Fiziopatologie Curs XXIV 28.05.

2014
1

Fiziopatologia insuficientei hepatice
Partea III
Sindromul de hipertensiune portala
Hipertensiunea portala (HTP) poate fi definita drept o valoarea a presiunii in sistemul venos port de
peste 15 mmHg sau un gradient presional portocav ce depaseste valoarea de 10mmHg. HTP se intalneste
cel mai frecvent in cadrul insuficientei hepatice (IH) cronice, in primul rand in cadrul cirozei hepatice (cea
mai fecventa cauza), dar, mai rar, se poate intalni si in afara IH, atat in conditii acute cat si in conditii
cronice.
In general, sindromul de HTP se poate produce prin doua mecanisme fiziopatologice:
Cresterea rezistentelor vasculare in sistemul port la diferite nivele In functie de sediul
obstacolului, HTP se imparte in:
o HTP hepatica
o HTP prehapatica
o HTP posthepatica
Cresterea debitului portal (a fluxului sangvin la nivelul sistemului port) Pot exista anumite
anastomoze arterio-venoase portale importante, care determina supraincarcarea sistemului
port.
HTP portala in ciroza hepatica
Din punct de vedere morfologic, ciroza hepatica se caracterizeaza printr-o severa alterare a arhitecturii
hepatice si implicit a hemodinamicii intrahepatice, prin trei procese:
Scaderea masei de hepatocite (necroza hepato-celulara de cauza inflamatorie)
Fibroza interstitiala hepatica Reprezinta principalul mecanism care stanjeneste circulatia
portala intrahepatica.
Formarea unor noduli de regenerare
Acestea trei impreuna duc la dezorganizarea structurii tesutului hepatic. Din cauza acestor modificari ale
structurii normale hepatice, ciroza hepatica asociaza si o insuficienta hepatocelulara (perturbarea
functionarii normale a hepatocitelor).
Prin procesul de fibrozare, care se datoreaza eliberarii continue de factori de crestere (ex.: TGF), se
formeaza adevarate septuri conjunctive intrahepatice, care odata formate, pot distruge foarte multe
capilare sinusoidale. Drept urmare, in cadrul proceselor de remaniere intravascuara, se pot stabili
comunicari inte capilarele sinusoide si venulele centrolobulare, deci hepatocitele sunt suntate chiar
printr-un proces intrahepatic, primind mai putin O
2
si nutrienti. In plus, prin distrugerea de capilare, nu
numai sinusoide ci si cele care tin de vascularizatia arteriala a ficatului, se elibereaza factori de crestere
Fiziopatologie Curs XXIV 28.05.2014
2

vasculara, care initiaza un proces de neoformatie. Asadar, in cadrul procesului de fibroza cu disectie de
vase, prin procesele de refacere, se pot stabili si vase de legatura intre capilarele arteriolare si sinusoide
restante, nedistruse, deci presiunea in sistemul vascular creste si mai mult, iar in amonte de ficat,
presiunea portala se va mari suplimentar.
In concluzie, presiunea in circulatia intrahepatica si sistemul port creste din doua motive:
Formarea unor baraje fibroase pre- si postsinusoidale
Aparitia comunicarilor anormale intre circulatia arteriala mica si sistemul sinusoidal
Datorita presiunii crescute din capilarele sinusoide, care sunt in mod normal fenestrate (prezinta mici
orificii sau discontinuitati ale endoteliului care permit ficatului sa preia mai mult O
2
si nutrienti), acestea
se endotelizeaza treptat, deci scade capacitatea extragerii oxigenului (endotelizarea completa determina
o permeabilite mult mai mica a acestor).
In plus, difuziunea O
2
si a substantelor este ingreunata pentru ca presiunea crescuta din sinusoide
favorizeaza edemul interstitial hepatic. Pentru un timp, acest deficit de nutrienti si oxigen este partial
compensat prin aparitia cailor de comunicare anormale intre arteriole si circulatia sinusoidala, insa pe
masura ce se accentueaza procesul fibrotic, inclusiv aceste vase vor fi afectate, iar aportul de O
2
va fi
diminuat.
In ceea ce priveste circulatia sistemica in cadrul cirozei hepatice, ea se caracterizeaza printr-un sistem
circulator hiperkinetic, tradus prin tahicardie, cresterea debitului cardiac, cresterea vitezei de circulatie.
Tahicardia si cresterea debitului cardiac sunt consecinta tendintei de reducere a volumului efectiv
circulant (datorita ascitei, edemelor, sechestrarii sangelui in tot teritoriul portal din cauza barajelor
fibrotice), ceea ce determina o activare a sistemului simpato-adrenergic. Acest debit cardiac crescut,
pentru un timp, concura la o oxigenare ceva mai buna a hepatocitelor.
Cresterea vitezei de circulatie se datoreaza numeroaselor sunturi portocave care se dezvolta ca un
mecanism compensator, dar la aceasta crestere contribuie si deschiderea a multiple anastomoze arterio-
venoase care exista in mod natural in plamani, organele abdominale, tegumente si tesutul adipos, sub
actiunea excesului de estrogeni (efect vasodilatator) dar si de feritina si histamina de provenienta
intestinala (pe care ficatul insuficient nu le mai poate inactiva sau care sunteaza circulatia hepatica din
cauza presiunii crescute in sistemul port).
Formarea rapida a edemelor sistemice si a ascitei, impreuna cu folosirea unui tratament diuretic mult
prea intens poate conduce la scaderea debitului cardiac si a perfuziei tisulare, mergand pana la o
ischemie hepatica, care determina agravarea insuficientei hepatocelulare. In plus, aceasta scadere a
debitului cardiac poate avea efecte negative si asupra rinichiului (hipoperfuzia renala poate fi atat de
avansata incat duce la insuficienta renala, aparand asa-numitul sindrom hepato-renal).

Fiziopatologie Curs XXIV 28.05.2014
3

Consecintele principale ale hipertensiunii portale in cadrul cirozei hepatice

Sindromul de malabsorbtie generala Staza portala importanta in teritoriul mezenteric si
peritoneal determina un sindrom de malabsorbtie generala, cu meteorism si sindrom dispeptic.
In plus, malabsorbtia este accentuata si de edemul mucoasei intestinale. De asemenea, cresterea
presiunii hidrostatice in capilarele peritoneale favorizeaza aparitia ascitei, ca si cresterea formarii
de limfa la nivel peritoneal. Toate acestea ingreuneaza absorbtia principiilor alimentare de la
nivelul mucoasei intestinale.
Privarea hepatocitelor de substante hepatotrope Din cauza stazei portale, a suntarii circulatiei
hepatice si a difuziunii mai dificile a oxigenului si a nutrientilor la nivelul hepatocitelor,
hepatocitele sunt private de substantele hepatotrope (fosfolipide, vitamine si hormoni precum
insulina si glucagonul), importante in mentinerea integratii hepatocitare. Aceasta privare cronica
de substante hepatotrope va conduce la o atrofiere treptata a hepatocitelor, ceea ce agraveaza
si mai mult sindromul de insuficienta hepatocelulara.
Trecerea limfei hepatice in peritoneu Cresterea foarte mare a pesiunii hidrostatice in vasele
limfatice sinusoidale si pre-/post-sinusoidale favorizeaza, pe langa edemul interstitial, si
cresterea formarii de limfa in ficat, iar atunci cand este depasita capacitatea canalului toracic de
a o prelua, acest exces de limfa strabate capsula hepatica Glisson si ajunge in peritoneu,
constituind ascita cu continut bogat in proteine.
Splenomegala HTP provoaca o importanta staza in splina, venele splenice fiind tributare
sistemului port. Ca rezultat, apare splenomegalia cu sechestrarea intrasplenica accentuata a
elementelor figurate sangvine si hipersplenism.
Deschiderea anastomozelor porto-cave Ca o compensare a HT accentuate in sistemul port, se
dezvolta treptat o serie de anastomoze porto-cave la nivelul vaselor din treimea inferioara a
esofagului, la nivelul rectului, a colonului ascendent, descendent, la nivelul peretelui abdominal.
Cele mai importante anastomoze sunt reprezentate de varicele esofagiene. La nivelul peretelui
abdominal, apare din acest motiv acel aspect de capul Medusei. Ascita si circulatia colaterala
sunt doua dintre principalele semne de HTP.
Encefalopatia hepatotoxica O alta consecinta a HTP, legata indirect de dezvoltarea
anstomozelor portocave care sunteaza ficatul, este ajungerea unor substante toxice de origine
intestinala in circulatie (indoli, scatoli, fenoli, amoniac, endotoxine etc.). Nivelul acestora cresc si
din cauza insuficientei hepatocelulare (chiar daca ajung in ficat, acesta nu le mai poate
neutraliza). Drept urmare, acesti compusi determina o stare de encefalopatie hepatica.
Accentuarea sindromului hemoragic Datorita stazei din sistemul mezenteric, nu mai sunt
"spalati" o serie de factori procoagulanti produsi de mucoasa intestinala. De asemenea, din
hepatocitele distruse se elibereaza o cantitate suplimentara de asemenea factori (factori
tromboplastinici), deci acestia ajung sa atinga niveluri crescute in circulatia sistemica (centrala),
ceea ce determina o activare a procesului de coagulare, care consuma si mai mult din putinii
factori ai coagularii aflati in sange (acestia sunt putini deoarece ficatul, aflat in insuficienta
hepatocelulara, nu ii mai poate sintetiza). In plus, daca ajung in circulatia centrala si endotoxine
de origine intestinala, acestea, prin microleziunile endoteliale pe care le produc, pot activa si mai
Fiziopatologie Curs XXIV 28.05.2014
4

mult procesul de coagulare, deci se consuma in permanenta factorii de coagulare deja putini si
astfel este accentuat sindromul hemoragic.
Complicatiile hipertensiunii portale
Cele mai severe complicatii sunt in numar de trei:
Hemoragia digestiva superioara Se datoreaza ruperii varicelor esofagiene mult prea dilatate si
suprasolicitate din cauza presiunii crescute in sistemul venos port. Acestea se pot rupe la efort,
dupa un pranz bogat (cand creste fluxul sangvin portal) sau spontan, determinand hemoragii
grave ce pot fi fatale.
Ascita Repezinta o acumulare de lichid transudativ in cavitatea peritoneala, avand la baza
urmatoarele mecanisme:
o Cresterea pesiunii hidrostatice in capilarele peritoneale consecutiv barajului fibrotic
intrahepatic
o Accentuarea cresterii presiunii hidrostatice in capilarele peritoneale din cauza retentiei
renale crescute de apa si sodiu (excesul de aldosteron, ADH si estrogeni determina
retentie hidrosalina)
o Scaderea presiunii coloidosmotice a plasmei pe seama hipoproteinemiei (care apare din
cauza insuficientei hepatice) Acest mecanism contribuie si la formarea edemelor
periferice.
o Transferul de limfa hepatica prin capsula Glisson in cavitatea peritoneala
Encefalopatia portala Reprezinta un sindrom neuropsihic care insoteste atat toate formele de
hepatopatii acute cat si hepatopatiile cronice active (agresive ciroza hepatica). Imbraca forme
diferite, de la o simpla astenie pana la coma hepatica, care insoteste stadiile finale ale
insuficientei hepatocelulare. In cazul cirozei hepatice, encefalopatia portala este explicata prin
urmatoarele teorii:
o Teoria intoxicatiei amoniacale Amoniacul provine din catabolismul proteic (la nivel
renal, din dezaminarea glutaminei, iar la nivel intestinalm, din degradarea proteinelor
prin putrefactie). In mod normal, ficatul neutralizeaza amoniacul prin ureogeneza,
transformand aproape in totalitate acest amoniac in uree, un compus mult mai putin
toxic, pe care il trimite in sange pentru a fi eliminat prin secretie si filtrare tubulara
renala. In IH, functia de ureogeneza este perturbata, lucru care determina
hiperamoniemie (apare un surplus de amoniac in circulatia sistemica si pe seama suntarii
ficatului). De asemena, aparitia sindromului hepatorenal face ca ureea sa nu se mai
elimine bine prin rinichi, iar aceasta ajunge prin circulatie la mucoasa intestinala, unde,
sub actiunea bacteriilor saprofite din tubul digestiv, este transformata in amoniac. La
nivel cerebral, principala cale de detoxifiere a amoniacului este combinarea sa cu acidul
glutamic, generandu-se glutamina. In conditii de hiperamonemie, utilizarea acestei
metodie produce o depletie de acid glutamic (aminoacid cu rol de neurotransmitator
excitator). Depletia de acid glutamic determina scaderea reactia de transaminare dintre
acidul glutamic si acidul oxaloacetic, cu formare de acid aspartic si acid -cetoglutaric.
Acidul aspartic este de asemenea neurotransmitator excitator, deci ca urmare a scaderii
Fiziopatologie Curs XXIV 28.05.2014
5

disponibilitatii acestuai, scade transmiterea la nivel cerebral. De asemena, acidul -
cetoglutaric este implicat in ciclul Krebs, iar scaderea concentratiei acestuia va
determina lui scaderea disponibilului de ATP la nivel cerebral. Pe langa toate acestea,
excesul de amoniac la nivel neuronal inhiba transportul transmembranar de glucoza,
care reprezinta unicul substrat energogen pentru neuroni, lucru care le agraveaza si mai
mult suferinta.
o Teoria falsilor neurotransmitatori La nivel cerebral exista o gama larga de
neurotransmitatori (dopamina, acetilcolina, serotonina, aminoacizi excitatori precum
acizii glutamic si aspartic, aminoacizi inhibitori precum glicin, serina si GABAl
prostaglandine, substanta P etc). Din cauza deficitului functiei antitoxice a ficatului si din
cauza sunturilor porto-cave care permit suntarea circulatiei hepatice, ajung in ciruclatia
sistemica si o serie de amine de provenienta intestinala (ex.: octopamina, tiamina,
feniletanolamina), care au abilitatea de a se atasa la nivel cerebral pe diferiti receptori
pentru anumiti neurotransmitori, actionand ca blocanti ai acestor receptori.
o Teoria intoxicantiei cu acizi grasi cu lant scurt, de provenienta intestinala Multi acizi
grasi (ex.: acidul butiric, acidul octanoic, acidul valeric) se pot atasa la membranele
neuronale din creier si la randul lor pot fixa neurotransmitatori, blocand intractiunea
acestora cu receptorii lor specifici. De asemenea, au un anumit rol si in decuplarea
fosforilarii oxidative, deci a mecanismului energetic la nivel neuronal.
o Teoria intoxicatiei cu compusi intestinali proveniti din putrefactie (ex.: indoli, fenoli,
scatoli) Acestia sunt produsi toxici care sunteaza ficatul, deci nu sunt inactivati si deci
afecteaza neuronii.
o Teoria excesului de aminoacizi aromatici (ex.: fenilalanina, triptofan) Din cauza
insuficientei hepatocelulare, ficatul nu mai este capabil de a utiliza acesti doi aminoacizi
(se afla in defici de fenilalanin-dehidroxilaza si triptofan-hidroxilaza). Drept urmare,
excesul de fenilalanina si triptofan la nivel cerebral inhiba doua enzime ce intervin in
sinteza de dopamina si noradrenalina, anume tirozin-3-hidroxilaza si dopamin-
hidroxilaza. Drept urmare, scade nivelul acestor doi transmitatori. De asemenea, ficatul
este incapabil de a transforma triptofanul in 5-hidroxi-triptofan, care reprezinta
precursorul serotoninei, si deci apare un deficit de serotonina la nivel cerebral.
o Teoria acidozei metabolice severe si a hipoglicemiei Si aceste doua tulburari ale
homeostaziei afecteaza echipamentele enzimatice la nivel cerebral si perturba
metabolismul neuronal.
Alte tulburari fiziopatologice ce apar in insuficienta hepatica
Tulburari respiratorii In IH apare si o disfunctie respiratorie restrictiva, prin hipoventilarea
zonelor pulmonare inferioare datorita acumularii lichidului de ascita si impingerii in sus a
diafragmului. Rezulta hipoxemie si acidoza respiratorie. Pe masura ce se dezvolta anastomozele
porto-cave, se pot dezvolta si anastomoze porto-pulmonare, ceea ce determina o incarcare
suplimentara a plamanilor cu sange. Drept urmare, creste travaliul respirator, crestere care,
impreuna cu compresia exercitata de lichidul de ascita asupra plamanilor, contribuie la aparitia si
Fiziopatologie Curs XXIV 28.05.2014
6

agravarea dispneei. In plus, din cauza cresterii presiunii, din cauza excesului de sange care vine
prin sunturile porto-pulmonare, se pot deschide anastomoze arteriolovenulare pulmonare,
anastomoze ce permit suntarea capilarelor alveolare, lucru ce accentueaza hipoxemia.
Sindromul hepatorenal Este o consecinta a IH cronice ce are la baza o scadere importanta a
perfuziei rinichiului, generand o insuficienta renala functionala. Deficitul de perfuzie apare prin
mai multe mecanisme:
o Tendinta de scadere permanenta a volumului circulant datorita formarii edemelor, a
ascitei, a stazei, a folosirii abuzive de diuretice si din cauza sindromului hemoragic
o Vasoconstrictia exagerata a rinichiului, determinata de hiperactivitatea sistemului
simpatoadrenergic dar si de excesul de renina si angiotensina
Tulburari hematologice Anemia se datoreaza sechestrarii si hemolizei intrasplenice, scaderii
productiei de eritrocite si sangerarilor, care accentueaza pierderile. Leucopenia si
trombocitopenia sunt consecintele hipersplenismului.
Tulburari cutaneomucoase Deficitul de vitamina A determina uscarea tegumentelor si
mucoaselor, glosita (inflamatia limbii duce la aparitia unei limi depapilate) si limba zmeurie (din
cauza vasodilatatiei estrogenice).
Tulburari digestive Esofagul prezinta in zona inferioara varice, stomacul prezinta ulceratii si
apare un sindrom de malabsorbtie (malabsorbtie lipidica din cauza deficitului de saruri biliare,
precum si malabsorbtie generala, din cauza stazei portale si a edemului mucoasei intestinale).