati din
lichidul spinal in cazuri de meningita aseptica. Virusurile California si West Nile, care sunt
cu transmitere prin artropode (arbovirusuri), suunt responsabile de un numar mic de cazuri
(de obicei arbovirusurile cauzeaza o encefalita sau meningoencefalita). Rar, stadiul icteric
al hepatitei infectioase este precedat de o usoara meningita, a carei natura devine evidenta
cand apare icterul. Toate aceste infectii virale, in special acelea datorate enterovirusurilor
impreuna cu infectiile cu mycoplasma, leptospiroza, si borelioza Lyme reprezinta cea
mai mare proportie din cazurile de meningita aseptica in care etiologia poate fi stabilita,
restul fiind datorita tbc, infectiilor fungice si organismelor mai rare. Meningita cronica si
recurenta constituie o problema speciala, discutata ulterior.
Este acum bine stiut ca infectia HIV se poate prezenta ca o meningita aseptica
acuta, autolimitata, cu un tablou clinic asemanator mononucleozei. In timp ce HIV a fost
obtinut din LCR in faza acuta a bolii, seroconversia apare numai tardiv, in timpul
convalescentei din meningita. HSV-1 a fost izolat din LCR la pacientii cu accese recurente
de meningita aseptica (asa-numita meningita Mollaret), dar aceasta modificare nu a fost
consecventa. Se crede acum, ca acest virus, de asemenea sta la baza multora, daca nu
majoritatea cazurilor, a ceea ce in mod traditional, a fost considerata paralizia Bell
idiopatica.
In cele din urma, alte doua aspecte ale etiologiei virale ale meningitei aseptice
trebuie notate; mai intai, in fiecare din seriile publicate de cazuri din centrele de izolare a
virusurilor, in 1/3 din cazurile presupuse de origine virala, nu s-a putut stabili o cauza
specifica; in al doilea rand, majoritatea agentilor capabili sa produca meningita aseptica, de
asemenea cauzeaza uneori encefalita.

Diagnosticul diferential al meningitelor virale

Diferentele clinice intre multiplele cauze virale ale meningitei aseptice nu pot fi realizate
cu un grad mare de siguranta, dar indicii utile pot fi obtinute, acordand atentie anumitor
detalii din anamneza si examenul fizic. Este important sa intrebam despre simptome
recente respiratorii sau gastro-intestinale, vaccinari, antecedente de boli infectioase,
epidemii familiale, muscaturi de insecte, contacte cu animale si zonele recente de calatorie.
Prezenta unor epidemii locale, sezonul in care apare boala, si locatia geografica sunt alte
date utile.
Asa cum s-a mentionat deja, enterovirusurile (echo, Coxsackie si, in tarile
subdezvoltate, poliovirusul), sunt de departe, cele mai frecvente cauze de meningita virala.
Pentru ca aceste organisme cresc in tractul intestinal si sunt raspandite in principal pe cale
fecal-orala, epidemii familiale sunt obisnuite si infectiile sunt mai frecvente printre copiii.
Un numar de infectii cu echovirusuri si virus Coxsackie (in special de grup A), se asociaza
71

cu exantem, si in plus, poate fi asociat cu leziunile veziculare cenusii ale herpanginei orale.
Pleurodinia, nevrita brahiala, pericardita si orhita sunt caracteristice catorva cazuri de
infectii cu virusul Coxsackie grup B (dar exista cu siguranta alte cauze). Durerea de spate
si ceafa, si in muschi, trebuie sa sugereze poliomielita. Deficite de neuroni motori inferiori
pot sa apara in infectiile cu echo- si virusul Coxsackie, dar de obicei sunt usoare si
tranzitorii. Varful incidentei infectiilor enterovirale este in August si Septembrie. Acest
lucru este valabil si pentru arbovirusuri, dar de regula, acestea cauzeaza mai degraba
encefalita decat meningita.
Meningita urliana apare sporadic tot timpul anului, dar cea mai mare incidenta este
iarna tarziu si primavara. Barbatii sant de 3 ori mai frecvent afectati decat femeile. Alte
manifestari ale infectiei urliene parotidita, orhita, mastita, ooforita, si pancreatita pot
sau nu, sa fie prezente. Trebuie mentionat ca orhita nu este specifica oreionului, ci apare
ocazional in infectiile cu virus Coxsackie B, mononucleoza infectioasa, si coriomeningita
limfocitara. O anamneza certa de oreion, ajuta la excluderea bolii, de vreme ce aceasta
confera imunitate pe viata.
Gazda naturala a virusului CML (coriomeningita limfocitara) este soarecele
domestic, Mus musculus. Oamenii dobandesc infectia prin contactul cu hamsterii infectati
sau cu praful contaminat de excrementele soarecilor. Lucratorii din laboratoare, care
manipuleaza rozatoare, pot fi expusi CML. Meningita poate fi precedata de simptome
respiratorii (uneori cu infiltrate pulmonare). Infectia este in special intalnita toamna tarziu
si iarna, probabil pentru ca, atunci, soarecii raman in locuinte. Rozatoarele salbatice pot fi
de asemenea sursa asa numitei infectii cu virusul encefalomiocarditic, si pisicile,
bineinteles, a bolii ghearelor de pisica.
Agentul infectant in leptospiroza, este o spirocheta, dar sindromul clinic pe care il
produce este de nediferentiat de o meningita virala. Infectia este dobandita prin contactul
cu solul sau apa contaminate de urina sobolanilor si de asemenea, a cainilor, porcilor si
vitelor. Desi leptospiroza poate apare in orice sezon, in U.S., incidenta arata un varf in
August. Prezenta sufuziunilor conjunctivale, eritemului tranzitor, dureri severe de spate si
picioare si infiltrate pulmonare, trebuie sa sugereze infectia cu leptospire.
O cauza mai frecventa a meningitelor (si meningoencefalitei) aseptice, referitoare la
spirochete, este Borelioza Lyme. In prezent, este cea mai frecventa boala transmisa prin
vectori (capusa) in U.S. Majoritatea cazurilor apar in statele nord-estice, Minnesota, si
Wiscounsin, in cursul lunilor Mai-Iulie. In 60-80% din pacienti, o leziune tegumentara
inelara, rosie-stralucitoare, la locul muscaturii capusei, deseori cu leziuni inelare
secundare, preceda instalarea semnelor meningeale. Se pot asocia paralizii faciale,
simptome ale cozii de cal cum ar fi retentie urinara si parestezii sacrale, sau o neuropatie
senzitiva.
Agentii pneumoniilor atipice M. pneumoniae si febra Q (Coxiella burnetti) pot de
asemenea produce meningita aseptica care nu se poate diferentia de o forma virala.
In contextul unei meningite aseptice, prezenta durerilor in gat, limfadenopatiei
generalizate, rash-ului tranzitor si icterului usor, este sugestiva pentru mononucleoza
infectioasa datorita EBV, sau uneori infectiei cu CMV. Icterul este o manifestare
importanta a hepatitelor virale si catorva serotipuri de leptospiroza, si uneori, in febra Q.
O infectie de tip mononucleozic (febra, rash, artralgii, limfadenopatii) la un individ
cu contact sexual recent cu un partener potential infectat sau cunoscut purtator de HIV
72

sau cu expunere la sange contaminat trebuie intotdeauna sa ridice posibilitate unei

infectii HIV. Ca si in cazul meningitei Lyme si HSV, meningita HIV poate fi asociata cu
sindrom de coada de cal. In cazul HSV, exista deseori, o infectie genitala precedenta cu
acest virus.
Pe langa testele de izolare virala si serologice, si, mai recent, detectarea prin PCR,
putine examinari de laborator sunt utile. Numarul de leucocite periferice este normal de
obicei, dar uneori poate fi usor crescut sau scazut, cu o usoara limfocitoza. Eozinofilia
trebuie sa sugereze o infectie parazitara. Majoritatea cazurilor de mononucleoza
infectioasa pot fi identificate pe frotiuri din sange si teste serologice specifice. CML
trebuie suspectata daca exista o pleiocitoza intensa. Un numar de peste 1000 celule
mononucleare/mm3 in lichidul spinal, apare mai frecvent in CML dar pot sa apara
ocazional in oreion sau infectia cu echovirus 9; in cea din urma, neutrofilele pot predomina
in LCR timp de o saptamana sau mai mult. Glicorahia usor scazuta corespunde meningitei
urliene si cu virusii mentionati anterior, dar intotdeauna este un semn de avertizare asupra
infectiilor bacteriene sau fungice.
Testele functionale hepatice sunt anormale la multi pacienti cu infectie cu EBV,
leptospire, si hepatita anicterica. La majoritatea pacientilor cu infectie cu M. pneumoniae,
aglutininele la rece apar in ser spre sfarsitul primei saptamani de boala. Palete de teste
serologice pentru principalele virusuri care cauzeaza meningitele aseptice sunt disponibile;
majoritatea folosesc fixarea complementului sau reactia ELISA; infectia este demonstrata
prin cresterea de 4 ori a titrului seric din faza acuta fata de convalescenta, la distanta de cel
putin 10 zile, dar acestea, nu fac decat sa confirme diagnosticul dupa ce boala a trecut in
mare parte. Reactiile serologice din LCR in sifilis, trebuie interpretate cu atentie, pentru ca
inflamatia de multe tipuri, inclusiv mononucleoza infectioasa, poate produce o reactie falspozitiva. In ultimii ani, PCR a fost aplicata in diagnosticul infectiilor virale ale sistemului
nervos, printre care CMV si HSV. Testul detecteaza fragmente din ADN-ul viral in lichidul
spinal si este mai sensibila in faza activa a replicarii virale, spre deosebire de testele
serologice, care au acuratete mai mare, tardiv in evolutia infectiei. Exista numeroase teste
PCR fals-negative si mai putine fals-pozitive pentru CMV, dar cu toate acestea sunt utile in
anumite cazuri, cum ar fi diagnosticul precoce al infectiei fulminante la pacientii cu SIDA.
Alte cauze de meningite aseptice, cronice si recurente
Multe alte categorii de boli pot cauza o reactie aparent sterila, predominant limfocitara sau
mononucleara, a leptomeningelui, si acestea trebuie luate in considerare in cazuri care nu
se conformeaza modelului obisnuit:
1)focare de infectii bacteriene dispuse adiacent meningelui
2)meningite bacteriene partial tratate
3)infectii meningeale specifice, in care organismul este dificil sau imposibil de izolat
meningitele fungice si tbc sunt uneori in aceasta categorie, si grupul include de asemenea
infectiile parazitare
4) invazia neoplazica a leptomeningelui (meningita limfomatoasa si carcinomatoasa)
5) boli granulomatoase, vasculitice sau alte boli inflamatorii, precum sarcoidoza, boala
Behcet si angeita granulomatoasa
73

6) meningitele inflamatorii recurente, acute sau cronice de origine neobisnuita sau

necunoscuta
Cele din urma, constituie un grup in care nici o cauza nu este initial depistata, dar, cum
este mentionat in continuare, urmarirea atenta si examinari LCR repetate, sau in unele
cazuri, biopsia meningeala, vor descoperi natura unora, si multe altele se vor rezolva
spontan.
Alte cauze ocazionale includ o meningita chimica determinata de ruptura unui
craniofaringiom sau altor structuri chistice continand lichid hiperproteic, sau introducerea
unei substante straine in spatiul subarahnoidian, dar in aceste cazuri, cauza este de obicei
evidenta. Noi am avut un caz, care a aparut consecutiv instilarii de solutie salina
hipertonica (procedura Ratz), pentru eliberarea adeziunilor arahnoidiene dupa chirurgie
spinala. De asemenea, o meningita idiosincrazica, probabil imunologica, a rezultat in urma
utilizarii de antiinflamatoare nesteroidiene, imunoglobuline intravenos, si rar de la alte
medicamente.
Referitor la primele doua categorii, infectiile bacteriene parameningeale si cele
partial tratate, si o sinuzita sau mastoidita in stare mocnita, pot produce un tablou LCR de
meningita aseptica datorita extensiei intracraniene (infectie epidurala sau subdurala).
Trebuie de asemenea amintit ca antibioterapia administrata pentru o infectie sistemica sau
pulmonara poate suprima o meningita bacteriana, la momentul in care predomina celulele
mononucleare, glucoza este aproape normala, si organismele nu pot fi cultivate din LCR
(desi ele inca pot fi evidente pe coloratie Gram). O atentie sporita privind anamneza de
terapie antimicrobiana recenta, permite recunoasterea acestor cazuri. Rareori, la copiii cu
scarlatina sau faringite streptococice, s-a observat ca dezvolta semne meningeale si
pleiocitoza, rezultatul unei inflamatii seroase sterile, care nu implica invazia meningelui de
catre organisme. La fel se poate intampla in cazul SBE.
Sifilisul, criptococoza si tuberculoza, sant membrii celei de-a III-a categorii, in care
organismul poate fi cultivat cu dificultate. Meningita tbc, in stadiile ei initiale, se poate
comporta ca o meningita aseptica inocenta; diagnosticul poate fi intarziat pentru ca bacilii
tbc sunt dificil de gasit pe frotiurile colorate, si culturile pot necesita mai multe saptamani.
Tipic, glicorahia este sever scazuta, desi poate fi numai usor redusa in faza precoce a bolii.
In mod similar, diagnosticul criptococozei, altor infectii fungice, sau cu Nocardia,
ocazional esueaza, datorita faptului ca organismele pot fi prezente intr-un numar atat de
mic pe frotiuri, incat sunt trecute cu vederea, mai ales la pacientii cu SIDA. Bruceloza
(febra mediteraneana, febra Malta), este o boala rara, practic limitata la Estul Mijlociu,
care se poate prezenta ca o meningita sau meningoencefalita acuta, cu modificari LCR de
meningita aseptica. Diagnosticul depinde de detectarea unui titru seric crescut de anticorpi
si imunoglobuline specifice-Brucella, folosind testul ELISA.
In al IV-lea grup, leucemia si limfoamele sunt cele mai cunoscute surse de reactii
meningeale. La copii, meningita leucemica cu celule (limfoblasti sau mieloblasti) in LCR
de ordinul miilor, apare frecvent in stadiile tardive ale bolii. In meningita carcinomatoasa,
celulele neoplazice se extind prin leptomeninge si cuprind nervii cranieni si spinali,
producand un tablou de meningoradiculita cu valori de glucoza normale sau scazute in
LCR. Meningita limfocitara care este insotita de paralizii de nervi cranieni, deseori se
dovedeste a fi tuberculoasa daca pacientul este febril si glicorahia este scazuta; este
probabil sa fie neoplazica daca pacientul este afebril si glicorahia este normala sau usor
74

scazuta. Preparatele citologice concentrate, permit de obicei, identificarea celulelor

tumorale.
Sarcoidoza, boala Behcet, limfomul intravascular si angeita granulomatoasa, sunt
cele mai bine cunoscute exemple din grupul meningitelor inflamatorii non-infectioase.
Ocluzia multor vase cerebrale mici de catre emboli de colesterol, pot de asemenea provoca
o reactie in vasele meningeale si pleiocitoza, care include eozinofile. Fiecare din aceste
boli, se poate prezenta cu un tablou clinic numai de meningita, dar mai frecvent, apar atat
afectare meningeala cat si parenchimala.
Meningita cronica persistenta si meningita recurenta
Tab. 33-1/pag.635
Cauze : Infectioase:
- tuberculoza si micobacterii atipice
- fungica (criptococoza, coccidioidoza, histoplasmoza, blastomicoza)
- Nocardia
- HIV
- Herpes tip 2 (meningita recurenta Mollaret)
- Boala Lyme
- Sifilis
- Bruceloza
- Abces sau hematom epidural
- Meningita bacteriana incomplet tratata
Granulomatoase si vasculitice:
- Sarcoidoza
- Granulomatoza Wegener
- Boala Behcet
- Vasculita
Neoplazice:
- carcinomatoza
- limfomatoza
Chimice:
- Scurgere dintr-o tumora epidermoida cerebrala sau spinala, chist dermoid,
craniofaringiom sau teratom
- Instilarea de substante iritante prin PL, anestezie spinala sau chirurgie
Idiopatice:
- boala Vogt-Kayanagi-Harada
- nu se determina cauz in 1/3 din cazuri
Meningita cronica si recurenta de etiologie neclara, intodeauna pune probleme de
diagnostic. Asemenea pacienti, pot avea febra usoara, cefalee de severitate variabila,
redoare de ceafa si pleiocitoza cu predominanta mononucleara, uneori cu presiune LCR
usor crescuta. De asemenea, pot exista semne neurologice de focar, minore. O inflamatie
infectioasa virala sau de alt tip, este intotdeauna suspectata, dar culturile si serologia de
obicei dau rezultate negative. Herpes virusul a fost demonstrat a fi cauza catorva cazuri de
75

meningita recurenta Mollaret. Uneori, procesul se amelioreaza fara identificarea cauzei,

timp de luni, ani sau mai mult; in alte cazuri, cauza este eventual gasita. Numai putine
cazuri au un sfarsit fatal. Intr-o serie de astfel de pacienti studiati in Clinica Mayo, 33 din
39 au mers spre remisie naturala, si 2 au murit in cursul a 3,5 ani; 14 erau inca
simptomatici la momentul raportului (Smith si Aksamit). Intr-o alta serie din Noua
Zeelanda de 83 pacienti, in cele din urma, s-a gasit tuberculoza ca fiind singura cauza cea
mai obisnuit identificata, un numar mic de cazuri fiind atribuite originii neoplazice si
criptococice; la 1/3 din pacienti, nici o cauza nu a putut fi stabilita.
Charleston si colegii, au raportat un subgrup al acestor pacienti care au fost responsivi la
steroizi; la 7 din 17 pacienti, medicatia putea fi eventual retrasa fara recurenta; 4 pacienti
au necesitat tratament pe perioada nedefinita, restul de 6 pacienti au murit dupa mai multe
luni sau ani. Prognosticul si raspunsul la steroizi in cazurile noastre si alte serii raportate a
fost similar. Aceste serii au exclus meningitele chimice sau iritative, care trebuie luate in
considerare daca au existat chirurgie spinala sau instilarea unor substante aparent
inofensive in spatiul spinal.
Problema speciala a meningitei neutrofilice cronice este mentionata la pag. 622.
Este atribuita de obicei infectiilor cu Nocardia, Aspergillus, Actinomyces, sau anumitor
specii de Mycobacterium.
Experienta noastra in managementul pacientilor cu meningita cronica este de a
repeta PL de mai multe ori, pentru a obtine culturi si citologie din LCR, folosind markeri
pentru a detecta populatii uniforme de limfocite B si T si celule tumorale, un test biochimic
care este sensibil pentru meningita neoplazica (cum ar fi beta2-microglobulina), PCR
pentru amplificarea herpesvirusurilor, teste serologice pentru HIV, sifilis, boala Lyme,
Brucella, etc; ex. IRM cerebral si vertebral cu gadolinium, trebuie de asemenea efectuat.
Daca se dezvolta hidrocefalie, aceasta trebuie rezolvata. Incercarea agentilor antivirali si
antibioticelor cu spectru larg pare rationala, desi noi nu am avut succes cu acestea la mai
multi pacienti. Noi recurgem la biopsia meningelui daca diagnosticul nu a fost clarificat in
6-12 luni, sau daca o meningita febrila persista pentru mai multe saptamani, dar aceasta
practica s-a dovedit a avea valoare limitata. In seria lui Andersen, mentionata anterior,
biopsia a aratat diagnosticul la 5 din 25 pacienti. In cele din urma, daca infectia bacteriana
a fost exclusa, noi incercam corticosteroizi timp de mai multe saptamani sau mai mult, si
apoi scadem treptat doza in timp ce observam pacientul si recontrolam formula LCR.
Formula LCR, intr-un numar de alte boli cronice sau acute recurente de origine
neclara, corespunde aceleia din meningita aseptica:
1) Sindromul Vogt-Koyanagi-Harada, care se caracterizeaza
prin combinatia de iridociclita, depigmentarea firelor de par si
pielii din jurul ochilor, pierderea genelor, hipoacuzie si
surditate. Evolutia este destul de benigna, iar baza patologica
a sindromului nu este cunoscuta.
2) Meningita recurenta Mollaret, cateva (poate majoritatea
cazurilor) au fost asociate cu HSV-1 si cateva cu infectiiile cu
HSV-2. Aceste episoade de meningita acuta, cu cefalee
severa si uneori febra joasa, care dureaza cca 2 saptamani,
pot recidiva dupa mai multe luni sau ani. La cativa pacienti ai
nostri, la care nici un virus nu s-a identificat in LCR, terapia
76

antivirala a avut un succes mic, desi corticosteroizii pareau sa

reduca severitatea episoadelor acute. Un procent din aceste
cazuri urmeaza acceselor de herpes genital.
3) Meningita alergica sau hipersensibila, aparand in evolutia
afectiunilor serice sau bolilor tesutului conjunctiv, cum ar fi
lupusul eritematos, si in legatura cu anumite medicamente ca
antiinflamatoarele
nesteroidiene
si
imunoglobulinele
administrate intravenos;
4) Boala Behcet, care este o boala acuta a SNC importanta,
inflamatorie recurenta. In esenta este o boala inflamatorie
difuza a vaselor sangvine mici si este mai potrivit considerata
in cadrul vasculitelor.
Sumarizand, istoria bolii, modificarile clinice asociate, si testele de laborator, de obicei,
furnizeaza indicii pentru diagnosticul formelor non-virale si cronice de meningita aseptica.
Este intotdeauna important sa avem in minte posibilitatea neoplaziei, infectiei HIV,
tuberculozei, criptococozei, sarcoidozei, sifilisului, boreliozei, si meningitele bacteriene
tratate inadecvat fiecare din acestea putand simula meningita aseptica si fiecare
reprezentand o problema urgenta de diagnostic. Spre deosebire, formele virale variate de
meningita aseptica sunt de obicei autolimitate si benigne; stabilirea unui diagnostic
etiologic specific nu este de obicei necesara.
Sindromul encefalitei acute
Din discutiile anterioare este evident ca separarea sindroamelor clinice ale meningitei
aseptice si encefalitei nu este intotdeauna usoara. La cativa pacienti cu meningita aseptica,
usoara somnolenta sau confuzie pot fi prezente, sugerand afectarea cerebrala. Invers, la
cativa pacienti cu encefalita, simptomele cerebrale pot fi blande sau inaparente, si
predomina simptomele meningeale si modificarile LCR. Aceste lucruri fac dificila
acordarea unei increderi complete datelor statistice provenite din diferite laboratoare de
testare virala referitor la incidenta relativa a meningitei si encefalitei. Practica comuna este
de a presupune ca meningita virala cauzeaza numai febra, cefalee, rigiditatea cefei si
fotofobie; daca alte simptome ale SNC sunt adaugate, situatia este numita in general,
meningoencefalita. Asa cum a fost subliniat, se pare ca acelasi spectru de virusuri
determina atat meningita cat si encefalita. Este impresia noastra ca multe cazuri de
encefalopatii enterovirale si practic toate cele urliene si CML, sunt ceva mai mult decat
exemple de meningita intensa. Rareori, acestea cauzeaza moartea, cu demonstrarea
postmortem a leziunilor cerebrale, iar pacientii care supravietuiesc, prezinta rareori semne
neurologice reziduale. Invers, mai multi agenti, in special arbovirusurile, pot cauza leziuni
encefalitice cu simptome numai meningeale, usoare.
Esenta sindromului encefalitic, consta in stare febrila acuta cu dovezi ale afectarii
meningeale (uneori numai cefalee), la care se adauga variate combinatii din urmatoarele
simptome si semne: convulsii, delir, confuzie, stupor sau coma; afazie; hemipareza cu
asimetrie de reflexe si semnul Babinski; miscari involuntare, ataxie si mioclonii; nistagmus,
paralizii oculare si pareza faciala.
77

LCR arata invariabil, o reactie celulara si proteine usor crescute. Studiile imagistice
cerebrale sunt frecvent normale dar pot arata edem difuz sau intensificare corticala si, in
anumite infectii, afectare subcorticala si a nucleilor profunzi, precum si, in cazul special al
encefalitei cu HSV, afectarea selectiva a lobilor temporal inferomedial si frontal. Una sau
alta din aceste modificari, predomina in anumite tipuri de encefalite, dar diagnosticul clinic
de encefalita in cadrul unei meningite aseptice febrile, se bazeaza pe demonstrarea
afectarii functiilor cerebrale, de trunchi cerebral sau cerebelare.
Diferentierea encefalitei virale de cea postinfectioasa
Sindromul encefalitei acute, descris mai sus, poate imbraca doua forme: mai frecvent,
invazia directa a creierului si meningelui (adevarata encefalita virala), sau, o
encefalomielita postinfectioasa care se bazeaza pe reactia auto-imuna la infectia virala
sistemica, dar in care virusul nu este prezent in tesutul nervos. Diferenta dintre
encefalomielita postinfectioasa si encefalita infectioasa poate fi dificila, in special la
pacientii tineri care au o inclinatie pentru dezvoltarea formei postinfectioase. Aceasta din
urma, numita encefalomielita acuta diseminata (ADEM), apare dupa o latenta de mai multe
zile, dupa ce boala infectioasa incepe sa scada. Se exprima prin febra joasa si simptome
cerebrale precum confuzia, crize, coma, ataxia, etc. LCR prezinta inflamatie usoara si
proteine crescute uneori o reactie mai intensa, si de obicei, exista pe examinarile
imagistice leziuni caracteristice, confluente, bilaterale in substanta alba, modificari care
difera de cele ale encefalitelor virale. Cand nu coexista epidemie de encefalita care sa
sugereze diagnosticul sau boala sistemica este absenta sau neclara, diferentierea intre cele
doua forme, poate sa nu fie posibila numai pe criterii clinice. Febra este in general mai
ridicata in tipul infectios dar chiar si aceasta diferenta nu se mentine intotdeauna la copiii
mici cu ADEM. De vreme ce ADEM este in esenta un proces demielinizant, va fi discutat
complet in Cap. 36.
Etiologie
Intrucat numerosi agenti virali, bacterieni, fungici si parazitari, sunt insirati ca si cauze a
sindromului encefalitic, numai cei virali sunt considerati aici, pentru ca la acestia ne
referim de obicei, cand se foloseste termenul de encefalita.
Potrivit Centrelor de Control si Preventie a Bolilor, cca 20000 cazuri de encefalita acuta
virala, sunt raportate anual in U.S. Decesul survine in 5-20% din acesti pacienti si semne
reziduale precum deteriorarea mentala, deficite de memorie, modificari de personalitate,
crize recurente si hemipareza, sunt vazute la alti 20% din pacienti. Totusi, aceste date
generale, nu reusesc sa reflecte incidenta larg variabila a mortalitatii si anomaliilor
neurologice reziduale care urmeaza infectiilor cu diferite virusuri. In encefalita cu herpes
simplex, de exemplu, aproximativ 50% din pacienti, mor sau raman cu sechele, iar in
encefalita equina de Est, cifrele sunt si mai mari. Pe de alta parte, decesul sau sechele
neurologice seriose au fost observate numai in 5-15% din cei cu encefalita equina de Vest
si infectia West Nile si chiar in procent mai mic la pacientii cu encefalita venezueleana, St.
Louis si La Crosse.
Ca si in meningita aseptica, numarul virusurilor care pot cauza encefalite sau reactie
autoimuna postinfectioasa este destul de mare, si unii ar putea crede ca problemele clinice
ar fi foarte complexe. Totusi, tipurile de encefalite virale care apar cu frecventa suficienta
pentru a fi de importanta diagnostica, sunt relativ putine. HSV este de departe, cea mai
obisnuita cauza sporadica a encefalitelor si nu are predilectie sezoniera sau geografica.
78

Distributia pe varsta este usor oblica si bifazica, afectand persoane in principal intre 5 si
30 ani si cei peste 50.
Multe alte virusuri, exemplificate prin encefalitele arbovirale, au o incidenta
caracteristica, sezoniera si geografica. Cel mai important dintre acestia este serogrupul
encefalitei Japoneze (flavivirusuri), din care face parte virusul West Nile. In epidemiile
recente din U.S., acest virus a fost mai frecvent decat orice alt arbovirus si a avut o larga
distributie geografica. In U.S., encefalita equina estica, a fost observata, asa cum spune si
numele, in principal in statele estice si pe coastele Atlantic si Gulf. Encefalita equina
vestica este relativ uniform distribuita in vest de Mississippi. Encefalita St.Louis, alta
encefalita de vara, transmisa prin artropode, apare in intreaga tara dar mai ales de-a lungul
fluviului Mississippi in sud; epidemii apar din August pana in Octombrie, usor mai tarziu
decat este obisnuit pentru alte arbovirusuri. Encefalita equina venezueleana este comuna in
America Centrala si de Sud; in U.S., practic este limitata in Florida si statele sud-vestice.
Encefalita cu virusul California predomina in statele vest-centrale nordice si nord-estice.
Dupa forma West Nile, varianta La Crosse este poate cea mai frecvent identificata
encefalita arbovirala in U.S.
Infectiile rabice apar in toata lumea, dar in U.S., majoritatea sunt intalnite in zona
vest-centrala si de-a lungul Coastei de Vest. Encefalita japoneza B (cea mai frecventa
encefalita in afara Americii de Nord), encefalita de primavara-vara din Rusia, encefalita
din Valea Murray, si cateva encefalite virale mai putin obisnuite, sunt infrecvente in U.S,
sau, ca si in cazul febrei West Nile, au aparut numai recent. Cu usurinta si rapiditatea
posibilitatilor de calatorie, multe dintre acestea vor creste, fara dubiu, in numar, in America
de Nord si parti ale Europei, unde ele nu au fost vazute pana acum.
Mononucleoza infectioasa, care este o infectie primara cu EBV, se complica cu
meningita, encefalita, paralizie faciala, sau polinevrita de tipul Guillain-Barre intr-o
proportie mica de cazuri. Fiecare din aceste complicatii neurologice pot apare in absenta
febrei caracteristice, faringitei si limfadenopatiilor din mononucleoza infectioasa. Acelasi
lucru este valabil si pentru M. pneumoniae. In aceste doua boli, inca exista incertitudini
daca ele sunt encefalite infectioase veritabile sau complicatii postinfectioase. Evidente
recente provenite din testari PCR ale lichidului spinal, corespund unei infectii directe in
anumite cazuri. Varicella-zoster si CMV sunt alte tipuri de herpes-virusuri care pot cauza
encefalite. Acestea sunt discutate in relatie cu cadrul clinic particular in care ele apar.
Cazuri definite de encefalita epidemica (encefalita letargica), nu au fost observate in
forma acuta din 1930, desi un pacient care a supravietuit cu un sindrom parkinsonian
rezidual, este inca vazut in clinicile de neurologie. Oricum, variate tulburari de motilitate,
inclusiv parkinsonismul, sunt vazute ca semne reziduale ale encefalitelor cauzate de
flavivirusuri. Latenta de la infectie la aceste complicatii este scurta, sau pot fi prezente de
la debut, spre deosebire de encefalita letargica.
Frecventa relativa a variatelor infectii virale ale SNC, poate fi apreciata din cateva
studii. O serie mai veche de la Walter Reed Army Institute, cuprinzand 1282 pacienti este
in mod special remarcabila, intrucat diagnosticul pozitiv de laborator a fost realizat in
peste 60% din cazuri o rata mai mare decat in aproape orice studiu ulterior de aceeasi
marime. Pe langa poliovirus (unele date erau adunate inainte de 1959), cei mai frecventi
agenti cauzanti atat pentru meningita cat si pentru encefalita aseptica au fost virusurile
Coxsackie grup B, echovirusurile, virusul urlian, virusul CML, arbovirusurile, HSV si
79

Leptospira, in aceasta ordine. Intr-un studiu ulterior, prospectiv virusologic, pe toti copiii
examinati in Clinica Mayo, intre anii 1974-1976, diagnosticul de meningita sau encefalita
aseptica a fost stabilit la 42 de cazuri si un agent infectios a fost identificat in 30 dintre ele.
Virusul California a fost izolat in 19 cazuri si enterovirusuri in 8 cazuri. Asa cum a fost
mentionat, epidemii recente cu virusul West Nile, de aproape 3000 de cazuri anual in U.S,
il fac pe acesta mai important decat alte infectii virale enumerate aici. Virusul encefalitei
japoneze este si mai ubiquitar raspandit in lumea larga, cauzand 10000 de decese in Asia in
fiecare an.
Intr-un studiu contemporan, foarte larg, al infectiilor virale ale SNC din Marea
Britanie, cuprinzand peste 2000 pacienti, identificarea virusurilor in LCR s-a incercat prin
PCR, cu rezultate pozitive in numai 7%, din care jumatate au fost variate enterovirusuri.
Alte organisme comun identificate au fost HSV-1, urmate de VZV, EBV, si alte
herpesvirusuri. La pacientii cu SIDA, totusi, frecventele relative ale organismelor care
cauzeaza meningoencefalita, sunt destul de diferite si includ prezentari clinice speciale;
aceasta se aplica in special infectiei cu CMV.
Experienta noastra personala este mult inclinata spre encefalitele cu HSV, epidemiile
sezoniere de encefalita quina estica si cazurile inrudite cu SIDA.
Encefalita arbovirala
Arbovirusurile obisnuite care cauzeaza encefalite in U.S., si intinderea lor geografica au
fost enumerate anterior. Exista cicluri alternative ale infectiilor virale la tantari si gazdele
vertebrate.; tantarul devine infectat, hranindu-se cu sangele unei gazde infectate (cal sau
pasare) si injecteaza virusul in gazde, inclusiv oameni. Incidenta sezoniera a acestor
infectii este practic limitata la vara si inceputul toamnei, cand musca tantarii. In encefalita
equina, decese ale cailor in regiune, preceda de obicei epidemia umana. In encefalita St.
Louis, pasarile sau animalele urbane, sau posibil oamenii, devin gazda intermediara.
Epidemiile West Nile sunt precedate de imbolnavirea pasarilor, precum ciorile si gaitele.
Agentii St.Louis, California si La Crosse sunt endemici in U.S., datorita ciclului de infectie
la rozatoarele mici.
Manifestarile clinice ale variatelor infectii cu arbovirusuri sunt aproape de
nediferentiat unele de altele, desi ele variaza cu varsta pacientului. Perioada de incubatie
dupa transmiterea prin muscatura tantarului este de 5-15 zile. Poate exista o scurta
perioada de febra prodromala, cu artralgii sau rash (ex. febra West Nile). La sugari, poate
exista numai o instalare brusca a febrei si convulsii. La copiii mai mari, debutul este de
obicei mai putin brusc, cu acuze de cefalee, apatie, greturi sau varsaturi, somnolenta si
febra, timp de mai multe zile inainte ca sa fie adresat medicului; convulsiile, confuzia,
stuporul, si rigiditatea cefei devin apoi importante. Fotofobia, mialgii difuze si tremorul (fie
de actiune sau intentie), pot fi observate la aceasta grupa de varsta si la adulti. De
asemenea, pot apare asimetrie de reflexe, hemipareza, semne de extensie plantara,
mioclonii, coree, reflexe de supt si apucare. McJunkin si colab., au descris caracteristicile
clinice ale 127 pacienti cu infectie La Crosse, vazuti la clinica lor timp de 10 ani, si aceste
date sunt reprezentative si pentru alte infectii arbovirale. Pe langa trasaturile tipice ale
encefalitelor virale, ei subliniaza, la o proportie de pacienti, prezenta hiponatremiei,
presiune intracraniana crescuta cu edem cerebral, si mai remarcabil, modificari de semnal
80

pe IRM care simuleaza encefalita herpetica. Afecteaza in principal copiii, cauzand febra,
crize si semne neurologice de focar, fiind altfel benigna in majoritatea cazurilor, cu
recuperare completa. Un sindrom special cu febra, poliomielita paralitica, flasca, in urma
infectiei cu virusul West Nile, de asemenea a fost descris. Evolueaza timp de mai multe
zile si in cateva cazuri se insoteste de paralizii faciale. Cateva cazuri au inceput cu sindrom
extrapiramidal; aceste sindroame apar de asemenea si la alte flavivirusuri (encefalita
japoneza, din valea Murray, St. Louis).
Modificarile LCR sunt mult asemanatoare celor din meningita aseptica (pleiocitoza
limfocitica, proteine usor crecute, valori normale ale glucozei). Izolarea virusului din sange
sau LCR nu este de obicei posibila, si testul PCR nu a fost de rutina aplicat. Totusi, IgM
antivirale sunt prezente din primele zile ale bolii simptomatice si pot fi detectate si
cuantificate prin ELISA. Cativa pacienti nu au dezvoltat anticorpi pana la momentul
internarii in spital, si testul poate necesita repetarea lui. IRM poate fi normal sau arata
modificari ale semnalului si edem in cortex, ganglionii bazali, sau talamus (acestea din
urma fiind descrise in encefalita japoneza). Febra si semnele neurologice se remit dupa 414 zile, daca nu intervine decesul sau apar modificari distructive SNC. Nici un agent
antiviral nu se cunoaste a fi eficient in tratamentul encefalitei arbovirale; trebuie sa ne
bazam in intregime pe masurile de sustinere; ocazional, edemul cerebral atinge un nivel
care necesita tratament specific.
Modificarile patologice consta in degenerarea larg raspandita a celulelor nervoase,
cu neuronofagie, precum si focare diseminate de necroza inflamatorie, cuprinzand atat
substanta alba cat si cenusie. Trunchiul cerebral este relativ crutat. In cateva cazuri de
encefalita equina estica, leziunile distructive pot fi masive, implicand cea mai mare parte a
unui lob sau emisfere, si sunt usor evidentiate prin IRM, dar in alte infectii arbovirale,
focarele au dimensiuni microscopice. Virusul West Nile, poate de asemenea produce un
model regional de distrugere neuronala, care afecteza celulele din coarnele anterioare ale
maduvei spinarii, cum s-a mentionat mai sus. O descriere patologica a acestui proces a fost
furnizata de colegii nostri si de catre altii. Dispunerea perivasculara, ca o manseta, a
limfocitelor, altor leucocite mononucleare si plasmocite, precum si o infiltrare pestrita a
meningelui cu celule similare, sunt de obicei insemnele histopatologice ale encefalitei
virale.
Dintre infectiile arbovirale din U.S., encefalita equina estica este printre cele mai
serioase, deoarece, o larga proportie a celor infectati, dezvolta encefalita; cca 1/3
decedeaza si un numar similar, mai ales copii, raman cu disabilitati retard mental,
tulburari emotionale, crize recurente, orbire, surditate, hemiplegie, anomalii motorii
extrapiramidale, si tulburari de vorbire. In timp ce numai o mica proportie a celor expusi
devin infectati, poliomielita si sindroamele parkinsoniene ale flavivirusurilor pot fi deficite
reziduale permanente, asa cum s-a mentionat mai devreme. Rata de mortalitate in alte
infectii cu arbovirusuri, variaza intre 2-12 % in diferite epidemii, incidenta sechelelor
serioase fiind aproximativ la fel.
Encefalita Herpes Simplex
Este cea mai obisnuita si mai grava forma de encefalita acuta. Cam 2000 cazuri apar anual
in U.S., reprezentand cca 10% din totalul cazurilor de encefalita din aceasta tara. Intre 3081

70% din cazuri sunt fatale, si majoritatea pacientilor care supravietuiesc raman cu anomalii
neurologice serioase. Encefalita herpetica apare sporadic, pe tot parcursul anului si la
pacienti de toate varstele si in toate partile lumii. Se datoreaza in mare parte HSV- 1, care
este de asemenea cauza leziunilor herpetice obisnuite ale mucoasei orale; rareori, insa,
coexista leziuni orale cu encefalita. Tipul 2 de virus, poate de asemenea cauza encefalita
generalizata, de obicei la nou-nascuti si in relatie cu infectie herpetica genitala la mama.
Infectia cu tip 2 la adult, poate cauza o meningita aseptica si uneori o poliradiculita sau
mielita, din nou, in asociere cu o infectie herpetica genitala recenta. In mod exceptional,
tipul localizat de encefalita la adult, este cauzat de virusul tip 2 si encefalita difuza
neonatala de tipul 1.
Tablou clinic
Simptomele, care evolueaza timp de mai multe zile, sunt in majoritatea lor, cele ale oricarei
alte encefalite acute si anume, febra, cefalee, crize, confuzie, stupor si coma. La anumiti
pacienti aceste manifestari sunt precedate de simptome si modificari care tradeaza
predilectia acestei boli pentru portiunea inferomediala a lobilor temporali si frontali. Ele
includ halucinatii olfactive sau gustative, anosmie, crize de lob temporal, modificari ale
personalitatii, comportament bizar sau psihotic, delir, afazie, si hemipareza. Desi cateva
crize la debutul afectiunii nu sunt o prezentare neobisnuita, statusul epileptic este rar.
Afectarea memoriei poate fi deseori recunoscuta, dar de obicei devine evidenta numai mai
tarziu, in stadiul de convalescenta, cand pacientul se trezeste din stupor sau coma. Edemul
si hernierea unuia sau ambilor lobi temporali prin tentoriu, pot sa apara,conducand la coma
profunda si stop respirator in cursul primelor cateva zile de boala.
LCR este tipic sub presiune crescuta, si aproape invariabil arata pleiocitoza (10-200
celule/mm3, rar peste 500). Celulele sunt majoritatea limfocite, dar poate fi un numar
semnificativ de neutrofile in stadiul precoce. In cateva cazuri (3-5 % in cateva serii mari),
lichidul spinal a fost normal in primele zile ale bolii, devenind anormal cand a fost repetat.
De asemenea, numai intr-un numar mic de cazuri, hematiile, uneori de ordinul miilor, si
xantocromia, sunt gasite, reflectand natura hemoragica a leziunilor cerebrale, dar trebuie
subliniat, ca mai frecvent, hematiile sunt putine sau lipsesc. Continutul de proteine este
crescut in majoritatea cazurilor. Rar, glicorahia poate fi scazuta pana usor sub 40 mg/dl,
creand confuzie cu meningita tbc si fungica.
Patologie
Leziunile iau forma unei necroze intens hemoragice a partii inferioare si mediale a lobilor
temporali si partii medio-orbitale a lobilor frontali. Regiunea de necroza se poate extinde
in sus, de-a lungul girusului cingular si uneori la insula sau partile laterale ale lobilor
temporali, sau caudal la trunchiul cerebral, dar intotdeauna in vecinatatea ariilor de
necroza mediotemporala. Leziunile lobului temporal sunt de obicei bilaterale, dar nu sunt
simetrice. Distributia leziunilor este atat de caracteristica, incat diagnosticul poate fi facut
prin inspectia in ansamblu, sau prin localizarea si infatisarea leziunilor pe studiile
imagistice. Cazuri descrise in trecut ca encefalita necrotizanta acuta, si encefalita cu
incluziuni, erau probabil cazuri de encefalita herpetica. In stadiul acut al bolii, incluziuni
intranucleare eozinofilice sunt gasite in neuroni si celulele gliale, pe langa modificarile
microscopice obisnuite de encefalita acuta si necroza hemoragica.
Localizarea unica a leziunilor in aceasta boala, poate fi posibil explicata prin calea
pe care virusul intra in SNC. Doua asemenea cai au fost sugerate. Se crede ca virusul se
82

afla in stare latenta in ganglionul trigeminal, si prin reactivare, infecteaza nasul si apoi
calea olfactiva. Alternativ, cu reactivarea in ganglionul trigeminal, infectia poate disemina
de-a lungul fibrelor nervoase care inerveaza leptomeningele fosei anterioare si mijlocii.
Lipsa leziunilor in bulbii olfactivi in 40% din cazurile fatale, inclina in favoarea celui de-al
doilea mecanism.
Diagnostic
Encefalita acuta herpetica trebuie diferentiata de alte tipuri de encefalita virala, de
leucoencefalita acuta hemoragica Weston Hurst, de empiemul subdural, abcesul cerebral,
tromboza venoasa cerebrala si embolia septica. Cand afazia este manifestarea initiala a
bolii, poate fi luata drept stroke. Modificarile LCR au fost mentionate, si sunt tipice de
meningoencefalita. Lichidul spinal, care contine un numar mare de hematii poate fi atribuit
unui anevrism sacular rupt. Modificarile EEG, constand in unde ascutite hipervoltate
periodice, lateralizate, in regiunile temporale si complexe de unde lente la intervale
regulate de 2-3/secunda, sunt inalt sugestive in contextul clinic adecvat, desi ele nu sunt
specifice pentru boala.
Examenul CT evidentiaza hipodensitate in ariile afectate in 50-60% din cazuri si examenul
IRM arata modificari ale semnalului in aproape toate cazurile (semnal crescut pe imaginile
ponderate T2). Imaginile ponderate T1 demonstreaza arii de hiposemnal cu edem
inconjurator si uneori cu arii diseminate de hemoragie, ocupand partile inferioare ale
lobilor frontali si temporali. Aproape intotdeauna, leziunile se incarca cu substanta de
contrast sau cu gadolinium, indicand anomalii corticale si piale ale barierei hematoencefalice. Trebuie mentionat, ca aceste leziuni distructive sunt aproape unice printre
encefalitele virale, fiind numai ocazional vazute in alte infectii virale cerebrale, printre care
encefalita La Crosse la copii.
Un titru in crestere de anticorpi neutralizanti, poate fi demonstrat din faza acuta pana in
convalescenta, dar acesta nu ajuta diagnosticul la pacientul cu boala acuta, si poate sa nu
fie semnificativ la pacientii cu infectii herpetice recurente ale mucoasei orale. Mai nou, sau dezvoltat teste pentru detectarea de antigene HSV in LCR prin aplicarea PCR, si sunt
utile in diagnostic, deoarece virusul se replica in primele cateva zile de boala (Rowley si
colab.). O forma rafinata a acestei tehnici, descrisa de Aurelius si colab., are o sensibilitate
de 95% si nu da practic nici un rezultat fals-pozitiv in primele 3 saptamani de boala. In
experienta lui Lakeman si colegii lui, testul a fost pozitiv in 98% in cazurile dovedite prin
culturi din materialul de biopsie cerebrala, si a dat 6% rezultate fals pozitive. Tratamentul
antiviral pare sa nu afecteze acest test. Teste fals-negative apar mai probabil in primele 48
de ore ale infectiei febrile. Singurul mod alternativ de a stabili diagnosticul de encefalita
herpetica acuta, este prin studiul anticorpilor fluorescenti si prin cultura virala a tesutului
cerebral obtinut prin biopsie; abordarea biopsiei ca si test diagnostic variaza in functie de
centre, dar folosirea ei a fost redusa odata cu disponibilitatea testului PCR. Noi gasim
necesara efectuarea biopsiei intr-un numar mic de cazuri, preferand sa tratam pacientii cu
agenti antivirali pe baza modificarilor clinice, radiologice si LCR, in timp ce asteptam
rezultatele serologice si ale testului PCR.
Tratament
Pana in anii 1970, nu a existat nici un tratament specific pentru encefalita herpetica.Un
studiu colaborativ sponsorizat de Institutiile Nationale de Sanatate, si de asemenea un
studiu din Suedia, au aratat ca agentul antiviral acyclovir reduce semnificativ mortalitatea
83

si morbiditatea datorate bolii. Pentru acest motiv practica noastra este de a initia tratament,
in timp ce testele pentru confirmare se desfasoara. Acyclovir se administreaza intravenos
in doza de 30 mg/kg pe zi si se continua timp de 10-14 zile, pentru a preveni recidiva.
Acyclovir implica riscuri minime si poate fi intrerupt daca datele clinice sau de laborator
indica alt diagnostic. Problemele principale pe care le ridica medicamentul sunt iritatia
locala a venelor folosite pentru administrare, crestere usoara a enzimelor hepatice sau,
tulburari tranzitorii ale functiei renale. Greturile, varsaturile, tremorul, sau o encefalopatie
care este greu de diferentiat de insasi encefalita, apar la putini pacienti.
Problema recidivei dupa tratamentul cu acyclovir, a fost recunoscuta din ce in ce
mai frecvent, in special la copii. Cateva potentiale mecanisme, au fost sugerate de Tiege,
inclusiv un raspuns inflamator imuno-mediat, dar tratamentul cu doze prea mici sau o
perioada prea scurta, este fara dubiu, cauza principala a recidivelor rare de la adulti. La
copii, o a doua cura de acyclovir, este de obicei cu succes.
Cand un volum mare de tesut cerebral este cuprins, necroza hemoragica si edemul
inconjurator, actioneaza ca o masa in crestere, care necesita atentie separata. Coma si
modificarile pupilare nu trebuie atribuite efectului de masa, exceptand cazul in care
compresia trunchiului cerebral superior este evidenta pe imagistica cerebrala, deoarece
infectia este capabila sa disemineze la mezencefal din lobul temporal profund invecinat,
cauzand astfel coma prin efectul distructiv direct. Toate masurile folosite in managementul
edemului cerebral datorita leziunilor de masa, trebuie aplicate, dar exista date insuficiente
care sa aprecize eficacitatea lor. Conceptul ca corticosteroizii pot agrava infectia, nu a
reiesit din experienta clinica, dar un efect daunator nu poate fi contrazis. Experienta
noastra si a altor colegi, a aratat ca prezenta unei presiuni crescute precoce in evolutia bolii
prezice un prognostic prost. Crizele sunt de obicei tinute sub control cu doze mari de
anticonvulsivante conventionale.
Prognosticul bolii, atat mortalitatea cat si morbiditatea, depinde intr-o mare masura,
de varsta si starea de constienta a pacientului, la momentul instituirii tratamentului cu
acyclovir. Daca pacientul este inconstient (exceptand situatia imediat dupa convulsii),
prognosticul este prost. Totusi, daca tratamentul se incepe in primele 4 zile de la debut la
un pacient constient, supravietuirea este mai mare de 90%. Evaluarea acestor pacienti
peste 2 ani de la tratament, arata ca 38% sant normali sau aproape normali, in timp ce 53%
au murit, sau prezinta alterari severe. Sechelele neurologice sunt frecvent de cel mai serios
tip, constand in psihoza Korsakoff sau dementa globala, crize si afazie. Daca exista crize
in timpul bolii acute, este recomandat sa se continue anticonvulsivantele timp de un an sau
mai mult, si apoi sa se aprecieze recomandarea de intrerupere pe baza crizelor ulterioare,
EEG, expunerea pacientului la situatii care presupun pericol, cum ar fi condusul. Cu
exceptia cazurilor rare de recadere, infectia nu recidiveaza.
Rabia
Aceasta boala este aparte fata de alte infectii virale acute, datorita perioadei de latenta care
urmeaza inocularii virusului si caracterelor clinice si patologice diferite. Exemple de boala
la oameni sunt rare in U.S.; intre 1980-1997, numai 34 asemenea cazuri se cunosc; din
1960, niciodata nu au fost mai mult de 5 cazuri/an. In cateva zone (Australia, Hawaii,
Marea Britanie si peninsula Scandinava), nu a fost raportat nici un caz indigen. In India,
totusi, exista o incidenta crescuta. Importanta acestei boli deriva din doua aspecte: a fost
84

aproape intotdeauna fatala, odata ce apar manifestarile clinice caracteristice; deci,

supravietuirea indivizilor infectati depinde de instituirea masurilor terapeutice specifice,
inainte ca infectia sa devina clinic evidenta. In plus, in fiecare an, 20-30.000 de indivizi
sunt tratati cu vaccin antirabic, fiind muscati de animale posibil turbate, si, desi incidenta
complicatiilor cu vaccinurile mai noi este mult mai mica decat inainte, cateva reactii
serioase continua sa fie numarate.
Etiologie
Practic, toate cazurile de rabie sunt rezultatul inocularii virale transdermic, prin muscatura
de animal. In tarile nedezvoltate, unde rabia este relativ obisnuita, cea mai frecventa sursa
este cainele turbat. In Europa de Vest si U.S., cele mai frecvente specii turbate sunt ratonii,
sconcsii, vulpile si liliecii dintre animalele salbatice, cainii si pisicile printre cele
domestice. Deoarece animalele turbate de obicei musca fara a fi provocate, natura atacului
trebuie determinata. De asemenea, prevalenta virusului rabic animal variaza larg in U.S., si
prezenta locala a bolii este folositoare in evaluarea riscului. Asa cum s-a mentionat in
introducere, virusul se raspandeste de-a lungul nervilor periferici, pentru a ajunge la
sistemul nervos. Cazuri rare au fost cauzate de inhalarea virusului scuturat de lilieci; in
cateva cazuri, sursa de infectie nu poate fi identificata. Aspectele epidemiologice si de
sanatate publica au fost revazute de Fishbein si Robinson.
Tablou clinic
Perioada de incubatie este de obicei 20-60 zile dar poate fi si scurta de 14 zile, mai ales in
cazurile implicand muscaturi profunde, multiple, in jurul fetei si gatului. Furnicaturi si
amorteala la locul muscaturii, chiar si dupa ce rana s-a vindecat, sunt caracteristice.
Aceasta se crede ca reflecta un raspuns inflamator care este declansat cand virusul ajunge
la ganglionii senzitivi. Simptomele neurologice principale (urmand unei perioade de
prodrom de 2-4 zile cu febra, cefalee, si indispozitie) consta in aprehensiune severa,
dizartrie si hiperactivitate psihomotorie, urmate de disfagie (de aici, salivatia si spuma la
gura), spasme ale musculaturii gatului induse prin incercarea de a inghiti apa, sau in
cazuri rare, prin simpla vedere a apei (hidrofobie), dizartrie, parestezii faciale si spasme
ale musculaturii faciale. Aceasta localizare indica afectarea nucleilor tegmentali bulbari in
forma rabica a bolii. Crize generalizate, psihoze confuzive si o stare de agitatie pot sa
urmeze. O forma paralitica mai putin comuna (rabia muta a scrierilor mai vechi, spre
deosebire de forma furioasa descrisa mai sus), datorita infectiei maduvei spinarii, poate
acompania sau inlocui starea de agitatie. Forma paralitica, mai probabil urmeaza
muscaturilor de liliac sau, in trecut dupa administrarea de vaccinuri antirabice. Coma
urmeaza treptat simptomelor encefalitei acute si moartea survine in 4-10 zile, sau mai mult
in forma paralitica. Cu tehnicile de terapie intensa moderna, au existat cativa
supravietuitori. Pe langa suportul respirator mecanic, trebuie sa ne adresam catorva
anormalitati secundare, incluzand presiunea intracraniana crescuta, eliberarea excesiva de
hormon antidiuretic, diabetul insipid, si disfunctii autonome, in special hiper- si
hipotensiunea.
Caractere patologice
Boala se distinge prin prezenta incluziunilor citoplasmatice eozinofilice, corpusculii Negri.
Acestia sunt mai importanti in celulele piramidale ale hipocampului si celulele Purkinje,
dar au fost vazuti in celulele nervoase din intregul SNC. In plus, pot exista dispuneri
85

perivasculare si infiltrat meningeal de limfocite si celule mononucleare, si mici focare de

necroza inflamatorie, precum cele vazute in alte infectii virale. Reactia inflamatorie este
cea mai intensa la nivelului trunchiului cerebral. Colectiile focale de microglii in aceasta
boala, sant numite nodulii Babes.
Tratament
Muscaturile si zgarieturile de la un animal potential turbat trebuie spalate minutios cu apa
si sapun, iar dupa ce sapunul este indepartat, curatate cu clorura de benzyl-amoniu
(Zephiran), care s-a dovedit ca inactiveaza virusul. Ranile care au strapuns pielea, necesita
si profilaxie tetanica.
Dupa o muscatura a unui animal aparent sanatos, supravegherea timp de 10 zile a
animalului este necesara. Daca apar semne de boala la animal, acesta trebuie ucis si
creierul trimis, sub refrigerare, unui laborator special desemnat pentru teste adecvate de
diagnostic. Animalele salbatice, daca sunt capturate, trebuie ucise si creierul examinat in
acelasi fel.
Daca animalul se dovedeste turbat, prin anticorpi fluorescenti sau alte teste, sau
daca pacientul a fost muscat de un animal salbatic care a scapat, profilaxia postexpunere
trebuie administrata. Imunoglobuline umane antirabice (HRIG) sunt injectate in doza de 20
U/kgcorp (jumatate infiltrata in jurul ranii si cealalta jumatate intramuscular). Aceasta
confera imunizare pasiva pentru 10-20 zile, oferind timp pentru imunizare activa. Vaccinul
din embrion de rata (DEV-duck embryo vaccine), a fost disponibil pentru acest scop, si a
redus mult pericolul reactiilor alergice serioase in SNC (encefalomielita), de la cca 1 din
1000 cazuri la 1 din 25000 cazuri. Cele mai recent dezvoltate vaccinuri antirabice,
crescute pe celule diploide umane (HDCV-human diploid cell vaccin) a redus doza
necesara la numai 5 (de la 23 necesare cu DEV); acestea sunt administrate sub forma de
injectii de 1 ml in ziua expunerii si apoi in zilele 3, 7, 14 si 28, dupa prima doza. Vaccinul
HDCV a crescut rata de raspuns a anticorpilor si a redus si mai mult reactiile alergice prin
eliminarea practic a proteinelor straine. Un trial amanuntit al agentilor antivirali noi, la
pacienti deja simptomatici nu a fost efectuat. Persoanele cu risc de rabie, precum cei care
manipuleaza animale si muncitorii din laboratoare, trebuie sa primeasca vaccin HDCV
inaintea expunerii. Un vaccin cu ADN rabic preventiv, a fost obtinut prin inginerie genetica
si este testat pentru folosire la cei care lucreaza cu animale si alte persoane cu risc mare.
Cerebelita acuta (ataxia acuta a copilariei)
Un comentariu special trebuie facut in ceea ce priveste sindromul dramatic al ataxiei acute,
care apare in contextul unei boli infectioase. Sindromul a fost initial descris de Westphal in
1872, consecutiv variolei si febrei tifoide la adulti, dar Batten a atras atentia aspra bolii
ataxice care apare dupa anumite infectii ale copilariei precum pojarul, tusea convulsiva si
scarlatina. Actualmente, ataxia acuta a copilariei este mai frecvent asociata cu varicela, dar
poate apare in timpul, sau dupa orice exantem al copilariei, precum si in asociere cu
infectiile cu enterovirusuri (in principal Coxackie), EBV, Mycoplasma, CMV, febra Q, o
serie de vaccinuri, rar cu HSV, si de asemenea, dupa infectii respiratorii nerelatate.
Afectiunea este mult mai putin frecventa la adulti, dar noi am intalnit un caz la fiecare 2
86

ani, la adolescenti si indivizi in jur de 20 ani; pe langa un caz tardiv de varicela, cele mai
frecvente organisme precedente la acesti indivizi erau EBV si Mycoplasma.
Sindromul, care in esenta este o meningocerebelita, apare relativ brusc, cam dupa
o zi, si consta in ataxia membrelor si a mersului, si frecvent dizartrie si nistagmus. Semne
suplimentare includ cresterea tonusului membrelor, semnul Babinski, confuzie.
Febra infectiei originale, poate sa scada sau poate persista in cursul stadiului precoce al
bolii ataxice. De regula, exista o usoara pleiocitoza; proteinele din LCR sunt crescute sau
pot fi normale. IRM este normal in majoritatea cazurilor, dar poate arata incarcarea cu
gadolinium a foliilor cerebelare. Majoritatea pacientilor se recupereaza lent, dar sechele
permanente pot ramane. Pentru ca natura benigna a bolii exclude studii patologice extinse,
exista inca incertitudini in ceea ce priveste natura infectioasa sau postinfectioasa a acestor
afectiuni ataxice. Cateva cazuri au aratat o patologie inflamatorie mai sugestiva pentru un
proces postinfectios, dar identificarea fragmentelor de genom VZV si Mycoplasma in
lichidul spinal, prin tehnica amplificarii ADN, este in favoarea unei encefalite infectioase
primare, cel putin in cateva cazuri.
Sindroamele Herpes Zoster
Herpes Zoster (zona) este o infectie virala comuna a sistemului nervos, aparand cu o rata
generala de 3-5 cazuri/1000 persoane/an, cu rata mai crescuta la varstnici. Zona zoster este
rara in copilarie. Se caracterizeaza clinic prin dureri radiculare, eruptie cutanata veziculara,
si mai rar, prin pierderea segmentara a sensibilitatii si deficit motor intarziat. Modificarile
patologice consta intr-o reactie inflamatorie acuta in ganglionii senzitivi cranieni si spinali
izolati, si reactii mai putin intense in radacinile anterioare si posterioare, substanta cenusie
posterioara a maduvei spinarii, si leptomeningele adiacent.
Implicatiile neurologice ale distributiei segmentare ale rash-ului au fost recunoscute
de Richard Bright in 1831. Modificarile inflamatorii in ganglionii corespunzatori si
portiunile inrudite ale nervilor spinali, au fost initial descrise de von Barensprung in 1862
si au fost mai tarziu studiate extensiv. Conceptul ca varicela si zoster sunt cauzate de
acelasi agent a fost introdus de Bokay in 1909, si a fost ulterior stabilit de Weller si
asociatii lui in 1954, 1958. Agentul comun, numit varicela sau varicela-zoster virus (VZV),
este un virus ADN care este similar ca structura virusului herpes simplex.
Patologie si patogeneza
Modificarile patologice in infectia cu VZV sunt unice, si consta in una sau mai multe din
urmatoarele:
1) reactie inflamatorie in mai multi ganglioni senzitivi adiacenti, unilaterali, ai
nervilor spinali sau cranieni, frecvent de asemenea intensitate incat cauzeaza
necroza unei parti sau intregului ganglion, cu sau fara hemoragie
2) reactie inflamatorie in radacinile spinale si nervii periferici invecinati cu
ganglionii afectati
3) poliomielita, mai putin frecvent, care seamana mult cu poliomielita acuta
anterioara dar este usor diferentiata prin unilateralitate, localizare segmentara, si
implicarea mai mult a coarnelor, radacinii si ganglionilor dorsali
4) leptomeningita relativ usoara, limitata la segmentele spinale sau craniene si
radacinile nervoase afectate.
87

Aceste modificari patologice reprezinta substratul durerilor nevralgice, pleiocitozei, si

paraliziilor locale care pot urma infectiei cu VZV. De asemenea poate exista o vasculita
cerebrala intarziata.
Referitor la patogeneza, herpes zoster reprezinta o reactivare spontana a infectiei cu
VZV, care devine latent in neuronii ganglionilor senzitivi consecutiv infectiei primare cu
varicela. Aceasta ipoteza corespunde diferentelor in manifestarile clinice ale varicelei si
zonei zoster, chiar daca ambele sunt cauzate de acelasi virus. Varicela este inalt
contagioasa prin aerosolii respiratori, are o incidenta sezoniera bine marcata (iarna si
primavara), si tinde sa apara in epidemii. Zoster, pe de alta parte, nu este transmisibila
(exceptand persoanele care nu au avut varicela), apare sporadic pe tot parcursul anului, si
nu arata nici o crestere a incidentei in timpul epidemiilor de varicela. La pacientii cu
zoster, practic, intotdeauna exista antecedente de varicela. Asemenea antecedente pot lipsi
in rarele cazuri de herpes zoster la sugari, dar in aceste cazuri de obicei a existat contact
maternal prenatal cu VZV.
ADN-ul VZV este primar localizat in celulele ganglionilor trigeminali si toracici,
corespunzand dermatoamelor in care leziunile de varicela sunt maxime, si care sunt cel mai
frecvent afectate de VZV. Se presupune ca in ambele infectii, varicela si zoster, virusul isi
creaza calea de la veziculele cutanate de-a lungul nervilor senzitivi, la ganglion, unde
raman in stare latenta pana cand sunt activati, moment la care progreseaza prin axoni la
piele. Multiplicarea virusului in celulele epidermale cauzeaza edem, vacuolizare si liza
marginilor celulare, conducand la formarea veziculelor si asa numitilor corpusculi cu
incluziuni Lipschutz. Alternativ, ganglionii pot fi infectati in timpul viremiei de varicela,
dar apoi, trebuie explicat de ce numai unul sau cativa ganglioni senzitivi devin infectati.
Reactivarea virusului este atribuita unei imunitati scazute, care ar explica cresterea
incidentei zonei zoster cu varsta si in limfoame, administrarea de medicamente
imunosupresoare, SIDA, si radioterapie.
Tablou clinic
Asa cum a fost mentionat anterior, incidenta zonei zoster creste odata cu varsta. HopeSimpson a estimat, ca daca o cohorta de 1000 persoane traiesc pana la 85 ani, jumatate ar
avea un atac de zoster si 10 ar avea doua atacuri. Notiunea ca un atac de zoster confera
imunitate pe viata este incorecta, desi atacurile recurente sunt rare si cele mai repetate
eruptii herpetice se datoreaza HSV. Sexele sunt egal afectate, precum si fiecare parte a
corpului. Herpes zoster apare pina la 10% din pacientii cu limfoame si 25% la pacientii cu
boala Hodgkin in special la cei cu splenectomie sau care au urmat radioterapie. Invers, la
cca 5% din pacientii care se prezinta cu zona zoster se intalneste o afectiune maligna
concomitenta, si proportia pare sa fie chiar si mai mare daca mai mult de 2 dermatomere
adiacente sunt afectate.
Eruptia veziculara este de obicei precedata timp de cateva zile de mancarime,
furnicaturi sau senzatii de arsura in dermatomul afectat, si uneori de indispozitie si febra.
Poate exista durere severa localizata sau radiculara, care poate fi luata drept pleurezie,
apendicita, colecistita, sau deseori, disc intervertebral rupt, pana diagnosticul este clarificat
prin aparitia veziculelor (aproape intotdeauna intre 72-96 ore). Rash-ul consta in ciorchine
de vezicule clare, tensionate, pe un fond eritematos, care devin opace in cateva zile
(datorita acumularii celulelor inflamatorii) si uscate, cu cruste, si solzoase dupa 5-10 zile.
La un numar mic de pacienti, veziculele sunt confluente si hemoragice, iar vindecarea este
88

intarziata pentru mai multe saptamani. In majoritatea cazurilor, durerea si disestezia

dureaza 1-4 saptamani; dar la altii (7-33% in diferite serii), durerea persista luni de zile
sau, in forme diferite, timp de ani de zile, reprezentand o problema dificila in
managementul bolii. Tulburari ale sensibilitatii superficiale in dermatomul afectat sunt
obisnuite, si scaderea fortei segmentar, si atrofia se adauga in cca 5% din pacienti. La
majoritatea pacientilor, rash-ul si semnele senzitivo-motorii sunt limitate la teritoriul unui
singur dermatom, dar la unii, mai ales la cei cu afectare craniana sau a membrelor, doua
sau mai multe dermatoame invecinate sunt afectate. Rar (si de obicei asociat unei boli
maligne), eruptia este generalizata, ca si cea din varicela, sau lipseste complet.
In jumatate din cazuri, LCR arata o usoara crestere a numarului de celule, in
principal limfocite, si o crestere modesta a continutului de proteine (desi PL nu este
necesara pentru stabilirea diagnosticului). Diagnosticul poate fi confirmat prin
imunofluorescenta biopsiei din leziunile cutanate, folosind anticorpi pentru VZV, sau poate
fi dedus prin identificarea celulelor gigante multinucleate in raclajul de pe baza unei
vezicule precoce. Lichidul spinal de asemenea, contine anticorpi antivirali sau organisme
evidentiate prin testul PCR la 35% din cazuri, conform unui studiu prospectiv de Haanpaa
si colab.
Virtual, orice dermatom poate fi afectat in zoster, dar cateva regiuni sunt mai
frecvent implicate decat altele. Dermatoamele toracice, in special T5-T10, sunt cele mai
frecvente localizari, numarand peste 2/3 din totalitatea cazurilor, urmate de regiunile
cranio-cervicale. In cazul celor din urma, boala tinde sa fie mai severa, cu dureri mai mari,
mai frecvent cu semne meningeale si afectari ale membranelor mucoase.
Exista doua sindroame herpetice craniene mai caracteristice herpesul oftalmic si
asa-numitul herpes geniculat. In herpesul oftalmic, care reprezinta 10-15% din toate
cazurile de zoster, durerea si eruptia se afla pe teritoriul de distributie al primei diviziuni a
nervului trigeminal, si modificarile patologice sunt centrate in ganglionul gasserian. Riscul
principal in aceasta forma a bolii, este afectarea corneei si conjunctivei, determinand
anestezie corneeana si cicatrici reziduale. Paralizii ale musculaturii extraoculare, ptoza, si
midriaza sunt frecvent asociate, indicand ca nervii cranieni III, IV si VI sunt afectati pe
langa ganglionul gasserian.
Un sindrom de nervi cranieni de asemenea caracteristic, dar mai putin comun,
consta in paralizia faciala in combinatie cu eruptie herpetica a meatului auditiv extern,
uneori cu tinnitus, vertij si surditate. Ramsay Hunt (al carui nume a fost atasat
sindromului), a atribuit acest sindrom herpesului ganglionului geniculat. Denny-Brown si
Adams au descoperit ganglionul geniculat ca fiind numai usor afectat, la un om care a
murit la 64 zile dupa instalarea asa-numitului sindrom Ramsay Hunt (timp in care pacientul
s-a recuperat dupa o pareza faciala); a existat, totusi, inflamatia nervului facial.
Herpes zoster al regiunii palatine, faringiene, gatului, si retroauricular (herpes
occipitocollaris) depinde de infectia herpetica a radacinilor cervicale superioare si a
ganglionilor nervilor vag si glosofaringian. Zona zoster cu aceasta distributie, poate de
asemenea fi asociata cu sindromul Ramsay-Hunt.
Encefalita si angeita cerebrala sunt complicatii rare, dar bine descrise, ale zosterului cervicocranial, iar o mielita limitata, dar distructiva, este de asemenea rara, insa o
complicatie destul de serioasa a zoster-ului toracic. Semne de afectare a maduvei apar la 521 zile dupa eruptie si apoi progreseaza, o perioada similara. Parapareza asimetrica si
89

pierderea sensibilitatii, tulburari sficteriene, si mai rar, sindrom Brown-Sequard au fost

manifestarile clinice obisnuite. LCR este mai modificat decat in zosterul necomplicat
(pleiocitoza si proteine crescute) dar altfel, similar. Modificarile patologice, care iau forma
unei mielopatii necrotizante inflamatorii si vasculite, afecteaza nu numai coarnele dorsale,
dar de asemenea substanta alba invecinata, predominant pe aceeasi parte si la acelasi
segment ca si radacinile dorsale, ganglionii, si coarnele posterioare afectate. Interventia
terapeutica precoce cu acyclovir pare sa fie benefica. Experienta noastra in aceasta
problema, include un barbat varstnic care nu era imunodeprimat; el a ramas cu o aproape
completa mielopatie transversa. Alta complicatie rara, luand forma unei amiotrofii subacute
a unei portiuni a membrelor, este probabil legata de o forma limitata de mielita cu VZV.
Multe dintre scrierile despre encefalita zosteriana, creaza impresia unei boli
severe, care apare indepartat ca timp, de atacul de zona zoster la un pacient
imunodeprimat. Intr-adevar, asemenea cazuri au fost raportate la pacienti cu SIDA si poate
fi concomitenta cu vasculita vaselor mici, descrisa mai jos. Totusi, experienta noastra este
mai mult conform celei a lui Jemsek si colab., si a lui Peterslund, care au descris o forma
mai putin severa de encefalita, la pacienti cu sistem imun normal. Mai multi din pacientii
nostri, femei varstnice, au dezvoltat o encefalita autolimitata in timpul stadiului terminal al
unui atac de zona zoster. Ele erau confuze si somnolente, cu febra joasa si meningism usor,
si cateva au avut crize. Recuperarea a fost completa si IRM a fost normal, spre deosebire
de sindromul vasculitic descris mai jos. In cateva din cazurile raportate, VZV a fost izolat
din LCR, si anticorpii specifici pentru antigenele de membrana VZV sunt regulat gasiti in
LCR si ser, desi ei nici nu sunt necesari in scop diagnostic. Diagnosticul diferential la
acesti pacienti varstnici include de asemenea starea de confuzie-somnolenta indusa de
narcoticele administrate pentru controlul durerii.
Cerebelita din varicela, o situatie post-, sau parainfectioasa, a fost discutata mai sus.
Angeita cerebrala, care complica ocazional infectia cu VZV, histologic, este
similara angeitei granulomatoase. Tipic, la 2-10 saptamani dupa debutul, specific, al
zosterului oftalmic, pacientul dezvolta o hemipareza acuta, hemianestezie, afazie, sau alte
deficite neurologice de focar sau retiniene, asociate cu o pleiocitoza mononucleara in
lichidul spinal si IgG crescute in LCR. La ex. CT sau IRM, se evidentiaza infarcte mici,
profunde, in emisfera ipsilaterala cu infectia zosteriana trigeminala. Angiografia
evidentiaza ingustarea, sau ocluzia arterei carotide interne adiacente ganglionilor; dar in
cateva cazuri vasculita este mai difuza, implicand emisfera controlaterala. Daca angeita
rezulta din diseminarea directa a infectiei virale de-a lungul nervilor invecinati, asa cum a
postulat Linnemann si Alvira, sau reprezinta o reactie alergica in timpul perioadei de
convalescenta dupa zona zoster, inca nu a fost stabilit. Particule VZV-like au fost gasite in
peretii vasculari, sugerand o infectie directa, si ADN viral a fost extras din vasele afectate.
Deoarece mecanismul patogenetic exact este neclar, atat tratamentul cu acyclovir
intravenos cat si cu corticosteroizi poate fi justificat. Exista cazuri ocazionale de vasculita
cerebrala, consecutiv zosterului pe dermatoamele trunchiului.
Un tip complet diferit de vasculita care afecteaza vasele mici, cu care nu avem nici
o experienta, a fost raportat la pacientii cu SIDA si alte forme de imunosupresie. In aceasta
situatie, la saptamani sau luni dupa unul sau multe atacuri de zoster, urmeaza o encefalita
subacuta, incluzand febra si semne de focar. Anumite cazuri, aparent iau nastere fara rash,
dar ADN viral si anticorpi anti-VZV sunt identificati in LCR. Ex. IRM arata multiple
90

leziuni corticale si de substanta alba, acestea din urma fiind mai mici si mai putin
confluente decat in leucoencefalopatia progresiva multifocala. Exista de obicei o usoara
pleiocitoza. Aproape toate cazurile au avut un sfarsit fatal.
In cele din urma, trebuie admis ca paralizia faciala, sau dureri in teritoriul de
distributie al unui nerv trigeminal sau segmentar (de obicei lombar sau intercostal), datorita
inflamatiei herpetice a ganglionilor, poate apare foarte rar fara afectare tegumentara (zoster
fara herpes zoster sine herpete); hernia de disc lombar trebuie suspectata. Intr-un numar
redus de asemenea cazuri, s-a gasit un raspuns de anticorpi anti-VZV, si Dueland si colab.,
au descris un pacient imunocompromis care a dezvoltat o infectie zosteriana dovedita
patologic si virusologic, in absenta leziunilor tegumentare. In mod similar, Gilden si colegii
au recuperat ADN viral de la 2 persoane altfel sanatoase, imunocompetente, de sex
masculin, care au prezentat dureri radiculare fara eruptie zosteriana. Dar practic, nici un
caz de paralizie Bell, tic dureros, si nevralgie intercostala nu s-a asociat cu evidente
serologice de activare a VZV (paralizia Bell in schimb, a fost asociata cu HSV).
Tratament
In timpul fazei acute, analgezicele, si lotiunile calmante si care usuca, precum calamina,
ajuta la ameliorarea durerii. Blocarea radacinii nervoase poate oferi o alinare temporara.
Dupa ce leziunile s-au uscat, aplicatii repetate de unguent cu capsaicina (derivat din
ardeiul iute), poate reduce durerea in cateva cazuri prin inducerea unei anestezii cutanate.
Cand se aplica prea curand dupa faza acuta, capsaicina este inalt iritanta si trebuie folosita
cu precautie. Acyclovir (800 mg oral de 5 ori/zi timp de 7 zile), scurteaza perioada durerii
acute si accelereaza vindecarea veziculelor, cu conditia ca tratamentul sa fie inceput in
aproximativ 48 ore (unii autori spun 72 ore) de la aparitia eruptiei. Famcyclovir (500 mg
de 3 ori/zi timp de 7 zile) sau mai bine absorbit valacyclovir (2 gr oral de 4 ori/zi) sunt
alternative. Trebuie mentionat, ca mai multe studii au sugerat ca durata nevralgiei
postherpetice este redusa prin tratament in timpul fazei acute cu famcyclovir sau
valacyclovir, dar incidenta acestei complicatii nu este marcat afectata si un efect similar de
scurtare a bolii nu s-a dovedit pentru acyclovir.
Toti pacientii cu zoster oftalmic trebuie sa primeasca acyclovir oral; in plus,
acyclovir aplicat topic pe ochi, fie in solutie 0.1% la fiecare ora sau unguent 0.5% de 4-5
ori/zi, este recomandat de unii oftalmologi. Pacientii care sunt imunocompromisi sau au
zoster diseminat (leziuni in peste 3 dermatoame) primesc acyclovir intravenos timp de 10
zile. In prezent, e disponibila de la agentiile de sanatate, o imunoglobulina VZV (VZIG)
care scurteaza evolutia bolii cutanate si poate proteja impotriva diseminarii la pacientii
imunosupresati. Aceasta poate reduce incidenta nevralgiei postherpetice, dar nu este
scopul ei principal, si nu pare sa previna sau sa amelioreze complicatiile SNC.
Nevralgia postherpetica
Acest sindrom sever dureros, urmeaza zonei zoster in 5-10% din pacienti, dar apare de
aproape 3 ori mai frecvent printre indivizii in jurul varstei de 60 ani. Posibilul efect al
tratamentului acut asupra severitatii nevralgiei postherpetice este mentionat mai sus.
Managementul durerii postherpetice si disesteziei poate fi o piatra de incercare atat
pentru pacient cat si pentru medic. Probabil ca o intrerupere incompleta a nervilor, are
drept rezultat o stare hiperpatica in care fiecare stimul intensifica durerea. Intr-o serie de
studii controlate, amitriptilina s-a dovedit a fi o masura terapeutica eficienta. Initial, se
administreaza in doza de aproximativ 50 mg la culcare; daca este necesar, doza poate fi
91

crescuta treptat pana la 125 mg/zi. Adaugarea de carbamazepina, gabapentina sau valproat
poate reduce si mai mult durerea, in special daca este de tip lancinant. Unguentul cu
capsaicina poate fi aplicat pe pielea dureroasa, cum a fost deja mentionat. O alifie din 2
tablete de aspirina, maruntite si amestecate cu smantana rece sau cloroform (15ml) si
intinsa pe pielea dureroasa, s-a dovedit a avea succes in ameliorarea durerii pentru mai
multe ore. Efectul blocarii radacinilor nervoase nu este consecvent, dar aceasta procedura
poate permite ameliorare temporara. Trebuie subliniat ca nevralgia postherpetica trece,
chiar si in cele mai severe si persistente cazuri, dar folosirea pe durata scurta a narcoticelor
este adecvata, cand durerea este severa. Pana durerea cedeaza, medicul trebuie sa
dovedeasca rabdare si pricepere in managementul medical si sa evite sa supuna pacientii,
la una din multele masuri chirurgicale care au fost recomandate pentru aceasta afectiune.
Multi pacienti cu acuze persistente, peste un an, prezinta toate simptomele unei stari
depresive si vor fi ajutati prin medicamente adecvate antidepresive.
Boli neurologice induse de retrovirusuri si infectii oportuniste secundare
Retrovirusurile sunt un grup mare de virusuri ARN, numite astfel pentru ca ele contin
enzima revers transcriptaza, care permite transcrierea informatiei genetice din ARN in
ADN. Doua familii de retrovirusuri sunt cunoscute ca infecteaza oamenii:
1) lentovirusuri, din care cel mai important este virusul HIV, care cauzeaza SIDA
2) oncornavirusuri care includ virusurile limfotropice ale celulelor T umane, (human Tcell lymphotropic viruses - HTLV), de ex. agentii care induc leucemia cronica cu
celule T si limfoamele (HTLV-II) si parapareza spastica tropicala (HTLV-I).
In continuare, sunt prezentate sindroamele neurologice majore induse de cele 2 tipuri
principale de retrovirusuri umane SIDA, o constelatie de boli neurologice cauzate de
HIV, si parapareza spastica tropicala, cauzat de HTLV-I. Aceste boli sunt in prezent
subiecte de larg interes public si investigatii de laborator.
SIDA
In 1981, medicii au devenit constienti de frecventa aparitiei unor infectii oportuniste si
neoplasme, de altfel rare mai ales pneumonia cu Pneumocystis carinii si sarcomul Kaposi
la tineri homosexuali, altfel sanatosi. Studiul acestor pacienti a condus la recunoasterea
unei noi boli virale, SIDA. In 1983, Montagnier si colegii lui, au izolat un retrovirus de la
un pacient homosexual cu limfadenopatie si l-au numit virusul asociat limfadenopatiei
(LAV). La scurt timp dupa aceea, Gallo si asociatii lui, au descris un retrovirus in sangele
pacientilor cu SIDA, pe care l-au numit human T-cell lymphotropic virus (in prezent
HTLV-III). Aceste 2 virusuri, LAV si HTLV III, s-au dovedit a fi identice, si o comisie
internationala a schimbat numele in virusul imunodeficientei umane HIV- uneori
referindu-se la el ca HIV-1 pentru a-l separa de un virus similar HIV-2 asociat cu SIDA,
predominant in Africa de Vest si in alte zone la persoane de origine vest-africana.
Infectia HIV se caracterizeaza prin deprimarea dobandita, de obicei intensa, a
imunitatii mediate celular, manifestata prin anergie cutanata, limfopenie, inversarea
raportului T-helper/T-supressor (mai precis, raportul limfocitelor CD4+/CD8+, ca rezultat
al reducerii celulelor CD4+) si raspuns limfoproliferativ in vitro deprimat, pentru diferite
92

antigene si mitogene. Aceasta insuficienta a functiei imune explica dezvoltarea unei largi
varietati de infectii oportuniste si neoplasme neobisnuite. Virtual, toate sistemele de organe
sunt vulnerabile, inclusiv toate partile SNC, nervii periferici si radacinile, si muschii. Mai
mult, sistemul nervos este susceptibil nu numai fata de bolile care se datoreaza
imunosupresiei, dar si infectiei virale SIDA in sine.
Epidemiologie
De-a lungul a 25 ani, infectia HIV si SIDA s-au raspandit in toata lumea, luind proportii
imense pandemice. La momentul acestei scrieri, s-a estimat de catre OMS ca aproximativ
34 milioane adulti au fost infectati in toata lumea, si cca 850.000 adulti in U.S. erau
seropozitivi. Dupa toate calculele, incidenta va continua sa creasca in viitorul imediat.
Statisticile din Africa sub-Sahariana si Asia sud-estica au estimat ca cca 25.000.000 adulti,
sau aproape 9% din populatia adulta erau infectate. In anumite zone din Africa de Est, 30%
din adulti sunt infectati cu acest virus.
In U.S., SIDA afecteaza in principal homosexualii si barbatii bisexuali (53% din toate
cazurile), si persoanele care folosesc droguri (30%). Ceva mai putin de 3% din pacientii
cu risc, sunt hemofilicii, si altii care primesc sange infectat sau produsi de sange, boala
aparand si la copiii nascuti din mame infectate. Mai mult, virusul poate fi transmis de
catre mame asimptomatice si inca imunologic competente la copiii lor. Diseminarea bolii
prin contact heterosexual, numara cam 5% din cazuri, dar acest numar creste treptat,
partial prin activitatile utilizatorilor de droguri iv. (Spre deosebire, 80% din pacientii cu
SIDA din Africa dobandesc boala prin contact heterosexual).
Tablou clinic
Infectia cu HIV produce un spectru de tulburari, variind de la seroconversia clinic
neevidenta, la limfadenopatia larg raspandita, si alte manifestari sistemice relativ benigne,
precum diareea, indispozitie, scadere ponderala (asa numitul AIDS-related complex, sau
ARC) si, la SIDA florida, care cuprinde efectele directe ale virusului asupra tuturor
sistemelor de organ, precum si complicatiile multiplelor infectii bacteriene, parazitare,
fungice, virale si o serie de neoplasme (toate cele care necesita imunitate mediata celular
pentru stopare). Pana la aparitia recenta a terapiei cu multiple medicamente antivirale,
odata ce manifestarile SIDA s-au instalat, o jumatate din pacienti decedau intr-un an, si
majoritatea in 3 ani. Modificari clinice neurologice au fost observate la numai 1/3 din
pacientii cu SIDA, dar la autopsie, sistemul nervos este afectat in aproape toate cazurile.
Infectiile si leziunile neoplazice ale sistemului nervos care complica SIDA, sunt enumerate
in Tabelul 33-2.
Deja a fost mentionat ca infectia HIV se poate prezenta sub forma unei meningite acute
asimptomatice, cu o moderata pleiocitoza limfocitica si o crestere modesta a
proteinorahiei. Boala acuta, de asemenea poate lua forma unei meningoencefalite sau chiar
unei mielopatii sau neuropatii. Majoritatea pacientilor se recupereaza in urma bolii
neurologice acute, initiale; relatia cu SIDA poate trece neobservata, deoarece aceste boli
sunt destul de nespecifice din punct de vedere clinic si pot precede seroconversia. Odata
ce a aparut seroconversia, pacientul devine vulnerabil la toate complicatiile tardive ale
infectiei HIV. La adulti, intervalul dintre infectie si dezvoltarea semnelor clinice ale SIDA
variaza de la cateva luni la 15 ani sau chiar mai mult (latenta medie este 8-10 ani si 1 an
sau mai putin la copii). Se crede ca practic, toti indivizii seropozitivi, mai devreme sau mai
tarziu vor dezvolta SIDA, desi noile medicamente lungesc constant perioada de latenta.
93

Tabelul 33-2 Complicatii neurologice la pacientii infectati cu HIV

Creier
Predominant nonfocale: Complexul SIDA-dementa (encefalita subacuta/cronica cu HIV)
Encefalita acuta asociata HIV
Encefalita cu cytomegalovirus
Encefalita cu virus Varicella-Zoster
Encefalita cu virus Herpes simplex
Encefalopatiile metabolice
Predominant focale:

Toxoplasmoza cerebrala
Limfom primar SNC
Leucoencefalopatia multifocala progresiva
Criptococoza
Abces cerebral/tuberculom
Neurosifilis (meningovascular)
Afectiuni cerebrovasculare in special endocarditele nonbacteriene, hemoragiile cerebrale
asociate cu trombocitopenia, si vasculita
Maduva spinarii:
Mielopatie vacuolara
Mielita herpes simplex sau zoster
Meninge:

Meningita aseptica
Meningita criptococica
Meningita tuberculoasa
Meningita sifilitica
Meningita metastatica limfomatoasa
Nervi periferici si radacini:
Herpes zoster
Poliradiculopatie lombara cu cytomegalovirus
Polinevrita HIV inflamatorie acuta si cronica
Polineuropatie demielinizanta senzitivo-motorie
Polinevrita senzitiva dureroasa distala
Sindromul limfocitic infiltrativ difuz
Muschi:
Polimiozita si alte miopatii (inclusiv induse de medicamente)
Complexul SIDA-dementa
In stadiile tardive ale infectiei HIV, cea mai frecventa complicatie neurologica este o
encefalita HIV subacuta sau cronica, prezentandu-se ca o forma de dementa; in trecut, era
numita encefalopatia sau encefalita SIDA, dar in prezent, in general este numita complexul
SIDA dementa, sau ADC (AIDS Dementia Complex). S-a estimat ca numai 3% din
cazurile de SIDA se prezinta in acest mod, dar frecventa este mult mai inalta, aproape de
2/3, dupa ce simptomele constitutionale si infectiile oportuniste ale SIDA sunt stabilite. La
copiii cu SIDA, dementa este mai obisnuita decat toate infectiile oportuniste, peste 60%
din copii fiind afectati.
94

Afectiunea imbraca forma unei demente lent sau rapid progresive (pierderea
memoriei de retinere, inatentie, tulburari de limbaj, si apatie), acompaniate de anormalitati
ale functiei motorii. Pacientii acuza incapacitatea de a urmari conversatiile, cresterea
timpului necesar efectuarii indatoririlor zilnice, faptul ca devin uituci. Tulburari de
coordonare a membrelor, ataxia mersului, si tulburari ale miscarilor oculare de urmarire, cu
sacadarea miscarii, sunt de obicei semne precoce insotitoare ale dementei. Reflexe
osteotendinoase exagerate, semnul Babinski, reflexe de supt si apucare, scaderea fortei
musculare in membrele inferioare progresand spre paraplegie, incontinenta urinara si
intestinala reflectand afectari medulare sau cerebrale, si abulia sau mutismul, sunt
proeminente in stadiile tardive ale bolii. In cazurile netratate, dementa evolueaza relativ
rapid, intr-o perioada de saptamani sau luni; supravietuirea dupa instalarea dementei, este
in general de 3-6 luni dar poate fi considerabil mai lunga. Testele vitezei psihomotorii par
sa fie mai sensibile in stadiile precoce ale dementei.
Epstein si colegii, au descris o afectiune similara la copii, care dezvolta o encefalopatie
progresiva ca manifestare primara in SIDA. Boala la copii se caracterizeaza prin tulburari
ale functiei cognitive si paralizii spastice, si secundar, prin tulburari ale cresterii creierului.
LCR la pacientii cu dementa SIDA (dar la care lipsesc alte manifestari ale SIDA),
poate fi normal sau prezinta numai o usoara crestere a proteinelor si, mai putin frecvent, o
limfocitoza moderata. HIV poate fi izolat din LCR. Pe ex. CT, exista o largire a santurilor
si marirea ventriculilor; IRM poate arata modificari ale substantei albe sub forma de pete,
confluente sau difuze cu margini nedefinite. Aceste modificari sunt utile mai ales in
diagnostic, desi infectia CMV cerebrala la pacientii cu SIDA produce un aspect similar
IRM.
Bazele patologice ale dementei par sa fie o rarefiere difuza si multifocala a
substantei albe cerebrale, insotite de mici infiltrate perivasculare de limfocite, si ciorchine
de macrofage spumoase, noduli microgliali, si celule gigante multinucleate. Evidente ale
infectiei cu CMV pot fi adaugate, dar evidente virusologice cumulate, indica faptul ca,
complexul dementa SIDA se datoreaza infectiei directe cu HIV. Care dintre aceste
modificari, sau atrofia corticala, corespund mai indeaproape cu prezenta si severitatea
dementei, nu a fost stabilit. Modificarile patologice in dementa SIDA, nu sunt de fapt atat
de uniforme cum s-a aratat aici. La un grup de pacienti, exista o paloare difuza a
substantei albe cerebrale, mai clar, coloratie mielinica, insotita de astrocite si macrofage
reactive; paloarea mielinica pare sa reflecte o prabusire a barierei hemato-encefalice. In
alta forma a acestui proces, numit diffuse poliodystrophy, exista astrocitoza intinsa si
activare microgliala in cortexul cerebral, cu pierdere neuronala putin recunoscuta. La alti
pacienti, focare perivasculare mici, sau mari de demielinizare, asemanatoare celor din
encefalomielita postinfectioasa, sunt observate; natura acestor leziuni difuze nu este
inteleasa. Aceste forme de modificari patologice pot apare singure, sau toate impreuna, si
toate se coreleaza prost cu severitatea dementei.
Mielopatia SIDA, neuropatia periferica, si miopatia
O mielopatie, luand forma unei degenerari vacuolare, care seamana izbitor cu
degenerescenta combinata subacuta datorita deficientei de vitamina B12, se asociaza
uneori complexului SIDA dementa; mielopatia poate apare si izolata, ca si manifestare
95

principala a bolii. Aceasta afectiune medulara este discutata mai incolo (Bolile maduvei
spinarii).
SIDA, se poate complica de asemenea, cu cateva forme de neuropatie periferica.
Din 50 de pacienti, raportati de Snider si colab., 8 prezentau o polineuropatie axonala,
simetrica, distala, predominent de tip senzitiv si disestezic. Acesta a fost cel mai frecvent
tip de neuropatie. Virusul HIV a fost izolat din nervii periferici si ganglioni. De fapt,
aceasta sustine faptul, ca este prima polinevrita virala dovedita la om (zoster fiind mai mult
o ganglionopatie). La alti pacienti, apare o mononeuropatie multiplex dureroasa, aparent
in relatie cu o vasculita focala, sau poate exista un sindrom inflamator subacut de coada de
cal (o poliradiculita), care de obicei se datoreaza unei infectii CMV insotitoare. Cornblath
si colegii, au documentat aparitia unei neuropatii periferice demielinizante inflamatorii,
atat de tip acut (Guillain-Barre) cat si cronic, la pacienti cu infectie HIV, de altfel
asimptomatici. Majoritatea acestor pacienti aveau o moderata pleiocitoza pe langa un
continut crescut de proteine in LCR. De asemenea, toti pacientii cu neuropatie inflamatorie
demielinizanta s-au recuperat fie spontan, sau ca raspuns la plasmafereza - sugerand o
imunopatogeneza similara celei din sindromul Guillain-Barre. Cornblath si colab., au
sugerat ca toti pacientii cu polineuropatie inflamatorie demielinizanta ar trebui testati
pentru prezenta infectiei HIV, dar acest lucru e potrivit numai in grupurile de pacienti sau
ariile geografice unde boala este prevalenta. Paralizia faciala a fost raportata cu frecventa
crescuta ca si o caracteristica pentru SIDA; relatia ei cu polinevrita generalizata din SIDA
nu este clara.
In complicatia rara a SIDA, numita sindromul limfocitozei infiltrative difuze
(DILS), o varietate de sindroame clinice au fost descrise, inclusiv toate polineuropatiile
obisnuite ale SIDA. Cateva cazuri de polineuropatie la pacientii cu SIDA, sunt probabil
datorate deficientei nutritionale care caracterizeaza stadiile avansate ale bolii si efectelor
agentilor terapeutici.
O miopatie primara, luand forma unei polimiozite inflamatorii, a fost descrisa la
pacientii cu SIDA, aparand in orice stadiu al bolii. In cateva din aceste cazuri, miopatia s-a
ameliorat cu terapie cortizonica. Se spune ca medicamentul antiviral, zidovudine (AZT)
cauzeaza miopatie, probabil datorita efectului asupra mitocondriei, dar unii nu sunt de
acord, si atribuie aproape toate aceste cazuri, virusului bolii SIDA, in sine. Din discutiile
colegilor nostri, se pare ca aceasta ramane o arie de controversa.
Infectiile oportuniste si neoplasmele SNC in SIDA
Pe langa efectele neurologice directe ale infectiei HIV, o serie de afectiuni oportuniste, atat
focale cat si nonfocale, apar la asemenea pacienti. Interesant, pare a exista o predilectie
pentru anumite boli infectia CMV, limfom primar, criptococoza, toxoplasmoza, si
leucoencefalopatia multifocala progresiva, in aceasta ordine ca frecventa. Encefalita focala
si vasculita din infectia cu VZV, mentionata anterior in acest capitol, si tipuri neobisnuite
de tuberculoza, si sifilisul, sunt alte infectii oportuniste comune, in SIDA. De obicei,
infectia cu P. carinii si sarcomul Kaposi nu disemineaza in sistemul nervos.
Toxoplasmoza

96

Dintre complicatiile focale, toxoplasmoza cerebrala este cea mai frecventa (si tratabila). In
seriile de autopsie raportate de Navia, arii de necroza inflamatorie datorate Toxoplasmei au
fost gasite la aproximativ 13% din cazuri. PL, ex. CT cu contrast si ex. IRM sunt utile in
diagnostic. Lichidul spinal, de obicei, arata o crestere a proteinelor intre 50-200 mg/dl, si
1/3 din pacienti au o pleiocitoza limfocitara. Deoarece boala reprezinta o reactivare a unei
infectii cu Toxoplasma in antecedente, este importanta identificarea pacientilor Toxoplasma
seropozitivi, precoce in evolutia bolii SIDA, si tratarea lor intensiv cu pirimetamina oral
(initial 100 mg/zilnic si apoi 25 mg/zi) si o sulfonamida (4-6 g/zi in 4 prize). Curios,
infectia toxoplasmica, atat de obisnuita in creierele pacientilor cu SIDA, nu este o cauza
frecventa a infestatiei tipice, si anume miozita. Problema clinica principala, referitor la
toxoplasmoza in SIDA, este diferentierea acesteia de limfomul cerebral.
Limfomul SNC
In studiul lui Johns Hopkins, cca 11% din pacientii cu SIDA au dezvoltat limfom cerebral
primar, care in unele cazuri poate fi greu diferentiat de toxoplasmoza, clinic si radiologic.
Daca citologia LCR este negativa si nu a existat raspuns la antibiotice, biopsia cerebrala
stereotaxica poate fi necesara pentru diagnostic. Prognosticul acestor pacienti este
considerabil mai nefavorabil decat la pacienti fara SIDA; raspunsul la radioterapie,
metotrexat si corticosteroizi, este de scurta durata, si supravietuirea de obicei, este de
ordinul lunilor.
In fata unor leziuni cerebrale focale care se incarca, in SIDA, abordarea curenta este
de a presupune initial, prezenta toxoplasmozei, care este tratabila. Testarea anticorpilor
pentru toxoplasmoza trebuie efectuata; absenta anticorpilor IgG determina schimbarea
tratamentului pentru a se adresa problemei limfomului cerebral. De asemenea, daca terapia
antitoxoplasmica cu pirimetamina si sulfadiazina a esuat in reducerea marimii leziunilor in
cateva saptamani, alta cauza trebuie cautata, din nou, in principal limfomul. La acei
pacienti care nu tolereaza efectele secundare frecvente, ale pirimetaminei sau
sulfonamidelor (rash sau trombocitopenie), clindamicina poate fi valoroasa. Recent, s-a
sugerat ca ex. SPECT cu izotopi de thaliu si PET pot excude mai sigur limfomul, ca si
cauza a unei leziuni de masa la pacientii cu SIDA. Posibilitatea mai putin frecventa a
abcesului cerebral tuberculos sau bacterian, trebuie luata in considerare, daca nici una din
celelalte cai nu permite un diagnostic sigur.
Cytomegalovirus
Printre complicatiile neurologice nonfocale din SIDA, cele mai comune sunt infectiile cu
CMV si criptococ. La autopsie, cca 1/3 din pacienti se dovedesc a fi fost infectati cu
CMV. Totusi, contributia acestei infectii la tabloul clinic total este deseori, neclara. In
ciuda acestei ambiguitati, anumite caracteristici au reiesit ca tipice pentru encefalita CMV
la pacientii cu SIDA. Corespunzator lui Holland si colab., tardiv in evolutia bolii si de
obicei concomitent cu retinita CMV, encefalopatia evolueaza de-a lungul a 3-4 saptamani.
Caracterele ei clinice includ o stare confuzionala acuta sau combinata cu delir, intr-o
proportie mica de cazuri, cu semne de nervi cranieni incluzand oftalmopareze, nistagmus,
ptoza, paralizii faciale, sau surditate. Un pacient al nostru, a avut paralizii oculomotorii
progresive care au inceput cu pupile fixe la lumina. Materialele patologice si ex. IRM,
evidentiaza procesul ca fiind concentrat la marginile ventriculare, in special evidentiindu-se
97

ca semnal hiperintens T2 in aceste regiuni. Poate fi intalnita extensia difuza prin substanta
alba adiacenta si poate fi insotita de incarcare meningeala cu gadolinium in cateva cazuri.
Leziuni distructive extinse de asemene au fost raportate; acest lucru a fost valabil la 2 din
cazurile noastre. Asemenea leziuni se pot asocia cu modificari hemoragice in LCR, pe
langa evidentierea unui raspuns inflamator. CMV poate produce, de asemenea, o
poliradiculita lombosacrata hiperalgica in SIDA.
Diagnosticul infectiei cu CMV in timpul vietii este adesea dificil. Culturile din LCR
sunt de obicei negative si titrurile de anticorpi IgG sunt crescute nespecific. Metodele mai
noi PCR, se pot dovedi utile. Unde diagnosticul este suspectat cu mare probabilitate,
tratamentul cu agenti antivirali gangiclovir si foscarnet a fost recomandat; dar, asa cum a
mentionat Kalayjian si colegii, infectia cu CMV se poate dezvolta si progresa in timp ce
pacientii iau aceste medicamente sub forma tratamentului de intretinere.
Infectia criptococica
Meningita cu acest organism si mai rar, criptococomul solitar, sunt cele mai frecvente
complicatii fungice ale infectiei HIV. Simptomele flagrante de meningita sau
meningoencefalita pot lipsi totusi, si LCR poate prezenta usoare modificari cu privire la
celule, proteine si glucoza. Pentru aceste motive, evidente ale infectiei criptococice in
lichidul spinal ar trebui cautate folosind preparate cu cerneala de India, testarea antigenelor
si culturi fungice. Tratamentul este cel discutat anterior (vezi criptococoza).
Varicella zoster
Infectiile cerebrale cu acest virus sunt complicatii mai putin obisnuite in SIDA, dar atunci
cand apar, ele tind sa fie severe. Acestea imbraca forma unor leziuni multifocale ale
substantei albe cerebrale, asemanatoare celor din leucoencefalopatia multifocala
progresiva, unei vasculite cerebrale cu hemiplegie (de obicei in asociere cu zoster
oftalmic), sau rareori unei mielite. Encefalite datorate HSV-1 si HSV-2, au fost de
asemenea identificate in creierul pacientilor cu SIDA, dar corelatiile clinice nu sunt clare.
Nu exista dovezi ca acyclovirul sau alti agenti antivirali sunt eficienti in oricare din aceste
infectii virale. Zona zoster afectand mai multe dermatoame invecinate, se stie ca apare in
SIDA, precum si in alte conditii de imunodepresie.
Tuberculoza
Doua tipuri particulare de infectie mycobacteriana tind sa complice SIDA
Mycobacterium tuberculosis si Mycobacterium avium-intracellulare. Tuberculoza
predomina printre consumatorii de droguri abuziv, si pacientii cu SIDA din tarile
subdezvoltate, si o proportie mai mare decat cea obisnuita din acesti indivizi
imunodeprimati, dezvolta meningita tbc. Diagnosticul si tratamentul este acelasi ca la
pacientii fara SIDA. Infectiile mycobacteriene atipice sunt de obicei asociate cu alte
leziuni cerebrale distructive si raspund prost la tratament.
Neurosifilis
Meningita sifilitica si sifilisul meningovascular, par sa aiba o incidenta crescuta la
pacientii cu SIDA. Numarul de celule in LCR nu este de incredere ca semn al activitatii
98

luetice; diagnosticul depinde in intregime de testele serologice. Pare improbabil ca SIDA

sa cauzeze teste fals-pozitive pentru sifilis, dar acest fapt ramane sa fie stabilit.
Alte organisme rare, precum Rochalimaea henselae (in trecut Bartonella), cauza
febrei ghearelor de pisica, se intalnesc cu frecventa neasteptata la pacientii cu SIDA.
Leucoencefalopatia progresiva multifocala, o boala virala acum strans legata de statusul
imunodeprimat din SIDA, este discutata in continuare, in acest capitol.
Teste de diagnostic pentru infectia HIV
Multe teste de screening sunt in prezent disponibile pentru detectarea anticorpilor antiHIV. Majoritatea acestora se bazeaza pe reactii imunoenzimatice (ELISA sau EIA), care
s-au dovedit a fi inalt sensibile. Totusi, exista o incidenta mica a reactiilor fals-pozitive,
mai ales cand aceste teste sunt folosite pentru persoane cu risc scazut de infectie HIV.
Toate testele pozitive ar trebui, de aceea, repetate.
Testul Western blot, care identifica anticorpi pentru proteinele virale specifice, este
mai specific decat testele imunoenzimatice, si este folosit pentru confirmarea unui test
screening pozitiv. Testele Western blot nedefinite, trebuie repetate lunar, timp de mai multe
luni, pentru a detecta o concentratie de anticorpi in crestere. Teste mai noi, folosind
antigene purificate sunt in curs de dezvoltare, si trebuie sa fie mai specifice decat cele
disponibile actual.
Tratament
Tratamentul infectiei HIV/SIDA, asa cum este valabil pentru orice boala cronica, care
pericliteaza viata, este dificil. Pacientii si familiile lor necesita consiliere si educatie, si
frecvent ajutor psihologic pe langa scheme terapeutice complexe. Terapia medicamentoasa
pentru infectia HIV, continua sa se modifice rapid. O combinatie de 3 uneori 4
medicamente, inclusiv inhibitorii de revers transcriptaza (AZT si 3-TC sau lamivudina,
care actioneaza sinergic si traverseaza bariera hemato-encefalica), si mai nou, inhibitorii de
proteaza (precum indinavir), face ca 90% din pacienti sa fie fara virus detectabil, mai mult
de un an.
Se crede ca aceasta abordare va prelungi supravietuirea, dar de asemenea, se asteapta o
crestere a prevalentei complicatiilor neurologice ale SIDA, fiecare dintre acestea
necesitand tratament daca sunt recunoscute. Adresarea unui specialist sau unui centru
dedicat managementului acestei boli poate fi necesara.
Parapareza spastica tropicala, infectia cu HTLV-1
Parapareza spastica tropicala (TSP) este o afectiune neurologica endemica in multe tari
tropicale si subtropicale. Cauza ei era trecuta cu vederea pana in 1985, cand Gessain si
colab., au identificat anticorpi IgG pentru virusul limfotropic-T tip I (HTLV-I) in serul a
68% din pacientii cu TSP, in Martinica. Aceeasi anticorpi au fost identificati in LCR
pacientilor cu TSP din Jamaica si Columbia si la pacienti cu afectiuni neurologice similare
din zonele temperate din sudul Japoniei. Ultima afectiune a fost initial numita mielopatie
asociata HTLV-I, dar in prezent este considerata a fi identica cu TSP HTLV-I pozitiva. O
99

caracteristica curioasa a acestei afectiuni, este ca numai o proportie mica de persoane

infectate cu HTLV-I (cca 2%) dezvolta mielopatie. Cazuri sporadice au fost raportate in
prezent, in multe parti ale lumii vestice. Este transmisa printr-unul din urmatoarele moduri:
- de la mama la copil, fie transplacentar sau prin lapte
- utilizarea de droguri intravenos sau transfuzii de sange
- contact sexual.
Varsta de debut este la adultul de varsta medie, si este mai frecventa la femei decat la
barbati, intr-o proportie de 3/1.
Caracterele clinice si patologice ale bolii, sunt descrise la afectiunile medulare;
diferentierea de o forma spinala progresiva a SM, cu care este cel mai probabil sa fie
confundata, este discutata in cadrul SM. Exista de asemenea diferente clinice si patologice
fata de mielopatia cauzata direct de infectia HIV.
Nici o forma de tratament nu s-a dovedit eficienta in contracararea bolii, desi exista unele
date referitor la faptul ca administrarea iv de imunoglobuline poate stopa progresia bolii.
Retrovirusul HTLV-II este mai putin frecvent decat HTLV-I, dar cei doi sunt
virusologic foarte similari. Exista o rata inalta de infectie cu HTLV-II printre consumatorii
de droguri care sunt co-infectati cu HIV. Cateva cazuri de mielopatie au fost raportate la
pacientii infectati cu HTLV-II, similare in toate privintele mielopatiei asociate HTLV-I.
Sindromul poliomielitei anterioare acute
In trecut, acest sindrom era aproape invariabil, rezultatul infectiei cu unul din cele 3 tipuri
de poliovirus. Totusi, boala care clinic seamana infectiei cu poliovirus, poate fi cauzata de
alte enterovirusuri, cum ar fi virusul Coxsackie grup A si B si virusul encefalitei japoneze,
precum si virusul West Nile. Epidemiile de conjunctivita hemoragica (datorita
enterovirusului 70, si in trecut obisnuite in Asia si Africa), sunt de asemenea, intr-un mic
procent de cazuri, asociate cu paralizii de neuron motor inferior asemanatoare
poliomielitei. In tarile cu programe de vaccinari contra poliomielitei, aceste alte virusuri
sunt acum cea mai frecventa cauza a sindromului de poliomielita anterioara. In anumite
cazuri, afectiunea indusa de aceste virusuri este in general benigna, si paralizia asociata
este nesemnificativa. Virusul West Nile poate fi o exceptie in cateva cazuri de encefalita,
care se asociaza cu o poliomielita flasca asimetrica, severa.
Bineinteles, boala importanta (paralitica) din aceasta categorie, este poliomielita.
Desi nu mai este un flagel in ariile unde se practica vaccinarea, efectele sale letale si
invalidante sunt inca vii in memoria medicului care a profesat in anii 1950. In vara anului
1955, cand Anglia experimenta ultima epidemie, 3950 de cazuri de poliomielita acuta au
fost raportate numai in Massachusetts, si 2772 din acestea erau paralitice. In prezent,
numai in jur de 15 cazuri de poliomielita paralitica sunt raportate anual in U.S. relativ
egal distribuite intre copiii nevaccinati si adultii nevaccinati, cei din urma fiind expusi unui
sugar recent vaccinat. Si mai mult, sechelele paralitice ale epidemiei anterioare inca pot fi
vazute pretutindeni. In aceste cazuri, o progresie tardiva a slabiciunii musculare poate
uneori apare dupa multi ani de la boala paralitica acuta o situatie numita sindrom
postpolio. Si, bineinteles, poliomielita acuta este inca frecventa in regiunile lumii unde
vaccinurile nu sunt disponibile. Pentru aceste motive, si de asemenea pentru ca reprezinta
100

un prototip al infectiei virale neurotropice, caracterele principale ale bolii trebuie

cunoscute de neurologi.
Etiologie si epidemiologie
Boala este cauzata de un mic virus ARN, care este membru al grupului de enterovirusuri
din familia picornavirus. Trei tipuri antigenice distincte au fost definite, si infectia cu unul
dintre acestea nu protejeaza impotriva celorlalte. Boala are o distributie mondiala;
incidenta de varf a infectiei in emisfera nordica, a fost in lunile Iulie Septembrie.
Poliomielita este o boala inalt transmisibila. Rezervorul principal de infectie este
tractul intestinal uman (omul este singura gazda naturala cunoscuta), si calea principala de
infectie este fecal-orala, ex. mana la gura, ca si in cazul altor patogeni enterici. Virusul se
multiplica in faringe si tractul intestinal. In timpul perioadei de incubatie, care este intre 13 saptamani, virusul poate fi recuperat din ambele locuri. Numai intr-o mica proportie de
pacienti infectati, este invadat sistemul nervos. Intre 95-99% din pacientii infectati sunt
asimptomatici, sau experimenteaza numai o boala nespecifica. Acest ultim tip de pacient
reprezinta purtatorul cu infectie inaparenta, care este cel mai important in diseminarea
virusului de la o persoana la alta.
Manifestari clinice
Marea majoritate a infectiilor sunt inaparente, sau pot fi numai simptome sistemice usoare
cu faringita sau gastroenterita (asa numita boala minora sau poliomielita abortiva).
Simptomele usoare de poliomielita corespund perioadei de viremie si diseminare a
virusului; ele dau nastere in majoritatea cazurilor unui raspuns imun eficient o
caracteristica care contribuie la esecul de a cauza meningita sau poliomielita. In proportia
relativ mica de pacienti la care este invadat sistemul nervos, afectiunea are totusi o variatie
larga de grade de severitate, de la un atac usor de meningita aseptica (poliomielita nonparalitica sau pre-paralitica) la cea mai severa forma de poliomielita paralitica.
Poliomielita non-paralitica sau pre-paralitica
Simptomele prodromale consta in apatie, cefalee generalizata, nepulsatila, febra 38-40
grade C, rigiditate si dureri musculare, dureri in gat in absenta infectiei respiratorii
superioare, anorexia, greturi si varsaturi. Simptomele se pot remite in grade variate de
masura, pentru a fi urmate dupa 3-4 zile de reaparitia cefaleei si febra, si de simptome de
afectare SNC; mai frecvent, faza a doua a bolii se imbina cu prima. Sensibilitatea si
durerea musculara, incordarea tendoanelor si dureri ale cefei si spatelui, devin din ce in ce
mai proeminente. Alte manifestari precoce ale afectarii SNC includ iritabilitatea, agitatia si
instabilitatea emotionala; acestea preceda frecvent paralizia. La aceste simptome se adauga
rigiditatea cefei la anteflexie si modificarile LCR caracteristice de meningita aseptica.
Aceste simptome pot constitui intreaga afectiune; alternativ, simptomele preparalitice pot fi
urmate de cele paralitice.
Poliomielita paralitica
Slabiciunea devine manifesta in timp ce febra atinge valoarea maxima, sau, la fel de
frecvent, cand scade temperatura si tabloul clinic general pare sa se amelioreze.
Slabiciunea musculara poate progresa rapid, ajungand la maximum de severitate in 48 ore
sau mai putin; sau, poate progresa lent sau in maniera sacadata, timp de o saptamana, rar
chiar mai mult. Ca o regula generala, nu exista progresie a scaderii fortei dupa ce
temperatura se mentine normala timp de 48 ore. Distributia paraliziei spinale este destul de
variabila; rareori, poate fi o paralizie simetrica acuta a musculaturii trunchiului si
101

membrelor asa cum apare in sindromul Guillain-Barre. Activitatea fizica excesiva si

injectiile locale in timpul perioadei asimptomatice, se crede ca favorizeaza dezvoltarea
paraliziei in muschii respectivi.
Fasciculatii grosolane sunt frecvent observate in muschii slabiti; ele sunt tranzitorii
de regula, dar ocazional ele persista. Reflexele osteotendinoase sunt diminuate si se
abolesc pe masura ce slabiciunea progreseaza si muschii paralizati devin flasci. Pacientii
se plang frecvent de parestezii in membrele afectate, dar pierderea obiectiva a sensibilitatii
este rareori demonstrabila. Retentia de urina apare obisnuit in timpul fazei precoce la
pacientii adulti, dar nu persista. Atrofia musculara poate fi detectata in 3 saptamani de la
debutul paraliziei, este maxima in 12-15 saptamani, si este permanenta.
Paralizia bulbara este mai frecventa la adultii tineri, dar de obicei acesti pacienti au
si afectare spinala. Cei mai afectati muschi cranieni sunt cei ai deglutitiei, reflectand
afectarea nucleului ambiguu. Celelalte mari riscuri ale afectarii bulbare sunt tulburarile
respiratorii si ale controlului vasomotor sughitul, respiratie superficiala si incetinirea
progresiva a respiratiei, cianoza, agitatia si anxietatea (setea de aer), hipertensiunea, si in
cele din urma hipotensiune si colaps circulator. Cand aceste tulburari sunt adaugate
paraliziei musculaturii diafragmatice si intercostale, supravietuirea pacientului este
amenintata si instituirea respiratiei asistate si terapia intensiva devine urgenta.
Modificari patologice si corelatii clinicopatologice
In infectiile fatale, leziunile au fost gasite in girusul precentral (motor) cerebral (de obicei
de severitate insuficienta pentru a cauza simptome), trunchiul cerebral si maduva spinarii.
Greul bolii este purtat de catre hipotalamus, talamus, nucleii motori ai trunchiului cerebral
si formatiunea reticulata inconjuratoare, nuclei vestibulari si nucleii cerebelari, si in
principal, dand si numele bolii, neuronii din substanta cenusie anterioara si intermediara a
maduvei. In aceste arii, celulele nervoase sunt distruse si fagocitate de microgliocite
(neuronofagie). O reactie leucocitara este prezenta timp de numai cateva zile, dar celulele
mononucleare persista ca acumulari perivasculare multe luni. Incluziunile nucleare sau
citoplasmatice nu sunt intalnite. Cele mai precoce modificari histopatologice sunt
cromatoliza centrala a celulelor nervoase, impreuna cu o reactie inflamatorie. Aceste
modificari se coreleaza cu multiplicarea virusului in SNC, si, la maimutele infectate,
preced debutul paraliziei cu una sau mai multe zile.
In materialul experimental al lui Bodian, neuronii motori infectati au continuat sa
functioneze pana cand stadiul de cromatoliza severa a fost atins. Mai mult, daca afectarea
celulara a ajuns numai la stadiul de cromatoliza centrala, o recuperare morfologica
completa ar putea fi asteptata un proces care necesita o luna sau mai mult. Dupa acest
timp, gradele de paralizie si atrofie erau strans corelate cu numarul de celule nervoase
motorii care au fost distruse; unde membrele raman atrofice si paralizate, mai putin de
10% din neuroni au supravietuit in segmentele medulare corespunzatoare.
Leziunile din nucleii motori al trunchiului cerebral, sunt asociate cu paralizii in
muschii corespunzatori, dar numai daca sunt de grad sever. Tulburarile de deglutitie,
respiratie si control vasomotor sunt legate de leziunile neuronale in formatiunea reticulata
bulbara, centrate in regiunea nucleului ambiguu.
Paralizia atrofica, areflexica a musculaturii trunchiului si membrelor este legata,
bineinteles, de distrugerea neuronilor din coarnele anterioare si intermediare din substanta
102

cenusie a maduvei din segmentele corespunzatoare. Rigiditatea si durerea cefei si a

spatelui, atribuite iritatiei meningeale, sunt probabil legate de exudatul inflamator
moderat de la nivelul meningelui, si de leziunile in general usoare din ganglionii radacinilor
dorsale si coarnele dorsale. Probabil aceste leziuni, de asemenea, raspund pentru durerea
musculara si paresteziile in partile care mai tarziu, devin paralizate. Anomaliile functiei
autonome sunt atribuite leziunilor cailor autonomice in substanta reticulata a trunchiului
cerebral si in celulele coarnelor laterale ale maduvei.
Este interesant, ca poliovirusul a fost usor izolat din tesuturile SNC in cazurile
fatale, dar rareori poate fi recuperat din LCR in timpul bolii clinice. Aceasta se deosebeste
de cazul virusurilor strans inrudite, Coxsackie si echo picornavirusuri, care au fost frecvent
izolate din LCR in timpul afectiunii neurologice.
Tratament
Pacientii la care se suspecteaza poliomielita acuta, necesita supraveghere atenta a
deglutitiei, capacitatii vitale, pulsului, si tensiunii arteriale, pentru anticiparea
complicatiilor respiratorii si circulatorii. Pentru paralizia musculaturii membrelor,
suporturi pentru talpi, maini si brate, benzi pentru genunchi si trohanter, previn caderea din
picioare si alte deformitati. Miscari pasive frecvente previn contracturile si anchiloza.
Insuficienta respiratorie, datorita paraliziei musculaturii intercostale si
diafragmatice, sau datorita deprimarii centrilor respiratori ai trunchiului cerebral, necesita
utilizarea aparatelor respiratorii cu presiune pozitiva, si la majoritatea pacientilor a
traheostomiei. Managementul complicatiilor pulmonare si circulatorii nu difera de
managementul acestora din boli precum miastenia gravis si sindromul Guillain-Barre, si e
mai bine efectuat in unitatile speciale de terapie intensiva respiratorie si neurologica.
Autorii nu cunosc nici un studiu sistematic al eficacitatii agentilor antivirali in
aceasta boala.
Preventie
Preventia, bineinteles, s-a dovedit a fi cel mai semnificativ aspect, si una dintre realizarile
remarcabile pentru medicina moderna. Cultivarea poliovirusului in culturi de tesuturi de
embrion uman si celule din rinichi de maimuta, a facut posibila dezvoltarea unor vaccinuri
eficiente. Primul dintre acestea a fost vaccinul injectabil Salk, continand specii virulente
inactivate cu formalina din cele trei serotipuri virale. Acesta a fost urmat de vaccinul Sabin,
care consta in virusi vii atenuati, administrati oral in doua doze la interval de 8 saptamani;
revaccinari sunt necesare la varsta de 1 an si inaintea inceperii scolii. Din 1965, rata de
incidenta a poliomielitei, raportata anual in U.S., a fost mai putin de 0.01/100000 locuitori
(comparativ cu o rata de 24 cazuri/100000 intre anii 1951-1955). Foarte rar, poliomielita
poate apare in urma vaccinarii (0.02-0.04 cazuri/la un milion de doze). Singurul obstacol
pentru o preventie completa a bolii este utilizarea inadecvata a vaccinului. Posibil, odata cu
cresterea lipsei imunitatii in tarile subdezvoltate, ca epidemii de poliomielita sa apara din
nou.
Prognostic
Mortalitatea in faza acuta a poliomielitei paralitice este intre 5-10% - mai mare la varstnici
si la cei foarte tineri. Daca pacientul supravietuieste fazei acute, paralizia respiratiei si
103

deglutitiei, de obicei se recupereaza complet; numai intr-o mica proportie a acestor

pacienti e necesara asistenta respiratorie cronica. Multi pacienti, de asemenea recupereaza
complet paralizia musculara, si majoritatea celor sever paralizati se amelioreaza intr-o
anumita masura. Revenirea fortei musculare apare in principal in primele 3-4 luni si
probabil, reprezinta rezultatul restituirii morfologice a celulelor nervoase partial afectate.
Ramificarea axonilor celulelor motorii intacte cu reinervarea fibrelor musculare ale
unitatilor motorii denervate, pot de asemenea, juca un rol. Recuperare lenta, de grade
usoare, poate deci sa continue timp de un an sau mai mult, rezultatul hipertrofiei
musculaturii neafectate.
Asa numitul sindrom postpolio, este discutat in cadrul Bolilor degenerative ale SNC.
Poliomielita cu non-poliovirus
Asa cum s-a indicat anterior, un numar de virusuri ARN care cauzeaza infectii respiratorii
superioare si enterice, sunt acum principalele cauze (desi rare) ale sindromului
poliomielitic sporadic. Un numar de 52 cazuri au fost raportate pe o perioada de 4 ani.
Majoritatea acestora s-au datorat echovirusurilor, si mai putin enterovirusurilor Coxsackie,
mai ales speciilor 70 si 71. Primele, determina paralizie usoara reziduala, dar virusurile
Coxsackie, care au fost studiate in cateva epidemii in U.S., Bulgaria si Ungaria, au avut
efecte mai variabile. Enterovirusul 70, cauzeaza conjunctivita hemoragica acuta in
epidemii limitate, urmata de poliomielita cu un raport de 1/1000 cazuri. Epidemiile
europene cu enterovirus 71, cunoscut in U.S. ca si cauza a bolii mana-picior- si gura si a
meningitei aseptice, au avut ca rezultat paralizii de tip poliovirus, inclusiv cazuri fatale
bulbare. Intr-o epidemie recenta de enterovirus 71 in Taiwan, Huang si colab., au descris
encefalita de trunchi cerebral cu mioclonii si afectari de nervi cranieni la o proportie mare
de pacienti.
Experienta noastra cu aceasta forma de poliomielita include 4 pacienti, care s-au
adresat de-a lungul anilor, pentru o afectiune paralizanta, care initial s-a crezut a fi sindrom
Guillain-Barre. In fiecare caz, boala a inceput cu febra si meningita aseptica activa (50-150
limfocite/mm3 in LCR), urmate de dureri de spate si paralizie simetrica, generalizata,
inclusiv muschii orofaringieni, exceptand 2 cazuri in care paralizia a fost asimetrica si
limitata la nivelul bratelor. Nu sunt prezente tulburari de sensibilitate. Un pacient avea o
encefalita concomitenta, si a murit cateva luni mai tarziu.
Modificarile EMG evolutive, sugereaza ca paralizia se datoreaza unei pierderi a celulelor
din coarnele anterioare mai degraba decat unei neuropatii motorii sau unei pure
radiculopatii motorii, dar diferentele nu sunt intotdeauna clare. Ex. IRM a fost extraordinar
in a prezenta modificari clare in substanta cenusie a maduvei, in principal ventral. Nici un
virus nu s-a putut izola din LCR si testele serologice la 2 pacienti nu au identificat nici unul
din virusurile ARN obisnuite care cauzeaza encefalite, inclusiv poliovirusul. Pacientii au
fost imunizati impotriva virusurilor poliomielitice.
Tendinta virusului West Nile de a cauza poliomielita a fost deja mentionata.
Infectii virale, subacute si cronice simuland afectiune degenerativa

104

Ideea ca infectiile virale pot conduce la afectiune cronica, in special a sistemului nervos, se
vehiculeaza din 1928, dar numai in ultimii ani s-a stabilit sigur. Urmatoarele evidente
directe si indirecte au sustinut ideea:
1. demonstrarea unei degenerari lent progresive, non-inflamatorii a neuronilor nigrali,
perioada lunga dupa un atac de encefalita letargica
2. identificarea corpusculilor cu incluziuni in cazul encefalitei sclerozante subacute si
cronice
3. descoperirea unei boli neurologice cronice la oi, cauzate de un virus ARN
conventional (visna) legat de aceasta boala la oi, Sigurdsson a utilizat pentru
prima data termenul de infectie lenta pentru a descrie perioadele lungi de incubatie
pe parcursul carora animalele pareau sa se simta bine;
4. demonstrarea prin microscopie electronica, a particulelor virale in leziunile de
leucoencefalopatie multifocala si, ulterior, izolarea virusului din leziuni.
Sugestia ca debutul tardiv al unei paralizii progresive dupa poliomielita (sindrom
postpolio) ar putea reprezenta o infectie lenta nu a fost niciodata verificata. De asemenea,
s-a pretins ca exista o cauza virala si in scleroza multipla, scleroza laterala amiotrofica, si
alte boli degenerative, dar dovezile sunt sub semnul intrebarii.
Infectiile lente ale sistemului nervos datorita virusurilor conventionale, includ
panencefalita sclerozanta subacuta (rujeolica), panencefalita rubeolica progresiva,
leucoencefalopatia multifocala progresiva (virusul JC), si visna la oi. Aceste boli lent
progresive, cu exceptia leucoencefalopatiei progresive multifocale, sunt fara doar si poate,
rare. Ele sunt cauzate de virusuri conventionale si nu trebuie confundate cu un grup de boli
neurologice cronice, care de asemenea sunt numite uneori infectii lente, dar se datoreaza
in schimb, unor agenti transmisibili neconventionali, numiti acum prioni.
Panencefalita sclerozanta subacuta (PESS)
Boala a fost descrisa prima data de Dawson, in 1934, fiind numita encefalita cu incluziuni
corpusculare si studiata larg, de Van Bogaert, care a numit-o panencefalita sclerozanta
subacuta. In prezent, e recunoscuta ca fiind rezultatul unei infectii rujeolice cronice.
Niciodata o boala frecventa, PESS aparea pana recent, cu o rata de cca 1 caz la un milion
de copii/an. Odata cu introducerea si utilizarea larga a vaccinului antirujeolic, practic a
disparut in U.S. Impreuna cu eradicarea virusului polio, aceasta a fost una din importantele
realizari ale neuropediatriei preventive.
PESS afecteaza copiii si adolescentii in cea mai mare parte, aparand rar mai tarziu
de 18 ani. Tipic, exista o anamneza de infectie rujeolica primara la o varsta foarte mica,
frecvent sub 2 ani, urmata de o perioada de 6-8 ani, asimptomatica. Boala evolueaza in
mai multe etape. Initial, exista un declin al aptitudinilor scolare, tulburari comportamentale
si alte modificari ale personalitatii, dificultati de limbaj si, pierderea interesului pentru
activitatile uzuale. Curand, apare o deteriorare intelectuala progresiva, severa, asociata cu
crize focale sau generalizate, mioclonii, ataxie, si uneori tulburari de vedere datorate unei
corioretinite progresive. Pe masura ce boala avanseaza, rigiditatea, reflexe exagerate,
semnul Babinski, lipsa progresiva de reactie si semne de disfunctie autonoma, apar. In
stadiul final, copilul zace, insensibil, virtual decorticat. Evolutia este de obicei constant
progresiva, decesul survenind in 1-3 ani. In cca 10% din cazuri, evolutia este mai lunga, cu
105

una sau mai multe remisiuni. Intr-un numar similar de cazuri, evolutia este fulminanta,
conducand la moarte in cateva luni de la debut. Exceptional, boala apare la adultii tineri. In
2 cazuri raportate la femei gravide, vedere incetosata si scaderea fortei la nivelul
membrelor au aparut inainte sa devina akinetice si mute, fara mioclonii sau ataxie
cerebelara. Cu toate acestea, dementa cronica ataxic-mioclonica la un copil este atat de
tipica incat diagnosticul la pat, este de obicei posibil.
Ex. EEG arata modificari caracteristice, constand in accese de unde hipervoltate de
2-3/s, la interval de 5-8 s, urmate de un traseu relativ plat. LCR contine cateva celule sau
deloc, dar proteinele sunt crescute, in special fractiunea gamma globulinelor, iar
electroforeza, evidentiaza benzi oligoclonale de IgG. Acestea reprezinta anticorpi specifici
antirujeolici. Atat in ser cat si in LCR, exista concentratii ridicate de anticorpi neutralizanti
antirujeolici, dar virusul a fost izolat din tesutul cerebral, numai cu dificultate. Modificarile
IRM incep in substanta alba subcorticala si se extind in regiunile periventriculare.
Histologic, leziunile implica cortexul cerebral si substanta alba a ambelor emisfere si
trunchiul cerebral. Cerebelul este de obicei crutat. Distrugerea celulelor nervoase,
neuronofagia, si dispunerea perivenoasa a limfocitelor si celulelor mononucleare, indica
natura virala a infectiei. In substanta alba exista degenerarea a fibrelor spinale (mielina si
cilindrii axiali), insotita de infiltrare perivasculara cu celule mononucleare si glioza
fibroasa (de aici termenul de encefalita sclerozanta). Incluziuni eozinofilice, marca
histopatologica a bolii, se gasesc in citoplasma si nucleii neuronilor si celulelor gliale.
Virioni, considerati a fi nucleocapside virale, au fost observati in celulele cu incluziuni,
examinate la microscopul electronic.
Cum poate o infectie virala tranzitorie si omniprezenta, la un copil aparent normal,
sa permita dezvoltarea, dupa multi ani, a unei encefalite, este o problema de speculatie.
Multi cred ca exista o intarziere in dezvoltarea raspunsului imun in timpul infectiei initiale
cu un raspuns imun tardiv inadecvat care este incapabil sa elimine infectia ascunsa. O
ipoteza alternativa este ca anumite celule cerebrale nu reusesc sa sintetizeze asa-numita
proteina M, care este esentiala pentru asamblarea membranei virale, si ca aceasta limitare
a capacitatii celulei gazda este legata de gradul insamintarii virale a creierului in timpul
infectiei initiale.
Diagnosticul diferential include dementele copilariei si adolescentei, precum bolile
de depozitare lipidica si boala demielinizanta Schilder. In cazurile clinic prezumtive de
PESS, identificarea complexelor periodice pe EEG, gamma globuline crescute si benzi
oligoclonale in LCR, si titruri crescute de anticorpi antirujeolici in ser si LCR, sunt
elemente suficiente pentru diagnostic.
Nici un tratament eficient nu este disponibil. Unii cercetatori au gasit ca
administrarea amantadinei si inosiplex, conduc la ameliorare si prelungirea supravietuirii,
dar altii nu au putut corobora aceste efecte. Valoarea terapeutica a administrarii intratecale
de interferon alfa a fost cercetata.
Encefalita rujeolica subacuta cu imunosupresie
In timp ce PESS apare la copii care erau anterior normali, alta forma rara de encefalita
rujeolica a fost descrisa, afectand atat copiii cat si adultii cu raspuns imun mediat celular,
deficitar. In acest tip, rujeola sau expunerea la rujeola preceda encefalita cu 1-6 luni.
106

Crizele (deseori, epilepsia partiala continua), semne neurologice de focar, stuporul si coma
sunt manifestarile principale ale bolii neurologice si determina moartea in cateva zile sau
saptamani. LCR poate fi normal, si nivelul de anticorpi antirujeolici nu este crescut.
Aicardi si colegii, au izolat virus rujeolic din creierul unui asemenea pacient. Leziunile sunt
similare celor din PESS (incluziuni eozinofilice in neuroni si celule gliale, cu grade variate
de necroza), exceptand faptul ca modificarile inflamatorii lipsesc. Intr-un fel, aceasta
encefalita rujeolica subacuta este o infectie oportunista a creierului la un pacient
imunodeprimat. Intervalul relativ scurt intre expunere si debutul bolii neurologice, evolutia
rapida si lipsa anticorpilor, diferentiaza aceasta forma de encefalita rujeolica subacuta de
PESS si encefalomielita postrujeolica (postinfectioasa).
Panencefalita rubeolica progresiva
In general, deficitele asociate cu infectia rubeolica congenitala nu sunt progresive, cel
putin dupa al doilea sau al treilea an de viata. Exista totusi, descrieri ale copiilor cu
sindrom rubeolic congenital, la care o deteriorare neurologica progresiva a aparut dupa o
perioada stabila de 8-9 ani. In 1978, Wolinski a descris 10 cazuri cu acest sindrom, cateva
dintre ele aparent legate de rubeola dobandita, mai degraba decat de rubeola congenitala.
De atunci, acest sindrom progresiv aparut tardiv, pare sa fi disparut, nici un caz nou nefiind
raportat in ultimii 30 ani.
Sindromul clinic a fost destul de uniform. Pe fondul unui stigmat de rubeola
congenitala, apare o deteriorare in comportament si in performantelor scolare, frecvent
asociate cu crize, si curand dupa aceea, o tulburare progresiva a functiilor mentale
(dementa). Tulburarile de mers reprezinta un simptom precoce, urmate de o ataxie franca a
mersului si apoi a membrelor. Spasticitatea si alte semne de tract corticospinal, dizartria, si
disfagia urmeaza. Paloarea papilei, oftalmoplegia, tetraplegia spastica si mutismul akinetic
marcheaza stadiul final al bolii. LCR arata o crestere moderata a limfocitelor, proteine
crescute si o crestere marcata in proportia gamma globulinelor (35-52% din totalul
proteinelor totale), care presupune un tipar oligoclonal la electroforeza pe gel de agaroza.
Titrurile de anticorpi antirubeolici, serici si in LCR, sunt crescute.
Examinarile patologice ale creierului au evidentiat o panencefalita subacuta
progresiva, difuza, afectand in principal substanta alba. Nici o celula cu incluziuni nu a fost
vazuta. Astfel, pare ca infectia cu virusul rubeolic, dobandita intrauterin sau in perioada
postnatala, poate persista in sistemul nervos ani de zile inainte de a se reactiva.
Leucoencefalopatia multifocala progresiva(LMP)
Aceasta afectiune, observata clinic prima data de catre Adams in 1952, a fost descrisa
morfologic de Astrom in 1958, si apoi, intr-un material mai mare de Richardson. Se
caracterizeaza prin leziuni demielinizante difuze, in principal in emisferele cerebrale, dar
uneori in trunchiul cerebral, cerebel, si rar in maduva spinarii. Leziunile variaza mult ca
marime si severitate de la focare microscopice de demielinizare, la zone multifocale
masive de distructie, atat a mielinei cat si a cilindrilor axiali, afectand cea mai mare parte a
emisferei cerebrale sau cerebelare. Modificarile celulelor gliale sunt specifice. Multe dintre
astrocitele reactive din leziuni sunt gigante si contin nuclei deformati, de forme bizare si
insusiri mitotice, modificari care altfel sunt vazute numai in tumorile gliale maligne. De
107

asemenea, la periferia leziunilor, nucleii oligodendrogliocitelor sunt mult mariti si contin

incluziuni anormale. Multe dintre aceste celule sunt distruse, justificand demielinizarea.
Modificarile vasculare lipsesc, iar modificarile inflamatorii sunt prezente, dar de obicei
nesemnificative.
Manifestari clinice
O boala neobisnuita a vietii adulte tardive, LMP, se dezvolta de obicei la pacienti cu
neoplasme sau status imunitar deficitar. Marea majoritate a acestor cazuri sunt acum
observate la pacientii cu SIDA, la care incidenta LMP se apropie de 5%. Privit din alta
perspectiva, peste 3/4 din cazurile de LMP, in prezent, sunt asociate cu SIDA. Intr-adevar,
incidenta este atat de mare comparativ cu oricare alta forma de imunosupresie, incat o
interactiune intre HIV si agentul cauzant al LMP a fost sugerata. Alte asocieri importante
sunt cu bolile neoplazice cronice (in principal leucemia limfocitara cronica, boala Hodgkin,
limfosarcomul, boli mieloproliferative), si mai rar, cu granulomatozele non-neoplazice,
precum tuberculoza sau sarcoidoza. Un numar de cazuri apar la pacientii care primesc
medicamente imunosupresoare pentru transplant renal sau alte motive. Modificarile de
personalitate si alterarea intelectuala pot introduce sindromul neurologic, care evolueaza o
perioada de mai multe zile sau saptamani. Oricare dintre urmatoarele manifestari, sau
combinatii intre ale, reprezinta manifestari tipice: hemipareza progresiva catre tetrapareza,
defecte de camp vizual, cecitate corticala, afazie, dizartrie, dementa, stare confuzionala, si
coma. Cateva din cazurile aflate sub observatia noastra aveau un sindrom cerebelar
predominant. Crizele sunt infrecvente, aparand in 11% din cazuri, in seria lui Gillespie. In
majoritatea cazurilor, decesul apare in 3-6 luni de la debutul simptomelor neurologice, si
chiar mai rapid la pacientii cu SIDA, exceptand cazurile in care pacientii urmeaza
tratament antiretroviral agresiv. LCR este de obicei normal. Ex. CT si IRM localizeaza
leziunile extrem de clar.
Patogeneza
Sugestia initiala a lui Waksman (citata de Richardson), ca LMP s-ar putea datora unei
infectii virale a SNC, la pacienti cu raspuns imunologic alterat, s-a dovedit a fi corecta.
ZuRhein si Chou, intr-un studiu microscopic electronic al leziunile cerebrale la un pacient
cu PML, au demonstrat particule cristaline asemanatoare papovavirusurilor, in
oligodendrocitele cu incluziuni. De atunci, un polyomavirus uman, numit virusul JC sau
JCV (initialele pacientului la care a fost prima data izolat), a fost cu certitudine demonstrat
ca fiind agentul cauzant. JCV este omniprezent, daca judecam dupa prezenta anticorpilor
la aproximativ 70% din populatia adulta normala. Se crede ca ramane in stare latenta pana
cand, un status imunodeprimat ii permite replicarea activa. Virusul a fost izolat din urina,
limfocitele sangvine si rinichi, dar nu exista nici o evidenta clinica de afectare a structurilor
extraneurale.
Tratament
Boala este considerata in general netratabila la pacientii non-SIDA. Cateva inregistrari ale
eficientei citozin-arabinozidei au aparut, dar un trial controlat, nu a reusit sa demonstreze
cresterea supravietuirii la pacientii cu SIDA si cu aceasta boala. Interferonul alfa s-a crezut
108

a fi benefic in cateva cazuri, si agentul antiviral cidofovir este testat intr-un studiu larg. La
pacientii cu SIDA tratati, tratamentul agresiv folosind combinatii de medicamente
antiretrovirale, inclusiv inhibitori de proteaza, reduce marcat progresia LMP si chiar a
condus la remisiuni aparente. O revizie a acestor aspecte, in special legate de SIDA si
LMP, este inclusa intr-un raport al lui Mangi si Miller.
Encefalita letargica (Boala Von Economo, Boala somnului)
Desi exemple ale unei encefalite cu somnolenta si oftalmoplegie, au existat in literatura
medicala timpurie (ex. febre lethargica, Schlafkrankheit), aceasta boala a aparut cu
frecventa importanta in perioada pandemiilor de Influenza din timpul primului razboi
mondial, si a continuat sa reapara timp de cca 10 ani. Agentul viral nu a fost niciodata
identificat, dar manifestarile clinice si patologice au fost tipice unei infectii virale.
Importanta encefalitei letargice, este legata de sindromul clinic unic si sechelele pe
care le are, si faptului ca este prima infectie virala lenta recunoscuta, a sistemului
nervos, la om. Simptomele unice erau oftalmoplegia si somnolenta pronuntata, care a dat si
numele bolii. Unii pacienti au fost hiperactivi, iar un al treilea grup au manifestat tulburari
de motilitate de forma bradikineziei, catalepsiei, mutism, coree sau mioclonii. Pleiocitoza
limfocitara a fost intalnita in lichidul spinal la jumatate din pacienti, impreuna cu o crestere
variabila a proteinorahiei. Mai mult de 20% din pacienti au decedat in cateva saptamani, si
multi dintre supravietuitori au ramas cu grade variabile de alterare a functiei mentale.
Totusi, cea mai extraordinara manifestare, consta in aparitia unui sindrom parkinsonian
dupa un interval de saptamani sau luni (ocazional ani), la o mare proportie de
supravietuitori. Aceasta este singura forma cunoscuta de encefalita care cauzeaza acest tip
de sindrom extrapiramidal tardiv (o forma similara, desi nu identica, cu o latenta mult mai
scurta poate sa urmeze encefalitei Japoneze B si ocazional altor encefalite arbovirale, asa
cum a aparut in unul din cazurile noastre dupa encefalita equina estica). Mioclonii, distonii,
crize oculogire, si alte spasme musculare, bulimia, obezitatea, inversarea ritmului de somn,
si la copii modificari ale personalitatii cu comportament compulsiv - erau alte sechele
suparatoare.
Patologia era tipica unei infectii virale, localizata in principal in mezencefal,
subtalamus, si hipotalamus. La pacientii care au murit cativa ani mai tarziu, cu sindrom
parkinsonian, principala modificare era depigmentarea in substanta neagra si locus
ceruleus, datorita distructiei celulelor nervoase. De asemenea, au fost descrise modificari
neurofibrilare in celulele nervoase supravietuitoare, din substanta neagra si nucleii
oculomotori si adiacenti, de nediferentiat fata de acelea din paralizia supranucleara
progresiva. Corpi Lewy nu au fost gasiti, spre deosebire de boala Parkinson idiopatica,
unde ei sunt constant prezenti. Numai cateva cazuri noi, discutabile, de tip postencefalitic,
au fost vazute in U.S. si Europa de Vest din 1930. Cazuri sporadice, cum ar fi cele 4
raportate de Howard si Lees, pot fi exemple ale acestei boli, dar nu exista nici o modalitate
de a le demonstra identitatea.
Alte forme de encefalita subacuta
O serie de afectiuni neobisnuite, nedescrise mai sus, se caracterizeaza prin inflamatie
regionala cerebrala. Printre acestea, encefalita Rasmussen, care cauzeaza crize focale
dificil de controlat si hemipareza progresiva, a fost conectata infectiilor cu CMV si HSV1 in studii variate care au utilizat tehnica PCR. Totusi, o reactie imuna specifica constand
109

in anticorpi antireceptori de glutamat, a fost mai constant implicata si tratamentul

imunosupresiv poate fi eficient. Nu este clar daca acest proces poate fi clasificat in cadrul
encefalitelor infectioase; este discutata in detaliu, cu alte boli epileptice la pag.289.
Similar, afectiunile inflamatorii limitate, numite encefalita limbica si encefalita de
trunchi cerebral, - deseori, un efect la distanta al cancerului pulmonar au anumite
caracteristici de encefalita virala subacuta, dar nici un agent nu a fost constant izolat si
ele de asemenea, sunt mai bine considerate ca si reactii imunologice.

Encefalopatii spongiforme transmisibile (Boli cauzate de prioni)

Aceasta categorie include 4 afectiuni la om:
asa numita Boala Creutzfeldt-Jakob (si o varianta care infecteaza vacile si poate fi rar
transmisa la om)
Sindromul Gerstmann-Straussler-Scheinker
Boala Kuru
Insomnia familiala fatala.
Desi acest grup de afectiuni a fost inclus in capitolul despre boli virale ale sistemului
nervos, este evident de un anumit timp, ca, cauza acestor infectii lente nu este nici un
virus, nici un viroid (acid nucleic singur, fara capsida). In ultimii 20 ani, Prusiner este
renumit pentru urmarirea cu tenacitate a acestei probleme, pentru care i s-a acordat premiul
Nobel. El, impreuna cu colegii lui, au prezentat dovezi convingatoare, ca agentul patogen
transmisibil este o particula infectioasa proteinacee, lipsita de acid nucleic, care rezista la
actiunea enzimelor care distrug ARN-ul si ADN-ul, nu produce un raspuns imun, si la
microscopie electronica nu are structura unui virus. Pentru a diferentia acest patogen de
virusuri si virozi, Prusiner a introdus termenul de prion. Prion-proteina (PrP) este
codificata de o gena aflata pe bratul scurt al cromozomului 20. Descoperirea mutatiilor in
genele PrP ale pacientilor cu boala Creutzfeld-Jakob familiala si sindrom GerstmannStraussler-Scheinker, atesta faptul ca bolile cauzate de prioni sunt atat genetice cat si
infectioase. In aceasta privinta, prionii sunt unici printre toti agentii patogeni. Acum, este
posibila detectarea tipurilor mostenite de boli prionice in cursul vietii, folosind ADN extras
din leucocite. Modul in care prionii dau nastere formelor sporadice de encefalopatie
spongiforma nu este pe deplin inteles; probabil conversia proteinei celulare normale in
forma infectioasa implica modificari conformationale in structura proteinei, asa cum a
descris Prusiner in 2001. Remarcabila, este teoria actuala ca proteina prionica anormal
plicaturata poate actiona ca un suport pentru conversia PrP normale in PrPsc (cea din urma
reprezentand izoforma scrapie a proteinei).
Encefalopatia spongiforma subacuta (Boala Creutzfeldt-Jakob)
Acesti termeni se refera la o afectiune cerebrala deosebita, in care o dementa rapid
progresiva si profunda, se asociaza cu mioclonii difuze, si o serie de alte modificari
neurologice, in principal vizuale sau cerebelare. Modificarile neuropatologice majore sunt
la nivelul cortexului cerebral si cerebelar; caracteristicile esentiale sunt pierderea neuronala
difuza si glioza, insotite de o degenerare importanta vacuolara sau spongioasa a regiunilor
afectate de aici si denumirea de encefalopatie spongiforma subacuta (SSE). Modificari
110

mai putin severe, cu o distributie sub forma de pete, se intalnesc in cazurile cu o evolutie
clinica mai scurta.
Aceste modificari, clinice si patologice, apar cu asemenea uniformitate de la caz la
caz, incat formeaza fara indoiala o entitate nosologica. In general, este numita boala
Creutzfeldt-Jakob, un eponim nepotrivit, deoarece este mult improbabil ca pacientul
descris de Creutzfeldt si cel putin 3 din cei 5 pacienti descrisi de Jakob, sa fi avut aceeasi
boala pe care noi acum o recunoastem ca encefalopatie spongiforma subacuta. Ar fi de
dorit sa pastram distanta intre una si alta, sau cel putin, cand cineva vorbeste de boala
Creutzfeldt-Jakob, sa specifice ce inseamna fie SSE, fie dementa lent progresiva cu
semne de afectare piramidala sau extrapiramidala descrisa initial de Creutzfeldt si Jakob
(cea din urma este discutata in cadrul afectiunilor degenerative SNC). Totusi, anii in care
termenul de boala Creutzfeldt-Jakob a fost utilizat, il fac virtual imposibil de inlocuit.
Precizia in definirea acestor aspecte este de o importanta mai mare decat inainte, de vreme
ce a fost aratat de Gibbs si Gajdusek ca injectarea de tesut cerebral de la pacientii cu SSE,
la cimpanzei, poate transmite boala dupa o perioada de incubatie de un an sau mai mult.
Epidemiologie si patogeneza
Boala apare in toate partile lumii si in toate sezoanele, cu o incidenta anuala de 1-2
cazuri/un milion de locuitori. Incidenta este mai mare la israelienii de origine libiana, la
imigrantii din Africa de Nord in Franta, si in Slovacia. Desi incidenta raportata a SSE este
cu ceva mai mare in mediul urban decat cel rural, cazuri in ciorchine, nu au fost observate,
cel putin in U.S. O proportie mica din toate seriile de cazuri e familiala variind de la 5%
in seria raportata de Cathala si 15% din 1435 cazuri analizate de Masters. Aparitia
cazurilor familiale, sugereaza o susceptibilitate genetica pentru infectie, desi posibilitatea
unei expuneri precoce la agentul transmisibil nu poate fi inlaturata. Un numar mic de cazuri
conjugale de asemenea au fost raportate. Singurul mecanism demonstrat cu certitudine,
este posibilitatea transmiterii iatrogene a SSE, aparand in cateva cazuri dupa transplant de
cornee sau grefe durale de la un individ infectat, dupa implantare profunda de electrozi
EEG infectati, si dupa injectarea de hormoni de crestere sau gonadotrofine preparate de la
cadavre infectate. Cel putin un neurochirurg, este cunoscut ca a dobandit boala. Indivizii
expusi la oile infectate cu scrapie si la pacientii cu SSE, nu sunt disproportional afectati.
Recent, o mare atentie a fost adresata unei epidemii de boli prionice printre vacile
din Insulele Britanice (boala vacii nebune). Epidemia a inceput in 1985, cu presupusa
transmitere a bolii la doua duzini de oameni. Acesti pacienti erau mai tineri (varsta medie
de debut, 27 ani) decat cei cu SSE tipica (65 ani), si manifestau simptome ciudate
psihiatrice si senzoriale, ca si prime semne de boala; ei nu au prezentat modificarile EEG
caracteristice, chiar daca boala a avansat spre stadii tardive. Aceasta a fost numita noua
varianta de boala Creutzfeldt-Jakob. S-a aratat recent, ca specia de prion la acesti
pacienti este identica cu cea a vitelor infectate. Modul de transmitere, presupus a fi prin
ingestia de carne infectata, aminteste de propagarea bolii Kuru, in Noua Guinee, prin
ingestia de creier de la indivizii infectati.
Encefalopatia spongiforma, este acum relativ ferm asociata, cu conversia proteinei
celulare normale, PrPc in izoforma anormala, PrPSc. Transformarea implica o modificare
in conformatia fizica a proteinei, in care diminua proportia spiralelor cu cresterea
proportiei portiunilor intinse beta-plicaturate. Teoria actuala sustine ca infectivitatea
prionilor si propagarea lor in creier, poate rezulta din susceptibilitatea proteinei prionice
111

native la alterarea formei ca urmare a expunerii fizice la proteinele anormale, asa-numita

boala conformationala. Prionii alterati conformational au o tendinta de agregare, si aceasta
poate constitui modul de distructie celulara care conduce la boala. Spre deosebire, cazurile
familiale de boli prionice sunt considerate a fi rezultatul uneia din multiplele aberatii ale
genelor, aflate in regiunea care codifica PrPc.
De un anume interes, este identificarea de catre Zanusso, a proteinei prionice
infectioase, in mucoasa nazala a tuturor celor 9 pacienti studiati, cu boala sporadica.
Aceasta sugereaza o poarta de intrare in sistemul nervos a prionilor aberanti, si de
asemenea, un potential test diagnostic.
Manifestari clinice
SSE transmisibila este in majoritatea cazurilor o boala a pacientilor de varsta medieinaintata, desi poate sa apara si la adultii tineri. Sexele sunt egal afectate. Simptomele
prodromale consta in fatigabilitate, depresie, scadere ponderala, tulburari de somn si ale
apetitului, care persita mai multe saptamani.
Stadiile precoce ale bolii se caracterizeaza printr-o larga varietate de manifestari
clinice, dar cele mai frecvente sunt modificarile de comportament, emotionale, si ale
functiei mentale, urmate deseori de ataxie si tulburari vizuale, cum ar fi distorsionarea
formelor si alinierii obiectelor sau alterari ale acuitatii vizuale. Tipic, faza precoce a bolii
este dominata de simptome ca si confuzia, cu halucinatii, iluzii, si agitatie. In alte cazuri,
ataxia cerebelara (varianta Brownell-Oppenheimer), sau tulburari vizuale (varianta
Heidenhaim) preceda modificarile mentale si pot fi manifestarile proeminente timp de mai
multe luni. Cefaleea, vertijul, si simptome senzoriale sunt acuzele unor pacienti, dar devin
rapid mascate de dementa si mutism.
De regula, boala progreseaza rapid, asa incat o deteriorare evidenta este observata
de la saptamana la saptamana, si chiar de la o zi la alta. Mai devreme sau mai tarziu, in
aproape toate cazurile, apar mioclonii ale diferitelor grupe musculare, initial poate
unilateral, dar mai tarziu devin generalizate. Sau, infrecvent, miocloniile pot sa nu apara
saptamani sau chiar luni dupa modificarile mentale initiale. Miocloniile se asociaza unei
reactii de spaima, in principal la zgomot puternic. La cativa pacienti, aceasta reactie, este
singura manifestare a miocloniilor. In general, miocloniile sunt provocate de stimuli
senzoriali aparuti brusc, de toate tipurile (zgomot, lumina puternica, atingere), dar ele apar
si spontan. Contractii (rasuciri) ale degetelor sunt tipice, dar trebuie subliniat ca, crizele
bine formate nu reprezinta componente ale bolii. Aceste modificari duc treptat la o stare
de mutism, stupor si coma, dar contractiile mioclonice pot continua pana la sfarsit. Semne
de degenerare a tracturilor piramidale sau celulelor coarnelor anterioare, paralizii ale
convergentei si privirii in sus, si semne extrapiramidale, apar la un numar mic de pacienti,
pe masura ce boala avanseaza.
Diagnosticul clinic in timpul vietii, se bazeaza in principal pe recunoasterea unuia
din conglomeratele de manifestari clinice tipice, in special sindromul unic demential care
progreseaza mult mai rapid decat cel din bolile degenerative comune impreuna cu
miocloniile sensibile la stimuli si modificarile EEG caracteristice care apar la majoritatea
pacientilor.
Boala este invariabil fatala, de obicei in mai putin de un an de la debut. In cca 10%
din pacienti, afectiunea are un debut neasteptat, asemanator celui din stroke, si evolueaza
rapid, in decurs de cateva saptamani. La cealalta extrema, un numar mic de pacienti au
112

supravietuit 2-10 ani, dar aceste cazuri trebuie privite cu precautie; in cateva din acestea,
SSE apare suprapusa unei boli Alzheimer sau Parkinson sau altei afectiuni cronice, care
preceda afectiunea prionica.
Diagnostic de laborator
Ex. LCR de rutina si alte teste de laborator sunt normale fapt util pentru excluderea unui
numar de cauze inflamatorii cronice ale dementei. La majoritatea pacientilor, traseul EEG
este specific, schimbandu-se in cursul evolutiei bolii, dintr-un traseu lent difuz, nespecific,
intr-unul cu complexe periodice hipervoltate de unde lente (1-2 Hz) si de unde ascutite pe
un traseu de fond lent, hipovoltat. Undele ascutite, hipervoltate, care dau impresia unei
periodicitati (pseudoperiodice), sunt sincrone cu miocloniile, dar pot persista in absenta
lor. Studiile imagistice cerebrale, pana recent au fost considerate de mica valoare, dar pana
la 80% din cazuri prezinta o hiperintensitate subtila a nucleilor lenticulari pe imaginile
ponderate T2, cand boala este complet stabilita. Si mai importante in anumite cazuri, sunt
modificarile in secventele imagistice ponderate cu difuzie (DWI). Segmente lungi ale
cortexului precum si diferite parti ale ganglionilor bazali, prezinta aceste alterari, intr-un fel
care, in experienta noastra, este caracteristic, si e confundabil, poate numai cu aspectul
anoxiei cerebrale difuze. Potrivit lui Shiga, aceste modificari apar in 90% din cazuri (in
cortex mai frecvent decat in nucleul caudat sau lenticular, si uneori in ambele), fiind poate
cel mai sensibil test pentru boala.
Exista, in prezent, teste care ajuta la confirmarea diagnosticului, dar deseori, ele nu
sunt necesare. Hsich si colegii, au descris un test sensibil al LCR identificarea prin
reactii imune a unor fragmente de peptide speciale din proteinele creierului normal, numite
14-3-3. Acest test este mai ales util in diferentierea SSE de alta boala dementizanta
cronica non-inflamatorie, dar a dat si rezultate dezamagitoare prin reactii fals-pozitive sau
fals-negative. O serie de alte teste isi fac aparitia in laboratoarele specializate, care
detecteaza izoforma anormala PrPSc a proteinei prionice, in lichidul spinal. Laboratoarele
lui Prusiner, pot detecta 8 specii de prioni prin reactie imuna de fluorescenta. De
asemenea, concentratiile de enolaza si neopterin in LCR sunt crescute in majoritatea
cazurilor, dar eliberarea acestor substante poate fi de asemenea intalnita in alte tipuri de
leziuni cerebrale, in special in infarct.
Materialul din tonsilele pacientilor cu variante noi de boala Creutzfeldt-Jakob (boala
vacii nebune), se coloreaza cu anticorpi impotriva proteinei prionice anormale, dar aceasta
tehnica nu pare sa fie aplicabila pentru diagnosticul precoce al bolii sporadice.
Daca identificarea materialului prionic infectat in mucoasa nazala se va dovedi de valoare
practica in diagnostic, inca nu s-a determinat.
Patologie
Boala afecteaza in principal cortexul cerebral si cerebelar, in general intr-un mod difuz,
desi in anumite cazuri regiunile occipito-parietale sunt aproape exclusiv afectate, ca si
acelea descrise de Heidenhain. In altele, cum ar fi cazurile lui Brownell si Oppenheimer,
cerebelul a fost mai extins afectat, cu ataxie precoce si proeminenta. Degenerarea si
disparitia celulelor nervoase se asociaza cu proliferare astrogliala extinsa; studiile
ultrastructurale au aratat ca vacuolele microscopice, care dau tesutului aspectul spongios,
sunt localizate in citoplasma celulelor gliale si dendritele celulelor nervoase. Pierderea, in
special, a anumitor neuroni inhibitori din nucleii reticulati talamici, corespunde prezentei
miocloniilor si undelor ascutite pe EEG, potrivit lui Tschampa. In ciuda faptului ca boala se
113

datoreaza unui agent transmisibil, leziunile nu arata nici o evidenta a unei reactii
inflamatorii, si nici o particula virala nu este observata.
Diagnostic diferential
Diagnosticul in majoritatea cazurilor de SSE nu prezinta dificultati. Totusi, nu rareori, am
vazut surprize cu cazuri tipice, care s-au dovedit a fi alte boli. Intoxicatia cu litiu,
encefalopatia Hashimoto, boala Whipple, limfomul intravascular, meningita
carcinomatoasa toate caracterizate prin mioclonii si dementa pot mima SSE in primele
saptamani ale bolii. Dimpotriva, modificarile mentale precoce ale SSE pot fi gresit
interpretate ca si o reactie emotionala intensa atipica sau neobisnuita, ca si in cazul unei
psihoze majore, o forma neobisnuita de boala Alzheimer cu mioclonii, sau boala cu corpi
Lewy. In ciuda desemnarii SSE ca o dementa progresiva, similaritatile cu boala Alzheimer,
chiar rapid evolutiva, sunt superficiale. De asemenea, diagnosticul poate fi dificil la
pacientii care se prezinta cu ameteli, tulburari de mers, diplopie, sau tulburari vizuale, pana
cand rapiditatea evolutiei tabloului clinic clarifica problema. Panencefalita sclerozanta
subacuta, in forma ei completa, poate semana cu SSE, dar prima este mai ales o boala a
copiilor sau adultilor tineri, iar LCR arata cresterea gamma globulinelor (IgG), in timp ce
ultima, este esential o boala a varstei medii si a perioadei presenile, si LCR este normal.
Encefalitele limbice de trunchi cerebral cerebelara, la pacientii cu o tumora oculta si
dementa SIDA, de asemenea figureaza in diagnosticul diferential. Lipidozele cerebrale la
copii sau adultii tineri, pot avea ca rezultat o combinatie similara de mioclonii si dementa,
dar evolutia clinica in asemenea cazuri este extrem de cronica si exista modificari retiniene
care nu apar in SSE. Convulsiile bine formate trebuie sa directioneze atentia catre un alt
diagnostic, decat SSE.
Management
Nici un tratament specific nu este cunoscut. Agentii antivirali au fost ineficienti. In vederea
transmisibilitatii bolii de la om la primate, si iatrogen de la persoana la persoana cu
materiale infectate, anumite precautii trebuie luate in asistenta medicala si manevrarea
materialelor de la pacientii cu SSE. Camere izolate speciale nu sunt necesare, si familiile
pacientilor afectati si personalul medical poate fi asigurat ca, contactul sporadic nu
prezinta nici un risc. Intepaturile cauzate de ac si taieturile nu prezinta riscuri, dar anumita
nesiguranta ramane. Agentul transmisibil este rezistent la fierbere, tratament cu formalina
si alcool, si radiatii ultraviolete, dar poate fi inactivat prin autoclavare la 132 grd C, timp
de 1 ora, sau prin imersie timp de 1 ora in hipoclorit de sodiu 5%. Muncitorii expusi la
materiale infectate (macelari, lucratorii din abatoare, din domeniul sanitar), trebuie sa se
spele minutios cu sapun obisnuit. Acele, sticlaria, electrozii, si alte instrumente, trebuie
manevrate cu mare atentie si introduse in dezinfectant adecvat si autoclavate sau
incinerate. Efectuarea biopsiei cerebrale sau autopsiei necesita o serie de precautii
speciale. Bineinteles, asemenea pacienti sau oricare altii cunoscuti ca s-au dementizat, nu
trebuie sa doneze organe pentru transplant sau sange pentru transfuzii.
Sindromul Gerstmann Straussler Scheinker
Este o boala rara, puternic familiala, mostenita ca o caracteristica autozomal dominanta.
Debuteaza insidios, la varste medii, si urmeaza o evolutie cronica (durata medie 5 ani).
Caracteristicile principale sunt ataxia cerebelara progresiva, semne de tract corticospinal,
114

dizartrie, si nistagmus. Dementa este deseori asociata, dar este relativ usoara. Exista
modificari spongiforme caracteristice, ca si in SSE.
Tesutul cerebral provenit de la pacientii cu aceasta boala, cand s-a inoculat la
cimpanzei, a produs o encefalopatie spongiforma. Studii moleculare genetice ale
membrilor afectati, demonstreaza o mutatie in gena proteinei prionice. Acest sindrom ar
trebui considerat ca un subgrup mic, familial de SSE, de tip lent progresiv.
Insomnia fatala familiala
Aceasta este alta boala foarte rara, familiala; se caracterizeaza prin insomnie dificil de
controlat, hiperactivitate simpatica, si dementa, conducand la deces in 7-15 luni.
Modificarile patologice, constand in pierdere neuronala si glioza, se intalnesc in principal,
in nucleii talamici mediali. Studiul catorva familii a aratat o mutatie in gena proteinei
prionice, si materialul cerebral s-a dovedit ca contine o forma a genei rezistente la
proteaza. Transmisiunea bolii prin inocularea materialului cerebral infectat nu a fost
realizata.
Boala Kuru
Aceasta boala, care apare exclusiv la tribul Fore din zona platourilor inalte din Noua
Guinee, a fost prima infectie lenta datorita unui agent transmisibil neconventional,
documentata la om. Clinic, boala imbraca forma unei ataxii cerebelare progresive, afebrile,
cu anomalii ale miscarilor extraoculare, paralizie progresiva catre imobilitate, incontinenta
in stadiile tardive, si moarte in 3 6 luni de la debut. In anumite aspecte, este similara
variantei ataxice a bolii Creutzfeldt-Jakob. Similaritatile remarcabile epidemiologice si
patologice intre Kuru si Scrapie au fost subliniate de Hadlow (1959), care a sugerat ca ar
putea fi posibila transmiterea bolii Kuru la primatele subumane. Aceasta s-a realizat in
1966 de catre Gajdusek si colab.; inocularea cimpanzeilor cu material cerebral de la
oamenii infectati, a produs un sindrom kuru-like, dupa o latenta de 18 36 luni.
De atunci, boala a fost transmisa de la un cimpanzeu la altul si la alte primate, prin
utilizarea atat a tesuturilor neurale cat si non-neurale. Pionieratul in acest domeniu a
condus la acordarea premiului Nobel. Histologic, exista o pierdere a neuronilor, noninflamatorie, si modificari spongiforme in creier, predominant in cortexul cerebelar, cu
proliferare astrogliala si placi stelate PAS pozitive, din material amyloid-like (placile
kuru). Oricum, agentul transmisibil, nu a fost vizualizat.
Kuru a disparut treptat, aparent datorita renuntarii la ritualurile canibalice prin care
boala era transmisa. In acest ritual, tesutul cerebral infectat era ingerat si frecat de corpul
rudelor victimei (femei si copii mici de orice sex), permitand absortia agentului infectant la
nivelul conjunctivelor, membranelor mucoase, si escoriatiilor tegumentare.

Abrevieri
ADH hormon antidiuretic
115

CT tomografie computerizata
HSA hemoragie subarahnoidiana
IL1 interleukina 1
IRM rezonanta magnetica nucleara
LCR lichid cefalorahidian
PCR reactia in lant a polimerazei
PL punctie lombara
PrPc proteina prionica celulara
PrPSc proteina prionica scrapie
SNC sistem nervos central
TNF factor de necroza tumorala
cca circa
iv intravenos
nv nervi
vv vene
tbc tuberculoza

116