Septicemiile

SEPTICEMIILE

Septicemia este o boala infectioasa aciclica, nespecifica si grava, generalizata pe cale sanguina, cu o mare diversitate etiologica, in a carei patogenie se includ:
Poarta de intrare (de obicei lipsa de substanta cutanata sau mucoasa) Un focar infectios (unde germenii se multiplica si de unde sunt revarsati continuu sau intermitent in sange; poate fi lopcalizat la poarta de intrare sau la distanta de aceasta) Prezenta, persistenta si multiplicarea in sange (prezenta germenilor in sange poate fi continua sau intermitenta, dovedita prin hemoculturi pozitive) Constituirea de metastaze septice (apar prin embolii microbiene in diverse organe, afectandu-le functia) Prezenta simptomelor generale severe Evolutie grava cu mortalitate mare (septicemiile grave apar cand agentul patogen este foarte virulent sau rezistenta organismului este scazuta)

Este cauzata de un numar mare de germeni: coci si bacili gram pozitivi si negativi, fungi, unele riketsii

Anatomie patologica:
Formele cu evolutie supraacuta Formele subacute Formele septicopioemice Formele cronice

Clasificarea septicemiilor:

Dupa provenienta germenilor:

Septicemii exogene Septicemii endogene

Dupa imprejurarile in care apar:

Septicemii medicale Septicemii chirurgicale Septicemii obstetricale Septicemii criptogene Septicemia stafilococica (cea mai frecventa, foarte grava) Septicemia cu streptococi beta-hemolitici Septicemia cu streptococi viridans sau enterococi Septicemiile cu anaerobi (printre cele mai grave) Septicemiile cu germeni gram-negativi Septicemiile mixte

Dupa etiologie:

Tabloul clinic este foarte variat si depinde de: Calea de patrundere a agentului patogen si localizarea focarului septic primar Localizarea focarelor septice secundare Caracteristicile agentului patogen Rezistenta organismului Perioada de incubare este de obicei scurta, de cateva zile sau chiar ore in formele grave Perioada de stare apar: Simptome legate de poarta de intrare Simptome legate de focarul septic primar (se pot confunda cu cele ale portii de intrare cand germenii se multiplica la locul de patrundere in organism) Simptome generale (febra, frison, eruptii cutanate, tahicardie, tahipnee, hipotensiune, alterari psihice, hepatosplenomegalie, oligurie) Simptome legate de localizarea focarelor septice secundare (pot domina uneori tabloul clinic): Tulburari cardiovasculare Tulburari la nivelul aparatului respirator Tulburari psihice Localizari septice pe meninge Hepatomegalia inconstanta, moderata nedureroasa Icter cu hepatomegalie dureroasa martor a localizarilor hepatice a supuratiilor Splenomegalia constanta si de obicei dureroasa Tulburari la nivelul tubului digestiv Manifestari renale Manifestari tegumentare si osteoarticulare Modificari ale constantelor biologice Dezechilibre hidro-electrolitice

Convalescenta in septicemii este lunga, cu astenie si anemie Prognosticul este grav, cu mortalitate inca ridicata (30-80%) Forme clinice:

Dupa evolutie si durata: Forme supraacute (3-4 zile, mortalitate mare) Forme acute (10-14zile, forma clasica) Forme subacute (cateva saptamani) Forme cronice (luni sau ani, faze de acalmie intrerupte de pusee acute) Dupa varsta: Forma clinica a nou-nascutului Forma clinica a copilului Septicemia adultului Septicemia la varstnici Dupa caracteristicile focarului primar: Septicemii cu punct de plecare tromboflebitic Septicemii cu punct de plecare limfoganglionar Septicemii cu punct de plecare endocardic Septicemii cu punct de plecare dintr-un organ sau cavitate Dupa etiologie Dupa modalitatea de patrundere a agentului patogen Dupa terenul pe care evolueaza Septicemii primare la persoane fara boala de baza Septicemii secundare la persoane tarate

Diagnostic:

Diagnosticul pozitiv pe date anamnestice, epidemiologice si clinice Confirmarea etiologiei prin izolarea agentului microbian din sange Hemocultura metoda curenta de izolare a agentului patogen; se executa inainte de administrarea antibioticelor in plin frison si ascensiune termica maxima Diagnostic diferential doar in perioada de debut cu diferite stari febrile din: infectii localizate, supuratie profunda, febra tifoida si paratifoida, tuberculoza, boli sistemice Alegerea si aplicarea medicatiei antimicrobiene Corectarea dezechilibrelor functionale si metabolice Cresterea rezistentei antiinfectioase nespecifice Terapie patogenica si simptomatica Monitorizare cu evaluarea permanenta a starii urmatorilor parametrii: Semne clinice Functia organelor vitale Perfuzia periferica Necesitatile volumetrice

Tratament:

BACTERIEMIA

Este definita ca prezenta de scurta durata, tranzitorie, a unor bacterii in torentul sanguin, insotita sau nu de semne clinice Preceda septicemia, dar nu fiecare bacteriemie trece in septicemie In unele cazuri evolueaza asimptomatic Cand apar manifestari clinice, febra este simptomul cel mai frecvent, insotita de obicei de frison In bacteriemiile cu germeni gram pozitivi, exotoxinele induc hipotensiune In bacteriemiile cu germeni gram negativi, endotoxinele produc: inflamatie, fibrinoliza, alterarea mecanismului de coagulare, hipotensiune Tratament:

Cand apar manifestari clinice antibioterapie, corectata in functie de hemocultura, 5 zile, cu posibilitatea de prelungire

SEPTICOPIOEMIA

Este o forma de infectie acuta in care generalizarea se manifesta pe de o parte prin fenomene de toxiinfectie mai mult sau mai putin pronuntata, iar pe de alta parte prin abcese metastatice la distanta de focarul initial

La fel ca si bateriemia, este o forma evolutiva a septicemiei

GANGRENA GAZOASA

Este o toxiinfectie grava, produsa de germeni anaerobi, caracterizata prin simptome generale intense, determinand local o gangrena extensiva a tesuturilor si eliberare de gaze Bacilii gangrenei gazoase:

Sunt anaerobi ce se gasesc sub forma de spori in pamant Au o mare capacitate de inmultire Au o deosebita rezistenta Sunt saprofiti ai tractului intestinal animal si uman

Cauza directa o reprezinta inocularea, in anumite conditii favorizante (plagi contuze cu tesuturi devitalizate, irigatie deeficitara, interventii chirurgicale, arsuri, degeraturi, fracturi deschise, avort septic, ulcer varicos, ischemie, scaderea imunitatii, etc.) Anatomie patologica

Macroscopic edem, necroza si aparitia de gaze in tesuturi La nivel visceral congestie, edem, infarcte sau tromboze vasculare

Simptomatologie

Manifestarile clinice apar la intervale diferite de la inoculare:

12-18h de la contaminare in formele grave de obicei la 2-3 zile dupa 5-6 zile in formele latente Secretie brun-maronie la nivelul plagii, cu miros fetid Edem local datorita caruia tegumentul din jurul plagii este intins, lucios Regiunea apare mult marita de volum datorita prezentei gazelor, cu crepitatii la palpare si imagini clare pe Rg. Tegumentele sunt initial palide, dupa care devin reci, cianotice, marmorate, se acopera de placarde brun-maronii ce se transforma in flictene iar mai apoi in escare Se asociaza tulburari vasculare Stare generala profund alterata Febra sau hipotermie, frisoane Obnubilare, agitatie Dispnee, tahicardie, colaps In formele grave apar hipotermie, anemie si icter hemolitic, hemoglobinurie, albuminurie, hematurie, hipotensiune, tahicardie, dispnee, soc cardio-vascular

Simptomele locale:

Semne generale:

Forme clinice:
Forme usoare circumscrise Forma difuza Forma edematoasa edem dur, lipsesc gazele

Diagnostic diferential:
Flegmonul gangrenos din jurul unui corp strain Erizipelul bronzat Antraxul

Complicatii:
Icter hemolitic GNA cu anurie HTA cu retentie azotata

Tratament:

Tratament profilactic tratament chirurgical corect al tuturor plagilor Tratamentul curativ:

Tratamentul chirurgical local Tratamentul general combaterea si tratamentul socului toxico-septic Oxigenoterapie hiperbara Seroterapie antigangrenoasa Antibioterapie asociata tratamentului chirurgical si terapiei antitoxice

TETANOSUL

Este o toxiinfectie acuta data de bacilul tetanic (Clostridium Tetani) Conditii favorizante in producerea tetanosului:

Plagi prin intepaturi, plagi contuze, cu devitalizari mari tisulare si retentie de corpi straini, murdarite cu pamant Asocierea cu alti microbi aerobi sau anaerobi Crearea conditiilor anaerobe Contaminarea suprafetei de incizie a ombilicului la nou nascuti Perioada de incubatie variaza dupa diferiti autori intre 2 si 54 zile Perioada de debut: cefalee, durere locala, oboseala, insomnie, intarzierea procesului de vindecare Stadiul de boala manifesta:
Contracturi tonice dureroase la nivelul musculaturii striate si clonice paroxistice Trismusul cel mai banal si precoce semn Facies caracteristic ras sardonic Opistotonus, emprostotonus, pleurostotonus sau ortotonus Temperatura normala sau usor crescuta (T peste 40 grade prognostic grav) Tulburari respiratorii (fenomene asfixice grave, pneumonie de aspiratie)

Simptomatologie:

Diagnostic diferential:

Trismusul din alte afectiuni (artrita temporomandibulara, afectiuni alveolo-dentare acute, parotidite, flegmoane cervicale, etc) Contracturile din hipocalcemii sau intoxicatii cu stricnina Redoarea de ceafa va fi diferentiata de: torticolis, meningite, morb Pott

Tratament:

Profilactic:
Se face in primul rand prin imunizare activa cu anatoxina tetanica Imunizare pasiva cu ser antitetanic sau Ig antitetanice umede

Curativ:
Masuri de protectie nespecifice

Curatirea chirurgicala a plagilor Aseptizarea plagii Administrare de antibiotice Administrare de ATPA (0,5ml i.m.)

Masuri de protectie specifica:

Complicatii:
Stop respirator sau asfixie Bronhopneumonie Fracturi vertebrale prin tasare Anemie Epuizare

Prognostic boala grava adesea cu sfarsit letal (mortalitate 30-60%)

ANTRAXUL (CARBUNELE)

Este o infectie necrozanta produsa de Bacillus Anthracis (bacilul carbunos al lui Devaine) Se transmite omului pe cale cutanata si foarte rar digestiva sau respiratorie, de la animalele infestate Forme clinice:

Forma pulmonara sau respiratorie Forma intestinala Forma amigdaliana Forma meningeala Forma cutanata cea mai comuna
Pustula maligna maculo-papula pruriginoasa vezicula escara neagra Nedureroasa, cu edem si adenita regionala Escara se elimina la cateva saptamani, lasand cicatrice Edemul malign Escara minima cu edem voluminos Frecvent flictene si zone necrotice Febra, frisoane

Diagnostic diferential:
Furuncul antracoid Intepaturi de insecte

Tratament:

Profilaxie:
Depistarea, inhumarea sau arderea tuturor materialelor provenite de la animalele infectate Imunizare pasiva cu ser anticarbunos a celor ce manevreaza carnea si pieile animalelor

Tratament curativ:
Antibioterapie Folosirea aerului anticarbunos - controversata

INFECTII SPECIFICE - TUBERCULOZA

Forma de tuberculoza cea mai des intalnita in chirurgie este abcesul rece (abcesul tuberculos) Continutul abcesului rece este un puroi fluid, galbui, cremos, cu resturi de tesut necrozat Are localizari multiple: tesutul celular subcutanat, ganglioni, articulatii, oase, cavitati, organe parenchimatoase Simptomatologie:
Faza de cruditate tumefactie Faza de ramolire fluctuenta Daca se suprainfecteaza, apar semnele inflamatiei Tuberculoza ganglionilor latero-cervicali initial noduli unici sau multipli, ulterior conglomerate; daca se dezvolta bilateral aspect caracteristic denumit scrofuloza Limadenita tuberculoasa periferica subfebrilitate, astenie, inapetenta, scadere in G Tuberculoza peritoneala dureri abdominale nesistematizate; abdomenul are aspect caracteristic de Iobuz Tuberculoza intestinala leziunile se localizeaza mai frecvent la nivelul ileonului si cecului, in foliculi limfoizi izolati si in placile Peyer; initial tuberculi, ulterior apar ulceratii, perforatii, hemoragii, stenoze

Tratament:
Abcesul rece colectat se punctioneaza + introducere de tuberculostatice Cand abcesul rece este volumionos se incizeaza + tratament tuberculostatic In localizarile viscerale exereze, rezectii partiale

INFECTII SPECIFICE - SIFILISUL

In chirurgie sifilisul pune probleme de diagnostic in faza a III-a, prin aspectul tumoral al gomei sifilitice Diagnosticul se pune prin examen serologic si bioptic Tratament antibioterapie +/- tratament chirurgical

INFECTIILE PSEUDOMICOTICE

Cel mai frecvent sunt izolate Actinomyces israeli si Nocardia asteroides Actinomicozele

Germeni strict anaerobi ai florei orale normale Exista 3 tipuri clinice:

Cervico-faciala (nodul dur submandibular care fistulizeaza) Toracica (simptomatologie inflamatorie pulmonara cronica) intereseaza pleura si coastele cu fistulizare tegumentara Abdominala (abces apendicular, bloc cecal cu fistule abdomeno-cutanate)

Tratament:
Incizia si drenajul abceselor Excizia in intregime a traiectului fistulos Administrare de KI si Penicilina

Nocardioza

Germeni aerobi ce nu fac parte din flora normala a omului Boala rara cu evolutie progresiva si letala Se manifesta ca si:
Infectie pulmonara Abcese subcutanate (micetoame)

Tratament:
Doze masive de antibiotic Drenajul chirurgical al abceselor si empiemelor

INFECTIILE MICOTICE

Apar la :
Bolnavii gravi Arsi Pacientii cu implant de proteze sau transplant de organe

Simptomatologie:
Leziuni cronice ale pielii sau mucoaselor Scadere ponderala Hepato-splenomegalie si limfadenopatie

Candidoza:
Produsa de Candida Albicans Cauzeaza boli de la formele orale si vulvo-vaginale (forme medicale banale) la forma sistemica (infectie oportunista a gazdei compromise) Tratament Amfotericina B (in infectii sistemice) si Nistatin aplicat local

Aspergiloza
Produsa de ciuperci saprofite ce pot cauza atat leziuni locale cat si sistemice (cel mai frecvent plamanii) Exista 2 forme de aspergiloza pulmonara: aspergilomul pulmonar sau bronsic si aspergiloza bronho-pulmonara alergica Tratament:

Leziunile locale superficiale se vindeca spontan cu tratament igienic Abcesele localizate si granuloamele trebuie excizate Infectia sistemica Amfotericina B

Prognostic sumbru