CAUZE DE REFLUX VEZICO-URETERAL( RVU)

Definiie.
Refluxul vezicorenal este starea patologic n care urina trece retrograd din vezic n uretere
i rinichi, urmat de consecinele grave ale acestei situaii.
Anomalia se datoreaz incompetenei jonciunii ureterovezicale congenitale sau dobndite.
Cauzele congenitale ale refluxului vezicoureteral:
1. Malformaii urologice:
o ureterocel,
o diverticul paraureteral,
o extrofie vezical,
o duplicitate ureteral;
2. Obstacol cervico-uretral:
o valve,
o stenoz;
3. Vezic neurologic;
4. Anomalia jonciunii uretero-vezicale, care asociaz:
o slbiciune a trigonului,
o deficien a fibrelor musculare ale ureterului terminal
o traiect prea scurt n submucoas, cu ectopie lateral a meatului.
Tipuri de reflux(O. Brumaru):
1. Refluxul vezicoureleral primar,
2. Refluxul vezicoureleral secundar

1. Refluxul vezicoureleral primar este congenital i nu e asociat cu modificri

ncuromuscularc sau obslruclive. Anomalia jonciunii poate asocia 3 elemente n diferite
grade:
- laxitatea trigonului;
- deficiena fibrelor musculare ale ureterului terminal,
- traiect submucos prea scurt, cu deschiderea ectopic lateral a meatului.
2. Refluxul vezicoureleral secundar este consecin a:
obstruciei ureterale,
a unor boli neuromusculare
golirii anormale.
Cea mai frecvent cauz a RVU secundar este valva de uretr posterioar. Din alte cauze
recunoscute
fac parte scleroza detruzorului din vezic tuberculoas, caustic sau cistit inlerstiial,
anomalii congenitale ale implantrii ureterovezicale:
o ureterocel,
o diverticul parauretral.

Di
mensiunile refluxului au fost standardizate de Studiul Internaional al Refluxului (International
Reflux Study) n felul urmtor:
Gradul 1 : reflux care cuprinde numai ureterul;
Gradul II : presupune umplerea ureterului i a sistemului colector fr dilatarea acestuia
(reflux mediu);
Gradul III : prezint dilatare medie a calicelor cu pierderea aspectului ascuit al unghiului
(reflux moderat);
Gradul IV : mai mult de 50% din calice sunt dilatate, iar unghiurile nu mai sunt evidente;
Gradul V : dilatarea tuturor calicelor i pierderea impresiunilor papilare.
Semne clinice.
Refluxul vezicorenal afecteaz preponderent copii mici (24% sub un an, 50% sub 3 ani) i
predomin la sexul feminin.
n cea mai mare parte a cazurilor, afeciunea este diagnosticat n decursul unei:
infecii urinare
o cistit,
o pielonefrit,
3

dureri abdominale,
uneori diaree.
Mai rar refluxul poate fi descoperit n cursul unor investigaii urologice simptomatice:
litiaz,
enurezis,
malformaie,
insuficien renal.
Diagnostic.
Urografia i/v poate oferi uneori relaii normale sau evideniaz diferite modificri:

o dilataie persistent a ureterului pelvin,

o ureter dilatat cu opacifiere neuniform,
o ureter vizualizat i dilatat n ntregime,
o existena unei ureterohidronefroze masive;
o calicele apar ngroate,
o cupele pielocaliceale dispar transformndu-se n bule,
o parenchimul renal se subiaz;
o alteori rinichii nu se vizualizeaz
o coexistena altor anomalii ca:
bifiditate renoureteral,
ureterocel.
Uretrocistografia retrograda i micionala
o Confirmarea existenei refluxului,
o precizarea lipului:
Reflux pasiv, care survine n timpul umplerii vezicii urinare;
Reflux activ, care se manifest doar n timpul iniciunii.
Cistoscopia.
o vezic de lupt,
o existena unui eventual ureterocel
o ureter ectopic,
o valve uretrale,
o *permite chiar rezolvarea pe cale endoscopic a unor cauzede obstrucie.

Tratament.
Necesit administrarea de antibiotice i chimioterapice i vizeaz, n primul rnd, infecia.
Tratamentul trebuie s fie specific, intens, prelungit i controlat. Se recomand controale
bacteriologice regulate ale urinei. De cele mai dese ori, la copiii sub un an refluxul primar are
tendina de a dispare spontan.
Tratamentul chirurgical include urmtoarele repere:
1. Vrsta copilului;
2. Gradul refluxului vezicorenal;
3. Refluxnefropatia;
4. Schimbrile ureterului;
5. Dereglrile funciilor renale pariale i globale;
6. Malformaii congenitale suplimentare;
7. Gradul de activitate al procesului inflamator;
Intervenia chirurgical este indicat n urmtoarele cazuri:
cnd urina nu poate fi sterilizat cu tratamentul medical;
refluxul persist nemodificat dup aproximativ un an de tratament;
exist anomalii care necesit o rezolvare chirurgical ca:
Orificii ureterale distopice,
ureterocele simple
ureterocele cu ureter dublu,
leziuni ale jonciunii cu uretere n gaur de golf,
obstacole subvezicale cu ureterohidronefroze voluminoase.
Alegerea tipului de intervenie i a momentului efecturii ei adaptate la fiecare caz are
importan deosebit. Starea anatomo-funcional a aparatului urinar superior conteaz, de
asemenea, la punerea indicaiei operatorii.
Cele mai bune rezultate le asigur procedeul de alunecare submucoas a segmentului de
ureter disecat i rezecat, recomandat de Cohen, Glenn i Anderson.

URETEROCEL
INTRAVEZICAL

1. Radiografia renala simpla da relatii despre umbrele renale,

evidentiaza calculii urinari radio-opaci, da informatii despre schelet
(malformatii,tuberculoza, metastaze-ce pot fi in legatura cu afectiunile
renale).

2. Urografia intravenoasa (U.I.V) cu 1 ml solutie iodata /kg. corp, ionice

sau nonionice - pentru prevenirea reactiilor alergice. Se face dupa
pregatire de cel putin 3 zile de regim de reducerea meteorismului
abdominal. Este o explorare functionala (nefrograma) si morfologica
(pielograma) si a dinamicii cailor excretorii , inclusiv a vezicii urinarecistografie postmictionale.

3. Urografia in perfuzie adminstare in perfuzie 8-10 minute a substantei

de contrast - utila la bolnavii cu functie renala deficitara.

4. Urografia minutata executarea de secvente U.I.V la fiecare minut pentru

a urmari aparitia nefrogramei si pielogramei folosita in examinarea
stenozei renale - metoda istorica.

5. Pielografia rezida din injectarea substantei de contrast cu ajutorul unei

sonde introduse pana in bazinet sau ureterul proximal. Se foloseste cand
U.I.V nu evidentiaza rinichii.In caz de nefrostoma se poate realiza
pielografia descendenta. La cazurile de hidronefroza se poate practica
pielografia prin punctia translombara, cand este imposibila cateterizarea
ureterului.

6. Cistografia se poate obtine fie la sfarsitul U.I.V sau retrograd prin

introducerea unei sonde transuretrale putand administra substanta de
contrast sau aer + substanta de contrast. Dupa umperea vezicii se face
radiografie in cursul mictionarii proba dinamica astfel se studiaza colul si
uretra posterioara, eventualul reflux vezico-ureteral.

7. Cistopoligrafia introducerea progresiva de substanta de contrast si

radiografie a vezicii urinare pe acelas film Rx., aceasta studiaza supletea
peretilor vezicii urinare.

8. Uretrografia se face in continuarea U.I.V sau retrograd prin instilarea

substantei de contrast in meatul urinar - radiografia se face in timpul
instilarii.

9. Exporari angiografice : arteriografia, ilio-cavografia si flebografia

spermatica stanga. Pentru vezica urinara se practica arteriografia
hipogastrica.
10.Scintigrafia : realizeaza nefrograma izotopica cu identificarea unor zone
afixatoare sau hiperfixatoare.
11.Computertomografia identifica cu mare acuratete
expansive ale rinichilor si spatiul retroperitoneal.
12.Ecografia este indicata pentru aprecierea
rupturilor renale , de preferat la copil.

proceselor

formatiunilor

ocupante,a

13.Imagistica prin rezonanta magnetica neiradianta are indicatii

limitate in explorarea aparatului reno-urinar( aduce informatii similare
C.T). Are randament superior in aprecierea leziunilor vasculare si a
patologiei regiunii pelvine - poate realiza sectiuni in orice plan. Exista
variante ce obtin imagini similare U.I.V fara substanta de contrast. Este
posibil ca in perspectiva spectroscopia I.R.M sa aduca informatii cu
specificitate ridicata in diagnosticul etiologic al tumorilor prostatei.
Anatomie imagistica RINICHI

Rinichii au pozitie retroperitoneala .

Pozitia normala a rinichilor este intre planul superior T12 si planul inferior L3.
Dimensiunea rinichilor este de 8-12cm in axul lung si 3-4cm transversal, pe Rg. Axul
longitudinal este cuprins intre echivalentul a 2 vertebre si jumatate si 3 vertebre si jumatate.
Conturul extern este convex si intern concav in regiunea hilului.
Parenchimul renal este omogen la adult, la copil neomogena pentru ca se evidentiaza
piramidele renale. Opacefierea la substanta de contrast este egala, omogena la U.I.Vnefrograma, in
CT se evidentiaza diferentiera medulara corticala.
Caile excretorii sistemul pielo-caliceal ( cupe caliceale, tije, bazinet) ureterul, vezica
urinara.
Semiologie radiologica
1. tulburari functionale :

a arterei renale.

asimetria de secretie apare in cadrul sindromului obstructiv si in cazuri de stenoza

intarzierea secretiei opace de o parte .

rinichiul mut pentru a obtine acest diagnostic se fac secvente U.I.V pana la 24
ore sau UIV in perfuzie. Se va cauta cauza : sindrom obstructiv, distructia parenchimului
renal (tuberculoza, pionefroza, tumori, etc), arterial sau venos.

hipertonia si hipotonia cailor urinare se traduc prin modificari ale calibrului si

golirii lor.
2.

modificari morfologice:
9

de pozitie: apar in ptoze, ectopii renale procese tumorale de vecinatate, devieri

ureterale, compresii vezicale.
de volum :

1. rinichi mare are cauze multiple : hipertrofia compensatorie, sindrom

tumoral, nefropatie acuta, rinichi obstructiv,etc
2. rinichi mic poate fi unilateral - dupa pielonefrita parenchimul este
atrofic, iar cavitatile ratatinate, congenital, vascular bilateral ,
3. cu calicii dilatate cu mecanism obstructiv cu atrofie renala consecutiva ,
cu calicii mici, atrofie de natura medicala pielionefrita ascendenta,
glomerulopatie etc.
4.
5.

dilatari ale cailor excretorii

vezica mica tuberculoza, radica.

de contur:

1. ancose si incizuri , sunt depresiuni prin anomalii ale parenchimului datorate

lodulatiei fetale, hipoplaziei segmentare, pielonefritei.
2. depresiuni se produc prin atrofia circumscrisa a parenchimului renal - cicatrici
inflamatorii sau posttraumatic.
3.
boselurile sunt imgini hiperconvexe limitate ce apar in cadrul normalului
rinichi dromader sau in sindromul tumoral .
4.

rigiditatea cailor excretorii tubulare in procesele inflamatorii si tumorale.

de forma : apar in raport cu malpozitiile, malformatiile, si in procesele

imaginile aditionale : sunt intalnite in caile excretorii;

expansive.

congenitale: chist paracaliceal, rinichiul in burete, diverticuli, si imagini din necrozele papilare,
caverne, formatii chistice deschise in caile urinare (chist hidatic, chist seros) fistule.
ureterale : imagini diverticulare, eroziunI
vezicale : diverticuli, fiSTULE
uretrale : uretrocel, fistule

10

Diverticul vezical

opacitti calcare si calcifierile tin de calculi radioopaci, nefrocalcinoza,

calcificari ale leziunilor tuberculoase sau parazitare, calcificari prostatice.

imagini lacunare apar in ;

- nefrogame: tumori , leziuni distructive

- cai excretorii : calculi transparenti, cheaguri, tumori, chisturi.

extrema a stenozei.

imagini de stenoza ; caliceala, bazinetala, ureterala. Amputatia este o forma

Sindroame urinare
1.

sindromul obstructiv este format din:

-

intarziere de secretie

dilatarea cavitatilor

intarzierea golirii lor

atrofia parenchimului renal.

Diagnosticul radiologic urmareste evidentierea modificarilor de obstructie si determinarea

cauzei obstructiei.
Modificarile aparatului excretor superior realizeaza hidronefroza a carui grad si aspect este
determinat de nivelul obstructiei, gradul ei si vechimea sindromului.

11

Hidronefroza dreapta prin calcul ureteral

Functional, apar intarzieri de secretie sau chiar abolirea ei - rinichi mut, - explorarea trebuie
continuata cu pielografie. Dilatatiile moderate apar la nivelul caliciilor care se dilata in bule, apoi se
transmit la nivelul caliciilor mari si bazinet care pot atinge dimensiuni monstroase.
Etiologie :1. congenitale
- disfunctii de jonctiune pielo-caliceala
- stenoze ureterale
- ureter retrocav

Dilatare in butoias a bazinetelor

2. castigate :
-

litiaza
12

stenoze postinflamatorii

stenoze posttraumatice

tumori renale

tumori ureterale

compresiuni extrinseci

tumori vezicale

rasunet tardiv al obstructiei inferioare.

Cand obstacolul este inferior determina uretero-hidronefroza cu dilatarea uneori enorma a

ureterului si alungirea lui.
Se folosesc metode imagistice in functie de natura obstacolului. Ecografia este de prima
intentie completata de alte investigatii radiologice in functie de natura obstacolului.
Cand obstacolul este subvezical, la uretero-hidronefroza se adauga si modificarile
vezicii (vezica de lupta ), cu celule si coloane si cu predispozitie la formarea de diverticuli.
2.

Refluxul vezico - ureteral: creste presiunea in caile excretorii superioare si propaga

infectia pe cale ascendenta si are drept cauza un deficit al jonctiunii uretero-vezicale. Se

studiaza prin cistografie retrograda (reflux pasiv) si cistografie mictionala (reflux activ).
3.

Sindromul tumoral renal: apare in procesele expansive benigne sau maligne si cuprinde:

Deformari ale contururilor renale, cand formatiunea este periferica ; compresii pe ureter
cand au sediul la polul inferior renal.

Modificari de pozitie a rinichilor

Modificari ale sistemului pielo-caliceal:

-

amprente pe calicii sau pe bazinet-in semiton

alungiri si subtieri ale caliciilor

dezorientari ale caliciilor, deplasarea bazinetului

Amputatii caliceale prin compresie sau invazie tumorala

Aplatizari ale caliciilor sau bazinetului cu semiton sau compresii moderate

Dilatatii prin compresii adiacente

Imagini lacunare la nefrograma urografica, arteriala si izotopica in cazul tumorilor

parenchimatoase; imagini lacunare la pielografie urografica sau ascendenta in cazul
tumorilor bazinetale.
13

Arie transonica sau cu ecouri la ecografie, in raport cu consistenta tumorii

Sindromul vascular asociat.

Malformatii congentale renale

1.

De numar:
a.
b.

Agenezie renala bilaterala este incompatibila cu viata .

Rinichi unic congnital se constata un rinchi marit ecografic si urografic, daca
exista orificiu ureteral in vezica este ureter orb. Diagnosticul de certitudine il pune
arteriografia.

Rinichi unic congenital

c.
Rinichiul dublu este format
dintr-o masa parenchimatoasa dubla, cu doua sisteme pielo-caliceale
(pielon dublu), fara separatie organica. Ureterul poate fi dublu sau
bifid.
Rinichi supranumerar proiectat pe aripa sacrata dreapta,
duplicitate pielo-caliceala dreapt
d. Rinichiul dedublat prezinta doua mase parenchimatoase
cu doua sisteme pielo-caliceale si doua uretere ureter dublu.

14

Duplicitate pielo-ureterala bilateral

2.

De marime

a.
Rinichi hipoplazic mic congenital , este mut U.I.V , la pielografie ,
sistemul pielo-caliceal modificat cu calicile putin excavate, parenchimul este redus.

Rinichi stang mic congenital

b.
Rinichi hiperplazic pentru a fi diagnosticat trebuie ca cel contralateral sa
fie normal sau tot hiperplazic , altfel este marit compensator, configuratia este armonioasa .
2.
Prin simfiza unirea celor doi rinichi duce la aparitia rinichiului in
potcoava, sigmoid . Datorita rotatiei incomplete a rinichilor simfizati , bazinetele raman anteriore
iar caliciile privesc anterior spre rahis. Ureterele pornesc in afara si blocheaza scurgerea urinii cu
dilatatii pielo-caliceale uneori.

15

Rinichi in potcoava
4. De pozitie :
a.
Malrotatia in evolutia sa se produce rotatia rinichiului si poate
ramane bazinetul posterior iar caliciile anterior.
b.
Ectopia sediul anormal fie joasa frecventa lombar inferior, pelvin,
sau inalta mai rara (pulmonar). La arteriografie se pune in evidenta pedicolul vascular de origine .
Variante de ectopie incrucisata este obisnuit asociat cu simfiza renala , rinichiul ectopic este sudat cu
cel normal.

Ectopie renala dreapta

4.

Ectopie renala stanga + fuziune renala

De structura
16

- a) Rinichiul polichistic este bilateral ,chisturile neavand legatura cu sistemul pielo-caliceal se

evidentiaza indirect prin efectul de compresiune si dezorientare. Rinichii sunt mariti, suprafata este
boselata, frecvent este un grad de hidronefroza si chiar litiaza. Ecografia si scintigrafia furnizeaza date
revelatoare.

Rinichi polichistic
b) Chistul paracaliceal, dilatatie diverticulara a unui calice ,cu sediul parenchimatos, care comunica
cu calicele.
Malformatii congenitale pielo-caliceale
1.
pielon multiplu bazinet multiplu cu uretere care au
traiect dublu pana in vezica sau care se uneste inainte de a ajunge in vezica, pielgrafic trebuie stiut ca
bazinetul ureterului superior orificiul sub celui superior. Frecvent unul dintre uretere se deschide
ectopic in vagin, uretra posterioara.
2.
rinichi ,de regula apare in agenezia renala.

ureterul orb ureterul supranumerar nu ajunge in

3.
evidenta obstacolul.

megaureterul congenital este bilateral , nu se pune in

17

Malformatii vezicale
1. Duplicitate vezicala completa sau incompleta.
2. Extrofie vezicala se asociaza cu absenta peretelui abdominal anterior si cu malformatii de
simfiza pubiana .
Malformatii uretrale
1.

duplicatia poate fi partiala sau totala

2.

hipo sau epispadiasul trebuiesc cautate si alte malformatii

3.

valve uretrale sunt cauza de obstructie la copil.

Litiaza urinara

Examenul radiologic urmareste evidentierea calculului, rasunetul asupra functiei cailor

urinare superioare, stabilirea cauzei favorizante.

18

Absorbtia fata de Rx. depinde de compozitia chimica, fiind radiotransparenti calculii

de cistina, acid uric, xantina, radioopaci - carbonati, fosfati, oxalati, trifosfati de calciu.
Ecografia deceleaza calculii indiferent de structura lor chimica.
Calculii duri nu se muleaza pe cavitati; cei mai putin duri pot da calculi coraliformi,
prin mulare pe cavitatile pielo-caliceale.
Calculii radiotransparenti se evidentiaza prin metode cu substante de contrast. Dar si
unii si ceilalti trebuie investigati urografic, pentru stabilirea sediului si efectului asupra functiei
secretorii si excretorii. Ei pot fi blocati in bazinet, ureter, col vezical, uretra posterioara. Gradul
sindromului obstructiv determinat de litiaza este determinat pe U.I.V : absenta sau diminuarea
secretiei cu intarzierea opacefierii . In caz de rinichi secretor , apar diferite grade de hidronefroza.
U.I.V si examenele retrograde pot descoperi cauzele locale ale unei litiaze ce creaza
staza si infectie : stenoza pielo-caliceala, vas aberant, stenoza ureterala, joasa - cu eventual ureterocel,
anomalii ale calculului vezical maladia colului, hipertrofia prostatei, sau ale uretrei - stricturi
castigate sau congenitale, etc.

19

Litiaza renala
Tuberculoza urinara
Clasificarea T.B.C radiologic corelata cu modificarile anatomo-patologice imparte
tuberculoza renala in patru stadii.
Stadiul I tuberculoza miliara a rinichiului; nu are corespondent radiologic.
Stadiul II in parenchimul renal apar modificari delimitate in forma de tuberculoza
productiva nodoasa sau mici caverne ale corticalei sau medulare, fara comunicare cu sistemul pielocaliceal.
U.I.V si pielografic - nu sunt modificari.
Angiografia ofera primele informatii radiologice: in zona corticala apar rarefieri ale
arterelor arcuate, ingustari de calibru si chiar rupturi vasculare. In timpul parenchimatos al
angiografiei apar arii lacunare circumscrise si contur hiperemic.
Stadiul III corespunde formei fibro-ulceroase si cavernoase a tuberculozei urinare cu
interesarea sistemului pielo- caliceal.
U.I.V si pielografic apar leziuni la un calice izolat sau la un grup de calicii.
Leziunea incipienta ce poate fi constatata radiografic este eroziunea sau ulceratie
peripapilara si ulceratii fine ale varfului papilei- mancat de molii . Prin confluarea eroziunilor apare
o pseudo caverna de origine calcica care se adanceste treptat prin escavare in parenchim, putand
ajunge pana langa capsula.
Paralel cu imaginile de aditie apar si imagini de stictura la tija caliciilor.

20

Modificari tbc caliceale superior stanga

Strictura unui calice mare produce imaginea de margareta, unde petalele fiind caverne ,
altele hidrocalicii.

Tuberculoza renala - modificari 'in margareta' la nivelul grupelor caliceale

Angiografia competeaza inventarul leziunilor cu cele parenchimatoase, care nu se vad la
U.I.V. Se constata rarefieri parenchimatoase,modificari de calibru,rupturi vasculare si dezorientari
produse de caverne.
In ariile de parenchim modificat apar imagini lacunare corespunzatoare leziunilor
cavitare sau fibroase. Frecvent apar amputari ale polilor renali.
21

Stadiul IV : leziunile distructive ale parenchimului la care se asociaza cele pielocaliceale sunt intinse. Apare pielonefroza tuberculoasa, rinichiul atrofic sau mastic.

Frecvent , rinichiul bolnav este mut urografic.

Imaginile pielografice arata distructii intinse ale parenchimului care comunica cu
cavitatile excretoare astfel ca pseudocavernele pielo- caliceale se confunda cu cele parenchimatoase:
este imaginea de pionefroza tuberculoasa.
Rinichiul atrofic tuberculos este lipsit practic de parenchim si este de fapt o punga de
cazeum. Calcificarea cazeumului face sa apara rinichiul mastic, usor de recunoscut pe Rg. Renala
simpla.

Angiografia completeaza inventarul leziunilor , apar modificari la nivelul tuturor categoriilor

de artere arcuate, interlobare si segmentare. In faza parenchimatoasa se vad imagini lacunare intinse.
In fazele avansate rinichiul atrofic, mastic.artera renala este obstruata.
La scintigrafie, leziunile distructive ale parenchimului dau imagini lacunare.
Modificarile bazinetale debuteaza prin atonie, ca apoi sa apara rigiditatea parietala si
stenoza. Efectul este de dilatarea caliciilor aferente. Contururile bazinetului prezinta ulceratii si
impreuna cu imaginile caliceale ulcerate, dilatate si excavatii realizeaza imaginea de pionefroza
tuberculoasa.
22

Modificarile ureterale incep frecvent cu stenoze in portiunea prevezicala , ceea ce

creaza o dilatatie in amonte. In aceasta faza caliciile dilatate, bazinetul stenozat si ureterul dilatat dau
o triada clasica. Ulterior , apar stricturi etajate, moniliforme . Ureterul se scurteaza ce trage de trigonul
vezical.
Modificarile vezicale apar de timpuriu prin fenomene de cistita. La inceput se poate
sesiza o rigiditate parietala in vecinatatea orificiului ureteral care elimina urina bacilara, apoi o
reducere treptata a detrusorului si aparitia vezicii mici tuberculoase. Ea va crea un obstacol in calea
fluxului urinar de partea netuberculoasa, determinand o uretero-hidronefroza. Se fac operatii vezicale,
prin plastii cu intestin (cistoplastii).
Infectii renale nespecifice
1. pielonefrita ( interstitiala) are un mecanism ascendent , (in 80% din cazuri
coexista cu refluxul vezico- ureteral) si se poate manifesta uni- sau bilateral. Semnele obisnuite sunt:
rinichi mic cu incizuri pe contur ce ating cate un calice, reducerea indicelui cortico-renal, atrofie
papilara cu aplatizarea fundurilor caliciilor, cavitati hipotone.

Rinichi mic stang pielonefritic

Grupe caliceale stangi aplatizate, eversat

23

2. pionefroza determina contururi neregulate ale cavitatilor caliceale ce denota

distructia parenchimului, cu cavitati ce topesc masa renala, rinichiul ajungand in final o punga de
puroi.
3.

abcesul renal si flegmonul perinefritic realizeaza sindromul pseudotumoral

renal.
Chistele renale
Ele realizeaza sindromul pseudatumoral renal.
1. chistul seros esre un proces ocupant unic, obisnuit la polul renal inferior. In
afara semnelor pielo-caliceale se poate observa si devierea ureterului superior. Arteriografia arata o
zona total avasculara, cu refluare in gheara a vaselor si imaginea lacunara rotunda pe nefrograma.
Scintgrafia arata o zona afixatoare de forma si dimensiunile chistului: Ecografic apare o
arie transonica.
2.

rinichiul polichistic descris la modificarile de structura.

3. chistul hidatic renal inainte de calcificare are semnele chistului renal

simplu. Dupa calcificare poate fi reperat si pe radiografia renala simpla, sub forma unui cerc opac
continuu sau discontinuu, foarte caracteristic.
Tumorile aparatului urinar
1. tumorile parenchimatoase renale maligne se manifesa prin sindromul tumoral , inclusiv
eroziuni si amputatii, semne ce apar numai la un rinichi.

Neoplasm renal drept - deformari pielo-caliceale

24

Tumora parenchim renal drept

La arteriografie apare o structura arteriolara haotica si de tip venos precoce ; la scintigrafie se
vede o arie hiper- sau afixatoare; la ecografie ii corespunde o imagine cu ecostructura
solida neomogena datorita zonelor de hemoragie sau necroza. C.T are indicatie atat in evluare
preoperatorie cat si in urmarirea postoperatorie. La adult cele mai frecvente tumori maligne sunt
adenocarcinomul ( tumora Grawitz) si sarcomul, la copil este nefroblastomul (tumora
Wilms).Tumorile benigne sunt - angiomiolipomul, adenomul, oncocitomul.
2.
tumorile bazinetale produc imagini lacunare la urografie sau pielografie. Uneori este
dificil de facut diagnosticul diferential cu calculii radiotransparenti., cheagurile de sange, s.a. frecvent
se asociaza cu semnele de tumora parenchimatoasa.
3. tumorile ureteriale se manifesta radiografic prin imagini lacunare si se asociaza frecvent
cu tumori bazinetale si vezicale.
4. tumorile vezicale: sunt frecvente. Cele benigne sunt pediculate si nu infiltreaza peretele,
producand imagini lacunare cu lizereu opac. Uneori sediul tumorii este intr-un diverticol.
Tumorile maligne pot fi vegetante, infiltrante, sau ulcerante.
Tumorile vegetante, produc imagini lacunare cu baza larga de implantare si intreruperea
conturului vezical.

25

Imagine lacunara cu pinteni si semitonuri la nivelul vezicii

urinare
Tumorile infiltrante, se pun in evidenta prin cistopielografie.
Tumorile ulcerante, se evidentiaza cu dublu contrast.
Examenul imagistic al prostatei
Metode imagistice folosite sunt:

ecografia , endosonografia rectala,

C.T

IRM
Adenomul periuretral si cancerul prostatic
Afecteaza imaginea morfologica si functia colului vezical precum si a uretrei posterioare.

Adenomul mareste uneori considerabil volumul prostatic, creaza obstacol in calea de

evacuare a urinei, staza vezicala, favorizeaza infectia, uretero-hidronefroza si litiaza uretero- renala,
precum si diverticuloza vezicala cu litiaza vezicala.
La cistografie se constata o amprenta biconcava, ce ridica trigonul . In timpul mictiunii,
colul se deschide defectuos, si in vezica ramane un reziduu variabil. Uretra prezinta ingustari si
scolioze.

26

Uretrografie permictionala
La urografie putem constata grade diferite de hidronefroza, asociate cu grade diferite de
insuficienta de secretie, modificarile ureterului terminal in undita sunt tipice pentru hipertrofia de
prostata.
Tumorile au acelas semn, dar cu imagini de rigiditate a deformarii bazei Prinderea
ostiumului uretral de o parte sau alta creaza modificari ale arborelui pielo- caliceal, vezicii, cu
aplatizarea si semitonuri la umplerea vezicii urinare.
Examenul radiologic al ap. renal( radiografie reno-uretro-vezicala simpla, fara
pregatire (normal)
-ne da informatii utile asupra morfologiei si functiunii normale si patologice
renale, asupra sistemului pielo-caliceal, vezica urinara si chiar uretra
-ne informeaza despre secretia si eliminarea renala
!elementele anatomice care alcatuiesc ap.urinar, in mod normal, nu sunt vizibile
radiologic, pentru ca au acelasi coeficient de absorbie fata de razele x ca si
tesuturile inconjuratoare, de aceea este necesar sa recurgem la anumite metode
sau tehnici speciale de realizare a elementelor de contrast.
Pregatire: cu 2-3 zile anterior efectuarii bv este supus unui regim alimentar
nefermentativ, utilizarea de laxative in vederea golirii colonului de continut solid,
lichidian sau gazos.
Radiografia reno-uretero-vezicala simpla, este limitata in informatii, totusi
ne ajuta sa vedem calculii renali opaci la razele x, concreatiuni calcare in rinichiul
TBC etc.
Dgs. dif se face la drt ci litiaza vezicala( daca calculul se afla in hipocondrul drt.,
radiografia de profil ajuta la diferentierea litiazei biliare de cea renala).
Radiografia simpla ajuta sa vedem pozitia , forma si dimensiunile rinichilor.
Ea poate fi suficienta pentru diagnosticul de calcul radioopac.
Umbrele renale se vad bine, datorita faptului ca sunt inconjurati in capsula
grasoasa care are o putere de absorbtie mai mica la razele x fata de elem. anat.
27

din jur. Umbrele renale se intind deintre coasta 11-a si a 3-a.

substantele de contrast intrebuintata pentru caile urinare, pot fi:
radiotransparente ( aer, oxigen, sau bioxid de C) dar mai ales radioopace
(substante iodate).
ex. pneumoperitoneul consta in introducerea de aer sau Co2 in cav peritoneala,
creeandu-se un bun contrast pt dgs unei tu abdominale sau retroperitoneale.
Substanta de contrast iodata poate fi adm. pe cale iv si metoda de examinare se
numeste UROGRAFIE SAU PIELOGRAFIE DESCENDENTA.
Cand este introdusa pe cale ascendenta (prin sonde ureterale), se numeste
PIELOGRAFIE ASCENDENTA.
UROGRAFIA INTRAVENOASA
-este regina explorarilor urinare
-arata aspectul morfologic al canalelor renale si extrarenale si al vezicii urinare
-arata starea functionala a rinichilor, vizualizand momentul cand substanta de
contrast incepe sa se elimine prin rinichi, cat si momentul cand
eliminareainceteaza.
-este o metoda morfofunctionala de explorare a R si cailor urinare.
Pentru aceasta este nevoie sa se execute radiografii cat mai multe.
-primul film trebuie facut la 3-7 min de la administrarea iv a subst.iodate=normal
trebuie sa se vada urina opaca in calice, bazinet si segmentul superior al
ureterului.

-al 2-lea fil se executa al 12-15 minute de la inceputul injectiei, cand este maximum de eliminare al
urinei opacifiate,
-filmele urmatoare se executa la 20-30-40 min.
Cand canalele urinare superioare apar f slab sau deloc opacifiate se termina eliminarea.se vede bine
28

opacifiata VU la 30 de min.
Acest examen urografic trebuie individualizat de la caz la caz, uneori trebuie prelungit.
Indicatiile urografiei intravenoase UIV se pot raporta la toata patologia reno-uretero-vezicala
(anomalii, procese inflamatorii, tumorale, litiaza etc.)
Contraindicatiile sunt alergia la subst iodata, IR de grad avansat, insuficienta hepatica, afectiuni
cardiace grave, hipertiroidism, uree crescuta oeste 0,70g%, TBC pulmonara evolutiva.
SE poate efectua urografia si in PEV, sporinddiureza si obtinand opacifierea parenchimului renal
(nefrograma pozitiva) fapt ce arata ca tesutul renal este cu functie secretorie prezenta. Daca nu se
evidentiaza imaginea de nefrograma, tesutul renal este alterat functional.

29