Boala hemoroidala

Din punct de vedere clasic, hemoroizii sunt definiti ca dilatatii varicoase ale venelor
anorectale.
Boala hemoroidala este o suferinta panangeitica si pantisulara a canalului anal, suferinta
secundara a unor tulburari morfologice, functionale, inflamatorii, trofice si endocrine, sau actiunii
unor factori exogeni asupra canalului anal, zona cu particularitati vasculare deosebite de orice alt
segment al tubului digestive.
Dilatatiile venoase anale (indeosebi ala plexului submucos sau hemroidal intern) este o
realitate anatomica normala, proprie omului. Aceste ectazii venoase, denumite ampulele Duret
constituie “hemoroizii fiziologici” si au rol important in etanseizarea inchiderii orificiului si
canalului anal, asigurand astfel continenta de finete a gazelor (continenta grosiera,, pentru fecale,
fiind asigurata de cei doi sfincteri, muschiul puborectal si fesieri).
Dilatatiile hemoroidale anatomice exista in mod normal, insa acestea devin entitati
nosologice numai atunci cand se manifesta clinic prin semen, simptome sau complicatii, fenomene
care apar ca o consecinta a actiunii unor factori patogeni functionali, infectiosi, dismetabolici sau
disendocrini.
Boala hemoroidala se identifica ,ca entitate nosologica, cu plexul intern, afectarea plexului
extern fiind considerata un epifenomen al acesteia.
FIZIOPATOLOGIE
Componenta venoasa reprezinta sediul exclusiv al bolii hemoroidale, cu rol principal in
determinarea acesteia, in care, sub influenta diversilor factori patogeni, se produce alterarea
structurii si troficitatii peretelui venos al plexurilor hemoroidale,ceea ce are ca si consecinta
transformarea dilatatiilor venoase fiziologice in dilatatii patologice, ca numar, calibru, confluente.
Ca urmare, apar perturbari in circulatia locala, in principal staza venoasa, care pe deoparte
agraveaza secundar leziunile peretelui venos, accentuand, dilatatiile, iar pe de alta parte
favorizeaza, prin alterarile structurale parietale consecutive, sangerarile si trombozele, ceea ce
determina aparitia semnelor si complicatiilor bolii hemoroidale.
Factorii determinanti responsabili de alterarea troficitatii peretelui venelor plexurilor
hemoroidale sant:
Factorul genetic: frecventa bolii hemoroidale in unele familii si asocierea
frcventa a hemoroizilor cu varicele membrelor inferioare, varicocelul,piciorul
plat,herniile, a condus la ipoteza ca boala hemoroidala poate fi considerata a fi
determinata genetic, constitutional, familial si chiar rasial, printr-o displazie
venoasa, consecinta a unei alterari variabile ale tesutului conjunctiv din
peretele venos
Inflamatia locala: procesele inflamatorii locale(criptite, papilite etc.) favorizeaza
procesul cronic de flebita care altereaza fibrele colagene si elastice, slabind
 astfel peretele si tonusul venos si determinand aparitia flebectazei care va
conduce la staza circulatorie
Factorul endocrin: prin inhibitia temporara a functiei retrohipofizei al carui
hormon are rol in mentinerea tonusului venos, peretele si tonusul venos
slabeste, determinand aparitia flebectazei care va conduce la staza circulatorie.
Astfel, se poate explica incidenta mare a bolii hemoroidale in sarcina unde,
dupa Sicad inhibitia fiziologica a retrohipofizei determina alterarea troficitatii
venelor hemoroidale si aparitia flebectaziilor, alaturi de actiunea de slabire a
tesuturilor conjunctive pelvine indusa de actiunea elastinei(hormone produs de
placenta) in scopul obtinerii laxitatii tisulare pelvine in ultimul trimestru care
pregateste nasterea.
Alterarea peretelui venos hemoroidal conduce la transformarea dilatatiilor
fiziologice in dilatatii patologice, cu formarea de confluente venoase si lacuri
sanguine, perturbarea circulatiei venoase la acest nivel avand ca si consecinta
aparitia stazei locale care este intretinuta si agravata de o serie de factori favorizanti
care ingreuneaza circulatia de intoarcere:

 factori fiziologici:
- ortostatismul prelungit;
-sedentarismul (pozitie sezanda indelungata);
-efortul fizic ( cresterea presiunii abdominale);
-absenta valvulelor venoase la acest nivel;
-defecatiiile dificile;
-sarcina in ultimul trimestru.

 factori patologici:
-compresiune directa/indirecta asupra circulatiei de intoarcere-tumori rectale, tumori

pelvine, prostatice, hipertensiunea portal,inuficienta cardiaca decompensata,

hipertensiunea arteriala,constipatia prelungita, pneumopatii cronice prin efort
indelungat de tuse etc.

Componenta arteriolara si capilara

Desi sursa hemoragiei din boala hemoroidala se presupune a fi venoasa, se produce ,de regula, cu
sange cu caracter de sange arterial, rosu deschis,bine oxigenat, ceea ce implica mai ales o componenta
arteriolo-capilara si mai putin una venoasa.

Circulatia submucoasa anala este structurata intr-o bogata retea alcatuita din arteriole, precapilare
cu perete muscular (sfinctere precapilare), capilare, venule de drenaj postcapilar si sunturi directe arterio-
venoase.

Aceasta retea functioneaza ca o structura unitara,care isi poate modifica debitul sanguin, datorita
sfincterelor precapilare si ale sunturilor arterio-venoase. Astfel, diverse fenomene inflamatorii locale si de
vecinatate ,staza venoasa, stimuli hormonali sau neurofiziologici ca si toti factorii amintiti pot determina,
prin intermediul iritarii filetelor nervoase vasomotorii din mucoasa anala, perturbari functionale in reteaua
vasculara arteriolo-capilara exprimate prin dilatarea vaselor, si suntaje capilare stopaj circulator etc.

Dilatarea retelei subepiteliale determina in consecinta staza capilara, hipoxie,cresterea

permeabilitatii capilare, eritrodiapedeza si singerari cu sange rosu-oxigenat, chiar in afara unor solutii
aparente de continuitate vasculare sau mucosae.

De asemenea, microtraumatismele locale (supozitoare, clisme, boluri fecale dure etc.) sau iritatiile
chimice prin ingestie excesiva de alcool si mai ales condiment, capata un rol semnificativ ca si insasi actul
defecatiei cu eforturile si hipertensiunea locala prelungita pe care le presupune.

Componenta limfatica

Staza venoasa si hipoxia consecutive vor antrena in consecinta modificari locale inflamatorii ceea ce
determina tulburari in drenajul limfatic, cu staza si extravazarea limfei si deci edemul local insotitor,
manifestat mai ales in complicatiile hemoroidale acute cum ar fi tromboza si prolapsul ireductibil.

Componenta tisulara

Modificarile locale inflamatorii produse prin metabolismul anaerob consecutive hipoxiei determinate
de staza circulatorie vor antrena participarea celorlalte tesuturi ale canalului anal la urmatoarele perturbari
vasculare:

-tegumentele pot fi sediul unor complicatii infectioase, alergice, trofice, sechelare (ex. maristele);

-tesutul adipos perianal poate fi implicat prin inflamatii si supuratii;

-aparatul sfincterian participa fie prin atonie (ceea ce favorizeaza prolapsul), fie prin spasm si
hipertonie (ceea ce favorizeaza aparitia fisurii anale).

CLASIFICAREA HEMOROIZILOR

Etiologic, hemoroizii pot fi impartiti in:

Simptomatici sau hidrodinamici – expresia unor hipertensiuni in sistemul port sau in micul bazin, al
caror tratament se suprapune cu tratamentul obstacolului venos;

Idiopatici – notiune ce defineste terenul hemoroidal,cu multitudinea de factori amintiti anterior.

Hipertensiunea portala nu favorizeaza aparitia hemoroizilor, care sunt rari la cirotici si in orice caz nu
mai frecventi decat la populatia generala.

Compresiunile pelvine au de asemenea rol nedovedit, sarcina induce aparitia hemoroizilor mai ales
prin mecanismul endocrin, iar intre hemoroizi si cancerul rectal, rectocolita sau afectiuni ale prostatei nu sa
putut preciza vreo legatura de cauzabilitate.

Mult mai important este insa sa nu se uite nici un moment ca simptomatologia bolii hemoroidale
este similara cu a multor altor afectiuni loco-regionale, unele dintre acestea de o gravitate certa, a caror
pierdere din vedere ar putea, prin temporizare, conduce uneori la consecinte dezastruoase.

Clinic, hemoroizii se clasifica in functie de simptomul determinant pe care-l prezinta in:

-sangeranzi;

-procidenti (prolabati);

-durerosi;

-cu scurgeri transanale (serosae sa purulente);

 Aceste simptome, singure sau in asociere, semnifica trcerea dilatatiilor fiziologice in dilatatii
patologice si implica necesitatea aplicarii metodelor terapeutice.

Anatomotopografic, hemoroizii se impart in:

-hemoroizi interni, submucosi sau suprasfincterieni, dezvoltati pe seama plexului hemoroidal

superior si care constituie sediul principal al bolii si care, in functie de importanta dezvoltarii lor si a
prolabarii transanale, pot fi de grade diferite, de la 1 la 4

-hemoroizi externi, subcutanati sau subsfincterieni, dezvoltati din plexul hemoroidal inferior,

mult mai rari si contestati astazi de majoritatea autorilor.

ANATOMIE PATOLOGICA

Modificarile patologice apar initial la nivelul ampulelor Duret, localizate la nivelul coloanelor
Morgani, prin acentuarea dilatatiilor venoase, multiplicarea si aglomerarea lor, formandu-se astfel pachete
venoase, confluente in lacuri si formand bureletii hemoroidali. Secundar, prin extinderea stazei la plexul
hemoroidal inferior, acesta duce la modificari si la acest nivel.

Masele varicoase decoleaza mucoasa de submucoasa, datorita laxitatii submucosae si a ruperii

ligamentului suspensor, ceea ce permite alunecarea mucoasei spre anus sis pre exterior.

Ulterior, staza venoasa determina tromboza si obstructia partiala sau totala a venelor incluse, ceea
ce face ca singurele elemente vasculare permeabile sa ramana arteriolele.

Tesutul elastic alterat al peretelui venos este substituit printr-un tesut fibro-conjunctiv care creaza
substratul ectaziilor venoase si a distructiilor parietale

Supraadaugarea fenomenelor inflamatorii locale secundare stazei determina tromboze hemoroidale

care conduc ulterior la obstructii prin organizare conjunctiva.

Consecutiv, capilarele retelei intramucoase, subepiteumit liale se dezvolta excesiv si se aglutineaza in

ghemuri pe alocuri confluente, formand adevarate lacuri capilare; comunicare directa, fara participarea
retelei venoase a arteriolelor, prin intermediul retelei capilare submucosae dezvoltata aberant face posibila
sangerarea direct de la nivelul mucoasei prin intermediul unor microleziuni epiteliale chiar in absenta
leziunilor evidente ale peretelui venos, sangerare care va avea acelasi character de sange arterial.

Consecinta modificarilor descries impreuna cu hypoxia consecutive stazei este apoi inflamarea
mucoasei canalului anal, definite cu termenul de anita hemoroidala, cu diferite forme si stadii

evolutive:acuta congestiva (anita rosie), ulcerata, supurata.

Cronicizrea acestor forme conduce la ingrosari si keratinizari ale mucoasei ce capata un aspect
characteristic.

CLINIC

Boala debuteaza obisnuit.

Evolutia bolii se manifesta cu perioade succesive asimptomatice sau relativ asimptomatice, perioade
aparente ale bolii cu simptomatologia caracteristica si perioade de acutizari numite “atacuri”sau”crize”.

Crizele hemoroidale pot surveni fara nici o cauza aparenta, desi de cele mai multe ori pot fi
identificate fenomene de tipul exarcerbarii constipatiei, a unui episod enterocolitic, consumului de
condimente sau alcool, sarcinei sau efortul fizic intens.
 Unele afectiuni anale non-hemoroidale pot avea o simptomatologie similara (fisura anala, abcesele,
fistulele, condiloamele, tumorile anale si rectale, colopatiile, infectiile bacteriene cutanate etc.), acestea
trebuind sa fie excluse.

Simptomele hemoroidale au o sursa interna (afectiunea propriu-zisa) si una externa, data de plexul
extern.

Hemoroizii interni

Boala hemoroidala (intotdeauna interna) se manifesta in general prin cinci simptome: sangerare,
durere, prolaps, scurgeri, prurit, la care se adauga tulburari ale tranzitului intestinal.

10% din pacientii cu hemoroizi nu prezinta nici un simptom.

Hemoragia

Desi peste 90% din pacienti cu aceasta afectiune sangera, in mod obisnuit acest symptom se remite
spontan dupa cateva zile pentru a reveni ulterior, la interval oarecare, adesea cu o intensitate mai mare
decat inainte.

Sangerarea este tipic provocata de defecatie, urmand acesteia sub forma unei cantitati variabile de
sange care inveleste dar nu se amesteca cu scaunul.

Sangele este rosu- aprins, oxigenat,proaspat si necoagulat si doar rar, in conditiile stagnarii
retrograde in rect poate fi si sub forma de cheaguri sau mai inchis la culoare. In stadiile avansate, cu prolaps
permanent sangele se poate exteriorize si in afara defecatiei.

Durerea

In general, exceptand crizele, hemoroizii interni nu sunt durerosi, astfel incat aparitia durerii in boala
hemoroidala trebuie, cel mai adesea, sa evoce o asociere nosologica (fisura anala, abces etc.)

Cel mult prolapsul hemoroidal intern poate genera o oarecare durere perianala (mai mult senzatie de
presiune sau discomfort) prin determinarea pe parcursul procidentei a spasmului sfincterian, mai ales in
cazul hemoroizilor voluminosi. Spasmul genereaza discomfort atata timp cat hemoroizii sunt prolabati.
Reducerea prolapsului anuleaza caracteristic disconfortul.

Prolapsul

Este intalnit la peste 50% din pacienti si este consecinta cedarii tesutului de sustinere si alunecarii
consecutive a masei hemoroidale voluminoase spre orificiul anal si spre exteriorul acestuia, prin
submucoasa laxa si decolata de mucoasa.

Prolapsul poate fi reductibil sau ireductibil si complicat. In stadiul de reductibilitate el poate fi

reductibil intermitent (se produce initial la eforturile de defecatie si se reduce spontan dar poate aparea si
la eforturi de tuse, mers, ridicat), sau poate fi reductibil permanent (persista dupa orice defecatie si impune
reducerea sa manuala). Prolapsul reductibil poate fi la randul sau coercibil (odata redus nu se mai produce
decat cu ocazia emisiei unui nou scaun) sau incoercibil (desi se poate reduce prolapsul se reface in scurt
timpe chiar si in afara defecatiei).

Cu timpul, prolapsul recidiveaza tot mai des, necesitand reduceri repetate care se constituie in
traumatisme generatoare de inflamatii ale mucoasei, cu scurgeri mici seroase sau sanguinolente si in finalul
evolutiei, prolapsul nu mai poate fi redus (prolaps ireductibil)

Hemoroizii interni au fost clasificati in patru grade de boala:

-gradul 1-hemoroizii neprocidenti;

 -gradul 2-hemoroizii procidenti dupa defecatie dar spontan reductibili; pot fi vizualizati la inspectie
solicitand bolnavulu sa efectueze un efort de defecatie;

-gradul 3-hemoroizii procidenti, exteriozabili cu ocazia oricarui efort (defecatie, tuse etc.) dar
reductibili numai manual; contactul cu lenjeria poate detemina congestii ale mucoasei acoperitoare sau, in
formele vechi, exulceratii sangerande sau secretande (secretii sero-mucoase sau purulente) alternand cu
zone de keratinizare;

-gradul 4-hemoroizi interni procidenti nereductibili ce constituie prolapsul anal hemoroidal; in aceste
cazuri, reducerea spontana nu se produce, iar cea manuala este urmata de refacerea prolapsului imediat
dupa incetarea presiunii manuale.

Scurgerile si pruritul

Scurgerile sero-mucoase sunt expresia inflamatiei mucosei anale si consecinta hipersecretiei

glandelor mucoase, mai ales in cazul hemoroizilor procidenti.

Pot deveni purulente in cazul supraadaugarii unor evenimente supurative ca abcese spontan
evacuate, criptite, papilite, fistule.

Prezenta acestor secretii intretine o umiditate permanenta a tegumentelor perianale cu iritatia pielii
si eczematizari. Continutul microscopic al fecalelor va determina aparitia unor dermatite localizate care va
genera pruritul.

Examenul proctologic

Fiind structuri moi, tuseul anal nu este suficient pentru a stabili diagnosticul de boala hemoroidala,
anuscopia fiind obligatorie in acest sens.

Exista trei localizari hemoroidale principale explicate prin modul de distributie terminale a ramurilor
dreapta si stanga ale arterei hemoroidale superioare; ramura dreapta se bifurca intr-o ramura anterioara si
una posterioara, iar ramura stanga ramane neramificata.

Hemoroizii interni apar intotdeauna circular, asa cum sunt dispuse si crestele Duret de la nivelul
ampulelor Morgani din care provin.

Cu ajutorul ecografiei Doppler s-a constatat ca exista, de asemenea, un numar variabil de ramuri
arteriale terminale hemoroidale, in medie 6.

Evolutia si complicatiile

Boala hemoroidala parcurge in timp o serie de stadii evolutive incadrate in cele 4 grade.

Evolutia nu are un parcurs tipic, intre debutul bolii si ultimul grad trecand intervale de timp variabile
la fiecare pacient, de pana la cativa zeci de ani, afectinea prezentand perioade inaparente clinic intrerupte
de perioade de boala manifesta si acutizari sporadice tromboflebitice.

Odata cu aparitia prolapsului si cronicizarea acestuia se dezvolta o inflamatie cronica a mucoasei

anale sangerarile fiind mult mai frecvente insotite de scurgeri muco-purulente acestea din urma
determinand eczematizari ale tegumentelor perianale, cu prurit intens si rebel si favorizand aparitia unor
fisuri sau supuratii perianale.

Crizele hemoroidale congestive dureroase apar si se repeta frecvent in aceasta perioada, evolutia
fiind agravata in final fie de fenomene septice, fie de sindromul anemic, fie de fenomene psihice
(neurastenie, anxietate etc.).
 Complicatiile bolii hemoroidale pot fi sistematizate in complicatii hemoragice, dureroase, supurative
si diverse.

Complicatii hemoragice

Majoritatea pacientilor prezinta anemie feripriva cronica cauzata de pierderile mici si repetate de
sange, de regula rezistenta la tratamentul curent antianemic, sau, in cazurile cu sangerari rare nu se
constata nici un rasunet sistemic.

Rar, hemoragiile pot fi frecvente si abundente, determinand anemie severa, exceptional putand
ameninta chiar viata, in care caz afectiunea trebuie considerata urgenta.

Complicatiile dureroase

Modificarile reologice in circulatia de la nivelul plexului venos submucos pot determina, in cadrul
stazei locale, episoade sporadice de tromboza hemoroidala interna, procesului de tromboza adaugandu-i-
se apoi componenta inflamatorie si astfel urmand stadiile de flebotromboza si tromboflebita.

Complicatiile dureroase cuprind trei cazuri anatomoclinice:

Tromboza hemoroidala simpla

Se produce intracanalar, pe hemoroizii interni de grad 1 sau 2 si se exprima clinic prin jena dureroasa
anala, senzatie de arsura sau tensiune cu senzatie de corp stain.

Anuscopic se evidentiaza una sau mai multe tumefactii rotunjite, albastrui, indurate, dureroase la
tact, acoperite de mucoasa.

Tromboza hemoroidala simpla evolueaza spre resorbtie spontana, cu retractie completa sau
transformare fibroasa cicatriciala a hemoroidului interesat.

Tromboflebita hemoroidala

Denumita si “tromboza prolapsului” sau “strangularea hemoroidala”, cea mai serioasa complicatie
dureroasa a bolii hemoroidale este reprezentata de tromboza hemoroizilor prolabati de gradul 3 sau 4, care
evolueaza cu edem inflamator tromboflebitic si spasm sfincterian.

Debutul este violent si se caracterizeaza prin instalarea brusca, in plina stare de sanatate aparenta a
unei dureri violente (forma maxima a durerii in boala hemoroidala), insotita de cresterea in volum a
hemoroizilor prolabati care devin astfel ireductibili, la care se adauga fenomene disurice, pana la retentia
de urina. Pacientul este imobilizat la pat, mersul si activitatea devenind aproape imposibile.

La inspectie se pune in evidenta o zona inelara central perioficiala acoperita de o mucoasa violacee,
constituita din hemoroizi trombozati si o alta periferica, concentrica, de culoare alba-roz, exprimand
edemul de vecinatate. Spasmul sfincterian, asociat, impiedica circulatia sanguina conribuind la
augumentarea stazei si amplificarea fenomenelor tromboflebitice. Uneori, apar pe mucoasa ulceratii, zone
sfacelate necrotice, cheaguri de sange si o secretie fetida.

Evolutiv, prolapsul hemoroidal ireductibil se poate resorbi spontan, in cateva saptamani, dar cel mai
adesea, apar in cazurile netratate, complicatii de tipul necrozei, gangrenei, suprainfectarii cu supuratie
locala si la distanta (fosele ischiorectale).
 Tromboflebita suprahemoroidala

Reprezinta localizarea fenomenelor tromboflebitice pe ramurile aferente ale plexului venos

submucos (hemoroidal intern) sau extensia acestor fenomene de la nivelul unor hemoroizi obisnuiti. Se
caracterizeaza prin dureri ano- rectale violente, asociate unui cordon dur ce urca pe peretele rectal de la
anus pana in ampula; regiunea anala este indemna de irnspectie iar contractura sfincteriana absenta.

Complicatii supurative

Sunt de regula rare, sub forma supuratiilor anale si perianale, care apar ca urmare a propagarii unei
infectii de la bureletii hemoroidali partial necrozati sau a unei tromboze suprainfectata. Pe acest fond se
pot grafa fistule perianale, fie secundare unui abces sau flegmon oricand posibile in contextual deformarii
anatomice determinate de prezenta hemoroizilor, fie ca urmare a unor tratamente incorecte (infiltratii,
sclerozari).

Complicatii diverse

Dermatita perianala

Reprezinta eczematizarea tegumentelor din jurul anusului, insotita sau nu de prurit si apare fie
secundar ca urmare a efectului macerativ direct al hipersecretiilor mucosae, sau ca urmare a efectului
macerativ direct al hipersecretiilor mucoase, sau ca urmare a efectului alergizant al diferitelor unguente si
supozitoare utilizate ( care contin anestezice locale, antibiotice, etc.) fie de sine statator la pacientii cu
igiena deficitara, determinand pusee inflamatorii hemoroidale.

Polipii sau pseudopolipii hemoroidali

Reprezinta leziuni inflamatorii consecutive fenomenelor de anita, fiind de fapt pseudopolipi. Apar
implantati pe hemoroizii interni sa jucstapusi lor, sub forma unor formatiuni polipoidale mici, sesili sau
pediculati, de culoarea mocoasei si sunt indolori.

Este favorizata de tulburarile reologiei sangvine din boala hemoroidala, dar de cele mai multe ori
producerea ei are loc de regula tot in contextual constipatiei (frecvent intilnita in ambele afectiuni),
reprezentind o asociere nosologica intimplatoare, la o persoana purtatoare de hemoroizi, fie mai rar,
asocierea hemoroizilor cu o criptita, cu inflamatii si microtraumatisme repetate poate conduce la
constituirea fisurii anale pe fondul circulatiei deficitare. La randul sau, fisura anala poate devein o poarta de
intrare care va favoriza aparitia unor pusee inflamatorii la nivelul hemoroizilor.

Tulburari psihice

Bolnavii labile, cu evolutie indelungata presarata de complicatii netratate sau tratate insuficient pot
dezvolta fenomene psihice ca agitatie, anxietate, irascibilitate si pot constitui sindroame nevrotice.

Hemoroizii externi

Hemoroizii externi pot cauza simptome in doua situatii, fie in cazul trombozei hemoroidale externe
(sitatie frecventa), care consta in aparitia unei tumefactii dure, dureroase, nereductibile, de culoare
albastra-violacee, de pana la 2-3 cm diametru, localizata oriunde pe marginea orificiului anal si acoperita de
tegument, fie in cazul leziunii tegumentare sechelare trombozei, marisca hemoroidala.

Tromboza hemoroidala externa poate apare la orice persoana, chiar nepurtatoare de hemoroizi, in
urma unui efort fizic intens sau a unui scaun de constipatie prin modificari reologice bruste in circulatia
locala, staza acuta determinand trombozarea unei portiuni din reteaua venoasa subcutanata. Formatiunea
rezultata este dureroasa, mai ales la palpare.
 Evolutia spontana a trombozei hemoroidale externe este spre resorbtia cheagului dupa 7- 14 zile, dar
cu persistenta pliului tegumentar acoperitor sub forma unei mariste hemoroidale (a doua situatie).

Maristele hemoroidale nu reprezinta o entitate nosologica aparte ci leziuni sechelare secundare unor
tromboze externe. Desi sunt confundate adesea cu hemoroizii, de obicei maristele nu sunt simptomatice in
afara cazurilor cand sunt voluminoase, dureroase sau impiedica igiena locala.

Sunt doua tipuri de mariste:

-maristea izolata, descrisa mai sus;

-mariste circulare, sechele ale unor fibrozari hemoroidale in coroana.

Hemoroizii externi exprima de fapt decompensarea hemoroizilor interni, asemanator cu aparitia

varicelor simtomatice ale membrelor inferioare, secundar decompensarii postrombotice a circulatiei
venoase profunde.

Defecatiile dificile sau efortul fizic intens, prin cresterea presiunii venoase locale (oricum crescuta
prin prezenta hemoroizilor interni), pot determina imposibilitatea intoarcerii venoase cu retrodilatarea
plexului hemoroidal extern si tromboze consecutive.

Tromboza hemoroidala externa poate fi simpla, asimptomatica, intens dureroasa sau extensive (chiar
circumferentiar). In cazul ulceratiei tegumentare si evacuarii spontane a trombului, pot surveni sangerari
sau suprainfectari locale.

DIAGNOSTICUL BOLII HEMOROIDALE

Hemoroizii sunt un fapt anatomic si fiziologic care devin entitate patologica numai atunci cand se
manifesta prin simptome sau complicatii.

Diagnosticul de boala hemoroidala este intotdeauna un diagnostic evident si simplu si nu necesita

mijloace sofisticate.

Hemoroizii simptomatici pot fi accentuate de afectiuni precum tumorile pelvine sau ciroza a caror
gravitate mareste considerabil riscul abordarii terapeutice caz in care trbuie avuta in vedere o atitudine
precauta si luate toate masurile cuvenite.

TRATAMENTUL BOLII HEMOROIDALE

Fiind structuri anatomice normale, hemoroizii vor fi tratati numai in cazul in care acestia sunt
raspunzatori pentru manifastarile clinice.

Boala hemoroidala este o afectiune benigna, fara mortalitate asociata si deci nu este obligatoriu a
fi tratata in lipsa unor manifestari clinice severe.

Hemoroizii au un rol esential in continenta, mai ales pentru gaze si fecale lichide; in consecinta
tratamentul trebuie sa respecte structurile anatomice cat mai mult posibil.

Actualmente , tratamentul chirurgical se aplica numai in cazurile de esec ale tratamentului medical
si instrumental.

Scopul tratamentului hemoroizilor este de a influenta mobilizarea hemoroizilor si fragilizarea

mucoasei si nu de a indeparta dilatatiile venoase respective.

Metodele de tratament in boala hemoroidala pot fi impartite in: medicamentoase, instrumentale

(non-chirurgicale) si chirurgicale, la care se adauga masurile profilactice.

Profilaxie
 Cuprinde masurile de prevenire atat a afectiunii ca atare, a unor posibile recidive postterapeutice
cat si a prevenirii instalarii complicatiilor specifice.

Regularizarea tranzitului intestinal printr-o educatie corespunzatoare, asociata cu igienalocala,

evitarea sedentarismului, miscarea in aer liber, sportul in conditiile unui regim alimentar variat, pot
indeparta actiunea factorilor favorizanti.

Se recomanda evitarea excesului de alimente care favorizeaza congestia plexurilor hemoroidale

cum ar fi: alcoolul, branzeturile fermentate, mezelurile conservate etc..

Tratamentul medicamentos

Este indicat, uneori, in cazul hemoroizilor interni de gradul 1 sau 2, in cazul formelor cu manifestari
clinice intermitente, de asemenea la pacientii cu stare generala alterata consecutive altor afectiuni
concomitente si mai ales in tratamentul crizelor tromboflebitice.

Este un tatament syimptomatic, care asigura atenuarea/disparitia simptomelor pe o perioada

variabila de timp, putand sa mai amane tratamentul curative(non-operator sau chirurgical).Tratamentul
medicamentos include si un regim igienico-dietetic adecvat.

Regimul igieno-dietetic cuprinde masuri de igiena locala si generala privind crearea conditiilor de
transit intestinal corect, un volum si o hungidratare a scaunului, normale.

Dieta trebuie adaptatadupa felul tranzitului intestinal(diaree, constipatie) printr-o reducere a

alimentelor celulozice fie printr-o crestere a acestora. Cantitatea minima de fibre vegetale este de 8-15
grame pe zi, dieta bogata in fibre ajungand, pana la grame pe zi. In cazul diareii se vor prescrie antidiareice
sau modulatori de motilitate intestinala. Defecatia dificila si prelungita poate determina agravarea bolii
hemoroidale.

Baia de sezut (imersia cu apa calduta 10-15 minute) amelioreaza circulatia, scade durerea si are
effect antiinflamator care combate spasmul ce agraveaza staza venoasa. Nu este indicata apa fierbinte
intrucat prduce prin vasodilatatie congestie care poate agrava simptomatologia, iar apa rece accentueaza
hypoxia prin vasoconsrictie.

Se interzice consumul condimentelor (ardei iute, piper, mustar, usturoi) si se evita excesul de
alcool. Cafeaua este permisa la constipati, intrucat are un effect de stmulare a tranzitului intestinal.

Agentii topici sunt mdicamente sub forma de crème, unguente sau supozitoare care sunt aplicate
local, si sunt alcatuiti din variate combinatii de agenti antiinflamatori (in particular cortizon), anestezice
locale, lubrefianti, derivati vasculotrofici. Trebuie avut in vedere ca folosirea indelungata a cremelor si
unguentelor poate produce dermatite de contact iar supozitoarele pot agrava prin mici traumatisme
suferinta hemoroidala. Au efect antiinflamator, maresc tonusul venos, activeaza microcirculatia si
reprezinta optiunea trapeutica principala in cazul crizelor hemoroidale acute. Cel mai mai utilizat preparat
este Daflon (Detralex) un amestec de diosmina si hisperidina.

Venotroficele-derivatii flavonoizi

Sunt reprezentati pe scara larga, reprezentand singurul tratament cu actiune dovedita. Scad
fragilitatea capilara, au effect antiinflamator, maresc tonusul venos si activeaza microcirculatia. Au eficienta
in tratamentul symptomatic al crizelor hemoroidale acute dar nu pe termen lung.

Cel mai utilizat preparat este Daflon (Detralex) un amestec de diosmina si hisperidina.

Tratamentul instrumental
 Este considerat tratamentul de elective in maladia hemoroidala si scopul sau este de a influenta
mobilizarea hemoroizilor si fragilizarea mucoasei si nu de a indeparta in orice caz dilatatiile venoase. Efectul
comun al acestor metode este de a produce o arie limitata de scleroza la apexul masei mobile a tesutului
hemoroidal. Deci scopul nu este de a distruge hemoroidul ci mai ales repozitionarea acestuia in interiorul
canalului anal,prin reducerea sa in dimensiune si atasarea la perete printr-o cicatrice fibroasa.

Aceste metode rezolva cauzele simptomelor, hemoroizii reluandu-si rolul lorfiziologic.

In present sunt utilizate:

-scleroterapia;

-ligatura cu benzi elastic;

-fotocoagularea in infrarosu

-crioterapia

-ligatura arterial hemoroidala;

-hemoroidoliza galvanica;

-YAG LASER-fotocoagulare;

-diatermocoagularea monopolara;

-diatermocoagularea bipolara;

Tehnicile instrumentale se adreseaza doar hemorizilor interni; sunt indicate de prima intentie
(inaintea chirurgiei) in stadiile 1 si 2 (cu multa rezerva in stadiul3).

Sunt contraindicate in cazul asocierii altor patologii (fisura sau supuratie), iar manevrele trebuie
efectuate deasupra liniei pectinee pentru a evita durerea.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL

Excizia chirurgicala a hemoroizilor reprezinta cea mai eficienta metoda pe termen lung in cazul
hemoroizilor cu grad mare de prolapse si al hemoroizilor externi.

Dupa scopul urmarit interventiile chirurgicale efectuate in cura hemoroizilor se impart in:

 Interventii ce-si propun ablatia hemoroizilor prin rezectii partiale sau segmentare:
-ligatura si rezectia pachetelor hemoroidale (Milligan- Morgan)
-rezectia cu sutura lineara muco-cutanata pe pensa (Langen-Beeck)
-metoda combinata Bacon) pentr hemoroizii micsti care utilizeaza tehnica Milligan
Morgan pentru hemoroizii subsfincterieni si cea a luiLangenbeck pentru cei
suprasfincterieni;
-hemoroidectomia inchisa Parks
-hemoroidectomia inchisa Ferguson

 Interventii ce-si propun rezectia totala circumferentiara a mucoasei plexurilor

venoase subiacente cu dilatatiile subiacente hemoroidale respective

-procedeul Whitehead-Vercescu;

-procedeul Toupet;

-procedeul Mandache.
  Inteventii ce-si propun excizia unei benzi circulare din mucoasa prolabata impreuna
cu tesutul hemoroidal in exces, restul tesutului hemoroidal ramanand in pozitia
anatomica originala:
-PPH (Procedure for Prolaps and Hemoroids), hemoroidectomia cu Stappler circular
(mucosectomia circumferentiala).

Ligatura-excizia hemoroizilor Milligan-Morgan

Este indicata in stadiile 2, 3 si 4 precum si in caz de esec al tehnicilor insrumentale; de asemenea,

in cazul asocierii altor patologii cu sanctiune chirurgicala (in special fisura anala).

Este contraindicat in caz de hemoroizi “in coroana”, cu prolaps mucos.

Tehnica consta in excizia a trei pachete hemoroidale situate la orele 3 ,7 si 11, corespunzator
distributiei ramurilor terminale ale arterei rectale superioare (care sunt ligaturate la polul proximal al
pachetelor).

-primul timp il reprezinta dilatatia anala instrumental;

-urmeaza toaleta si dezinfectia canalului anal si a rectului inferior;

-pentru expunerea optima a hemoroizilor interni se simuleaza pasajul bolului fecal, introducand
o mesa (sau o compresa montata pe o pensa) in canalul anal si tragand-o spre exterior;

-se identifica pachetele hemoroidale; se repereaza fiecare pachet cu cate 2 pense Pean plasate
la cele doua extremitati (una la linia ano-cutanata, alta la limita superioara a hemoroizilor interni);

-se incizeaza cu electrobisturiul mucoasa pornind de la linia ano-cutanata, pe cat se poate

circumferential; cheia acestei interventii o reprezinta pastrarea de punti mucosae consistente viabile intre
defectele rezultate in urma exciziei pachetelor hemoroidale, pentru a preveni stenoza anala cicatriceala;

-se continua disectia in stratul submucos, tot cu electrobisturiul, decoland pachetul hemoroidal
de planul sfincterului intern; manevra este facilitata de introducerea indexului stang in canalul anal;

-se diseca complet pachetul hemoroidal; se aplica o pensa hemostatica la capatul proximal;
urmeaza ligatura cu fir resorbabil trecut transfixiant si excizia lui;

-se completeaza hemostaza (prin electrocauterizare sau mici puncte in “X” cu fir rezorbabil)

-se recomanda (cu exceptia contraindicatiilor reprezentate de supuratii, ulceratii, flebite, etc.)
sutura macar partiala a plagii cutaneo-mocoase ceea ce reduce durata de vindecare;

-plasarea unei mese vaselinate in canalul anal cu scop compresiv.

Hemoroidectomia cu ajutorul ultrasunetelor (ultracision) sau radiofrecventei (Ligasure)

Aceasta tehnologie nu schimba semnificativ principiile tehnicii Milligan-Morgan, dar au

imbunatatit evolutia post-operatorie fiind singura metoda care a redus semnificativ durerea
postoperatorie.

Disectia pachetului hemoroidal de planul muscular si rezectia lui se efectueaza cu pensa

specifica, fara nici o alta manevra.

Hemoroidectomia radicala Whitehead-Vercescu

Este indicata la hemoroizii voluminosi, in coroana, cu prolapse important de mucoasa, si

reprezinta singura modalitate de rezolvare in aceasta situatie dar datorita complicatiilor foarte frecvente
tehnica este utilizata di ce in ce mai rar.
 -operatia consta in rezectia unu manson de mucoasa anala ingloband pachetele hemoroidale,
urmata de coborarea mucoasei rectale si sutura ei la piele;

-se aplica 4 pense Pean la nivelul celor 4 puncte cardinale, imediat in interior de linia ano-
cutanata

-incizia este efectuata circular, la nivelul liniei ano-cutanate; se recomanda folosirea electro-
bisturiului

-disectia mucoasei trebuie intinsa deasupra liniei pectinee, pentru a asigura coborarea
mucoasei rectale si sutura ei la piele, fara tensiune.

Trombectomia hemoroidala

Este indicata in primele 24- 48 de ore de la debutul unui episod de tromboflebita

hemoroidala cu scopul ameliorarii rapide si semnificative a durerii si consta in:

-excizia trombului format in interiorul unui pachet hemoroidal;

-se practica o incizie radiara a mucoasei in lungul hemoroidului trombozat; incizia poate fi si
eliptica, circumscriindu-l in apropierea bazei;

-se exteriorizeaza trombul prin compresie digitala sau folosind o disectie boanta cu
compresa sau folosind o chiureta

-de obicei nu este necesara hemostaza; plaga este lasata deschisa si pansata gras;

-la minim 3 luni este necesara operatia de hemoroidectomie pentru rezolvarea definitiva.

Hemoroidopexia Longo

Este indicata in stadiile 2 si 3 ale hemoroizilor; fortarea catre stadiul 4 creste rata de
recidiva, compromitand metoda; nu este indicata nici in cazul asocierii altor patologii (fisura anala). Tehnica
consta in;

-rezectia unui manson de mucoasa rectala desupra liniei pectinee,ceea ce reduce prolapsul
hemoroidal si consecutiv reduce staza venoasa prin corectarea angularii venelor provocata de prolaps. Pe
de alta parte, rezectia mucoasei prinde si planul submucos, provocand intreruperea vascularizatiei arteriale
si realizand astfel decongestionarea hemoroizilor;

-tehnica necesita o agrafeuza circular mecanica, creata special pentru aceasta interventie si
de unica folosinta ceea ce ridica foarte mult costul operatiei;

-primul timp consta in dilatatia anala (manuala sau instrumentala), urmata de reducerea
prolapsului hemoroidal;

-se introduce un anuscop transparent cat mai profund, pentru a putea aborda mucoasa
rectului inferior;

-cu ajutorul unei valve speciale, scobite la varf , se confectioneaza o bursa mucoasa cu fir
neresorbabil, la cca. 2-3 cm deasupra liniei pectinee; in caz de prolaps important se poate confectiona o a
doua bursa ia 0,5 cm deasupra;

-se introduce agrafeuza, se strange bursa si se innoada in jurul axului acesteia;

 - se strange agrafeuza, se verifica vizual si palpator ca peretele vaginal nu a fost prins in
pensa si se efectueaza rezectia si sutura mecanica a mucoasei;

-se verifica atat aspectul endorectal (in special hemostaza, care deseori trbuie compltata
cu fire in “X”, cat si aspectul mansonului rezecat;

-se lasa in canalul anal o mesa in scop hemostatic, eventual imbibata intr-o solutie
cicatrizanta.

Ligatura arterelor hemoroidale (sub ghidaj eco Doppler)

-este indicat in stadiile 2 si 3 ale hemoroizilor;

-principiul este derivat din cel al tehnicii Longo;

-se utilizeaza un anuscop special prevazut cu electrod pentru ecografie Doppler, cat si cu o
fereastra prin care se efectueaza ligaturile arteriale, folosind fire in “X’’

-aceste ligaturi se plaseaza desupra liniei pectinee, ceea ce are ca rezultat si absenta
cvasicompleta a durerii.

Complicaitii postoperatorii

Dupa interventiile chirurgicale pot surveni o serie de complicatii:

Complicatii precoce

-durere severa postoperatorie, ce dureaza 2-3 saptamani, generate de inciziile la nivelul

canalului anal si ligaturilor de pediculi vasculari;

-infectiile plagii operatorii;

-hemoragia postoperatorie imediata secundara unui defect de hemostaza sau deraparii

ligaturilor-uneori reclama reinterventia;

-hemoragia secundara exteriorizata tardive, rezultatul acumularii sangelui in rect, in

principal din cauza unei leziuni vasculare de origine septica;

-tromboza si flebita hemoroidala postoperatorie-care apare pe venele restante si se

poate extinde la venele pelviene;

-dezunirea suturilor-cu cauza fie inflamatorie, fie ischemica;

-tumefierea dureroasa a maristelor restante;

-incotinenta anala majora pe termen scurt;

-retentia acuta de urina prin reflex inhibitor ano- vezical Treves declansat de actul
operator si mentinut de prezenta corpului strain intraanal (tubul de dren).

Complicatii tardive

-stenoza anala (mai ales dupa tehnica Whitehead, dar nu numai);

-prolapsul mucos;

-formarea de skin-tags;

-incontinenta anala (datorata traumatismului operator);

-durerea cronica;

-sangerarea tardiva;

-recidiva bolii hemoroidale (70-80% dincazuri).