Intestinul gros- aspecte radiologice 1) Malformatii congenitale a) imperforatia anala= diverse grade de severitate, de la obstructia membranoasa la atrezia anala

(asociata cu malformatii urogenitale si sacrate). - examinarea radiologica se face la 12-18 ore de la nastere, cand nn a inghitit deja suficient aer pentru a se putea vizualiza rectul. - existenta aerului in vezica sau uter indica prezenta unor fistule la acest nivel microcolonul= ingustare a lumenului unui segment colic si scurtarea sa in lungime, reversibil prin rezolvarea obstructiei cauzatoare, asociat cu atrezia duodenala dolicocolonul= crestere in lungime, cel mai frecvent la nivelul sigmei (dolicosigma) - examinarea impune prudenta in administrarea unei cantitati prea mari de Ba ce ar putea duce la deces prin intoxicatia cu apa se va inlocui cu ser fiziologic. megacolonul= largire a lumenului colic ce poate fi congenital sau dobandit. - megacolonul congenital (boala lui Hirschprung) se datoreaza ageneziei celulelor nervoase ale plexurilor intramurale de la nivelul unghiului rectosigmoidian cu reducerea consecutiva a peristalticii si dilatare suprajacenta marcata.

2) Modificari de pozitie a IG sunt congenitale sau dobandite.

a) situs inversus si mezentarul comun- consta in modificari de pozitie ale unor segmente colice. b) sindromul Chilaiditi- interpozitia colonului intre ficat si diafragm, cu dd cu pneumoperitoneul si abcesul subfrenic c) modificari de pozitie ale cecului (in pozitie inalta, recurbat sau flotant) sau ale colonului, unde sunt descrise 3 grade: - gradul I: flexurile colice au pozitie normala dar transversal ajunge in apropierea pelvisului - gradul II: flexura hepatica este coborata - gradul III: ambele flexuri sunt coborate 3) Afectiuni inflamatorii - dpdv etiologic: - colitele idiopatice- boala Crohn si rectocolita hemoragica (sunt diagnostice de excludere) - colite infectioase- bacteriene, virale, fungice, parazitare - alte tipuri de colite: ischemica, de iradiere, cataracta, chimica, medicamentoasa, alergica a) rectocolita hemoragica - este o afectiune cronica inflamatorie ce evolueaza cu pulsee de acutizare - frecventa este de 1/ 2.000, cu aparitie mai frecventa la femei cu varste intre 20 si 40 de ani - morfopatologic, exista o afectarea a mucoasei colice, structurile mai profunde fiind afectate doar in formele severe - clinic, se manifesta prin rectoragii, scaune numeroase, dureri abdominale cu caracter colicativ - in formele severe poate sa apara febra inalta, tahicardie, leucocitoza, anemie, hipoalbuminemie - diagnosticul pozitiv- pe baza sigmoido/ coloniscopiei si examenului radiologic - radiografia abdominala simpla = colon dilatat, fara haustre, cu pseudopolipi inflamatori, prezenta de gaz intramural anuntand o posibila perforatie, iar pneumoperitoneul semnaleaza producerea acesteia - examinarea colonului dupa 24 de ore de la ingestia de Ba = informatii despre extensia acestei boli - irigoscopia in dublu contrast= metoda radiologica de electie pentru diagnostic, evidentiind: - in stadiul acut: modificari ale mucoasei: relief difuz granular sau cu aspect nodular in regiunea rectosigmoidiana, lizereu de siguranta neregulat sau chiar intrerupt si ulceratii in formele severe - modificari ale configuratiei: disparitia valvulelor rectale/ colice, largirea spatiului presacrat, ingustarea rectului. - in stadiul cronic: ingustarea lumenului colic, scurtarea colonului, disparitia valvulelor colice, aplatizarea flexurilor, stenoze benigne - se remarca distributia bolii, rectul fiind afectat in majoritatea cazurilor, iar colonul este afectat prin continuitate, segmentele respective fiind interesate difuz, simetric. - complicatii: colita fulminanta (megacolonul toxic)= dilatarea colonului, reducerea consistentei peretelui sau, cresterea riscului de perforatie b) boala Crohn - frecventa in populatie de 1/ 2.500 - debut mai frecvent intre 20-30 de ani - 40% afectat colonul si IS si 30% numai in IS - morfopatologic: intreaga grosime a peretelui colic este interesata, in prima etapa consta in hipertrofia foliculilor limfatici din submucoasa, urmata de ulceratia mucoasei ce acopera acesti foliculi - simptomatologic: dureri abdominale colicative, scaune diareice, rectoragii, subfebrilitati, palpabila o masa tumorala in FID - radiografia abdominala simpla este utila pentru evaluarea complicatiilor

- examenul radiologic post-ingestie de Ba este util pt aprecierea existentei bolii - irigoscopia in dublu contrast= metoda radiologica de electie - modificarile precoce sunt de tip ulcerativ (ulceratii aftoase) - modificarile cronice: ulceratii profunde,cu imagini de aditie din profil si imagini inelare (ring sign) din fata. - ulceratiile longitudinale si transversale dau aspectul de piatra de pavaj, aparand si stenoze si fistule - diagnsticul diferential intre rectocolita hemoragica (RCH) si boala Crohn se bazzeaza pe: - elementele comune: - ulceratiile au aspect de mucoasa patata punctiform pe fond fin granular in RCH si aspect in piatra de pavaj in Crohn - pseudopolipi inflamatori - stenoze colice axiale si regulate in RCH si asimetrice si neregulate in Crohn - elemente distincte: - distributia leziunilor- difuza si continua, cu extensie de la rect spre proximal in RCH si segmentara si discontinua in Crohn - simetria leziunilor- leziuni circumferentiale in RCH si asimetrice in boala Crohn - interesarea rectului- constanta in RCH si doar in 50% din cazuri in Crohn - stenoza ileonului terminal- absenta in RCH, cu aspect inflamator - fistule specifice bolii Crohn - colitele infectioase pot imbraca orice aspect de la formele usoare, cu discret edem al mucoasei, la forme cu ulceratii profunde - diagnosticul este stabilit de anamneza, examenul clinic, coprocultura, examenul coproparazitologic si testele serologice c) colita ischemica - diagnosticata in 90% prin irigoscopie in dublu contrast - in faza acuta= ingrosarea segmentara a lumenului colic prin spasm, iar la nivelul conturului colic apar ancosari si pliuri cu directie transversala - in faza subacuta= segmentul afectat devine rigid si apar pseudodiverticuli - in stadiul cronic= stenoze axiale colice, cu trecere gradata spre tesutul sanatos d) tuberculoza ileo-cecala - aspect radiologic asemenator cu cel din boala Crohn - exista forme ulcerative, hipertrofice si mixte - se intalnesc 2 tipuri de modificari: functionale: - semnul Barsony- incizura pe peretele lateral al cecului, opusa valvei Bauhin - semnul Fleischner- cec spastic cu reflux in ileon datorita incontinentei ileo-cecale - semnul Stierlin- spasm ileo-cecal ce nu tolereaza bariul organice: - hipertrofia sistemului limfatic ileo-cecal ce produce multiple imagini lacunare cu axul lung paralel cu axul ileonului terminal (cec batut in cuie) - foliculii limfatici si placile Peyer se pot exulcera, cu aparitia unor imagini de nisa - pot aparea fistule si abcese e) colita de iradiere - prezinta un aspect necaracteristic, cu edem al mucoasei si ulceratii in faza acuta - stenoze axiale lungi, simetrice, nete, regulate, in faza cronica - complicatii: fistule, perforatie, malignizare - colica catarctica intereseaza colonul drept si ultima ansa ileala ce devin atone reducerea numarului haustrelor, valva ileocecala devine incontinenta, cu reflux in ultima ansa ileala. 4) Diverticulii colonici- boala diverticulara - diverticulii= hernieri ale mucoasei prin stratul muscular al colonului ce pot fi: - congenitali sau dobanditi (adevarati sau falsi) - unici sau multipli - de pulsiune, tractiune sau micsi - diverticulii congenitali (adevarati) sunt foarte rari, prezenti la nivelul cecului si colonului ascendent sunt unici si au peretele constituit din toate straturile colonului - diverticulii castigati (dobanditi) reprezinta marea majoritate. - apar cel mai frecvent la nivelul sigmoidului si descendentului, sunt multiplii, cu peretele constituit din mucoasa si mm - incidenta creste cu varsta, in punctele de minina rezistenta a peretelui colic, de obicei in locurile in care vasele de sange strabat stratul muscular - semiologia: dureri la nivelul etajului abdominal inferior, intermitente sau cronice - examenul radiologic stabileste diagnosticul pozitiv, stadiul bolii si existenta complicatiilor

- radiografia abdominala simpla= exclude eventualele contraindicatii ale administrarii substantei de contrast si poate diagnostica unele complicatii: perforatii, abcese paracolice - exista 3 stadii in cadrul bolii diverticulare colice: stadiul prediverticular= apar modificari de contur , calibru si lungime a colonului sigmoid - fibrele musculare colice se hipertrofiaza aspect digitiform al fasciculelor musculare ce se intrepatrund - peretii sigmoidului apar plisati, contului colic cu aspect zimtat, in acordeon - calibrul si lungimea sigmoidului vor fi mai reduse diverticuloza= stadiul in care apar imagini multiple, de aditie, cu dimensiuni intre 3 si 30 mm - au aspect omogen daca nu contin materii fecale - in dublu contrast= opacitati inelare ce trebuie sa fie diferentiate de polipi (diverticuli au contur extern mai bine delimitat si conturul intern mai flu, iar polipii au conturul intern mai bine delimitat) diverticulita= stadiul in care se produc microperforatii ale diverticulilor - modificarea radiologica= extravazarea substantei de contrast din lumenul colic, foarte rar prezenta stenoza colica excentrica cu intindere variabila, trecere gradata spre segmentele colice indemne apar imagini de diverticul adiacente zonei de stenoza, pliurile din zona stenozata vor fi ingroste, deformate, dar nu distruse - complicatii: hemoragii, fistule, perforatii, ocluzie, diverticul gigant - fistulele se evidentiaza radiologic, mai bine la 24h dupa administrarea bariului - diverticulul gigant se produce prin perforarea blocata a unui diverticul si va avea un perete constituit din tesut granulomatos si tesut conjunctiv fibros (diametrul de 5- 30 cm) 5) Polipii colonului- boala polipozica a colonului - polipii= formatiuni tumorale care proemina de la nivelul mucoasei - dimensiuni mai mici de 4cm, cei mai mari fiind considerati formatiuni tumorale vegetante - polipii pot fi: - sesili- adesea aplatizati, din fata aparand rotund-ovalari, iar din profil proemina unor in lumen - intermediari- exista un reces intre baza polipului si peretele colic, reces ce umple cu bariu examinarea in dublu contrast. Din fata polipul va da o imagine inelara, dar din profil se va vedea baza larga de implantare, iar din incidenta oblica se va obtine aspectul de palarie mexicana - pediculati- cand fasciculul de raze este paralel cu pediculul apare ca o imagine rotunda, inelara, situata in interiorul unei imagini inelare mai mari, data de corpul polipului (bulls eye sign). In incidenta oblica, aspectul este de tinta excentrica - in functie de originea lor, se descriu: - polipi cu origine la nivelul mucoasei, ce pot fi non-neoplazici (inflamatori, mucosi, hamartomatosi) sau neoplazici (adenomatosi sau maligni). - polipi cu originea in submucoasa: limfoizi, lipoame, leiomioame, fibroame, hemangioame - polipii adenomatosi prezinta diferite grade de displazie si sunt considerati a fi leziuni precanceroase. - criteriile de apreciere a malignizarii polipilor sunt: - dimensiunile: sub 1cm impun examinari repetate, intre 1-2cm cu riscul de malignizare de 10-30%, peste 2cm se malignizeaza peste 50% din cazuri - retractia spre interior a bazei de implantare a polipului: cand polipul este vizualizat din profil, apare o incizura a peretelui colic in punctul de insertie a polipului si nu se aplica in cazul polipilor pediculati - conturul si suprafata neregulata cu posibile ulceratii - absenta pediculului, prezenta unuia peste 2 cm este un criteriu de benignitate - rata de crestere: timpul de dedublare sub 300 de zile este un criteriu de malignitate. 6) Cancerul colorectal - reprezinta 2/3 din neoplasmele digestive, aparand in a 6-a decada de viata - exista 2 faze importante dpdv morfopatologic: - early colorectal cancer- limitat la mucoasa/ submucoasa ce apare ca o formatiune polipoida - cancer avansat: vegetant (tumora intraluminala), infiltrativ (stenozant inelar sau schiros), ulcerat - examenul radiologic apreciaza: - existenta proceselor proliferative si caracteristice acestora (tipul leziunii, sediul, dimensiunile) - prezenta unor leziuni unice sau multiple - prezenta altor leziuni concomitente (30% polip santinela) - existenta complicatiilor - diagnosticul radiologic al cancerului colorectal incipient se bazeaza pe caracteristicile polipilor degenerati malign, iar al celui avansat difera de tipul tumorii: - vegetant - tumora de 4-6cm ce se dezvolta spre lumenul colic, localizata mai frecvent rectal, pe cec sau ascendent. Radiologic, descrie o imagine lacunara cu contur neregulat, cu semiton in periferie care nu poate fi mobilizata si nu isi modifica forma sau dimensiunea prin introducerea de aer pot exista modificari ale lizereului de siguranta - infiltrativ stenozant inelar cea mai frecventa forma de cancer colic - se dezvolta predominant in sens transversal, circumferential

- radiologic, exista 2 aspecte caracteristice: aspectul de stenoza colica maligna si imaginea de stop - la examinarea in dublu contrast stenoza axiala cu lungime mai mica de 6 cm, cu trecere brusca spre zona indemna. Are contut neregulat, cu ulceratii si muguri tumorali ce modifica lizereul de siguranta.Adiacent stenozei, peretii normali ai colonului sunt destinsi, aspectul rezultat fiind de cotor de mar - irigoscopia clasica evidentiaza acest tip de leziune - imaginea de stop apare cand tumora realizeaza un mecanism de supapa, substanta de contrast reusind sa treaca numai intr-un singur sens (proximal spre distal). - infiltrativ schiros- intereseaza submucoasa, frecvent la nivel recto-sigmoidian - leziunea infiltreaza colonul in ax, pe o lungime mai mare de 6cm, producand stenoza la acest nivel - lizereul de siguranta va fi pastrat (mucoasa intacta), dar conturul neregulat - cancer ulcerat- cea mai rara forma de cancer colorectal, radiologic aparand o nisa maligna. - din fata are un contur neregulat, fiind inconjurata de un halou realizat de marginile elevate ale zonei ulcerate - din profil- nisa are aspect de menisc (nisa Carman) - formele mixe- reprezinta asocieri ale formelor mentionate anterior - complicatiile cancerului colorectal: - ocluzia este cea mai frecventa - radiografia abdominala simpla nivele hidroaerice pe intregul cadran colic, cu axul mare orientat vertical - irigoscopia imagine de stop pe sigmoid sau descendent. Daca tumora intereseaza valva ileo-cecala pot sa apara semne de ocluzie mecanica pe intestinul subtire nivele hidroaerice cu axul mare orientat orizontal - diagnostic diferential intre imaginile de colon si cele de IS se face pe baza pliurilor Kerkring de la nivel jejunal - hemoragia: - radiologia are valoare limitata in diagnostic - elemente de dd: caracterul tranzitor sau persistent al stenozei caracterul axial sau excentric modul in care se face trecerea de la leziune spre zona sanatoasa aprecierea lizereului de siguranta lungimea segmentului stenozat si nr stenozelor interesarea ileonului sau existenta altor leziuni asociate - in functie de aspectul radiologic, pot fi luate in considerare urmatoarele diagnostice: - imagine lacunara colica: cancer vegetant, polipi, limfom, lipom, metastaze, hemoroizi interni, valva ileo-cecala, materii fecale, bule de aer - imagine de stenoza colica: cancer stenozant, diverticulita, boala Crohn, rectocolita hemoragica, colita ischemica, postirafiere, TBC, compresiuni extrinseci, spasm.