Proctologie

Prof. dr. E. Trcoveanu

Boala hemoroidal

ANATOMIA CANALULUI
ANAL
Canalul

anal(3 cm),reprezint portiunea

terminala a rectului,prin care acesta se
deschide la exterior.
Canalul anal se ntinde de la unghiul
ano-rectal pn la linia ano-cutanat.
Structura interna,vascularizatia originala
si aparatul sfincterian ii confera conditii
fiziopatologice particulare

Conformatia interioara

Coloanele anale
Morgagni
Valvulele anale
Morgagni
Sinusurile anale
(cripte)

Aparatul sfincterian

Aparatul sfincterian este format din 2 straturi,

intern i extern, separate de stratul longitudinal
Sfincterul intern (neted) asigur continena
pentru materii fecale i gaze n repaus, precum
i evacuarea complet n cursul defecaiei.
Sfincterul extern (striat) avnd att contracie
reflex, ct i voluntar.
Sistemul sfincterian auxiliar este constituit din
muchii ridictor anal, recto-coccigian i
transvers al perineului.

Vascularizaia rectului
1.Arterial
artera rectal superioar- ram terminal
al AMI
arterele rectale medii-provin din arterele
iliace interne
arterele rectale inferioare- ramuri ale
arterelor rusinoase

Vascularizaia rectului

2.Venoasa
Reprezentata de 2 plexuri:
hemoroidal extern
- situat in spatiul celular grasos
subcutanat
- aduna sangele de la nivelul
tegumentului si dreneaza in vena
rectal inferioar, care se vars n
venele iliace interne;
- In el isi au originea hemoroizii externi

Vascularizaia rectului

 hemoroidal

intern

-voluminos-dilatatii saculare(existente de la
nastere)care prezinta numeroase
anastomoze arterio-venoase
-situat in spatiul submucos,la nivelul
coloanelor Morgagni
- dreneaz n vena rectal superioar,
tributar sistemului port
ntre cele 2 plexuri exist o zon de
anastomoz porto-cav,cu mare
functionalitate in cazul stazei din teritoriul
port

DEFINITIE
Hemoroizii

sunt dilatatii
varicoase
permanente ale
venelor anorectale

ETIOPATOGENIE
Boala

hemoroidal afecteaz n general

vrsta adult (30-60 ani), cu o uoar
preponderen pentru sexul masculin
(60%).
Exist un teren
predispozant(familial,constitutional,ere
ditar) pe care acioneaz o serie de
factori declanatori:

-tulburari de tranzit(constipatie/diaree)
-perioada vietii genitale la femeie
-afectiuni structurale ale tesuturilor
elastice si musculare
-obiceiuri alimentare
-modul de viata
-contraceptivele orale
-tulburari umorale:HTG,Hcol,Huricemii
-medicatie generala sau locala iritanta

FIZIOPATOLOGIE
Factori patogenici:

factorul mecanic-constipatia i efortul de

defecatie(glisare si prolaps hemoroidal)

factorul vascular- hiperaport arterial

(deschiderea brusca a sunturilor arterio-venoase)

factorul sfincterian-hipertonicitate sfincteriana

(lezarea mucoasei si jenarea circulatiei de
intoarcere)

CLASIFICARE

Externi - simpli
- complicai

Interni - simpli (4 grade)

- complicai

Micti

Clasificarea hemoroizilor

Complicatiile hemoroizilor

Diagnostic
Netratate, aceste tromboze se
organizeaz ntr-un cheag care:
1. se resoarbe n timp lsnd n final o
punga cutanat: maric.
2. poate necroza tegumentele scurgeri
sero-sanghinolente
Atenie!! Marica poate masca o fisur,un
abces sau un cancer n forma ulcerat.

DIAGNOSTIC
Anamneza:
Sngerare cu snge rou, puin
abundent, repetitiv i apare la
sfritul scaunului anemie sever.
Durerea poate fi absent; cnd exist,
este localizat i contemporan
perioadei de defecaie.

Diagnostic

VA MULTUMIM!

Diagnostic
Tumefacia

la marginea anusului- este

trectoare, reductibil spontan sau cu
degetul.
Senzatie suparatoare de evacuare
incompleta hemoroizi prolabati
Scurgeri sero-mucoase i purulente
Alte semne indirecte(prezenta unor
factori declansatori)

Diagnostic
Simptomatologia

bolii
hemoroidale este una comuna
si de aceea poate masca o
afectiune neoplazica sau o
boala inflamatorie

Diagnostic
Examen proctologic:
Inspecia - hemoroizii interni prolabai

- hemoroizii externi trombozai

(adevratele manifestri dureroase ale
hemoroizilor); apar ca nite tumorete dure,
sensibile sau dureroase la palpare, de
culoare vineie. Se pot asocia cu edem
important durere foarte intens.

Diagnostic

Diagnostic
Hemoroizii interni apar in punctele unde
ramurile arterei hemoroidale superioare
patrund in submucoasa(comunic a-v)
Apar de regula 3 noduli principali in puncte
fixe(h 4,7,11),intre care exista noduli mai
mici(sateliti)
Cei mai multi noduli conflueazapachete
hemoroidale localizate intr-un segment/
circumferential

Diagnostic

Diagnostic
Tueul

rectal obligatoriu pentru

diagnosticul diferenial al hemoroizilor
cu alte afeciuni (cancer, abces).
Permite palparea trombozelor interne,a
papilitelor,criptitelor apreciaz
tonicitatea sfincterelor, a canalului anal,
noiuni foarte importante in bilanul
preoperator.

Diagnostic

Anuscopia

A) vizualizarea aspectului mucoasei canalare

1.

2.

exista 2 aspecte:
Anus rosu
=perturbarea circulatiei
capilare subepiteliale
(lumenul anal e conservat)
Anus violaceu=perturbari circulatorii la
nivelul dilatatiilor
hemoroidale submucoase
(lumenul e ocupat de un
burelet turgescent)

Diagnostic
B) Prezenta si localizarea hemoroizilor
interni,stadiul evolutiv,prezenta
complicatiilor : manifestarilor
inflamatorii (criptita;papilita)si
trombotice asociate
Din punct de vedere stadial hemoroizii
pot fi clasificai n patru stadii:

Diagnostic
Stadiul

1 - simple dilataii venoase la

efort
Stadiul 2 - prolaps reductibil spontan
Stadiul 3 - prolaps la efort ce necesit
reducere digital
Stadiul 4 - prolaps permanent care se
poate reduce digital dar se reface rapid.

Stadializare
1.

2.

3.

Formatiunile musculo
ligamentare fixeaza mucoasa
la sfincterul extern,mentinand
pe loc hemoroizii
Relaxarea progresiva a
formatiunilor
ligamentareglisarea si
exteriorizarea mucoasei si
hemoroizilor
Formatiunile musculoligamentare sunt destinse

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

Al hemoroizilor neprolabati
-neoplasn colo-rectal
-polipi rectali
-angiom rectal
-RCUH
-diverticuloza colica

Diagnostic diferential
Al

hemoroizilor prolabati
-cancerul anal
-prolaps rectal
-condilom anal
-papilom anal

Diagnostic diferenial

Diagnostic diferential
Al

HEMORAGIEI
Atentie la diagnosticul
diferential al hemoroizilor
sangeranzi si eliminarea altor
cauze posibil asociate!!!

Diagnostic
diferential

Diagnostic diferential
Al

durerii
-criptita
-papilita
-abces in formare
-fisura anala
-nevralgie ano-rectala rebela

Tratament

Algoritm de tratament

TRATAMENT

I.

Conservator are drept scop asigurarea

unui bol fecal mai moale. Cuprinde:
reguli igieno-dietetice:
- igiena local dup fiecare scaun
- excluderea condimentelor, cafelei i
alcoolului din alimentaie
- lupta impotriva sedentarismului
- evitarea poziiei de ezut n perioada
de criz.

Tratament

Tratament
II. - tratament medicamentos:
- cale oral: tonice ale peretelui vascular
(Ginko Biloba, Detralex,
Revada)
- cale local: topice hemoroidale n
tratamentul complicaiilor, a durerii, a
reaciilor inflamatorii (supozitoare,
unguente).
Tratamentul conservator se aplic n
primul stadiu al bolii cnd apare i pruritul.

Tratament
Ambulator

instrumental pentru
hemoroizii sngernzi sau prolabai sau
pentru manifestrile dureroase i
inflamatorii ale bolii:
Sclerozare injectare de solutie
sclerozanta deasupra hemoroidului,sub
mucoasa ;contraindicata in cazul
hemoroizilor inflamati,trombozati
beneficiul pe termen lung= 28%

Tratament

Tratament

Tratament
Ligatura

elastic (banding hemoroidal)

aspirarea hemoroidului ntr-un tub de
sticl i plasarea la baza sa a unui inel
elastic strangulant ischemie
secundar sfacelare eliminare n
24-48 ore. Se folosete n cazul
hemoroizilor de gradul 2.

Ligatura elastica e cea mai eficienta

procedura terapeutica pentru hemoroizii
aflati in stadiul 1 sau 2
-eficienta e de 79%(studiu efectuat pe
512 pacienti)
-18% necesita repetarea ligaturii
-2.1% nu raspund la tratament

Complicatii
majore(2.5%pac):retentie urina,
rectoragii,abces perineal
minore(4.6%pac):tromboza,ulceratii,

Tratament

1) Femeie 90ani
rectoragie si anemie
severa
2)Se practica ligatura
elastica a hemoroidului
3)Reinspectia dupa 5 zile

Tratament
Fotocoagulare

la infrarou
determin sclerozare i trombozare; se
realizeaz secvenial (la ase
sptmni). Metoda are indicaie n
anusul rosu,sangerarea hemoroidala
Crioterapia-azot lichid sau protoxid de
azotsclerozare

Tratament

Trombectomia-

-indicata in trombozele

hemoroidale (interne
sau externe)
dureroase care nu
raspund la tratament

Tratament

Chirurgical diminuarea aportului de snge

arterial n hemoroizi dispariie.
Milligan Morgan:hemoroidectomie tintita
- extirparea celor trei
pachete hemoroidale fr prezervarea
mucoasei anale(ligatura si disectie inalta a
pedicolului vascular impreuna cu mucoasa si
tegumentele aferente)

Tratament

Tratament
Rezectia

pachetelor hemoroidale
(op. Langenbeck)
-la baza fiecarui nodul hemoroidal se
aplica o pensa si se rezeca
-se sutureaza mucoasa

Tratament

Tratament

Hemoroidectomia cu
stappler utilizeaz
un stappler circular care
se introduce prin
intermediul dilatatorului
anal
- sutura se realizeaz
pe intreaga circumferin
a rectului.

Tratament

Tratament

Tratament
Avantajele acestei tehnici constau n faptul c
pacientul i reia activitatea destul de repede
iar durerea este mult diminuat.
Riscurile (rare) :- afectarea peretelui rectal
- lezarea sfincterului intern
- sepsis pelvin

Tratament
Hemoroidectomia cu LASER
cu dioxid de carbontiere
argoncoagulare de suprafaa a
vaselor
laserul cu neodinium-itrium-aluminium
(Nd:YAG) poate fi utilizat n echipamente
endoscopice.
vindecare mai rapid
nu necesit spitalizare

Tratament

Bisturiile armonice: - cu ultrasunete

- coagularea vaselor este

mai bun scade riscul
sngerrilor secundare.
- utilizeaz temperaturi mai
nujoase
determin escare i
nici leziuni adverse

Tratament

LigaSure

Cazuri care cer modificarea

tratamentului
Boala Crohn
-interventia trebuie amanata pana cand infla
matia e bine controlata(in urgenta se face sub
antibioterapie)
HIV infectia
-tratament conservator,pentru ca riscul
complicatiilor septice dupa interventie e cresc
Sarcina

HTP
Hemoroizii simptomatici din HTP sunt
greu de diferentiat de cei de alte
cauze(RMN,Ultrasonografie)
Diagnosticul e pozitiv cand coexista
-splenomegalie
-varice esofagiene
-circulatie cutanata periombilicala
-ascita

COMPLICATII
Marisc hemoroidal
- Recurena hemoroiziloralegerea unei
tehnici inadecvate
- Fisura analdehiscena suturii ano-

-cutanate
- .

COMPLICATII
-

Incontinena anal lezarea celor dou

sfinctere
Sngerare postoperatoriehemostaz
insuficient
Stenoza orificiului analtulburri de
evacuare

Complicaii
Marisc

hemoroidal

Prolaps
hemoroidal

Complicaii
Fisur anal

Fistul anal

Ingrijiri postoperatorii
- poziie de repaus
- antialgice
- bi calde de ezut (dup reluarea
tranzitului)
- control digital la 7 21 de zile
- 3-4 zile dieta hidric si medicatie
constipanta favorabil cicatrizrii locale.

Rezultate, prognostic
Rezultatele postoperatorii sunt
favorabile n cazul n care afeciunea
nu este prea avansat i s-au respectat
indicaiile.
Intervenia este una de necesitate i
chiar dac nu ridic probleme de risc
vital, nu trebuie neglijate riscurile
postoperatorii.
In general, prognosticul este favorabil,
cu recuperare complet .

Supuraii perianorectale

infecii transmise sexual

boala Verneuil
supuraii n cadrul bolii Crohn
(abcese i fistule perianale)
abcese anorectale
fistule anorectale
boala pilonidal sacro-coccigan.

Abcese perianale
durere persistent anorectal
prezena la exterior a unui abces
palparea unei induraii dureroase n canalul
anal
semne locale i generale inflamatorii

Abcesele i fistulele perianale sunt strns

legate ntre ele, fistula fiind secundar
abcesului.
Abcesele provin, n 90% cazuri, din infecia
criptelor, propagat la glandele Hermann i
Desfosses.
Infecia se poate limita la o cript,
determinnd criptita (tradus prin senzaie de
arsur la defecaie).

 La

anuscopie se constat o papil

hipertrofic, iar la presiune se
exteriorizeaz din cript o pictur de
puroi.
Criptita poate retroceda dup aplicarea
local de antiseptice sau antibiotice
(neomicin).

 Propagarea

infeciei prin canalele

glandelor Hermann la spaiul
intersfincterian (50% din cazuri) i, de
aici, la unul din spaiile pararectale,
duce la apariia abceselor.

Sfincterul

intern reprezint o barier

important n calea propagrii infeciei.

Cauze:

infecia foliculilor piloi sau ai glandelor sebacee,

Leziuni de grataj,
hematom perianal,
fisuri,
dup sclerozarea hemoroizilor,
infectarea hemoroizilor procideni
corpi strini,
traumatisme.

Microorganismele patogene mai frecvent incriminate sunt, n

general, asociate (E. coli, Proteus vulgaris, streptococi,
stafilococi, Bacteroides).

Suprainfecia cu anaerobi este posibil i d infecii difuzante

grave.

Boala Crohn, hemopatiile i sindroamele de imunodeficien

favorizeaz aceste leziuni.

Prezena unui abces perianal trebuie s atrag atenia

clinicianului asupra bolilor inflamatorii ale intestinului, cum este
boala Crohn.

Mai frecvente la brbai.

Localizare
subcutaneomucos (abces perianal la nivelul
pielii, abces marginal, la nivelul anodermului,
abces submucos n submucoasa canalului anal);
intersfincterian n spaiul dintre sfinctere,
formeaz abces intersfincterian;
lateral, traversnd sfincterul extern n fosa
ischiorectal, formeaz abcesul ischiorectal;
posterior, n spaiul retrorectal, formeaz abcesul
retrorectal;
nalt, fuzeaz ntre sfinctere i ridictorul anal, n
spaiul pelvirectal i formeaz abces pelvirectal.

Abcesele nalte (pelvirectale) au tendina s se

deschid n rect, iar cele din fosa ischiorectal i
regiunea perianal la piele.

Abcesele laterale profunde pot difuza controlateral

formnd un abces n potcoav; cele nalte pot
perfora ridictorul anal i ajung n fosa ischiorectal
realiznd un abces n buton de cma.

Durerea
acut
pulsatil n localizrile superficiale,

insidioas, surd n abcesele profunde;

are caracter continuu, este accentuat de tuse,
mers, poziia n ezut
poate iradia n organele genitale i antreneaz
constipaie reflex.

Dup cteva zile de evoluie se nsoete de

febr i leucocitoz.

Diagnosticul se precizeaz pe baza

examenului local.

n abcesele superficiale se constat o tumefacie

roie, dureroas i fluctuent a marginii anale.

Abcesele profunde sunt greu de depistat, la tueul

rectal descoperindu-se o mpstare dureroas,
rareori fluctuent, evideniat mai bine prin examenul
bidigital al fosei ischiorectale.

Abcesele pelvirectale dau durere abdominal surd,

joas i fenomene septice generale.

Se evacueaz spontan sau chirurgical.

Complicaiile septice generale se ntlnesc n
abcesele pelvirectale neglijate.
Suprainfecia cu anaerobi
celulit necrozant extensiv n spaiile vecine, grav,
antreneaz, n absena terapiei prompte (incizii largi,
debridare, antibiotice specifice cu spectru larg,
oxigenoterapie hiperbar) o mortalitate ridicat (40-60%).

Este foarte important a recunoate aceast

infecie cu caracter particular:
necroza esutului subcutanat, a fasciilor i a
muchilor
semne generale de toxicitate
semne locale caracteristice (eritem, edem,
necroz, eventual crepitaie gazoas i extensie
rapid la distan, fr limite nete).

Tratament chirurgical

Obiectivele interveniei n abcesele perianale sunt

incizia cu evacuarea puroiului i controlul
cicatrizrii secundare pentru a scdea numrul de
fistule perianale.

Fistulele anorectale
Reprezint

scurgeri purulente cronice

dintr-un orificiu fistulos paraanal prin
prezena unui traiect granulomatos ce
se deschide n perineu.

95 % din cazuri fistulele anorectale

sunt sechele ale abceselor anale.

Fistulele anorectale

ntre perioada de inflamaie acut i stadiul de

fistul se descrie o etap intermediar n care
leziunile nu sunt stabilizate n focarul
inflamator.

Apar la 5-6 luni dup un abces neglijat i

netratat chirurgical sau tratat incorect (incizie
economic, nerecunoaterea criptitei de
origine i a fuzeelor, terapie chirurgical
aplicata tardiv).

Dup caracterele traiectului fistulos se disting dou forme:

1. fistula simpl (cu traiect unic)
-bipolar (cu dou orificii, unul la canalul anorectal i altul
n perineu) sau oarb (un singur orificiu),
-extern (un singur orificiu extern) sau intern (un singur
orificiu intraluminal);
2. fistula complex, format dintr-un traiect cu dou sau mai
multe ramuri, care se deschid n canalul anorectal i n perineu
prin dou sau mai multe orificii.

Fistula are un punctul de plecare (n general n canalul

anorectal, la nivelul unei cripte - orificiul primar), un traiect fibros
direct sau ramificat, cptuit de esut de granulaie i un punct
de exteriorizare (orificiul secundar).

Dup regula Salmon Goodsall, fistulele care au orificiul secundar (extern) situat posterior
de o linie transversal imaginar care trece prin orificiul anal, au orificiul primar ntr-o
cript situat pe linia median posterioar i au traiect sinuos.
Dac orificiul secundar este situat anterior de aceast linie, atunci orificiul primar (intern)
este situat ntr-o cript imediat opus orificiului extern i are traiect rectiliniu

Clasificarea Parks :

1. Fistule intersfincteriene (45%)-A;B;C

2. Fistulele transsfincteriene (30%)-D
3. Fistulele suprasfincteriene (20%)-E
4. Fistulele extrasfincteriene (5%)-F;G

1. Fistule intersfincteriene (45%)

cele mai simple,

corespund unui abces marginal sau intersfincterian
care a fuzat n sus sau n jos;
traiectul este situat ntre sfincterul intern i fasciculul
profund al sfincterului extern.
Extremitatea superioar se afl la nivelul liniei
pectinee, ntr-o cript situat median, paramedian
sau lateral
Extremitatea inferioar se deschide n vecintatea
marginii anale.
Pot exista i fistule intersfincteriene oarbe, interne
sau externe.

2. Fistulele transsfincteriene (30%)

sunt sechele ale abceselor ischiorectale care au

traversat fasciculul profund al sfincterului intern i sau deschis n fosa ischiorectal.
Orificiul profund este situat la nivelul liniei pectinee,
mai frecvent posterior sau anterior
Orificiul extern se deschide la pielea perineului, la
oarecare distan de orificiul anal; traiectul fistulos
strbate n ntregime aparatul sfincterian n toat
grosimea lui.
Traiectele fistuloase ramificate i formele complexe
constituie o caracteristic a acestor fistule.

3. Fistulele suprasfincteriene (20%)

urmeaz unui abces pelvirectal drenat n jos spre

fosa ischiorectal.
Traiectul fistulos nconjoar aparatul sfincterian,
traversnd ridictorul anal i fosa ischiorectal.
Fistulele n potcoav au orificii secundare bilaterale.

Ele rezult dintr-un abces posterior difuzat n spaiul

intersfincterian de o parte i de alta a liniei mediane i
propagat pe cale transsfincterian spre cele dou fose
ischiorectale.

4. Fistulele extrasfincteriene (5%)

orificiul primar este situat la nivelul rectului,

iar cel secundar la nivelul pielii, traiectul fiind
n afara aparatului sfincterian.
Sunt secundare unui traumatism, infecii
pelvine sau rectale.

Simptomatologia

scurgere persistent, purulent prin deschiztura

unui abces, localizat la nivelul marginii anale;
pierderea purulent este, uneori, de mic importan,
alteori n cantitate mai mare i nsoit de eliminri de
gaze.
Anamneza relev situaii diferite:
fistula s-a instalat dup deschiderea spontan a unei
supuraii perianale acute;
fistula apare dup incizia i drenajul unui abces anorectal;
fistula a recidivat dup mai multe intervenii chirurgicale.

Examenul obiectiv

poziie ginecologic sau genupectoral, cu reg perianal bine

expus.

Orificiul cutanat extern = ulceraie, depresiune sau papul, iar la

compresiune las s se scurg o pictur de puroi.

Pot exista mai multe orificii cutanate, de o parte i de alta a

marginii anale, de la un traiect fistulos unic sau multiplu.

Direcia subcutanat a traiectului se percepe ca un cordon

indurat sau prin cateterizarea prudent cu un stilet butonat sau
cateter.

Cnd cateterul ajunge n canalul anal, el va evidenia orificiul

intern, dac nu, se va injecta aer, albastru de metilen sau
lipiodol, pentru fistulografie.

n fistulele complexe i recidivate, fistulografia este

obligatorie.

La tueul rectal se simte orificiul intern al fistulei,

sfincterul (starea lui funcional va fi apreciat
preoperator n toate cazurile) i chiar traiectul fistulos.
Palparea dubl (tueu rectal combinat cu palpare
perineal) relev ansamblul masei perifistuloase

Diagnosticul se precizeaz prin anamnez,

examen local, fistulografie.

Diagnosticul diferenial

hidrosadenitele supurative,
abcesele sinuoase pilonidale,
bolile granulomatoase (boala Crohn, tuberculoza),
comedoane infectate,
chisturi sebacee infectate i bartolinite,
chisturi dermoide retrorectale,
fistule coloperineale,
fistule sinuoase posttraumatice sau corpi strini,
fistule uretroperineale

Tratament chirurgical

Excizia

exclusiv

unei fistule perianale simple

la 5-6 luni de la ultimul episod acut, n

perioada de stabilizare a fistulei, pentru a
evita sacrificiile tisulare mari i cicatrizarea
ntrziat.

 Excizia unei fistule perianale simple :

fistulectomie n bloc (operaia de elecie);

fistulotomie cu sfincterotomie;
fistulotomie (sfincterotomie) lent Silvestri;
operaii combinate i seriate n fistulele
complexe.

Excizia fistulelor perianale complexe

Orificiul intern al fistulei este identificat i n acesta se introduce o
sond canelat curbat; unul din orificiile externe este cateterizat
i colorat cu albastru de metilen, apoi se introduce o sond
canelat pe care se excizeaz traiectul ct mai mult posibil.

n fistulele intersfincteriene sau transsfincteriene

joase, fistulectomia se face ntr-un singur timp.
n fistulele transsfincteriene nalte i
suprasfincteriene, operaia se practic n mai muli
timpi pentru a preveni incontinena; n primul timp,
traiectul intra- i suprasfincterian este extirpat, iar n
al doilea timp se va practica sfincterotomia direct
sau progresiv prin traciune elastic.
Recidivele apar cnd orificiul primar al fistulei nu a
fost excizat, au rmas traiecte restante, operaia nu a
fost radical de teama incontinenei, diagnosticul a
fost incorect, ngrijirea postoperatorie a fost
inadecvat.

Boala pilonidal

reprezint abcesele cronice sau acute care formeaz

sinusuri n aria sacro-coccigian;
se caracterizeaz prin durere, sensibilitate i
induraia regiunii.
este o afeciune inflamatorie dobndit, localizat la
nivelul anului interfesier, caracterizat printr-o
reacie inflamatorie granulomatoas de corp strin (fir
de pr), mai mult sau mai puin modificat de infecia
supraadaugat.
Termenul pilonidal nseamn cuib de pr.

Vindecarea este dificil, iar recidivele sunt frecvente.

Boala apare dup dezvoltarea pubertar a pilozitii, fiind rar la
copii i rasa neagr.
Este mai frecvent la oferi, la sedentari.
Se consider c, n urma unei igiene defectuoase, la nivelul
anului interfesier se adun fire de pr, scame din lenjerie,
epitelii descuamate care, datorit volumului mare al feselor,
transpiraiei abundente, microtraumatismelor i umiditii
permanente a regiunii, penetreaz tegumentele vulnerabile.
La nivelul esutului celular subcutanat prezena corpilor strini
determin o reacie inflamatorie granulomatoas.
n 10% din cazuri se poate afirma originea congenital a bolii.

Boala se poate prezenta sub trei aspecte:

chist pilonidal (7%), formaiune de 1-3 cm, de consisten

chistic, inegal, situat n pliul interfesier, mobil pe planurile
profunde, aderent la piele; pe seciune este ncapsulat, de
aspect alb-cenuiu, lardaceu, ramolit central, coninnd
smocuri de pr;

abces acut pilonidal (28%), cu tabloul clinic al unei supuraii

acute (febr, frison, durere local permanent, intens, cu
caracter pulsatil, jen la mers, imposibilitatea de a sta n ezut;
local, se constat o formaiune dureroas, fluctuent, acoperit
de tegumente hiperemice;

fistul pilonidal cronic (65%), secundar drenajului spontan

sau chirurgical al unui abces, format dintr-un traiect ramificat,
cu perei indurai, care conduce la o cloac plin cu fire de pr
i puroi. Explorarea cu stiletul butonat pune diagnosticul.

Aceste forme clinice se succed, de obicei, n ordinea

prezentat, la un bolnav ce prezint un habitus pilonidal: pacient
robust, pletoric, obez, cu pelvis ngust i an interfesier adnc,
hipertrichoz (pr srmos, aspru i cre), cu hipersecreia
glandelor sebacee, susceptibil la infecii stafilococice.

Diagnostic diferenial
chistul pilonidal : tumorile congenitale ale regiunii (teratoame
i meningocele care nsoesc spina bifida), tumori osoase
(osteoame, condroame, sarcoame), tumori neurogene i alte
tumori superficiale (lipom, chist sebaceu, angiom).
Abcesele pilonidale se pot confunda cu abcesele anorectale
obinuite, cu furunculele i chisturile sebacee infectate.
Fistulele pilonidale vor fi deosebite de cele perineale.

Tratatament chirurgical

Abcesele pilonidale se incizeaz larg, se

debrideaz i se evacueaz colecia

Chisturile i sinusurile pilonidale vor fi

excizate complet

Excizia chistului pilonidal i trecerea firelor de sutur n U

Prolapsul rectal

Exteriorizarea prin anus a unuia sau mai

multor straturi din peretele rectal

Clasificare:
Parial prolaps de mucoas
Total
Anorectal (2 cilindri)
Rectal (3 cilindri)

Hedrocel

Etiopatogenie
Vrsta

La copil prolaps mucos (tuse convulsiv,

boal diareic)
Adult prolaps mucos asociat bolii
hemoroidale
Vrstnic prolapsul total

Factori etiologici determinani

Fund

de sac Douglas adnc

Rect cu mezou
Femeie multipar

Factori favorizani
Creterea
Boli

pres abd

emaciante

Dg. pozitiv
Apariia prolapsului la defecaie, ortostatism, mers
Incontinen pentru gaze
Scaune moi
Reducerea prolapsului

Dg. Diferenial
Hemoroizi proccideni
Invaginaie sigmoidorectal pe tumor
Prolaps genital

Complicaii
Inflamatorii
Mecanice

trangulare
Ruptura
trangularea ansei de intestin din hedrocel

Tratament
Medical

prolapsul mucos al copilului

Se trateaz afec. favorizante

Prolapsul

mucos al adultului sec bolii

hemoroidale
Prolapsul total exclusiv chirurgical

 Cerclajul

anal op Thiersch
Rectopexii
Cale abdominal: clasic sau laparoscopic
Op. Orr-Loyogue (fixarea rectului la
promontoriu, cu benzi)
Op. Ripstein (fixarea rectului la sacru)
Op. Lahaut (fixarea rectosigmoidului
properitoneal)

 Rectopexii

Cale perineal sacrorectopexia-op.

Lochart
Rezecii rectale sau rectosigmoidiene
Cale abdominal
Cale perineal (trangulrii prolapsului)