04.

1_Metabolismul mineral
• HOMEOSTAZIA CALCIULUI

– 98 % în schelet ( 1- 2 kg )
– 1% tampon LEC – Ca t
– 2,2 şi 2,6 mmol/L ( 4,4- 5,2 mEq/L = 8,8- 10,4 mg./dL )
– ionic (45% 4,7-5,2 mg-dl)
– legat de proteine (50 %)
– chelat (5- 6 % )
– 2% extrascheletal indeosebi intracelular
• Mentinerea calcemiei

– Actiuni PTH
– Alti factori ce intervin in mentinerea calcemiei
• Hiperparatiroidismul primar

• Definiţie

– secreţie excesivă şi autonomă a PTH

– de că tre una sau mai multe glande paratiroide
– încidenta = 42 / 100,000
– prevalenta = pâ nă la 400 / 100,000
– de 2 - 3 ori mai frecvent la femei
• Clinica HPP clasic

• Simptome neuropsihice

– slă biciune şi durere în muşchii scheletali

– >16mg% oboseală
– letargie
– confuzie
– delir
– psihoze
– stupor
– comă – reducere reflexe osteotendinoase pâ nă la areflexie şi flascitate )
• Simptome gastrointestinale

– constipaţie
– anorexie
– greaţă şi vă rsă turi
– scă dere ponderală
– dureri abdominale
 – constipaţie şi ileus
– ulcer gastroduodenal şi pancreatită
• Simptome cardiovasculare

– HTA
– bloc atrio- ventricular
– stop cardiac
• Manifestări renale

– nefrolitiaza nefrocalcinoză
– diabet insipid nefrogen (poliurie)
• Depunere ectopică de calciu în ţesuturile moi

– mai ales dacă şi fosforemia este mare

• Articulatii ⇒ artargii / condrocalcinoză

• Cornee ⇒ keratopatie în bandă

• Clinica HPP

• Leziuni scheletice

– osteoporoză
• (reducere predominantă a osului cortical)
– osteită fibrochistică
• arii de demineralizare osoasă
• cu formare de chisturi osoase
• “tumori brune”
– alcă tuite dîn
• osteo claste
• osteoblaste
• ţesut fibros
• Laborator

– Calciu seric total > 10.4 mg %

– calciul ionic liber > 4.6 mg %
• PTH intact crescut

– Fosfatemia
• scă zută
• limita inferioară a normalului
– Cloremia >107 mEq/L
• sau între 103 şi 107 mEq/L
– Fosfataza alcalină
• ca şi alţi markeri de osteoliză
 • crescuţi
– Hipercalciurie
• nu apare la toţi pacienţii
– EKG
• scurtarea intervalului Q-T
– Radiologie
• resorbţii subperiostale
– falange proximale
– porţiunea distală a claviculelor)
– falangă distală “în piolet”
– pierderea laminei dura în jurul dinţilor
– aspect de “sare şi piper” la nivelul calotei craniene
• Localizarea leziunii

– Variabilitatea anatomica
• de la polul superior al tiroidei
• pana la arcul aortei
• 5% au 5 glande paratiroide
• Sensibilitatea si specificitatea metodelor imagistice

– Echografia zonei cervicale

– Tomografie computerizata
– Rezonanta magnetica nucleara
– Scintigrama cu thaliu/tehnetiu
– angiografie digitalã selectivã
– cateterizarea selectivã a venelor paratiroide
– Scintigrama cu 99m Tc Sestamibi
– Echografia intraoperatorie
Diagnostic pozitiv Diagnostic diferential Hipercalcemia dependentă de PTH 1
Hiperparatiroidism tertiar 2 Hipercalcemie hipocalciurică familială 3 Secreţie ectopică
tumorală de PTH (foarte rară ) 4 Tratamentul prelungit cu litiu Hipercalcemia independentă
de PTH Asociată bolilor maligne prin metastaze osteolitice • prin secretia ectopica de
PTHrP • rareori - prin exprimarea ectopica a 1 alfa hidroxilazei – în unele limfoame
Principalele cancere asociate cu hipercalcemie sunt cancerul pulmonar (24%) cancerul
mamar (18%) mielomul multiplu (10%) cancere cap şi gat (8%) cancere renale (8%) Prin
exces de calcitriol • intoxicaţie cu vitamina D • producţie excesivă de calcitriol în afecţiuni
granulomatoase (sarcoidoza) sau limfoame In endocrinopatii (tTireotoxicoza criza
adrenala feocromocitom VIP – om) Indusă medicamentos (vitamina A tiazide teofilina
sindromul “lapte alcaline”) Imobilizare prelungită Boala Paget insuficienţa renală acută cu
rabdomioliză în faza poliurica Etiopatogenie • 10% din cazurile de adenom iradiere a
regiunii cervicale • Adenomul paratiroidian este monoclonal determinat de o mutaţie
oncogenica într - o celula de origine – deleţii la nivelul cromozom 11 q12-13 – pierdere de
alele la nivelul cromozomului 1 p – rearanjare cromozomiala la nivelul cromozomului 11 ce
duce la activarea genei care codifica un factor reglator al ciclului celular • Factorul genetic
este practic demonstrat în hiperplazii paratiroidiene familiale (MEN1 MEN2a şi
hiperparatiroidismul izolat familial ) Anatomo patologie adenom paratiroidian 85%
hiperplazie celule principale 14-15% (sd familiale mai ales) carcinom <1% Fiziopatologie
Evolutie • Lenta chiar in absenta tratamentului • Poate fi letala prin – Crize hipercalcemice
– Complicatii renale – Complicatii c-vasculare – Complicatii osoase Tratament • Interventia
chirurgicala INDICATII PARATIROIDECTOMIE • Valoarea calciului seric total cu peste 1
mg/dl peste limita superioara a normalului • Prezenta uneia din complicatiile HPP ( osteitis
fibrosa chistica nefrolitiaza) • Episod acut in antecedente cu hipercalcemie severa •
Calciuria peste 400 mg/zi • Densitatea minerala osoasa (masurata in radiusul distal) cu cel
putin 2 DS mai mica decat adultii de acelasi sex si varsta (scor Z < -2 DS DEXA) • Pacient
tanar (<50 ani) 8,5-10,5 mg% 10,5 - 11,5 mg% 11,5 - 12,5 mg% > 12,5 mg% Normal
simptomatici- chirurgie asimptomatci - mobilizare - hidratare -dieta saraca calciu
-estrogeni -Bisfosfonaţi -SERM Chirurgie 1 Hidratare 2,5 - 4L ser izoton 2 Creşterea
excreţiei renale Furosemid 80 mg iv 3.Înhibiţia osteoclastelor Pamidronate iv Calcitonina iv
Glucocorticoizi Plicamycin Galium nitrat 4 Etiologic 5 Dializa peritoneala sau hemodializa
cu dializat sarac in calciu (utila la pacienti cu IRC si HP tertiar Postoperator • Normalizarea
valorilor PTH (dozare IRMA) • HIPOCALCEMIA POSTOP SEMNALEAZA SUCCESUL
INTERVENTIEI • Hipocalcemie tranzitorie calciu (1-2 g) si vitamina D (800 UI) • Sd ‘hungry
bones’ calciu si vitamina D • Hipoparatiroidism permanent (prin lezarea tesutului restant)
trat cronic • HPP este considerat vindecat odata cu inlaturarea sursei de PTH Recidivele
sunt posibile mai ales in cazul hiperplaziei Prognostic • Prognosticul pe termen lung este
afectat de • Recidive • Complicatii ireversibile fracturi nefrolitiaza Hiperparatiroidism
secundar tertiar Hiperparatiroidismul secundar = defect dobandit ce reprezinta un raspuns
fiziologic la o perturbare a metabolismului calcic Valori PTH (IRMA) >185 pg/ml cu hipo
sau normocalcemie Hiperparatiroidismul tertiar = nesupresibil insotit de hipercalcemie
Valori PTH (IRMA) aprox 1500 pg/ml nu coboara sub 200 pg/ml dupa administrare de
vitamina D Hipocalcemia • Ca tot <8.8 mg/dl (2.2 mmol/l) • Iritabilitate neuromusculara •
Spasm glotic stridor convulsii • Prelungirea QT • calcificarea ganglionilor bazali *Parkinson
• - calcifierea cristalinului cu cataractă Hipocalcemia Hiperfosfatemie acută severă -
insuficienţă renală acută - rabdomioliză “hungry bones syndrome” = status
postparatiroidectomie precoce PTH “overhelmed” 1 Însuficienţa renală cronică 2 lipsa
vitaminei D active - aport scă zut lipsa expunerii la soare - tratamente cu anticonvulşivante -
rahitism vitamina D depedent tip I 3 vitamina D ineficientă - malabsorbţie - rahitism
vitamina D dependent tip II 4 pseudohipoparatiroidism PTH ineficient Hipoparatiroidism
ereditar Hipoparatiroidism dobâ ndit Hipomagneziemie PTH absent Tratament •
suplimentarea aportului 1-2 g calciu/zi (calciu gluconic clorură de calciu dieta) •
ergocalciferol (D2) sau cholecalciferol (D3) sau forme farmaceutice active fă ră a mai
necesită metabolizare periferica (alfacalcidiol sau calcitriol ) Osteoporoza • Elemente de
biologie osoasa • Osteoporoza epidemiologie clinica diagnostic tratament Remodelarea
osoasa Osteoporoza Primer on the Met bone Disease Lippincot 1999 Epidemiologie •
incidenta = 1,300,000 fracturi / an in SUA (costuri = 20,000,000,000 dolari/ an ) • depinde
de sex varsta si rasa – la femei de 3 ori mai frecvent – la negri de 3 ori mai rar ca la albi • cu
varsta - incidenţa fracturilor creste • pana la 65 ani mai frecvente fracturile vertebrale /
radius distal • dupa 65 de ani mai frecvente fracturile de sold Patogenia fracturilor •
Caderile – Raspuns protectiv redus • afectare neuromusculara • afectarea vederii • boli
neurologice • postura instabila • cresterea timpului de reactie – Absortie redusa a energiei
• BMI scazut • Rezistenta osoasa scazuta
Laborator Teste uzuale normale Radiologie Evaluare densitate osoasa
Categorii diagnostice - OMS T> -1 DS DMO normala un scor T intre -1DS si -2.5DS =
osteopenie scorul T < -2.5 DS osteoporoza prezenta unei fracturi de fragilitate osteoporoza
severa Factori de risc pentru masa osoasa scazuta varsta avansata menopauza precoce
hipogonadism la ambele sexe corticoterapia prelungita boli asociate cu osteoporoza
(tirotoxicoza hiperparatiroidismul primar etc) antecedente materne de fractura de sold
fracturi de fragilitate anterioare BMI scazut
• Diagnostic diferential
– Osteomalacia
– Osteitis fibrosa chistica HPP
– Tirotoxicoza
– Hipercortizolism
– Mielom multiplu
– Metastaze osoase
– Boala Paget
– Alte osteopenii
• Tratament
– Prevenirea fracturilor de fragilitate
– Terapia complicatiilor
– antialgica
• Masuri generale
– Aport adecvat de calciu si vitamina D
– Evitarea imobilizarii
– Nutritie adecvata
• Antirezorbtive
– Bifosfonati
– Estrogeni
– SERM
– Calcitonina
• Anabolizanti ososi
– PTH
– Steroizi anabolizanti
– Saruri de fluor
• Derivati de vitamina D
– Alfacalcidol
– Calcitriol
• Monitorizare
– DEXA monitorizeaza DMO
 – Efectele secundare ale tratamentului
– Fracturile
• Osteoporoza
– Este o boala majora de sanatate publica
– Necesita evaluare complexa
– Individualizarea terapiei
• Clasificarea osteoporozei
– OP primara
– OP idiopatica
– OP masculina
– OP juvenila
– OP de sarcina
– OP secundara
• in boli endocrine
• in boli hematologice
• boli ale tesutului conjunctiv
• iatrogena
• boli renale
• nutritionale
• Diagnostic diferential
– Osteomalacia
– Mielom multiplu
– Metastaze osoase
– Hiperparatiroidism primar
– Boala Paget
– Alte osteopenii
Riscul de fractura Global 39.7 13.1 Radius distal 16 2.5 Vertebrala (diagnosticata) 15.6 5
Femurala 17.5 6 TIP DE FRACTURA Femei barbati
Patogenia pierderii de masa osoasa • Rezorbtie crescuta (deficit estrogenic HPP) • Formare
scazuta (hipercortizolism) • Turnover crescut (tirotoxicoza) Evolutie • Scaderea DMO
creste riscul de fractura • Deformari scheletale • Mortalitate asociata fracturii de sold