43. Disfunctiile erectile si infertilitatea masculina.

Definiţie şi epidemiologie

Disfuncţia erectilă (DE) masculină, cunoscută anterior sub termenul de impotenţă,

este definită ca imposibilitatea de a obţine o erecţie suficientă pentru un act sexual
satisfăcător.
Deşi disfuncţia erectilă este considerată o patologie benignă, ea are un impact
negativ semnificativ atât asupra pacienţilor, a performanţelor lor socio-profesionale, cât şi
asupra vieţii de cuplu.
Prevalenţa disfuncţiei erectile la nivel mondial a depăşit 500 de milioane de bărbaţi.
Ţinând cont de creşterea speranţei de viaţă a populaţiei, precum şi de datele estimative
asupra prevalenţei disfuncţiei erectile pe glob, în anul 2025 se prognozează o dublare a
prevalenţei disfuncţiei erectile (Ayac et al., 1999) şi se consideră că această patologie va
reprezenta o problemă de sănătate publică.
Fiziologia erecţiei

Din punct de vedere clinic răspunsul sexual al bărbatului are patru faze în cadrul
cărora se produc reacţii genitale şi generale după cum urmează (Fig.3) (Calomfirescu, 2002;
Coltoiu, 2002).
1. Faza de excitaţie în care apar: erecţia cu alungirea şi îngustarea uretrei, contracţie şi
îngroşare scrotală, contracţie cremasteriană, ascensionare parţială a testiculelor,
erecţie mamelonară şi manifestări de ordin general (tahicardie şi creşterea tensiunii
arteriale proporţional cu gradul stimulării).
2. În faza de platou apare congestia vasculară suplimentară la nivelul coroanei glan-
dului, ascensionarea completă şi creşterea în dimensiuni a testiculelor, secreţia
glandelor Cowper, tumescenţă suplimentară a mamelonului în erecţie, creşterea to-
nusului muscular şi contracţii voluntare ale sfincterului anal. Tahicardia se accentu-
ează cu creşterea suplimentară a tensiunii arteriale.
3. Faza de orgasm include trei fenomene: emisia, ejacularea şi orgasmul şi sunt
asociate cu hiperventilaţie, tahicardie, creşterea tensiunii arteriale şi contracţii
involuntare ritmice ale sfincterului anal simultan cu musculatura periuretrală.
4. În faza de rezoluţie apare detumescenţa peniană, scăderea lungimii şi a diametrului
uretrei, rezoluţie scrotală, coborârea testiculelor care revin la dimensiunile iniţiale.
Apare scăderea frecvenţei respiratorii, cardiace, a tensiunii arteriale şi a tonusului
muscular, retracţie mamelonară, dispariţia congestiei sexuale şi reacţie de
perspiraţie involuntară.

Hemodinamica erecţiei peniene

În momentul apariţiei stimulului sexual o serie de manifestări se produc având ca
rezultat erecţia: creşterea influxului sangvin la nivelul corpilor cavernoşi prin vasodilataţie
arterială şi arteriolară, relaxarea musculaturii netede cu creşterea dimensiunii sinusoidelor,
blocarea efluxului venos prin compresiunea accelerată a venulelor subalbugineale între
tunica albu-ginee şi sinusoidele periferice şi închiderea venelor emisare între cele două
straturi ale tunicii albugineei.

1
 Fig.3. Fiziologia erecţiei.

În timpul unui act sexual erecţia peniană cunoaşte, din punct de vedere hemodina-
mic, două mari faze: erecţia şi detumescenţa fiecare dintre acestea având mai multe faze.

Neurofiziologia erecţiei
Inervaţia parasimpatică deţine rolul principal în iniţierea erecţiei. De la nivelul siste-
mului nervos central (hipotalamus, sistemul limbic) sub acţiunea unor stimuli erotici
(sexuali, tactili, olfactivi, imaginari) sunt generate impulsuri proerectile care ajung la centrii
reflexo-geni parasimpatici ai erecţiei situaţi la nivelul S2-S4.
Nervii parasimpatici care părăsesc centri reflexogeni ai erecţiei, împreună cu fibrele
nervoase simpatice provenite din plexul hipogastric superior, formează plexul hipogastric
inferior şi se continuă cu nervii cavernoşi.
După ce pătrund la nivelul corpilor cavernoşi, fibrele parasimpatice se divid în două
tipuri de nervi terminali:
1. nervi colinergici care se termină la nivelul endoteliului şi au rol în activarea nitric oxid
sintetazei (NOS). Tipurile de NO sintetază (NOS), localizate în nervi (nNOS) şi
endotelii (eNOS), utilizează arginina şi molecula de oxigen pentru a produce oxidul
nitric şi citrulina.
2. nervi non-adrenergici non-colinergici (NANC) care se termină la nivelul celulelor
musculare netede ale corpilor cavernoşi de la nivelul cărora se eliberează NO şi VIP.

Relaxarea musculaturii netede peniene

Primul eveniment în dezvoltarea erecţiei este reprezentat de dilatarea arterelor
peniene (arterele cavernoase şi helicine). Consecinţa este creşterea fluxului şi a presiunii în
spaţiile lacunare. Urmând dilataţiei arteriale, musculatura trabeculară se relaxează crescând
complianţa spaţiilor lacunare a căror expansiune facilitează influxul sângelui.

Inervaţia simpatică are rol în inhibarea erecţiei. Impulsurile antierectile ajung la

nivelul centrilor Th11/12-L2/3 de unde pleacă fibre pe calea plexului hipogastric superior şi apoi
a plexului hipogastirc inferior, ajungând la nivelul corpilor cavernoşi. La acest nivel fibrele
simpatice inervează atât fibrele musculare netede cât şi structurile vasculare cavernoase
prin stimularea receptorilor α1 şi β2. La nivelul celulei musculare netede aceasta va
determina activarea fosfolipazei C, care declanşează o cascadă de evenimente care vor
duce, în final, la creşterea calciului intracelular, în special prin eliberarea lui de la nivelul
reticulului endo-plasmatic. Astfel stimularea adrenergică determină vasoconstricţia
arterelor peniene şi contracţia musculaturii trabeculare. Contracţia musculaturii trabeculare
cauzează decompre-siunea venelor emisare, permiţând drenajul venos al spaţiilor lacunare.
O serie de factori endoteliali au rol în inhibiţia erecţiei:

2
 1. Endotelina-1 este un constrictor potent sintetizat de endoteliul lacunar cu rol în
activarea fosfolipazei C şi, ca urmare, în creşterea nivelului intracelular al calciului.
2. Peptidele endoteliale şi unii eicosanoizi (PGF2 , Tromboxanul A2) sunt candidaţi
pentru participarea în menţinerea flacidităţii peniene datorită contracţiei pe care o produc
la nivelul musculaturii netede.
3. Câţiva prostanoizi constrictori, incluzând PGH2, PGF2 şi tromboxanul A2 (TXA2)
sunt sintetizaţi de ţesutul cavernos uman.

Etiopatologia disfuncţiei erectile

Funcţia erectilă normală se află sub influenţa mai multor factori:
 psihologici
 neurologici
 vasculari
 hormonali
 cavernoşi.

Alterarea oricăruia din aceşti factori poate fi suficientă pentru producerea disfuncţiei
erectile, însă de cele mai multe ori este vorba de un complex etiopatogenetic plurifactorial.

Tabelul 2. Comorbidităţi ce se pot asocia cu disfuncţia erectilă:

Factori
Factori neurogenici Afecţiuni endocrine Afecţiuni cronice
psihologici
 depresia  traumatisme  hipogonadism  diabet zaharat
 anxietatea medulare  hiperprolactinemia  boli cardiace
 stresul social  scleroză multiplă  hipotiroidism/hipertiroidism  hipertensiunea
 hernie de disc Vârsta  dislipidemii
 insuficienţa renală
Afecţiuni peniene Medicamente
 hepatopatii
Traumatisme pelvine
 boala Peyronie Stil de viaţă  afecţiuni vasculare
 priapism Chirurgia pelvină
 fumatul
 anomalii
Radioterapia pelvină  abuz cronic de alcool
anatomice

I. Disfuncţia erectilă primară

Disfuncţia erectilă primară se defineşte ca absenţa erecţiilor eficiente începând cu
perioada copilăriei sau pubertăţii.
Disfuncţia erectilă primară poate fi subdivizată în trei categorii de bază:
1) malformaţii ale aparatului erectil implicând corpii cavernoşi
2) dezechilibre endocrine
3) traumatisme survenite în copilărie sau la pubertate.
Testosteronul are un rol important în dezvoltarea peniană atât prepubertar cât şi în
timpul pubertăţii. Este de notat că o clasă de pacienţi cu disfuncţie erectilă primară este
aceea la care există şi tulburări endocrine.
II. Disfuncţia erectilă psihogenă

3
 1. Factorii psihologici asociaţi disfuncţiei erectile
Existenţa unei boli care alterează capacitatea de a menţine erecţia afectează viaţa
bărbatului în diverse feluri. Prezenţa unui apetit sexual normal, în condiţiile incapacităţii de
a acţiona conform dorinţei sexuale, determină apariţia unui nivel ridicat de stres, a
anxietăţii de performanţă, disfuncţii ale relaţiei de cuplu şi chiar ale relaţiilor
interpersonale în general. Consecinţele cele mai frecvente sunt evitarea actului sexual,
agravarea disfuncţiei erectile, apariţia depresiei, scăderea stimei de sine, izolare socială.

Depresia. Disfuncţia erectilă poate apărea în orice etapă a răspunsului sexual şi în

orice moment al vieţii persoanei. Deşi o relaţie cauzală între aceste două condiţii nu a fost
stabilită cu certitudine, comorbiditatea depresiei în disfuncţia erectilă este bine docu-
mentată. Simptomele sexuale sunt prezente marcant în tulburarea depresivă majoră, inclu-
zând scăderea libidoului, disfuncţie erectilă, tulburări ejaculatorii şi o scădere a satisfacţiei şi
plăcerii sexuale (Seidman, 2000).

Tratamentul medicamentos antidepresiv necesită o abordare mai atentă, întrucât

majoritatea medicamentelor utilizate în tratarea depresiei au efecte secundare în sfera
sexualităţii. Antidepresivele pot avea efecte adverse asupra libidoului, calităţii şi capacităţii
menţinerii erecţiei şi/sau asupra plăcerii sexuale.

Anxietatea de performanţă. Anxietatea de performanţă este considerată unul dintre

principalii factori independenţi asociaţi cu disfuncţia erectilă (Mc Cabe, 1997). Anxietatea de
performanţă apare în condiţiile unor preocupări exagerate legate de performanţa sexuală
şi de satisfacerea partenerei în timpul actului sexual. Atenţia este îndreptată mai degrabă
asupra performanţei sexuale, în detrimentul plăcerii şi satisfacţiei sexuale. În cazul unui
eşec, nivelul de anxietate de performanţă creşte şi contribuie la alterarea ulterioară a
funcţionării sexuale atât a bărbatului având o tulburare sexuală, cât şi a partenerei acestuia.

Anxietatea este asociată cu o activare a sistemului nervos simpatic, care este

implicat în mecanismul ejaculării. Astfel, anxietatea poate contribui la apariţia ejaculării
precoce, tul-burare care este apoi întreţinută de teama că aceasta va reapărea.

Tulburări ale relaţiei de cuplu. Unul dintre principalii factori asociaţi disfuncţiei
erectile îl constituie existenţa conflictelor între parteneri (Mc Cabe, 1997). Persistenţa
conflictelor nerezolvate între parteneri afectează semnificativ satisfacţia în relaţia de cuplu.
Problemele care apar de regulă în cupluri sunt comunicarea deficitară între parteneri,
stabilirea de scopuri diferite, înstrăinarea, infidelitatea. Problemele cuplului subminează
sentimentele de acceptare reciprocă, încredere, înţelegere care sunt esenţiale pentru o
relaţie sexuală sănătoasă.
Disfuncţia erectilă are un impact covârşitor şi asupra vieţii partenerei, nu doar asupra
vieţii bărbatului. Evitarea actului sexual, gesturile de tandreţe tot mai rare, angajarea în
diverse comportamente compensatorii, precum statul la birou până târziu, stările de
iritabi-litate sau de deprimare sunt factori care contribuie la deteriorarea marcantă a
calităţii vieţii partenerei. Învinuirile sau sentimentul de vinovăţie apar destul de frecvent.

III. Disfuncţia erectilă neurogenă

4
 Disfuncţia erectilă neurogenă apare în anumite condiţii patologice ce întrerup reţele-
le neurale centrale sau nervii periferici implicaţi în funcţia sexuală.
Clasificarea etiologică a disfuncţiei erectile neurogene (Abicht, 1991):
a) periferică – poate fi secundară distrugerii inervaţiei senzitive ce duce
informaţia locală la creier, constituind braţul aferent al erecţiei reflexe sau
secundară distrugerii iner-vaţiei autonome ce mediază dilataţia arterială şi relaxarea
musculaturii netede trabe-culare. După prostatectomia radicală sau
cistoprostatectomie poate apărea o disfunc-ţie erectilă de tip neurologic, prin leziuni
în plexul pelvin sau în nervii cavernoşi localizaţi pe faţa postero-laterală a prostatei, dar
poate fi şi vasculară, prin lezarea arterelor ruşinoase. Recuperarea funcţiei erectile
după chirurgia pelvină radicală este lentă, de la 12 până la 18 luni (Coman, 2005). Alte
cauze de disfuncţie erectilă neurogenă sunt polineuropatiile toxice şi inflamatorii.
b) spinală – traumatisme ale măduvei spinării se pot solda cu tulburări de ejaculare, de
orgasm şi de funcţie erectilă. De asemenea, pacienţii cu scleroză multiplă, tumori
medulare, siringomielia, arahnoidita, patologia discală, mielodisplazia pot prezenta
disfuncţie erectilă. Pacienţii cu leziuni deasupra centrilor parasimpatici sacraţi îşi păs-
trează erecţia reflexă (la aceşti pacienţi o minimă stimulare tactilă poate declanşa
erecţia, iar aceasta poate fi menţinută prin stimulare locală continuă); dacă leziunea
este incompletă, pacienţii pot recepţiona impulsuri ale stimulării psihogene şi îşi pot
menţine singuri erecţia (Brien et al., 1999).
c) supraspinală (centrală) – se produce prin deficit de excitaţie sau prin inhibiţie crescută
a căilor autonome centrale. Disfuncţia erectilă de cauză cerebrală poate fi datorată
următoarelor entităţi: tumori cerebrale, accidente vasculare cerebrale, encefalită,
boa-lă Parkinson, demenţă, degenerescenţă oliovo-ponto-cerebrală, epilepsie.

IV. Disfuncţia erectilă vasculară

Ea poate fi arterială, veno-ocluzivă sau mixtă. Studiile clinice au arătat că

diminuarea fluxului arterial, împreună cu scăderea perfuziei cavernoase declanşează o
cascadă de evenimente ischemic/hipoxice cu efect citotoxic, cu alterarea endoteliului,
muşchiului neted, nervilor şi microvascularizaţiei, ducând la fibroză.

Hipertensiunea arterială este asociată cu DE şi boala cardiacă ischemică prin inter-

mediul NO, care are o activitate scăzută la pacienţii hipertensivi. Legătura dintre DE şi hiper-
tensiunea arterială este ilustrată de răspunsul vascular penian anormal la testul dinamic cu
papaverină şi ultrasonografie doppler. Hipertensiunea acţionează sinergic cu alţi factori de
risc (diabet zaharat, fumat) în dezvoltarea DE vasculare. Un alt mecanism al HTA implicat în
patogeneză îl constituie chiar tratamentul HTA cu diferiţi agenţi: beta-blocante şi diuretice
tiazidice.
Disfunctia erectilă şi boala cardiacă ischemică.
DE vasculară precede instalarea clinică a bolii cardiace ischemice sau cel mult se
validează la un moment apropiat (Chiurlia, 2005). În acest context, orice pacient cu DE
vasculară trebuie considerat, până la proba contrarie, cu risc cardiovascular. Studiile recente
arată că până la 75% din pacienţii cu angină pectorală de efort au şi DE.
V. Diabetul zaharat

5
 Diabetul zaharat reprezintă, alături de bolile cardiovasculare, cea mai frecventă
cauză de disfuncţie erectilă organică. În acelaşi timp însă disfuncţia erectilă indusă de
diabet (DED) include cel mai complex mecanism etiopatogenetic. Acestea includ neuropatie
senzitivă autonomă, insuficienţă vasculară (micro- şi macroangiopatie) (Vasile Coca et al.,
2007).
Incidenţa disfuncţiei erectile la pacienţii cu diabet zaharat este mai mare decât cea a
retinopatiei sau nefropatiei. Ea apare mai rapid la pacienţii cu diabet zaharat tip I, uneori
constituind primul semnal al bolii.
VI. Afecţiuni peniene
Afecţiunile peniene, incluzând antecedentele de priapism, traumatismele peniene şi
boala Peyronie pot determina disfuncţie erectilă datorită fibrozei spaţiilor sinusoidale ale
corpului cavernos, ocluzia arterelor intracavernoase sau mecanismelor neurogene.

VII. Disfuncţia erectilă medicamentoasă

Multe clase de medicamente pot induce disfuncţie erectilă, în unele cazuri fiind bine
stabilită asocierea unui medicament specific cu disfuncţie erectilă.

Tabelul 3. Medicamente ce pot induce disfuncţia erectilă şi modul de acţiune:

Medicament Tipul disfuncţiei erectile

Medicaţia antihipertensivă
Diuretice   Disfuncţie erectilă, scăderea libidoului,
Tiazidice tulburări de ejaculare
Spironolactonă – efect antiandrogenic Disfuncţie erectilă, scăderea libidoului
Simpaticolitice
 Agenţi centrali (metilldopa, clonidină) Disfuncţie erectilă, scăderea libidoului
 Agenţi periferici (rezerpine) Disfuncţie erectilă, scăderea libidoului
Alfa blocanţi Disfuncţie erectilă, scăderea libidoului
Beta blocanţi (mai ales cei non-selectivi) Disfuncţie erectilă, scăderea libidoului
Inhibitorii de 5α reductază Scăderea libidoului
Medicaţia psihotropă
Antipsihoticele Multiple faze ale actului sexual
Antidepresive Disfuncţie erectilă, scăderea libidoului,
Antidepresive triciclice alterarea ogasmului
   Inhibitorii de monoamin-oxidază (IMAO) Multiple faze ale actului sexual
   Inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei Ejaculare tardivă, alterarea orgasmului,
disfuncţie erectilă
Agenţi anxiolitici  
Benzodiazepine Scădera libidoului
Alte medicamente
Digoxin Scăderea libidoului, disfuncţie erectilă
Antagoniştii receptorilor H2 (cimetidina) Scăderea libidoului, disfuncţie erectilă
Ketoconazolul (Nizoral) Scăderea libidoului, disfuncţie erectilă
Fenobarbital Scăderea libidoului, disfuncţie erectilă
Fenitoin Scăderea libidoului, disfuncţie erectilă

VII. Endocrinopatiile şi disfuncţia erectilă

6
 Aproximativ 95% din concentraţiile serice de testosteron derivă prin eliberare directă
de la nivelul testiculului, numai 5% rezultă prin producţie la nivelul glandelor CSR. Testoste-
ronul acţionează fie ca atare, fie prin intermediul metaboliţilor săi principali, DHT şi estra-
diolul. Efectele hormonilor androgeni sunt mediate de o proteină receptor, receptorul
hormonilor androgeni (RA). Hipogonadismul la bărbaţi este un sindrom care rezultă din inca-
pacitatea testiculului de a produce nivele fiziologice de testosteron şi un număr cores-
punzător de spermatozoizi ca urmare a modificărilor survenite la diferite nivele ale axului
hipotalamo-hipofizo-gonadal. Acesta are două cauze:
 afectare testiculară primară – cu nivele de testosteron scăzute, afectare a spermato-
genezei şi nivele de gonadotropină ridicate;
 afectare testiculară secundară – cu nivele de testosteron scăzute şi nivele de
gonado-tropină normale sau scăzute.

VIII. Alte cauze

1. Toxicele
a) Consumul acut de alcool în doze mici poate creşte libidoul, în doze moderate şi
crescute având efect sedativ central. Disfuncţia erectilă apărută la alcoolici poate
avea ca substrat insuficienţa hepatică, disfuncţia gonadală, polineuropatia.
b) Fumatul acționează prin mecanisme de vasoconstricţie, scăderea perfuziei arteriale
peniene şi furt venos urmate de scăderea presiunii intracavernoase.
c) Utilizarea cronică de cocaină, heroină şi metadonă pot creşte incidenţa disfuncţiei
erectile.
2. Disfuncţia erectilă postradioterapie are ca principal factor incriminat cel vascular
şi ea se poate instala între o lună şi câţiva ani de la tratament.
3. Disfuncţia erectilă în IRC terminală (IRCT)
Fiziopatologia disfuncţiei erectile la aceşti pacienţi este multifactorială: vasculară,
endocrinologică, neurologică, iatrogenă, iar intensitatea afectării erecţiei poate fi
accentuată de unele medicamente (antihipertensivele, digoxina, clofibratul, antidepresivele)
pe care aceşti pacienţi le consumă.

Diagnosticul clinic al disfuncţiei erectile

Disfuncţia erectilă se clasifică după gravitate în: uşoară, moderată şi severă.

Protocolul de diagnostic poate să cuprindă:

Examen clinic: anamneză, chestionare standardizate pentru intensitatea disfuncţiei
erectile, examen obiectiv la care se pot adăuga alte consulturi interclinice în funcţie
de comorbidităţi (cardiologie, diabetologie, interne, endocrinologie, neurologie,
psihiatrie).
Examinări paraclinice (pentru cazuri selecţionate): ultrasonografie peniană, arterio-
grafie pelvină, cavernosografie/cavernosometrie.

Diagnosticul disfuncţiilor erectile

7
 Pacienţii cu disfuncţie erectilă se prezintă la medic pentru: imposibilitatea obţinerii
erecţiei, dificultăţi în fenomenul erectil, rigiditate peniană insuficientă sau pe o perioadă
prea scurtă, cedarea erecţiei după intromisiune sau la scurt timp după începerea actului
sexual; pierderea erecţiei în anumite pozitii sau după mişcări, la rece sau spontan, scăderea
performanţelor sexuale, eşecuri sexuale repetate etc.
În funcţie de simptomatologia pe care pacientul o prezintă ne putem orienta spre
patologia de bază:
 sindromul de insuficienţă arterială cavernoasă – erecţiile se produc greu, unghiul
penisului cu scrotul este sub 90 de grade, iar presiunea şi rigiditatea sunt scăzute
 stenoze importante aterosclerotice ale arterelor micului bazin – acuzele de
disfuncţie erectilă sunt frecvent asociate cu claudicaţie intermitentă, angina
pectorală, accidente vasculare cerebrale sau alte patologii de natură arterială
 furt venos pelvin sau iliac extern („pelvic steal syndrome” sau „external iliac steal
syndrome”), bolnavul obţine erecţia, dar aceasta cedează la primele mişcări
copulato-rii
 incompetenţa veno-ocluzivă, erecţiile sunt în general de scurtă durată, instabile şi
de proastă calitate, cu presiune intracavernoasă şi rigiditate reduse, detumescenţa
se produce rapid (Delcour et al., 1988). Tumescenţa este maximă în ortostatism şi în
decubit ventral, când gravitaţia favorizează acumularea sângelui la extremitatea
penisului. Totodată, rigiditatea erecţiilor spontane matinale este de mai bună
calitate decât cea a erecţiilor „voluntare”, pentru că vezica destinsă comprimă
venele din plexul Santorini.

Teste şi evaluări obligatorii

Anamneza medicală şi sexuală sunt cele mai importante elemente în evaluarea
disfuncţiei erectile. Componentele esenţiale ale acestei anamneze ar trebui să cuprindă şi o
evaluare a următoarelor aspecte:
 insuficienţa erecţiei: debut brusc sau insidios, circumstanţele apariţiei, durată,
evoluţie fluctuantă sau continuă, severitate, relaţia de cauzalitate între disfuncţie
erectilă şi actul sexual cu o anumită parteneră, prezenţa sau absenţa erecţiilor
nocturne/matinale, prezenţa sau absenţa erecţiilor obţinute prin masturbare
/stimulare erotică vizuală
 modificarea libidoului, ejaculare, orgasm
 durere genitală indusă sexual
 funcţia sexuală a partenerei.
Este utilă o anamneză completă a tuturor factorilor care pot cauza disfuncţia erectilă
şi care au fost expuşi mai sus
Chestionarele pentru intensitatea şi impactul disfuncţiei erectile sunt folosite
pentru:
 a permite pacienţilor să-şi recunoască această problemă
 a ajuta medicii în recunoaşterea, diagnosticarea şi evaluarea severităţii afecţiunii
şi eficacităţii tratamentului
 determinarea impactului bolii asupra vieţii pacientului
 a permite cercetătorilor să colecteze date epidemiologice în cadrul studiilor
clinice

8
  primul chestionar riguros validat pentru evaluarea funcţiei sexuale masculine
este IIEF (International Index of Erectile Function – Indexul Internaţional al
Funcţiei Erectile). Este un chestionar alcătuit din 15 întrebări, serveşte ca măsură
standard în evaluarea funcţiei erectile şi a eficacităţii tratamentului disfuncţiei
erectile. Evaluează 5 domenii ale funcţiei sexuale: funcţia erectilă, satisfacţia în
timpul actului sexual, funcţia orgasmică, dorinţa sexuală şi satisfacţia globală.

Examen obiectiv focalizat. Fiecare pacient cu disfuncţie erectilă trebuie supus unui
examen obiectiv ţintit. Această examinare include:
1. Evaluarea constituţiei fizice (dezvoltarea caracterelor sexuale secundare, pilozitate,
constituţie ginoidă, obezitate sau caşexie, existenţa ginecomastiei).
2. Evaluarea sistemului cardiovascular (claudicaţie intermitentă, angină pectorală, tegu-
mente reci, paloarea membrelor inferioare, tulburări trofice ale membrelor inferioare,
puls slab sau absent la artera pedioasă, vindecarea rănilor încetinită, absenţa pilozităţii
la membrele inferioare, steluţe vasculare). Se recomandă de asemenea măsurarea
tensiunii arteriale şi a frecvenţei cardiace, pulsul periferic şi abdominal;
3. Evaluarea sistemului nervos (parestezii, dureri, tulburări de sensibilitate.)
4. Evaluarea sistemului genitourinar, cu focalizare pe examinarea penisului, testiculelor.
o examinarea penisului în stare flască (morfologia generală şi dimensiunile peni-
sului, supleţea corpilor cavernoşi, decalotarea glandului (fimoza), sensibilitatea
glandului la presiune, aspectul venelor peniene superficiale, pulsul arterelor
peniene dorsale).
o examinarea conţinutului scrotal (dimensiunile, morfologia generală bilaterală a
testiculului, a epididimului şi a funiculului spermatic; decelarea unui eventual
varicocel, hidrocel, a unor tumori scrotale, hernii, evaluarea sensibilităţii
testiculelor la presiune, reflexul cremasterian.
o tuşeu rectal: dimensiunile, morfologia şi consistenţa prostatei, sau dacă după
masaj prostatic se elimină lichid prostatic pe uretră (examinare utilă, dar nu
obligatorie).
o examinarea regiunilor inghinale, hipogastrice, perineale.

Teste diagnostice recomandate

1. Evaluarea axei hipotalamo-pituitaro-gonadale prin determinarea nivelului de
testosterone – obligatorie
2. Glicemia à jeun, profilul lipidic sunt utile pentru a elimina posibilitatea existenţei
diabetului zaharat şi a hiperlipidimiei.

Teste diagnostice opţionale

o Consult psihologic şi/sau psihiatric
o Investigaţii paraclinice:
- Determinarea nivelului seric de prolactină, LH, FSH
- Determinarea TSH
- Hemoleucogramă

9
 - Analiza urinei.
Examinări invazive pentru diagnosticul disfuncţiei erectile
1. Examinarea Doppler după farmacoerecţie indusă medicamentos
Agenţi farmacologici utilizaţi. Inducerea farmacoerecţiei se face prin injectarea în
corpii cavernoşi de PGE1.

Substanţa vasodilatatoare se introduce în bolus unilateral la nivelul unicorpilor

cavernoşi cu ajutorul unui ac subţire, preferbil de 27-30 G, după toaleta prealabilă a locului
de injecţie cu alcool. Examinarea Doppler peniană se face într-o încăpere liniştită, izolată, cu
pacientul în decubit dorsal. Majoritatea autorilor recomandă ca examinarea să se facă
orientând penisul în poziţie ana-tomică (partea dorsală lipită de abdomen şi partea ventrală
expusă). Pacientul este examinat (fig.10) după ce apare tumescenţa peniană, apoi la 10, 20,
30, 60 de minute. Sunt urmărite viteza medie sistolică, unghiul penis coapsă. Valoarea
normală a vitezei medii sistolice trebuie să fie > 35 cm/s, iar unghiul penis coapsă > de 900.
Apariţia unor modificări în viteza de scurgere a sângelui prin arterele cavernoase îl face pe
acest pacient candidat pentru arteriografia selectivă sau supraselectivă.

2. Stimularea vizuală sexuală

Este o tehnică ce combină stimularea erotică vizuală, dar şi auditivă, cu investigaţia
Doppler indusă medicamentos. Prin aceasta se urmăreşte obţinerea unui răspuns erectil
maxim şi depăşirea unor bariere psihologice ce apar în momentul introducerii substanţei cu
scopul obţinerii de rezultate mult mai fidele.
Tumescenţa peniană nocturnă
Această tehnică se bazează pe cercetările cu privire la fiziologia erecţiei care au
evidenţiat prezenţa în fazele REM ale somnului a 4-6 episoade de erecţii involuntare cu
durata de 20-50 minute. Această testare se poate efectua prin două metode:
- montarea de benzi la nivelul penisului care se rup în momentul apariţiei
erecţiei.
- Rigiscan® – ce măsoară şi înregistrează modificările de circumferinţă şi
rigiditate apărute pe tot parcursul nopţii.

Cavernosometria şi cavernosografia
În cazuri supraselecţionate la care examenul clinic sau examenul Doppler penian
efectuat cu sau fără farmacoerecţie suspectează o cauză vasculară de tip venogen se indică
cavernosometria sau/şi cavernorografia. Testarea hemodinamicii corpului cavernos este
utilă doar în cazul pacienţilor cu disfuncţie erectilă la care se are în vedere terapia
chirurgicală vasculară. Utilizarea ei a scăzut foarte mult în era inhibitorilor de 5-
fosfodiesterază.

Tratamentul disfuncţiei erectile

Tratamentnul disfuncţiei erectile este unul multimodal şi se desfăşoară pe mai multe

nivele. Prima etapă îl constituie diagnosticul şi tratamentul bolii care a dus la apariţia dis-
funcţiei erectile şi nu doar a acesteia din urmă care, de fapt, constituie un simptom al bolii
de bază.

10
 Linia I de tratament o constituie terapia orală a disfuncţiei erectile simultan cu
recomandări de modificare a stilului de viaţă şi controlul factorilor de risc. Renunţarea la
fumat, alcool şi droguri, o dietă sănătoasă asociată cu exerciţii fizice sunt elemente care pot
duce la o ameliorare a calităţii vieţii în general şi a funcţiei erectile în special. Totodată ajus-
tarea tratamentelor medicamentoase ce determină disfuncţie erectilă poate fi urmată de o
înbunătăţire a vieţii sexuale.

Metode de intervenţie psihologică în disfuncţia erectilă

Alegerea şi iniţierea tratamentului DE depinde, în mare măsură, de etiologia
tulburării sexuale. De multe ori, tratamentul are aceleaşi componente (medicaţie şi
psihoterapie), care sunt iniţiate şi se desfăşoară în funcţie de cauza DE. În tratamentul
disfuncţiei erectile se recomandă participarea unei echipe multidisciplinare, care să includă
consilierea şi psihoterapia persoanei (şi, de preferat, a cuplului).

Terapia orală
Inhibitorii de fosfodiesterază 5 (PDE5)
Cea mai nouă linie terapeutică nechirurgicală cu eficienţă clinic dovedi-tă pe studii cu
credibilitate ştiinţifică ridicată o constituie inhibitorii selectivi de fosfodiesterază izoenzima
5.
În această clasă de medicamente intră: sildenafilul, tadalafilul şi vardenafilul în
ordinea descoperirii şi lansării acestora pe piaţă. Aceste substanţe acţionează ca inhibitori
selectivi ai ciclic guanozin monofosfat fosfodiesterazei de tip 5. Rolul central în
declanşarea mecanismului erecţiei îl deţine cGMP.

Viagra ® (Sildenafil citrat)

Substanţa activă: comprimate filmate a 25 mg, 50 mg sau 100 mg conţinând

sildenafil citrat. Mod de administrare şi doze: doza recomandată este de 50 mg oral, iar
doza maximă recomandată este de 100 mg o dată pe zi. Eficacitatea ei poate fi redusă de
consumul concomitent de alimente grase sau alcool. Administrată la pacienţii cu
insuficienţă hepatică, doza recomandată este de 25 mg.
Contraindicaţiile generale ale terapiei cu inhibitori de fosfodiesterază 5 rezidă în
tratamentul cu nitraţi cu acţiune prelungită sau substanţele donoare de oxid nitric.
Combinaţia de inhibitori de fosfodiesterază 5 cu nitraţi poate genera episoade de hipo-
tensiune ameninţătoare de viaţă.

Cialis ® (Tadalafil)
Cialis poate fi eficientă şi după 30 de min, dar eficacitatea maximă o atinge după 2
ore, efectul tabletei menţinându-se 36 de ore. Fiecare comprimat conţine 10 sau 20 mg
tadalafil. Doza recomandată de tadalafil este de 10 mg oral, iar apoi se ajustează doza în
funcţie de beneficiu şi efectele adverse. Eficacitatea tadalafilului nu este modificată de
consumul de alcool şi alimente bogate în grăsimi. Contraindicaţiile se înscriu în cele generale
ale clasei inhibitorilor de fosfodiesterază 5.

Levitra ® (Clorhidrat de vardenafil trihidrat)

11
 Doze şi mod de administrare: doza recomandată este de 10 mg, iar doza maximă/24
de ore este de 20 mg. Administrarea preparatului după un prânz hiperlipidic duce la
încetinirea absorbţiei acestuia.

Dacă după 3-5 administrări se consideră ca inhibitorul de 5 fosfodiesterază nu are

efectele dorite, acesta poate fi înlocuit cu un alt inhibitorul de 5 fosfodiesterază.

Tratamentul de substituţie cu hormoni androgeni

În conformitate cu recomandările OMS, tratamentul substitutiv cu hormoni andro-
geni are ca scop asigurarea unor concentraţii plasmatice ale testosteronului cât mai apropi-
ate de cele fiziologice.
Recomandări:
1. bărbaţii cu simptomatologie caracteristică pentru LOH şi cu nivele scăzute de
testostron pentru menţinerea caracteristicilor sexuale secundare, ameliorarea
funcţi-ei erectile, a masei musculare şi a densităţii osoase
2. bărbaţi cu nivele de testosteron scăzute şi libidou diminuat pentru îmbunătăţirea
libidoului
3. bărbaţi cu nivele de testosteron scăzute şi funcţie sexuală diminuată pentru amelio-
rarea funcţiei erectile.

Nu recomandă sau contraindică admninistrarea de testosteron la:

1. bărbaţii asimptomatici cu nivele scăzute de testosteron
2. bărbaţi cu cancer de sân sau prostată
3. bărbaţi cu PSA >3 ng/ml sau nodul palpabil la tușeul prostatic fără investigaţii
urologice suplimentare
4. bărbaţi cu hematocrit > 50%, apnee obstructivă netratată din timpul somnului,
adenom de prostată cu IPSS > 19, insuficienţă cardiacă severă.

Efectele tratamentului substitutiv cu hormoni androgeni diferă în funcţie de vârsta la

care se iniţiază terapia. În hipogonadismul cu debut prepubertar, androgenoterapia are ca
scop amorsarea caracterelor sexuale secundare, declanşarea saltului statural, a modificărilor
musculo-scheletice şi sexualizarea comportamentală. Terapia se începe cu doze reduse care
se cresc progresiv sub supravegherea vârstei osoase şi a cartilajelor de creştere epifizare .
La băieţi, în perioada pubertăţii se impune monitorizarea atentă a terapiei, deoarece trata-
mentul intempestiv creşte riscul apariţiei ginecomastiei, acneei, tulburărilor de compor-
tament cu agresivitate, dar, mai ales, precipită maturarea epifizară cu închiderea prematură
a cartilajelor de creştere cu limitarea taliei.
În hipogonadismul cu debut postpuberal, tratamentul cu hormoni androgeni se
însoţeşte de creşterea apetitului sexual, ameliorarea răspunsului erectil şi creşterea acti-
vităţii erectile nocturne cu ameliorarea performanţelor sexuale ale individului, în ansamblu.
În toate schemele de substituţie a deficitului androgenic, testosteronul şi esterii săi,
în administrare injectabilă sau transdermică, trebuie preferaţi androgenilor sintetici,
îndeo-sebi derivaţilor 17-alchilaţi (fluoximesterolon, metiltestosteron). Preparatele per
os prezintă pasaj hepatic şi, exceptând testosteron undecanoatul, deţin efecte hepatotoxice.

12
 La ora actuală, ca şi strategie de tratament sunt preferate preparatele cu
testosteron undecanoat (Nebido®) sau cu testosteron sub formă de gel (Testosterongel®,
Testogel®). Primul preparat are avantajul administrării doar de 4 ori pe an, dar poate fi
dureros la administrarea intramusculară incorectă, celelalte având avantajul administrării
simple, nedureroase şi al posibilităţii de întrerupere rapidă a tratamentului dacă este
nevoie.
Monitorizarea pe parcursul androgenoterapiei este obligatorie şi se realizează inţial
la 1-2 luni în vederea ajustării dozei terapeutice, apoi la 3 luni, 6 luni şi, în continuare, anual.

Terapia locală
Eficienţa terapiei topice este redusă din cauza absobţiei rduse a substanţei active la
nivelul tunicii albuginea. Asocierea acestora cu substanţe care cresc absorbţia la acest nivel
(ex.: TopiglanTM) poate duce la o 1/3 dintre pacienţi la o ameliorare a funcţiei erectile cu
creşterea efectelor adverse locale pentru pacient (senzaţie de arsură, eritem etc.) şi
generale pentru parteneră (hipotensiune, cefalee) datorită absorbţiei crescute la nivel
vaginal.

Linia a II-a de tratament

Dispozitivele cu vacuum.
Aceste dispozitive de inducere a erecţiei se situează la limita dintre linia I şi linia a II-a
de tratament, în principal datorită efectelor adverse reduse şi a lipsei de contraindicaţii.
Producerea erecţiei se realizează prin crearea unei presiuni negative în jurul
penisului, ceea ce va duce la creşterea afluxului sangvin la nivelul corpilor cavernoşi. După
îndepărtarea dispozitivului cu vacuum, erecţia este păstrată prin blocarea întoarcerii
venoase cu ajutorul unui inel elastic montat la baza penisului.
Apariţia unei erecţii acceptabile este condiţionată de permeabilitatea şi debitul
circulaţiei arteriale peniene, iar păstrarea vacuumului este necesară pentru aproximativ 3
minute.

Injecţiile intracavernoase
Administrarea intracavernoasă a unor medicamente pentru a produce erecţie a fost
utilizată prima dată în scop diagnostic. Ulterior metoda a câştigat valenţe terapeutice,
devenind, până în era inhibitorilor de fosfodiesterază 5, terapia de primă linie în cazul
disfuncţiei erectile psihogene sau organice.

Tabelul 6. Pacientul trebuie informat asupra tuturor aspectelor pe care le comportă terapia:

Frecvenţa injectărilor maximum 2/săptămână

Modaliatea de injectare seringă simplă sau automată, un garou la baza penisului în
timpul injectări
Doza administrată Doză standard sau doză obţinută prin tatonare în cazuri
selecţionate
Durata erecţiei aprox 60-90 de minute
Dependenţa de terapie 1/3 din pacienţi – la fiecare raport sexual
1/3 din pacienţi – la jumătate dintre ele
1/3 din pacienţi – ocazional
o parte dintre cei cu disfuncţii psihogene renunţă la
tratament

13
 Complicaţiile posibile
Complicaţii generale hipotensiune arterială tranzitorie – se recomandă efectuarea
injecţiilor în decubit dorsal
Complicaţii locale noduli penieni, fibroză peniană, plăci Peyronie-like, priapism

Tehnica administerării intracavernoase

Se aplică un tourniqué (garou) la baza penisului, se aplică măsuri de asepsie locală.
Injectarea substanţei se face pe faţa laterală a penisului, cât mai aproape de baza acestuia,
aplicându-se o compresiune locală după extragerea acului. Se masează baza corpilor caver-
noşi şi se suprimă tourniqué-ului după 2-5 min de la injectare.
Durata maximă acceptabilă a erecţiei
induse medicamentos: <4 ore. După acest
interval se declară apariţia priapismului şi
trebuie luate măsuri terapeutice de ur-
genţă: aplicaţii locale reci, puncţie caver-
noasă cu evacuarea sângelui de stază şi
lavajul corpilor cavernoşi cu o soluţie de
fenilefrină 200 µg la fiecare 5 minute
crescând doza pâna la 50 mg. Dacă erecţia
nu cedează, se impun măsuri mai
energice: crearea unui shunt între corpii
cavernoşi şi corpul spongios (prin puncţie
cu un ac gros sau pe cale chirurgicală).

Medicamente utilizate
Există la ora actuală mai multe medicamente ce se pot utiliza pentru administrare
intracavernoasă. Acestea se folosesc fie singure, fie în diverse combinaţii.
1. Alprostadilul (Prostaglandina E1 – Caverject TM, EndexTM). Doza recomandată este
de 5-20 de micrograme (maxim 40 de micrograme). Principalul avantaj faţă de papaverină
este rata mult mai scăzută de apariţie a priapismului (1%).
2. Papaverina este un puternic spasmolitic arterial. Acţionează prin relaxarea muscu-
laturii netede din peretele arteriolar şi trabecular. Este un preparat ieftin, accesibil şi cu o
rată bună de succes: aproximativ 60%. Doza recomandată este de 40 de mg dizolvată în un
ml ser fiziologic. Nu se mai foloseşte astăzi ca monoterapie doar in asociere cu alte
preparate.
3. Papaverină cu fentolamină sau papaverină cu ifenprodil. Asocierile de
medicamente sunt utilizate în încercarea de a obţine un efect cumulativ mai bun,
concomitent cu reducerea efectelor secundare prin micşorarea dozei din fiecare produs.

Terapia intrauretrală. Alprostadilul se poate administra la pacienţii cu disfuncție erectilă și

sub forma unor supozitoare intrauretrale - Medicated Urethral System for Erection
(MUSETM). Aceste bujiuri se montează intrauretral cu ajutorul unui aplicator steril de unică
folosinţă. Principalul efect advers, care determină şi rata mare de renunţare la tratament
este arsura locală, la care se adaugă ameţeala şi foarte rar fibroză şi priapism. Partenerele
pot prezenta senzaţie de disconfort la nivel vaginal.

14
 Linia a III-a de tratament. Abordul chirurgical al disfuncţiei erectile are indicaţie în
urma eşecului alternativelor medicamentoase locale şi generale. Chirurgia disfuncţiei
erectile cuprinde o paletă largă de manopere: de la implanturi care eliberează substanţe
vasoactive la nivelul corpilor cavernoşi, la chirurgie vasculară pentru disfuncţiile erectile
vasculogene, iar în ultimă instanţă se poate aborda o procedură de implant penian.
Rezervoarele implantabile pentru eliberare locală de substanţe vasoactive constau
dintr-o canulă implantată la nivelul corpilor cavernoşi conectată la un rezervor şi o
minipompă montată la nivelul scrotului. Incidentele care apar în utilizarea lor pot fi: scurgeri
necontrolate de substanţă vasoactivă din rezervor, blocaje ale supapelor, rar fibroză sau
complicaţii septice la nivelul implantului.

Chirurgia implanturilor peniene

Constituie pentru aproximativ 1% dintre pacienţii cu disfuncţie ultima linie de trata-
ment şi se adresează celor care nu răspund la tratament oral sau la oricare dintre
strategiile de mai sus.
Există două categorii funcţionale de proteze peniene: proteze maleabile şi proteze
gonflabile.

Protezele peniene maleabile sunt structuri mecanice cilindroide cu rigiditate

moderată dar constantă şi nemodificabilă. Avantajul lor rezidă în faptul ca sunt mai ieftine,
tehnica de implantare este mai simplă şi prezintă mai rar defecte în funcţionare. Ele conferă
penisului o semirigiditate permanentă.

Protezele peniene gonflabile. Protezele gonflabile sunt formate dintr-o pompă, un

rezervor şi doi corpi cavernoşi artificiali. Riscul de fibrozare a structurilor peniene rămase
care îmbracă proteza este mai mic, iar din punct de vedere funcţional protezele gonflabile
sunt mai fiziologice. Riscul leziunilor de decubit care se pot instala în timp este mai redus
prin faptul că proteza nu are mereu aceeaşi rigiditate şi dimensiune, astfel protejând
ţesuturile moi peniene care o acoperă. Rata de satisfacţie este crescută şi poate ajunge până
la 86%.
Cele mai importante efecte adverse ale implantelor peniene le constituie
defecţiunile mecanice şi infecţiile. Rata infecţiilor urinare scade dacă se aplică profilaxia
preoperatorie antiinfecţioasă cu spectru larg sau dacă se implantează proteze care sunt
impregnate cu antibiotic. Apariţia infecţiilor la nivelul protezei peniene este urmată de cele
mai multe ori de scoaterea protezei cu implantarea alteia proteze în acelaşi timp operator
sau după 6-12 luni

15