litiaza biliara

causele dereglarii pasajului bilei prin calea biliara principala

• duoden

– examinari
• fibrogastroduodenoscopia
– ulcer cronic
– diverticuli
– duodenite frecvente
– ulcer ceonic duodenal (acutizari)
– diverticuli paravateral/perivateral
• se inflameaza din cauza stazei
– inflamatia papilei
• papila

– papilite
– tumori maligne/benigne
• duc la proces inflamator
• aduce la
– fibroza, scleroza a tesutului papilei
– dereglarea functiei papilei
– (stenoze/strictura)
• pancreatocolangiografia
– restabili pasajul
• dereglarea pasajului bilei prin papila
• staza intracolecociana
• dilatarea coledocului
• formarea de sediment biliar
• formarea calculilor
• dezvoltarea procesului infectios
• formarea colangitei
• icterul mecanic
• coledocita sclerozanta

• tumori a cavitatii i abdominale si extraabdominale

– intraabdominale si retroperitoneale
• pancreatita acuta

• ganglionii limfatici mariti regional

• tactica de tratament

• icter mecanic

– cauza icterului
– rezolvarea icterului deoarece icterul e insuficienta hepatica
• bolnavul putin se pregateste si se ia la interventie

– numai in cck calculoasa acuta distructiva

– cu pretitonita
• daca nu este peritonita inseamna ca se rezolva primordial icterul

– pancreatocolangiografie retrograda
– cu papilosficterotomie
– deoarece nu mereu pot fi calculi
– calculii pot sa fie din colecist, dar nu e posibil de demonstrat doar in caz de
ultrasonografii anterioare cu depistarea unui calcul * care la moment in
vezica lipseste
– se contrasteaza cale biliara pana in ficat
• observam traseul
• poate fi si o papilita stenozanta
• restabilirea pasajului bilei prin calea biliara principala

– papilosfincterotomie endoscopica
– in proiectia orei 11
– se micsoreaza presiunea
• ulterior se poate de restabilit structura ficatului

– glucoza
– hepatoprotectoare
• bolnavul isi revine pe parcursul la 10 zile

• febra scade

• icterul nu poate fi fara colangita

• facem colecistitectomie

• bolnavii cand se adreseaza sunt intrebati daca nu au avut accese de icter

– tranzitor
• in caz contrar

– se rezolva ambele in paralel

– procedeul
• pancreatocolangiografie
• papilosfincterotomie
 • colecistecotmie
– se poate si laparoscopic
• determinarea corecta
– laparotomie
• cu revizie si sanare completa
• CR cu calculi mari

– staza e de lunga durata

– CPR
– papilosfincterotomie
• lasam calculii sa treaca
• ii distrugem endoscopic
• cateter cu ansa dormier

– se desface
– umbrele
– trage si calculii
• colecistectomie

• sau coledocotomie

– coledocolitextractie
• cck acuta, locala, disctructiva cu peritonita locala cu icter

– la revizie
– coledoc dilatat, palpator=calculi
• din cauza stenozei sau stricturii papilei

• nu e distructiv

• papila

• CR

• coledocotomie cu coledocolitextractie

• papila are stenoza

• ductul e cu strictura

• se finiseaza cu drenarea coledocului prin ductul cistic

– micsoreaza presiunea intracoledociana

– micsoreaza presiunea intrahepatice
• drenurile

– analiza
 – lavaj
– tratament
– tratament
• colangiografia retrograda

– identificarea calculilor
– papilei
• stenoza sau strictura

• cat se tine drenul in coledoc

• pana dupa papilosfincterotomie

• timp de 21 zile

• pentru formarea unui canal bine-delimitat

– pentru a nu patrunde bila in cavitatea abdominala

• pana la scoaterea

• ductul cistic

• lasam o luna pentru restabilirea functiei ficatului

• la introducerea drenurilor-

– intrebarea-indicatie pentru drenarea coledocului

eliminari din cavitatea abdominala nu sunt?
• indicatiile pentru drenarea coledocului
– dilatarea coledocului
• stim cauza dar nu putem confirma
• pentru a face fistulocolangiografie, si a determina cauzele
• primul semn de compensare a stazei biliare
– coledooclitiaza
• coledocotomie, cu extractie
– la calculi mci nu se face coledocotmie
• papilosfincterotomie
– in cazul de fata am gasit coledocolitiaza
• calculi mari
– coledocotomie
• calculi mici
– drenarea coledocului
– miscoram presiunea
– stuturile rpimare pe coledoc
 • drenul protejeaza suturile pe coledoc
– colangita
• poate fi fara icter
• fara calculi
– icterul mecanic
– pancreatita acuta

seminarul 3
• in prezrnta de coledocolitiaza
– rezolvarea pasajului
• colangiografie retrograda
• cu papilosfincterotomie
– papila isi pierde funcia din cauza proceselor inflamatorii
– din tesul elastic->fibros
– se dezvolta strictura
– calculii
• mici
– vor cadea singuri
• mari
– ii distrugem mecanic
– sau cu ansa dormier ii scoatem
• prea mari
– coledocotomie cu coledocolitextractie
– cand bolnavul isi revine
• laparoscopic
• clasic
– coledocul se sutureaza
• bila se scurge in coledoc liber
• daca coledocul e dilatat
– indicatie pentru dren
• pot fi calculi
• desi poate fi si o stenoza a papilei
• dar pe parcursul anilor se instaleaza staza
• care laparoscopic nu e posibil de palpat postoperator
se face fistulocolangiografie cu depistarea * calculilor
• daca nu este proces inflamator
– se face doar colecistectomie
• daca se depisteaza dilatare
– dar bolnavul nu are icter postoperator=peste 5 zile
colangiopancreagrafie cu * papilosfincterotomie
• prepararea ductului cistic
 – colecistita acuta calculoasa
– in plastron vezicular
– suturarea si drenarea coledocului dupa Holstet
• in starea acuta cu colangita
– coledocotomie
– drenarea coledocului dupa Holstet
• cand nu putem drena prin ductul cistic
– poate fi stenozat si sclerozat
– facem coledocotomie inferior de ductul cistic
– prin care introducem drenul
• clasificarea drenurilor
• Hosltet
– prin ductul cistic pana la papila
• Lane
– incizie pe ductul cistic pana la papila
• Dolioti
– prin incizie pe ductul cistic prin papila
• Vishnevski
– incizie I de ductul cistic-se seplaseaza in sus spre ficat
• Kher
• Beli-Eristavi-Smirnov
• Kalmers
• Cathel-Champeau
• Veoulker
• Duval=dren pierdut
– mic
– se pune in
• pentru a recanaliza coledocul
• coledocita sclerozanta in urma colangitei/colangitelor frecvente
• in tumorile de coledoc
• tumoare la bifurcatie-tumoare Klatskin
– drenare trans-parieto-hepatica Praderr Smith
• se iar in cabinetul rentghenologic
• se culca pe masa in fata ecranului se face anestezie locala a pielii la
nivel de cutie * toracica=intercostal
• se trece prin sinus
• se introduce substanta de contrast
• acul trece prin diafragm
• se introdure in ficat
• nimerind in ficat milimetric introducem masa de contrast
• cand se introduce intr-un duct masa de contrast intra in toate caile
 – prin ac se introduce un mandren
• scoatem acul si prin el introducem un dren
– in paralel are loc progetire-dezintoxicare
• operatie de drenaref
– anastomoza bilio-digestiva
• se ia o ansa jejunala
• ductul hepatic drept-stang se rezecteaza
• partea coledocului se rezecteaza
• stangul si dreptul anastomozeaza cu ansa intestinala in
jejun
• inferior se plaseaza o anastomoza EE
Vinogradov
• capatul coledocului se anastomozeaza cu duodenul
• TL
• LL
– coledocul merge in jos
– duodenul se ridica si alipeste de coledoc

problema
• plastron
– metode
• 1
– drenare a abcesului
– cu operare la rece
• 2
– colecistectomie
– drenare

problema
• colecistectomie cu coledocostomie-a iesit drenajul prin canalul coledocian
• drenul se repune
• tactiica
– spasmolitice
– rece-punga cu gheata
– se supravegheaza bolnavul deoarece mai sunt drenuri in ficat
– urmarim daca se scurge bila in cavitatea biliara
– bila poate curge in cavitatea abdominala
– (uneori este papilosfincterotomie)
– depinde, daca nu curge mult
– si daca nu sunt semne peritoneale
• in timpul colecistectomiei abundent a inceput sa curga bila in plaga
problema
• hemoragie

• sub gg Moskani intra artera cistica

– preparam in jur testuul adipos

– preparam vb pentru ca aprtea ceea sa fie mai lunga
– sa avem gat mai mult spatiu spre ficat
• pentru a putea fi preparat si luat pe clama
• manevra Pringle

– cu mana stanga sa baga degetul in orificuiul wirsung

– cu cel mare se comprima
– treptat se da drumul cate putin
• ii da drumul pulsatil
– se prepara si se pregatesc alte structuri
• hemicolectomie

– pensa satinski
• Modificari gangrenoase a vb, concrement si bila in coledoc

problema
• din cavitatea abdominala, hemoragie prin drenuri
• hemoragie
– evaluare
• cantitatea de sange
• arterial sau venos
• hemograma pana vine hemograma spalam drenurile pentru a le
restabili * permeabilitatea
– poate se formase un tromb
• aplicarea pungii cu gheata
– tratament medicamentos
• hemostatice
• transfuzie de plasma
– supraveghere si urmarire in dinamica
– variante de localizare a hemoragiei
• din patul vezicii biliare
– poate fi inclusiv dupa hemostaza
– se ia la revizie cu relaparotomie