Cursul 14: Complicatiile stomacului rezecat si cancerul gastric

Complicatii stomac rezecat

Precoce

Tardive

Precoce

a)Hemoragia

-primele 24-48h

->poate fi cauzata de o sangerare intraperitoneala nespecifica care poate sa apara prin leziuni
accidentale de vase intraabdominale, dupa electrocoagulare in vena splenica->nu este o sangerare
activa, vizibila;

-pe marea curbura: orice interventie la nivelul fornixului, datorita rapoartelor cu splina->afectare
splina cu sangerare care nu este vizibila initial si care evolueaza asemenea traumatismelor splenice;

-sangerare intraperitoneala: clinic->simptomatologie de soc hemoragic: hipotensiune, paloare,

tahicardie

-obiectivare: biochimie->scade hemoglobina

-la drenaj ->aspectul seros se schimba in aspect hemoragic

->hemoragiile pot fi digestive, care nu se evacueaza in cavitatea peritoneala:

-hemostaza ineficienta dintr-un viciu de tehnica-apar escare mici; in momentul sectionarii stomacului
vasele lasa impresia ca sunt coagulate, dar, dupa operatie, la 24-48 h si din cauza enzimelor biliare,
pancreatice, sucului gastric- escarele se detaseaza=>sangerare

-pe sonda de aspiratie vine sange

-tratament conservator: antisecretorii, hemostatice local pe sonda/ parenteral, sandostatin(scade

secretia si agresiunea ei si produce vasodilatatie- scade presiunea la nivel gastric)

b)Peritonita postoperatorie

-localizata – in vecinatatea operatiei

-generalizata

-producere : dehiscenta tubului digestiv – sutura la nivelul stomacului/ duodenului insuficient de

etansa printr-un viciu tehnic al chirurgului, dar poate sa apara si dintr-o incapacitate de vindecare
(pacienti tarati, cu hipoalbunemie, malnutriti)- nu au capacitate de vindecare plastica favorabila

-prevenire: aspiratie 5-7 zile ( o anastomoza devina etansa dupa vreo 7 zile) ->lichidul acumulat
trebuie sa nu creeze o tensiune asupra anastomozei

1
-contaminare de catre chirurg in timpul operatiei

- daca tubul de dren nu a fost plasat corect perianastomotic

-pe tubul de dren : exteriorizare de suc gastric, bila (prezenta bilei contamineaza peritoneul ->
peritonita / abces)

-tratament conservator : daca fistula este mica ->antibioterapie, tubul de dren trebuie verificat sa fie
permeabil, pacientului i se administreaza alimentatie orala, sandostatin, antisecretor gastric

-evaluare pacient prin examen imagistic ->prezenta lichidului perianastomotic -> reinterventie

-chirurgia gastrica – drenaj multifocal!

c)Pancreatita acuta postoperatorie

-lezarea pancreasului in timpul interventiei, cand stomacul este disecat; de asemenea poate exista o
tumora/ulcer penetrant in pancreas/ ligatura canalelor pancreatice/ in timpul disectiei este lezata
ampula Vater->obstructii la nivel papilar cu rasunet asupra pancreasului

-simptomatologie: nespecifica ( diagnostic diferential cu fistula pancreatica, soldata cu exteriorizarea

lichidului peritoneal cu concentratie crescuta de amilaze)

-diagnostic: determinari serice/lipaze sau amilaze din secretiile exteriorizate pe tubul de dren

-prognosticul este sumbru, mai ales in formele necrotico-hemoragice

d)Icterul postoperator

-este majoritar mecanic (colestatic), prin leziune de coledoc ( mai ales in ulcerele gastrice/duodenale
cu tendinta de penetrare catre pedicului hepatic – suturi care pot prinde calea biliara principala sau
papila Vater)

-biliragie peritoneala partial exteriorizata pe tubul de dren, partial resorbita in circulatie

-icterul obstructiv impune respectarea unui interval de 10-14 zile necesar dilatarii coledocului in
vederea unei coledoco-duodeno-anastomoze

- in prezent, cu ajutorul endoscopiei, daca fistula permite, se poate introduce un stent la nivelul caii
biliare principale

e)Fistula de bont duodenal

-inchiderea duodenului se face in conditii destul de dificile-> sutura nu este foarte corecta => fistula

apare in zilele 4-7 postoperator

-scurgerea de lichid bilio-duodenal prin plaga/ tuburi de dren; determina o iritare puternica a
tesuturilor cu hemoragii pe traiectul fistulos

2
-tratament: daca exista tranzit digestiv -> drenarea peritoneului la exterior prin sonda Pezzer poate
duce la inchiderea fistulei in 20-30 zile(totusi, sansele de inchidere a acestei fistule sunt reduse),
mesajul fistulei/ sonda de decompresie duodenala

f)Dilatatie acuta gastrica

-din cauza atoniei gastrice-apare in 3-5 zile in cazul tuturor pacientilor/edemului gurii de
anastomoza( obstructie a anastomozei->dilatatie gastrica )

-clinic: distensie epigastrica importanta, dureri, varsaturi cu lichid de staza, dispnee, anxietate

-tratament: sonda de aspiratie, tratament cu prokinetice (metoclopramid,motilium)/ Miostin

subcutanat- genereaza contractia intestinala, reechilibrare hidroelectrolitica => previn reinterventia

g)Ocluzia

-invaginatia intestinului (mai rar a duodenului) in transa gastrica/ bride postoperatorii/incarcerare

transmezocolica a unei ansei (aferenta/eferenta) in cazul anastomozelor gastro-jejunale/ volvularea
unei anse in jurul tubului de dren

-clinic: apar manifestari ale ocluziei inalte->durere epigastrica violenta, varsaturi bilio-alimentare,
apoi sangvinolente (tranzitul mai poate fi prezent)

-ocluzie joasa -> absenta progresiva a tranzitului

-reinterventia se impune de multe ori – se sectioneaza brida, se scoate tubul de dren etc.

Complicati tardive

a)Gastrita de bont

-se datoreaza refluxului secretiilor bilio-pancreatice in stomac (desi refluxul este prezent in toate
cazurile, de cele mai multe ori el ramane asimptomatic, dar exista pacienti cu grad de toleranta
mic->gastrita)

-clinic: dureri epigastrice, varsaturi bilioase, scadere ponderala, simptomatologie care se amplifica
dupa alimentatie

-endoscopie – certifica leziunea : in stomac se afla bila abundenta + modificari ale mucoasei de tip
gastrita

-tratament: reinterventie exceptional

->regim, prokinetice( metoclopramid, protectoare ale mucoasei, blocanti H2, metronidazol)

->chirurgie : dupa 6-12 luni de tratament ineficient

-anastomoza gastro-jejunala (pe ansa care venea de la duoden si ansa aferenta -> continutul gastric
trece spre ileon terminal si colon-> bila cu enzime pancreatice in duoden) -> fistula Braun

3
(anastomoza suplimentara, mai jos de stomac, intre ansa aferente si eferenta, pentru ca sucul
digestiv sa treaca direct in intestin fara sa mai tranziteze stomacul)

-transformarea anastomozei gastro-jejunala intr-o anastomoza in Y: sectiune ansa aferenta ,

inchidem bontul ansei si reimplantam ansa mai jos, in ansa eferenta

- anastomoza de alta natura si persista stimptomatologia -> interpozitie intre stomac si duoden a
unei anse jejunale- ansa antiperistaltica care sa incerce sa limiteze deversarea de bila in stomac

b)Ulcerul recidivant postoperator

-insuficienta de rezectie/hiperstimulare de HCl/vagotomii incomplete/ sdr Zollinger-Ellison inca

nedescoperit pana atunci

-gigante, mari, perianastomotice, determina fenomene inflamatorii importante, cu fibroza

perilezionala si cu tendinta de extindere spre zonele adiacente ->bloc inflamator fibros (in special
pedicul hepatic)

-dureri periombilicale cu iradiere dorsala, in general neinfluentate de alimentatie sau antiacide,

greturi, varsaturi

-endoscopia confirma diagnosticul

-aparut dupa o rezectie gastrica, este mai frecvent localizat pe duoden/ intestin subtire, in apropierea
gurii de anastomoza, mai rar pe stomac, la nivelul firelor de sutura

-manifestari : HDS, peritonita generalizata (perforatie), la blocul inflamator perianastomic este

angrenata si ansa jejunala -> fistule gastro-jejuno-colice cu varsaturi fecaloide, diaree cu alimente
nedigerate, slabire rapida

-tratamentul medical poate duce la ameliorari, dar reinterventia este singura solutie

-se poate completa rezectia gastrica (daca a fost partiala si insuficienta) cu refacerea unei noi
anastomoze – gastro-jejunala de cele mai multe ori

->disectia filetelor vagului – un posibil ram vagla ramas nedisecat la prima interventie

->blocuri : rezectie gastrica + rezectie colica cu anastomoza pe colon transvers (rezectii

multiviscerale-se intalnesc si in cancerul gastric)

->in cazul vagotomiilor cu piloroplastie: hemigastrectomie

->in cazul rezectiei fara vagotomie: vagotomie

->in cazul rezectiei incomplete: rezectie in bloc a anastomozei extinsa la dreapta si la stanga, cu un
nou montaj

c)Sindromul dumping precoce

-distensie abdominala si tulburari vasomotorii postprandiale aparute mai frecvent dupa rezectia
larga de stomac cu gastro-jejuno-anastomoza

-se datoreaza evacuarii precipitate a bontului gastric cu distensia brusca a ansei eferente

4
-prin hiperosmolaritatea alimentelor in paralel cu hipovolemie brusca se realizeaza o stimulare
brusca neuro-vegetativa ( alimentele hiperosmolare sunt aruncate brutal in ansa eferenta, atrag o
cantitate mare de apa- hipovolemie)

- distensie abdominala 5-10 min postprandial, scaune diareice, rau general; in special la alimente
dulci, lichide dulce, fierbinti

-tulburari vasomotori cu paloare, urmate de hiperemie faciala, transpiratii profuze, ameteli, pana la
lipotomii si tahicardie

-digestiv: greturi, varsaturi, crampe abdominale, diaree

-paraclinic:tranzit baritat- trecere rapida a coloanei de bariu

-dumping-test: administrare pe sonda duodenala de glucoza -> aparitia manifestarilor

-tratament: igieno-dietetic (6-7 mese/zi), bine masticate, bogate in proteine si lipide si sarace in
dulciuri concentrate

-daca simptomele persista >6luni-1an: chirurgie –reincadrarea duodenelui dupa o gastro-entero-

anastomoza : refacerea canalului piloric/ligatura ansei eferente

d)Sindromul dumping tardiv (sindrom hipoglicemic)

-apare la 2-4 h de la alimentatie cu alimente dulci, concentrate si este mai atenuat

-concentratia mare de glucoza determina hiperglicemie -> stimuleaza productia de insulina

->hiperinsulinemie -> ulterior duce la hipoglicemie cu simptomatologia specifica

-tratament: igieno-dietetic (6-7 mese/zi), bine masticate, bogate in proteine si lipide si sarace in
dulciuri concentrate, extracte pancreatice

>chirurgical : reincadrarea duodenului dupa o gastro-entero-anastomoza/intarzierea tranzitului prin

rasucirea unui segment de ansa antiperistaltica

e)Diaree postvagotomie

Cancerul gastric
Cauze predispozante

-Alimentatia

-Factorul genetic

Stari precanceroase

 Gastrite cronice

 Gastrita atrofica

5
  Gastrita hiperatrofica

 Tumori benigne

Anatomo-patologie

Carcinoame

Adenocarcinoame

GIST(pot fi forme foarte agresive, care duc la metastaze/ forme mai putin agresive)

Apudoame(insule de celule neuroendocrine care pot genera neoplazii)

Limfoame

Macroscopic:

Vegetant

Ulcerat

Infiltrativ

Combinat

Microscopic:

Carcinom tip difuz

Carcinom tip intestinal

-Forme mucoide

-Forme schiroase

Diseminarea cancerului gastric

Limfatic

Continuitate – planul stratigrafiei peretelui + planul axial-invazie din aproape in aproape

Vascular – in principal prin sistemul port-> foarte frecvente metastaze hepatice; pulmonare,
cerebrale, osoase

Nervos

Diseminarea limfatica-statii

St. I – ggl.perigastrici

St. II - >3cm de peretele gastric

 Coronarieni

 Hepatici comuni

6
  Celiaci

 Artera splenica

St. III

 Pedicul hepatic

 Retroduodenopancreatic

 Mezenterica superioara

 Mezocolon transvers

St. IV

 Preaortici

 Precavi

 interaorticocavi

Pentru o interventie chirurgicala curativa de obicei se practica limfodisectie statii 1,2. Limfodisectia
statie 3- interventii de amploare mult mai mare.

Diseminarea intraparietala

Diseminare intra- si perinervoasa

Diseminare limfatica

Diseminare peri- si intravasculara

5cm > tumora macroscopica – ar fi bine sa beneficieaza de examen extemporaneu

Clasificarea stadiala

Tis – “in situ” – mucoasa

T1 – mucoasa +/- submucoasa

T2 – musculara

T3 – seroasa

T4 – structuri vecine invadate

N0 – fara metastaze ggl

N1 – statia I

N2 – statia II

7
N3 – statia III

M0 – fara metastaze la distante

M+ - cu metastaze la distanta

Manifestari clinice

 Sindr. Dispeptic – balonari, greturi

 Sindr. Micilor Semne – inapetenta severa, scadere ponderala, astenie fizica

 Hemoragia Digestiva

 Sindr. Stenoza Orificiala – precardial : disfagie / pre,postpiloric- sindrom de insuficienta

evacuatorie

 Perforatie Tumorala

 Debut Metastatic -> de exemplu in ficat: insuficienta hepatica, icter

 Tumora Palpabila

Diagnostic

 Radiologie baritata orientativa

 Endoscopia+biopsie

 Ecoendoscopie – fazele incipiente pentru a vedea cand de profunda este leziunea la nivelul
peretelui gastric

 CT – evaluare tumora, mase adenopatice, metastaze la distanta

 Laparoscopia – stadializare : de exemplu, in stadii avansate (III, IV) exista o posibilitate foarte
mare de insamantare a celulelor neoplazice la nivelul peritoneului -> lavaj laparascopic

Exceptional se incepe cu chimioterapie ca tratament, chirurgia fiind principala metoda de tratament

in cazul cancerului gastric.

Tratament cancer gastric

Chirurgia

Stadiul TNM

Localizarea

Starea biologica – starea pacientului

8
St. 0, IA

-Exereza endoscopica : aria de carcinom identificata prin tehnici de endocopie cu coloranti speciali

-Rezectie gastrica limitata (1/2 sau 1/3) + statia I

->Polara inferioara : cuprinde si antrul

->Mediogastrectomia

->Polara superioara : fornix, corpul gastric si se realizeaza si o anastomoza gastro-esofagiana

St. IB, II

->Gastrectomie totala

Daca este un pacient cu status biologic scazut-gastrectomie subtotala, rezectie gastrica 4/5 +
anastomoza gastro-jejunala

->Statia 2 si 3

Totdeauna – limfadenectomia primei statii neinvadate (pentru a evita metastazele aparuta dupa ani
de zile, din cauza celulelor canceroase dormante).

Chirurgia paleativa

Metastaze la distanta

Invazie masiva viscere conexe – splenectomie (inlaturare ganglioni de la nivelul ligamenului gastro-
splenic, din hilul splinei, din dreptul arterei si venei splenice; spleno-pancreatomie daca tumora este
lipita de coada pancreasului -> in special la pacientii tineri)

Derivatii pt.alimentare

 Gastrostoma

 Jejunostoma

 Anastomoza gastrojejunala

Gastrectomie totala – la pacienti cu hemoragii mari, perforatie

 Metastaze hepatice rezecabile

 Tumora masiva limitata la stomac

9
Patologia duodenala
Duodenite acute/cronice

De diverse cauze

Duodenita ulceroase, alergice

Manifestari functionale-modificari de tonus :hiper/hipotonie care antreneaza modificari de

peristaltica importante :hipertrofie glande Brunner, edem al mucoasei cu aspect de mucoasa
pseudopolipoida, elemente de fibroza, scleroza si important edem periduodenal

Ulcer duodenal

90%apical, 10% bulbara

Diagnostic principal-endoscopic

Sunt in general ulcere refractare la tratament

Complicatii:perforatie, hemoragie, stenoza

Cele mai periculoase->cele periampulare

Tumori duodenale -rare

Polipi cu structuri diferite

Lipoame

Fibroame

Neurofibroame

Rx- imagini lacunare (forme vegetante)

Tumori maligne

Foarte rar

Pot adenocarcinoame si sarcoame

Supraampulare

Ampulare/periduodenale

Subduodenale

Supra-extrem de rare-> mai degraba invazie de duoden de la un cancer gastric

Ampulare- la acest nivel se intalneste pretele duodenal cu ductul pancreatic si ductul biliar:poate
avea punct de plecare pancreas, canal Wirsung,canal coledoc, mai rar punct de plecare duodenal

10
Caracteristica diagnostica: evolutia in sinusoida- cancere care asociau icter, fenomene de hemoragie
digestiva , pacientul slabeste

Cancere subampulare -> stenoze duodenale (ca manifestare)-pacientul nu se mai poate alimenta

Tumori maligne secundare->tumori de la organele din vecinatate

Comunicari bilio-digestive

Patologice

Fistule bilio-duodenale – o posibila litiaza de la nivelul

coledocului/colecistului->eroziune->comunicare spre duoden

Fistule externe, spontane-rarisme

Comunicari bilio-digestive prin anastomoze-in special paliative, la pacientii cu neoplasme

pancreatice:

->Colecistogastrostomia

->Coledocogastrostomie

11