Rinichiul normal

Cortexul renal contine: glomeruli, vase sanguine, tubi dispusi spate la spate si tesut interstitial redus cantitativ
Medulara contine: ansa Henle, ducte colectoare

Cortexul renal

Tub proximal Tub distal

Medulara renala tub colector

1. Evaluarea afectarii glomerulare

Tipul afectarii (pattern): difuza; focala; segmentara Celularitatea Semilunele (epiteliale; fibroepiteliale; fibroase) Modificarile membranei bazale Scleroza si colapsul peretilor capilarelor matricei mezangiale (difuza; neregulata)

2. Evaluarea afectarii tubulare

Atrofie tubulara Degenerarea si regenerarea epiteliului tubular Infiltrat inflamator Ingrosarea m.b. tubulare Material extracelular

3. Evaluarea interstitiului
Edem Infiltrat inflamator acut / cronic Granuloame Histiocite spumoase Fibroza

4. Evaluarea vaselor sanguine

Ingrosarea peretilor Depozite hialine Reduplicarea membranei elastice (foi de ceapa) Depozite de material extracelular Necroza fibrinoida Celule inflamatorii Extravazarea hematiilor in peretii vaselor (in HTA maligna)

Clasificarea glomerulonefritelor (GN)

1. 2.

Primare Asociate bolilor sistemice

Terminologii utilizate: Glomerulonefrita, cand exista inflamatie intraglomerulara si proliferari celulare

GNA post-infectioasa (poststreptococica)

Sinonime:
GN

difuza acuta post-streptococica GN proliferativa endocapilara GN proliferativa

Definitie si etiologie

Definitie:

Inflamatie proliferativa difuza cu localizare la nivelul capilarelor glomerulare

Etiologie:
Streptococul -hemolitic de grup A, C, G Stafilococ, meningococ, pneumococ, enterococ, salmonella, Klebsiella, brucella, Leptospira

GNA post-streptococica

Amigdalite Otite Mastoidite Sinuzite Bronsite Scarlatina Infectii cutanate streptococice: impetigo, erizipelul, Infectii dentare RAA (5% din cazuri se asociaza cu GNA)

Clinic

Apare la 1-4 saptamani (21 zile) dupa o infectie streptococica faringiana/cutanata, mai frecvent la copii (6-10 ani), dar si la adulti. Edem periorbital Hematurie Oligurie HTA moderata Proteinurie usoara (<1g/zi) ASLO, C3

Evolutie

95% vindecare dupa tratament (dupa 1 an aspectul HP este practic normal) 1% dezvolta GN rapid progresiva
1-2% dezvolta GNC

Macroscopic:

Rinichi mariti de volum

Pe sectiune: cortexul edematiat proemina fata de capsula renala Decapsulare usoara Picheteuri hemoragice pe suprafata

Microscopic M.O.

Afectare difuza glomerulara Toti glomerulii sunt mariti, hipercelulari Hipercelularitate prin:

proliferarea celulelor endoteliale proliferarea mezangiala prezenta celulelor inflamatorii: PMN, macrofage

Tumefierea celulelor endoteliale si prezenta PMNobstructia lumenului capilar Edem interstitial Infiltrat inflamator periglomerular Tubi cu cilindri hematici

Microscopic

Membrana bazala glomelurara intacta Absenta proliferarilor extracapilare (frecvent) Depozite granulare de IgG si C3 de-a lungul m. b. glomerulare si uneori in mezangiu (I.F.) Depozite discrete, amorfe, subepiteliale si intramembranoase (M.E.)

GNA proliferativa

I.F. cu anti-IgG

I.F. cu anti-IgG

I.F. pt. C3

Amiloidoza renala

Afectiune renala produsa prin depunerea de amiloid substanta proteinacee extracelulara, amorfa, eozinofila care, prin acumulare progresiva produce compresie asupra celulelor determinand atrofia acestora datorita presiunii pe care o exercita asupra lor.

Macroscopic

Rinichi normal ca marime si culoare sau poate fi marit de volum In cazurile avansate poate fi retractat datorita ingustarii vaselor prin depunerile de amiloid in peretii arteriali si arteriolari.

Microscopic

Depozite glomerulare de amiloid:

Initial, ingrosarea matricei mezangiale Largirea neregulata a m.b. a capilarelor glomerulare Ingustarea si distorsiunea ghemului vascular glomerular In final, inlocuirea completa de catre amiloid a glomerulului

Afectarea interstitiului peritubular, a arterelor si arteriolelor

Trichrome Masson

R o s u d e C o n g o

M.O. - Rosu de Congo

Rosu de Congo lumina polarizata

Pielonefrita

Afectiune renala ce afecteaza tubii, interstitiul si pelvisul renal 2 tipuri:

1. 2.

Acuta (PNA) Cronica (PNC)

PNA

Definitie:
Inflamatie

acuta supurativa a rinichiului determinata de o infectie bacteriana: hematogena (raspandire septicemica) ascendenta (asociata cu RVU)

Macroscopic:

Rinichi mariti de volum cu multiple abcese in suprafata + arii de congestie si paloare Pe sectiune rinichi mare rosu cu zone triunghiulare galbui Calice si bazinet congestionate acoperite de secretii purulente

Microscopic

Inflamatie supurativa interstitiala focala

Supuratia apare ca:

abcese focale, discrete in unul/ambii rinichi arii largi, coalescente, triunghiulare

Necroza tubulara

Microscopic

Initial: infiltratul inflamator cu PMN este limitat la tesutul interstitial Rapid, reactia inflamatorie cuprinde tubiiabcese cu distructia tubilor afectati Lumenul tubular reprezinta calea de extensie a infectiei PMN numeroasese extind de-a lungul nefronului in tubii colectori Glomerulii sunt mai rezistenti la infectie, dar ariile mari de necroza ii pot distruge PN fungica frecvent afecteaza si glomerulii

Microscopic

Leziuni inflamatorii acute in focar Spatii interstitiale largite cu PMN-uri si microabcese predominant in corticala Tubi colectori plini cu PMN, care se pot aglomera sub forma de cilindri leucocitari Structurile glomerulare si vasele sunt in general menajate

Evolutie
Dupa faza acuta vindecare: PMN-urile sunt inlocuite de macrofage, limfocite,plasmocite Focarele de inflamatie sunt inlocuite de cicatrice (: atrofie tubulara, fibroza interstitiala, infiltrat limfocitar) care pe suprafata renala au aspectul unor depresiuni

Complicatiile PNA
1.

2.

3.

Necroza papilara (mai frecventa la diabetici, predominant bilaterala; pot fi implicate 1/toate piramidele) Pionefroza prin obstructie totala in special la niv. tractului urinar superiorexudat supurativ in calice, pelvisul renal si ureter Abcese perinefrice prin extensia inflamatiei in tesutul perirenal

Pielonefrita cronica

Definitie:

afectiune renala tubulo-interstitiala in care inflamatia cronica interstitiala si cicatricele renale se asociaza cu afectarea calicelor si bazinetului

1.

2.

2 forme: PNC obstructiva PNC asociata cu refluxul (nefropatie de reflux)

Macroscopic

Rinichi de dimensiuni reduse, asimetrici cu cicatrice neregulate Patognomonic: cicatrice cortico-medulara deasupra unor calice deformate, dilatate Localizarea cicatricelor mai frecventa la poli (refluxul vezico-ureteral este mai >)

Microscopic

Afectare tubulara:

Tubii prezinta leziuni de grade diferite:

Atrofie Hipertrofie Dilatatie (cilindri coloidaliaspect pseudotiroidian, tiroidizare

Afectare interstitiala:

Inflamatie: limfocite, plasmocite, uneori eozinofile; in infectia activa sunt prezente PMN-uri in interstitiu si tubi (cilindri leucocitari) Fibroza

PNC activa

Boli vasculare renale

Nefroscleroza hipertensiva

Nefroscleroza hipertensiva benigna

Nefroscleroza hipertensiva maligna

Nefroscleroza hipertensiva benigna

Macroscopic

Rinichi de volum normal sau usor micsorati

G= 110-130 g Suprafata fin granulara Pe sectiune: ingustarea corticalei

Microscopic

Ingustarea lumenului arteriolelor si arterelor mici prin ingrosarea si hialinizarea peretilor Ingustarea lumenuluiatrofie inchemica focala:

atrofie tubulara si fibroza interstitiala Alterari glomerulare variabile:

Colabarea m.b. glomerulare Depozite de colagen in capsula Bowman Fibroza periglomerulara Scleroza completa a glomerulilor

Reduplicarea laminei elastice si tesutului fibros (hiperplazie fibro-elastica) in media a. interlobulare si a a. arcuate ingustarea lumenului

Lamina elastica reduplicata + tesutului fibrosingrosarea mediei ingustarea lumenului

Nefroscleroza hipertensiva maligna

Nefroscleroza hipertensiva maligna

Nefroscleroza maligna este forma de boala renala asociata cu HTA maligna Este rara (1-5% dintre pacientii cu val ale TA)
In forma ei pura, afecteaza tinerii de sex masculin, cu predominanta la rasa neagra

Macroscopic

Dimensiunile rinichilor variaza in functie de durata si severitatea bolii hipertensive Suprafata rinichiului prezinta mici petesii hemoragice datorate rupturii arteriolelor sau a capilarelor glomerulare aspect de mancat de molii

Microscopic:

Vasele prezinta 2 tipuri de alterari caracteristice HTA maligne

1.

Necroza fibrinoida a arteriolelor (material granular eozinofil in peretii vaselor) + infiltrat inflamator arteriolita necrotizanta Ingrosarea intimei arteriolelor si arterelor interlobulare prin proliferarea, alungirea si dispunerea concentrica a celulelor musculare netede la care se asociaza straturi fine concentrice de colagen arteriolita hiperplazica

2.

Microscopic

Necroza glomerulara, infiltrarea glomerulilor cu PMN, tromboza capilarelor glomerulare glomerulita necrotizanta

PAMS: Necroza fibrinoida in peretii vaselor

Necroza fibrinoida in peretele vasului Ingrosarea mediei

Van Gieson

TBC renala

Inflamatie cronica, granulomatoasa, proliferativa, specifica renala

Tuberculoza secundara

Tuberculoza renala

Leziunile apar pe cale hematogena initial in corticala = faza corticala, parenchimatoasa care este bilaterala Urmeaza un proces de resorbtie/cicatrizare, dar persista cativa foliculi TBC Din leziunile corticale bacilii se elimina in urina prin tubii colectori si ajung in papila Vascularizatia papilei + stagnarea urinei infectate leziuni papilare Se constituie faza ulcero-cazeoasa care este frecvent unilaterala

Forme AP ale TBC renale

1.

Forma granulara:
Difuza Localizata

Rinichi usor marit de volum, cu granulatii miliare (1-2 mm) pe suprafata; acestea sunt numeroase in forma difuza

Forme AP ale TBC renale

2.

Forma nodulara: noduli de 0,5-2 cm, localizati in corticala Reactie inflamatorie proliferativa Foliculi Koster confluenti alcatuiti din celule epitelioide si celule gigante multinucleate Langhans, cu reactie limfocitara redusa si cazeificari minime sau absente

Forme AP ale TBC renale

3. Forma ulcero-cazeoasa: Cuprinde leziuni in diferite stadii evolutive Caracteristica esentiala: prezenta cavernei Rinichiul este marit de volum, boselat, cu zone dure ce alterneaza cu zone de consistenta scazuta Pe suprafata granulatii albicioase-galbui dispersate sau confluente sau noduli mai mari Cavernele pot fi unice/multiple independente complet sau pot comunica intre ele Peretele cavernelor recente este neregulat, cu depozite cazeoase in suprafata Cavernele evolutive au peretele alcatuit din 3 straturi: intern cazeum amorf, mijlociu - tesut de granulatie, extern-infiltrat difuz limfocitar In formele vechi, caverna este separata de parenchimul renal prin tesut fibros, dens Continutul lor este, grunjos, alteori pastos, cu aspect mastic

Forme AP ale TBC renale

4. Forma radiara 5. Infarctul renal tuberculos 6. Formele hidronefrotice 7. Pionefroza tuberculoasa 8. Rinichiul mastic (forma de excluzie renala, parenchimul extrem de scleros este redus la o coaja fibroasa ce contine o masa cazeoasa) 9. Rinichiul atrofic tuberculos 10. Forma chistica

Carcinomul renal
Tumora maligna epiteliala cu punct de plecare epiteliul tubilor renali >50 ani 2/3 sex masculin 1% bilateral 25% dintre pacienti au metastaze in momentul diagnosticului (plamani, oase, lgg. regionali, ficat, suprarenala, creier, rinichiul contrealateral)

Macroscopic

Formatiune tumorala solitara, unilaterala, sferica, de 3-15 cm, bine circumscrisa Frecvent la polul superior Pe sectiune zone de necroza, zone de hemoragie, arii chistice, calcificari

Noduli tumorali sateliti

Extindere in vena renala sau VCI

Microscopic

Tipuri histologice de carcinom renal:

Conventional / cu celule clare / tumora Grawitz Cromofob Papilar Mucinos tubular si cu celule fuziforme Chistic Cu celule fuziforme sau sarcomatoid Carcinom renal neclasificabil

Carcinomul cu celule clare micro

Celule rotunde / poligonale cu citoplasma clara, abundenta ce contine glicogen si lipide evidentiate prin coloratii speciale (PAS) Margini celulare distincte, delicate Activitatea mitotica nu reprezinta caracteristica acestor tumori Stroma este in cantitate redusa, dar bine vascularizata

Carcinomul cu celule clare micro

Insule solide compartimentate in structuri acinare prin septuri fibroase delicate, bogat vascularizate
Fibroza focala / hialinizare Necroza focala Hemoragie

Infiltrat inflamator limfocitic

Gradele Fuhrman