Litiaza caii bliare principale

Prezenta calculilor in calea bil principal (coledoc)- in 15-20% de caz de litiaza biliara, calculi
ocupa si calea bil principala
Sursele acestor calculi- principala sursa este migrarea calculilor din vezicula bil- 90% din caz
Cu cat boala litiazica veziculara e mai vechce, cu atat sansele de migrare a calculilor este mai
mare.In general calc veziculari sunt calculi bine formati, fatetati sau rotunzi, nu sunt
sfaramiciosi si daca stationeaza o perioada mai indelungata in CBP, din cauza faptului ca in
jurul acestor calc sarurile bil se pot depund, ei vor mula in continuare coledocul si spunem
despre acesti calc ca sunt naturalizati si au forma de muc de tigara.
Spre deosebire de acesti calc migrati, a doua sursa de calc coledocieni sunt calc autohtoni,
adica formati in CBP- pamantosi, iar in momentul in care se usuca prezinta crapaturi si au
aspectul unui sol argilos. Acesti calc au mai fost denumiti si calc de aluviune. De obicei sunt
unici, diam poate ajunge la 2-3 cm, au forma ovoidala, sau cilindrica.
A treia categorie de calc, a treia sursa adica, sunt calculi intrahepatici. Aceasta categorie
reprezinta o sursa mai putin obisnuita, ei se formeaza de obicei in cadrul unor boli parazitare
fr in Asia de S-E sau boala Caroli= dilatarea saciforma a cailor bil din lob hepatic stg. Deseori,
inainte de a realiza migrarea, in cadrul acestor calc intrahepatici, calculi se aseasa in cometa
in canalul hepatic stg, iar cand capul cometei aluneca in CBP, toti ceilalti calculi il urmeaza.
Exista inca o varianta de calculi migrati - calculi soareci ai lui Miritzi, care ajung secundar In
caile bil intrahep, in timpul manevrelor pe arborele biliar din timpul colecistectomiilor, motiv
pt care toate colecistectomiile necesta o colangiografie intraoperatorie.
Ca si forme anatomoclinice- 3 tipuri de forme:
1- Forma comuna- evolutie favorabila, acesti calc sunt de obicei care sunt fatetati si
flotanti in CBP. Ei nu stanjenesc de obicei pasajul bilei si ca atare sdr coledocian este
absent
2- Forma complexa- calc sfaramiciosi, sau cu sedii neobisnuite(inclavati in papilla sau in
coledocul distal, sau localizati intr-un diverticul coledocian sau localizati in CB
intrahepatice)
3- Forma maligna- impietruirea coledociana are o serie de particularitati- CBP plina de
calculi care inoata intr-o magma de noroi biliar. Aceasta forma poate sa coexiste cu
celelalte doua, situatie in care vorbim de panlitiaza.In aceste caz CBP este foarte
dilatata pana la 3-4 cm, tipic pt acest gen este ca il numesc megacoledoc. Ei nu
obtureaza decat rareori coledocul, iar bila se scurge printre pietre ca apa unui rau.
Intr-o prima faza, peretele este subtire,firav coledoc ….Juvara. Pe masura ce avanseaza,
din cauza multiplelor inflamatii, peretele se ingroasa prin fibroza- coledoc arterializat a
lui Juvara. Nu de putine ori, acest proces de fribroza poate prinde si raspantia oddiana
ducand la constituirea stenozei oddiene benigne.
Tablou clinic
Dominat de icter.
Sdr coledocian(durere, febra, icter-triada Charcot) apare at cand tranzitul bilei este
ingreunat de prezenta unei pietre. Dupa intensitatea sdr coledocian deosebim doua tip
de sdr- minor si major. Major cand avem toate semnele(durere,febra, icter). In cadrul
celui minor apar doar 1 sau 2 dintre aceste semne.
1. Durere de tip colicativ, iar substratul este spasmul CBP insotita de tulburari in
dinamica evacuarii bilei.
2. Al doilea simpt este febra care de obicei apare la 6 ore de la debutul colici, este
importanta- 38-39 de grade, insotita de frisoane si repr expresia angiocolitelor.
3. Icterul este al treilea simptom, apare la 8 ore de la debutul durerii !!! In contextual in
acre icterul apare la peste 72 de ore de la debutul colicii, adica 3 zile, legatura de
cauzabilitate cu episodul colicativ este discutabil. In general, initial apare la niv sceleri
apoi la niv tegumentelor ca urmare a depunerilor sarurilor biliare. Aparitia icterului
denota prezenta obstructiei CBP
Ca insotire constatam- scaune hipocolorice(decolorate), urine hipercolorice, prurit
cutanat, bradicardie ca mecanism compensator,aparand ca expresie a prezentei sarurilor
bil in teritoriul circulator.
Formele clinice
2 mari categorii de forme clinice- forme manifeste-icterigene si formele disimulate-
aicterigene
1. Forme nemanifeste, disimulate- 45-50% din caz:
i. - formele dureroase- caracterizate prin colici bil obisnuite, uneori
insotite de subicter scleral si urini colurice sau hipercrome, care de
obicei trec neobservate de pacient si uneori chiar nesesizate de medic.
ii. Forma cu angiocolita acuta- se manifesta prin febra bilioseptica, adica
dupa colici sau chiar in absenta lor, apoare un episode febril insotit de
un frison puternic si cu cat episoadele febrile sunt mai intense si mai
fr- paludism biliar, cu atat este mai probabila prezenta calculilor in
CBP. Acesti pacienti vin la spital pt febra.
iii. Formele dispeptice- in care deseori starea pac este confundata cu o
colecistopatie banala sau gastrita banala sau cu un ulcer sau
pancreatita cr si at este nevoie sa faci investigatii pt fiecare din aceste
afectiuni.
iv. Forma casectizanta a lui Hatzeganu-se manifesta de obicei printr-o
scadere ponderala f importanta a pac, in interval de 2-3 luni de zile,
pac putand pierde pana la 20 kg, confundat adeseori cu o neoplazie
v. Forma muta, asimptomatica, latent- situatie mai rar intalnita,pt ca de
obicei calculrii sunt mai greu tolerate de CBP decat de colecist
2. Formele manifeste- caracterizate prin prezenta triadei lui Charcot.
Explorari paraclinice- prima investigatie= ecografia- destul de imprecise. De remarcat-
coldocul situat retroduodenal si retropancreatic este destul de greu de vizualizat la ecografie
si de multe ori suprapunerile de gaze din duoden artefacteaza coledocul distal.
Urmatoarea investigatie- colangiografie intravenoasa -poate fi efectuata doar in caz
obstructiilor benigne, bilirubina trebuie sa fie sub 3%. Relatiile pe care le ofera sunt
sarace.
Colangiografia transparietohepatica(CTPH)- este in general recomandata in icterele
maligne cand exista o dilatare importanta de cai bil intrahep.
O alta investigatie- mai utilizata este colangioRMN, adica este investigatia de imagistica
care da cele mai multe date de explorare biliara, dar tot inferioara endoscopiei. Este bine
tolerate de pacient, expunere la radiatii scazute
Colangiografia endoscopica retrograde- cea mai precisa met de diag a litiazei CBP si
respective a stenozelor oddiene benigne. Nu este o explorare de rutina!!! Se aplica caz
bine selectate
Complicatii
Mecanice- icter mecanic- apare doar at cand este jenata evacuarea bilei in duoden. Cand
un calcul mai mare de 3 mm, obstrueaza lumenul coledocului distal ca un glob de
inghetata intr-un cornet, icterul va fi fluctuant sau variabil pt ca o parte din bila
intotdeauna va reusi sa paseze pe langa piatra. Cand este inclavat in papilla atunci avem
o obstructive complete, icterul este mult mai persistent, este mult mai intens ca si
culoare. Ca raspuns la prez calculului in colecocul distal, mucoasa coledocului prez
ulceratii si inflamatii ale muc coledoc distal si in timp poate sa apara fibroza-> stenoza
oddiana benigna.
Niciodata un obstacol mecanic (de pietre) nu realizeaza o obstructie completa ca o
obstructie maligna.
Inflamatorii= angiocolite sau colangite. In ce priveste patogenia, este data de staza.
Infectia se realizeaza pa cale hematogena, flora intestinala ajunge la niv cailor bil printr-o
bacteriemie sau alte ori poate ajunge la niv cailor bil pe cale sangvina in contextual
existentei altui focar infectios(amigdalian, dentar, osteita,furunculoza, orice alta sursa de
infectie cu perioada de diseminare a florei)
Simptomatologia la acesti pac- tipic pacientul va prezenta sdr coledocian major(cu toate
cele 3 semne -)febra de obicei urca rapid la 39-41, insotita de frison prelungit. In cazurile
severe, frisoanele pot fi prelungite precum si puseele febrile. La unii pac pot fi prezente-
moderata hepatomegalie, sensibila la palpare, sdr dispeptic biliar.
In ce priveste formele clinice de angiocolite, unele forme sunt “benigne”- acele care
raspund la trat antibiotic, insa repetarea acestor pusee pot sa duca la o complicatie=
ciroza biliara. Recomandare ori de interventie chirurgicala ori de endoscopie.
 In ce priveste diIag pozitiv- relative usor, se recunoaste substratul litiazic. Nu se
recomanda endoscopia, deoarece exista infectia si astfel ar favoriza avansarea infectiei.
Formele hiperseptice- au ca substrat transformarea purulenta a bilei- angiocolita
purulenta. Cazuri deosebit de severe ce se complica cu abcese hepatice, pacientul daca
nu este tratat in timp util dezvolta o stare toxicoseptica. O forma extrem de grava este
defapt angiocolita icterourimigena, unde ca raspuns la insuf hepatica apare si insuf
renala. Evolutie rapida, se instaleaza oligoanurie, semne de insuf hepatica si renala, sdr
hemoragipar. Netratati pot sa ajunga in stare de coma. Tratament- antibiotic- ampicilina
asociata cu cefalosporine si gentamicina. Obligatoriu reechilibrati hidroelectrolitic.
La acesti pac se recomanda interv chirurg in urgenta:
-colecistectomia+ dezobstructia(coledocotomia), si respective drenajul CBP
In formele grave, icterourimigene se prefera interventiile chirurgicale seriate.
De maxima urgenta se va practica o operatie de decompresie biliara si ca tehnica chirurg-
colecistectomia sau drenajul Kehr
Mortalitatea la angiocolitele simple este intre 10-20% iar in fomele icterouremigene-60-70%
Alte complicatii: ciroza biliara este o consecinta a repetatelor angiocolite, fiecare puseu de
angiocolita biciuind hepatocitele si stimuland procesul de fibroza. F important de remarcat,
constituita, ciroza mai are sanse de regresiune, pt ca odata indepartat in timp util obstacolul,
tes hepatic are aceasta capacitate de regenerare.
O alta complicatie este stenoza oddiana- mai fr decat in cazul litiazei veziculare
Alta complicatie- pancreatitele acute ca urmare a pasajului repetat a microcalculilor iprin
defileul oddian sau inclavarii la acest nivel.
O alta complicatie- pancreatita cr
Tratamentul CBP
-trebuie diferentiat in fct de forma anatomoclinica:
In forma comuna se practica colectistectomia urmata de coledocolitotomie si drenaj Kehr.
In formele complexe- cand avem calculi inclavati la niv papilei, ei nu pot fi nici tractionati in
coledoc, nici impinsi in amonte, orice manevra de mobilizare a acestora este de nedorit
deoarece poate sa lezeze raspantia coledociana sau sa duca la pancreatita acuta. Interventia
specifica- sfincterotomia sau sfincteroplastia oddiana urmata de drenajul Kehr.
Calculii aflati in cadrul cailor biliare intrahepatice se extrag cu ajut sondei Dornia.
Pt calculi aflati in coledocul dilatat, se recomanda derivatiile biliodigestive de tipul
anastomozelor coledoco-duodenale-18 mm.
Formele maligne necesita trat particular. In general se practica colecistectomia urmata de
anastomoza hepato-jejunostomie pe ansa in Y a la Roux.
Inainte de a practica interventiile chirurgicale in cazul litiazelor maligne este echilibrarea
hisdroelectrolitica, acidobazica, respiratorie, echilibrarea tulb de coagulare si respectiv
combaterea. Antibioterapia preintrapostoperator obligator: cefalosporine, ampicila
associate cu gentamicina sau metronidazole. In caz de af cardiace se vor adm cardiotonice.
Obligatoriu, preoperator, se va adm vitamin K ca urmare a prezentei tulb circulatorii, iar
postoperator sustinerea fct organismului.