Cursant Dobrescu Liliana Profesor coordonator

AMG II C Dr. Lamatic Nicoleta

Ficatul, cel mai voluminos viscer, este un organ glandular ce prezinta o gama larga
de functii importante in cadrul economiei generale a organismului. Este considerat
o glanda anexa a tubului digestiv datorita provenientei sale din epiteliul ansei
duodenale a intestinului primar si prin prisma faptului ca isi elimina produsul de
secretie externa in duoden, participand astfel la procesul de digestie.

Ficatul este impartit la randul lui in 4 lobi, si in numeroase segmente si lobuli.

Unitatea anatomica structurala a ficatului este reprezentata de lobulul hepatic.
Acesta are forma ovoida, iar dimensiunile lui sunt apreciate in medie la 1,5 - 2 mm
lungime si 1 mm latime. Datorita presiunilor reciproce exercitate de lobulii din
vecinatate, in numar de 5-6, marginea externa a lobulului hepatic dobandeste fatete
plane, forma acestuia devenind poliedrica. Intre lobuli exista stratul de testut
conjunctiv interlobular, reprezentat cel mai bine la confluenta a 3-4 lobuli, in
locurile care sunt numite si spatii porte Kiernan. Fiecare spatiu interlobular
contine cate o ramificatie a venei porte, vena interlobulara, o ramificatie a arterei
hepatice, artera interlobulara, un canalicul biliar interlobular, vase limfatice si filete
nervoase. Din primele trei elemente, care formeaza triada lui Glisson, se desprind
vasele perilobulare ce asediaza periferia lobulului.

Alcatuire lobul
- Hepatocite, dispuse radiar, sub forma de cordoane in jurul venei
cenrolobulare;
- Celule ductale cu rol in secretia bilei ca si hepatocitele;
- Ramuri ale venei porte ce aduc sange functional cu (nutrienti);
- Ramuri ale arterei hepatice ce aduc sange nutritiv (cu O2);
- Capilare sinusoide care sunt cele mai mici ramuri ale venei porte si in care
se deschid si ramuri ale arterei hepatice;
- Tesut conjunctiv;
- Canalicule biliare in care se colecteaza secretia biliara;
- Vena centrolobulara, in centrul lobului care colecteaza sangele din capilarele
sinusoide;
Observatie
Hepatocitele vin in contact cu capilarele sinusoide la POLUL VASCULAR.
Intre ele se delimiteaza canaliculele biliare spre POLUL BILIAR.
La periferia lobului se gaseste canalul HEPATO COLEDOC care colecteaza bila
din canaliculele biliare.
Lobul hepatic este delimitat de ceilalți printr-un înveliș de țesut conjunctiv care
conține fibre de colagen și elastină. Numărul total de lobuli hepatice este de
aproximativ 0,5 milioane.În 1 minut, 1,2 litri de sânge circulă prin ficatul adultului,
aproape 70% din care trece prin vena porta.
Vascularizatia si inervatia ficatului

Ficatul prezinta circulatie nutritiva, care asigura aportul de sange hranitor, bogat in
oxigen ajuns la acest nivel prin intermediul arterei hepatice si circulatie
functionala, prin care sangele incarcat in cea mai mare masura cu substante
nutritive absorbite la nivelul organelor digestive abdominale este adus prin vena
porta. De la ficat, in cazul ambelor circulatii sangele este condus prin venele
hepatice in vena cava inferioara. Sistemul vascular al ficatului se compune
din pediculul aferent al circulatiei de aport, format din artera hepatica si vena
porta, carora li se adauga ductul hepatic, vase limfatice si nervi in completarea
pediculului hepatic. Exista si un pedicul eferent reprezentat de circulatia de
intoarcere, format din venele hepatice.

Artera hepatica se desprinde din trunchiul celiac si traverseaza lungul marginii

superioare a corpului pancreasului bifurcandu-se in artera hepatica proprie si artera
gastroduodenala. Artera hepatica proprie descrie un traiec ascendent in pediculul
hepatic, printre foitele omenului mic si la 1-2 cm inferior de santul transvers, dupa
care se divide in doua ramuri terminale, dreapta si stanga. Ramul drept emite artera
cistica, dupa care se orienteaza transversal si trimite o ramura care se distribuie
lobului caudat. Ulterior, se imparte in artera segmentului anterior si artera
segmentului posterior ce ajung sa irige segmentele hepatice
corespunzatoare. Ramura stanga trimite o ramura pentru lobul caudat, dupa care se
desparte in artera segmentului medial si artera segmentului lateral. Aceste artere
segmentare se termina prin ramuri superioare si inferioare destinate
subsegmentelor respective. Ultimele ramificatii sunt reprezentate de arterele
interlobulare, mentionate la vascularizatia lobulului hepatic. Intre 20-25% din
debitul sanguin hepatic aferent ii revine arterei hepatice, restul fiind asigurat de
vena porta.

Vena porta ia nastere posterior de colul pancreasului, prin confluenta venelor

mezenterica superioara, splenica si mezenterica inferioara. Lungimea sa variaza
intre 5,5 -8 cm, iar calibrul sau este apreciat intre 12-15 mm. Dupa ce descrie un
traiect ascendent se imparte in profunzimea santului transvers in ramurile dreapta
si stanga. Ramura dreapta este mai voluminoasa si continua directia trunchiului
venei porte, primeste vena cistica si trimite cateva ramuri de mici dimensiuni
pentru lobul caudat, dupa care se termina prin ramurile anterioara si posterioara ce
se distribuie segmentelor omonime ale ficatului. Ramura stanga este mai lunga,
insa mai subtire si prezinta de la origine un segment, denumit portiunea
transversala, de 3-5 cm, ce strabate de la dreapta la stanga hilul hepatic, emitand
cateva ramuri pentru lobul caudat. In fisura ligamentului rotund, se incrubeaza sub
un unghi drept, descriind portiunea ombilicala a sa, care se orienteaza inainte, iar la
aproape 2 cm de marginea inferioara a ficatului, lumenul sau se termina in fund de
sac, continuandu-se cu ligamentul rotund al ficatului. In traiectul sau, ramura
stanga trimite cateva ramuri laterale si mediale, ce ajung la segmentele respective
ale ficatului. Ramurile segmentare de ambele parti, se impart in ramuri
superioare si inferioare, care se indreapta ca si ramurile paralele ale arterei hepatice
catre subsegmentele corespunzatoare. Ultimele ramificatii ale venei porte sunt
reprezentate de venele interlobulare, din care se formeaza reteaua perilobulara.

Venele porte accesorii provin din teritorii diverse si patrund in ficat unde se
capilarizeaza. Conform zonelor din care provin, acestea sunt impartite in 5 grupe,
din care mai importante sunt grupul paraombilical si grupul ligamentului
falciform, care cuprind o serie de vene mici desprinse din peretele abdominal
anterior si respectiv diafragma, strabat ligamentul falciform si ajung in ficat sau
vena porta. Restul venelor accesorii se incadreaza in grupul gastrohepatic, care
pleaca de la nivelul stomacului si ajung la ficat traversand omentul mic, grupul
cistic, in care venele iau nastere de la nivelul colecistului si grupul vaselor
nutritive, originare din peretii arterei hepatice, ductelor buliare si chiar ai venei
porte.

Sistemul port comunica in anumite puncte cu sistemul cav, formandu-se asa-

numitele anastomoze portocave. Cele mai importante se gasesc la nivelul rectului
si cardiei. La nivelul rectului, venele rectale superioare, tributare sistemului port se
anastomozeaza cu venele rectale mijlocii si inferioare, ce apartin sistemului cav
inferior. La nivelul orificiului cardic, radacinile venei gastrice stangi si
ale gastricelor scurte, reprezentand teritoriul port se anastomozeaza cu venele
esofagiene, care dreneaza in sistemul cav superior.

Venele porte accesorii si anastomozele portocave asigura circulata colaterala

hepatopeta si hepatofuga in diferite situatii patologice, in special in sindromul de
hipertensiune portala. Un obstacol pe vena porta conduce la ascita, splenomegalie
si dezvoltarea circulatiei colaterale pentru devierea sangelui portal. In situatia in
care obstacolul este intrahepatic, in ciroza, sau posthepatic, in tromboza venelor
hepatice, sangele portal nu va putea trece prin ficat, fiind astfel deviat catre
anastomozele portocave descrise anterior. In consecinta, dilatarea retelelor venoase
anastomotice va surveni inevitabil explicand aparitia hemoroizilor si a varicelor
esofagiene, in fiecare caz. Prezenta obstacolului prehepatic, pe fodul unei circulatii
intrahepatice posibile, determina ca o parte din sangele portal sa ajunga la ficat
prin intermediul grupelor de vene porte accesorii, cu specificatia ca prin venele
paraombilicale si ale ligamentului falciform, care sunt avalvulate, este permisa
trecerea sangelui atat in sens hepatopet cat si hepatofug.

Venele hepatice constituie in ansamblul lor pediculul eferent, ce nu acompaniaza

ramurile pediculul portal, avand o directie perpendiculara pe acestea. Sangele
drenat din lobulii hepatici prin vena centrolobulara trece in vene din ce in ce mai
mari, din care se formeaza ulterior trei vene hepatice. Vena hepatica stanga se
angajeaza printre segmentul medial si lateral, vena hepatica mijlocie strabate
scizura principala a ficatului printre cei doi lobi, iar vena hepatica dreapta se
insinueaza intre segmentele anterior si posterior. Sangele din aceste vene este
preluat de vena cava inferioara, in care se varsa in partea superioara a portiunii
hepatice a acesteia. Aproape constant, vena stanga se uneste cu cea mijlocie, iar
cea dreapta ramane independenta.

Diferentierea dintre venele hepatice si ramurile venei porte se face in mod evident
sub mai multe aspecte. Venelor hepatice li se descriu o directie sagitala spre
deosebire de ramurile portei care urmeaza o directie transversala. Planul venelor
hepatice in care sunt dispuse este situat mai superior decat cel al ramificatiilor
portale si din comportamentul lor in interiorul ficatului se observa pe sectiune ca
venele hepatice sunt deschise, traversand parenchimul hepatic de care adera, iar
ramificatiile portale sunt colabate, datorita traiectului prin tecile fibroase
perivasculare. De asemenea, din structura venelor hepatice face parte o tunica
musculara mai dezvoltata decat a ramurilor portale.

Vasele limfatice se diferentiaza in superficiale si profunde.

Limfaticele superficiale iau nastere din spatiile interlobulare de la suprafata
ficatului, infiltrandu-se pe sub peritoneu. Acestea sunt impartite intr-un grup ce
trece prin ligamentul falciform si diafragma catre nodurile limfatice parasternale,
un grup ce strabate ligamentul coronar si diafragma indreptandu-se catre nodurile
frenice si un grup care preia limfa de pe fata viscerala a ficatului, dirijand-o
spre nodurile hepatice.
O parte din limfaticele profunde se orienteaza ascendent si acompaniaza venele
hepatice, vena cava inferioara, dupa care patrund in torace ajungand in nodurile
frenice, iar restul descriu o directie descendenta si insotesc elemnentele triadei
portale in tecile fibroase perivasculare, termianandu-se in nodurile
hepatice si celiace.
Nervii contin fibre simpatice si parasimpatice provenite din nervii vagi si plexul
celiac. La nivelul ficatului, ramurile nervoase formeaza plexul hepatic anterior, ce
cuprinde fibre venite in special din ganglionul celiac stang, dar si din nervul vag
drept, si plexul hepatic posterior format din fibre din ganglionul celiac drept si
vagul stang.
FUNCTIILE FICATULUI

Fiziologia ficatului
Ficatul reprezinta o statie intermediara interpusa intre intestin, unde are loc aportul
exogen al constituentilor necesari intretinerii echilibrului metabolic normal,
si sangele circulant sistemic, care transporta respectivii constitenti catre celule,
incarcandu-se cu produsi de catabolism ce trebuie eliminati. Multiplele functii ale
ficatului sunt realizate prin activitatea coordonata a heptocitelor si a celulelor ce
apartin sistemului reticuloendotelial.

Implicarea ficatului in procesele metabolice

In cadrul proceselor metabolice, ficatul ocupa o pozitie centrala, indeplinind peste
o mie de procese chimice de importanta vitala pentru organism. Fiind dotat cu
sisteme autoreglatoare si supus unui control endocrino-vegetativ complex si
eficient, ficatul este capabil sa-si adapteze activitatea metabolica conform
necesitatilor tisulare, mentinand astfel homeostazia diversilor constituenti
biochimici plasmatici, prin procese de stocare, transformare, metabolizare sau
eliminare.

Functia biligenetica
Bila, produsa de ficat, strabate caile biliare si se acumuleaza in vezicula biliara, de
unde in decursul proceselor de digestie este descarcata in duoden. Bila hepatica si
cea veziculara difera prin aspect si compozitie, datorita perioadelor interprandiale,
cand stagnarea in colecist favorizeaza declansarea unor procese de concentrare,
secretie de mucus si cationi si absorbtie de anioni. Astfel, bila hepatica prezinta
culoare galbena, limpede, este aproape izotonica cu plasma, contine 97% apa si are
pH alcalin, cuprins intre 7,8 - 8,6, spre deosebire de bila veziculara, a carei
culoare devine verde inchis, tulbure, este filanta, compusa din aproximativ 90%
apa, iar pH-ul sau variaza intre 7 - 7,4.
La polul sinusoidal al hepatocitelor ajung diversi constituenti plasmatici, care
impreuna cu substantele sintetizate intrahepatocitar si cu o cantitate adecvata de
apa sunt eliberati prin polul biliar in canaliculii biliari. Bila continuu secretata
atinge cantitati cuprinse intre 500-1000 mL/zi. Este un lichid complex si contine
97% apa si 3% reziduu uscat, din care fac parte saruri anorganice si substante
organice, precum saruri si pigmenti biliari, lecitina, colesterol, proteine, mucus si
saruri anorganice.
Sarurile biliare, ce constituie aproximativ 50% din reziduul uscat, prezinta roluri
fundamentale in cadrul digestiei si absorbtiei lipidelor si vitaminelor liposolubile.
Astfel, sarurile biliare reduce tensiunea superficiala si favorizeaza emulsionarea
grasimilor, avantajand astfel digestia lor, activeaza lipazele si formeaza micelii cu
lipidele, care avand caracter hidrosolubil se pot resorbi din intestin. Capacitatea de
absorbtie a acestora este direct proportionala cu concentratia lor, iar absenta
sarurilor biliare din intestin este consecutiva cu pierderea a 25-40% din lipidele
ingerate. Organismul uman contine intre 3-4 g acizi biliari, in timp ce ficatul
sintetizeaza doar 0,5g/24h, iar bila conduce in intestin 20- 30 g/24h. Astfel, se
explica faptul ca 90-95% din acizii biliari in urma proceselor de digestie sunt
reabsorbiti in ileonul terminal, de unde ajung la ficat pe cale portala intrand din
nou in procesele de conjugare, urmate de reexcretarea acestora in bila. Se formeaza
un circuit hepato-enteric prin care fiecare molecula de saruri biliare poate
participa zilnic de 15-20 ori inainte de a fi eliminata. La nivelul colonului, acizii
biliari stimuleaza mucoasa sa secrete electroliti si apa, avand astfel un efect laxativ.
Pigmentii biliari reprezinta 15-20% din totalitatea substantelor solide aflate in
compozitia bilei hepatice. Bilirubina este principalul pigment biliar, iar aceasta se
sintetizeaza in conditii normale, in cantitati de 250-300 mg/zi. In proportie
variabila de 80-95%, bilirubina provine din hemoglobina descarcata prin liza
eritrocitelor imbatranite, catabolismul unui gram de hemoglobina generand 36, mg
bilirubina. Restul este de provenienta extracelulara, in special medulara.
Lecitinele sunt reprezentatii principali ai fosfolipidelor biliare, ce reprezinta 20%
din reziduul uscat continut de bila. Acestea sunt sintetizate la nivelul reticulului
endoplasmatic neted hepatocitar, in functie de circulatia enterohepatica a acizilor
biliari.
Colesterolul constituie aproximativ 4% din totalul substantelor solide biliare si 6%
din cel al lipidelor biliare, iar excretia sa pe aceasta cale contribuie la reglarea
nivelului colesterolic al organismului. In bila, colesterolul este prezent in cea mai
mare parte sub forma neesterificata si chiar daca este insolubil in apa, mentinerea
sa in solutie se datoreaza prezentei sarurilor biliare si a fosfolipidelor, alaturi de
care formeaza micelii mixte. Raportul dintre concentratia biliara a colesterolului si
cea a sarurilor biliare variaza intre 1/20 si 1/30, iar in situatiile in care valoarea
acestui raport scade sub 1/13 are loc precipitarea colesterolului. Cantitatea de
colesterol excretata in intestin este aproape pe jumatate recuperata printr-un circuit
enterohepatic, restul fiind eliminat sub forma de coprostanol prin scaun.
Abundenta secretiei biliare este evidentiata postprandial. Parasimpaticul stimuleaza
secretia, in timp ce simpaticul o inhiba. De asemenea, produsii de degradare ai
proteinelor sau anumiti constituenti alimentari, precum grasimile au efect
stimulator asupra secretiei biliare.

Functia de detoxifiere
Ficatul poate capta, metaboliza si elimina diverse substante proprii sau straine
organismului, absorbite din lumenul intestinal sau extrase din sangele care il
perfuzeaza. Procesele de detoxificare sunt rezultatul activitatii unor sisteme
enzimatice variate, care desfasoara intr-o prima faza reactii de oxidare, reducere
sau hidroliza, avand ca rezultat final hidroxilarea substratului, pentru ca in faza
urmatoare sa aiba loc conjugarea compusului hidroxilat. In urma acestor procese
chimice se formeaza structuri care pot fi mai usor eliminate prin bila sau urina.

Functia de epurare plasmatica

Ficatul raspunde de 80-90% din capacitatea functionala a sistemului
reticuloendotelial, ce cuprinde macrofagele tisulare si circulante cu rol de a
fagocita si distruge diverse substraturi coloidale sau particulate straine
organismului sau proprii devenite „nonself”, ca urmare a denaturarii de catre
diversi agenti. Sistemul macrofagic constituie 35% din totalul celulelor hepatice si
este reprezentat de celulele sinusoidale, dintre care se remarca celulele Kupffer si
cele endoteliale.
Epurarea substantelor antigenice de origine intestinala este strict necesara, in lipsa
efecuarii acesteia, de exemplu in cazul unor anastomoze intra- sau extrahepatice,
inducandu-se un raspuns imunologic intens. De asemenea, la nivelul ficatului are
loc si epurarea endotoxinelor bacteriene de provenienta digestiva, prezenta acestor
endotoxine in circulatia sistemica reprezentand un indice al perturbarii activitatii
hepatice.

Regenerarea masei ficatului

Ficatul detine o capacitate remarcabila de a se restabili dupa o pierdere
semnificativa de tesut, in urma unei hepatectomii partiale sau pe fondul unei
afectiuni hepatice acute, atat timp cat leziunea nu se complica cu infectie virala sau
inflamatie. Controlul procesului de regenerare a ficatului nu este pe deplin elucidat,
iar teoriile admise pana in prezent sunt construite in jurul factorului de crestere al
hepatocitelor, elaborat de celulele mezenchimale din ficat.
Caile biliare constituie un ansamblu complex de canale, prin care produsul de
secretie externa a ficatului, bila este transportata de la nivelul hepatocitelor pana in
duoden. Segmentele din interiorul ficatului poarta numele de cai biliare
intrahepatice, iar cele din exteriorul ficatului sunt caile biliare extrahepatice,
care prezinta o deosebita importanta functionala si clinica tratata in detaliu
in sectiunea Cai biliare - Vezica biliara.
Caile biliare intrahepatice iau nastere de la nivelul canaliculilor biliare
sau capilarelor biliare, care se formeaza intre fatetele aflate in contact ale
hepatocitelor adiacente. Canaliculele biliare ale unui lobul hepatic nu detin perete
propriu si ca atare se anastomozeaza intre ele sub forma unei retele
tridimensionale, iar catre zona periferica formeaza canaliculele intralobulare
Hering, care converg spre canaliculele perilobulare, deschise la randul lor
in canaliculele interlobulare, situate in spatiile porte. Acestea din urma conduc
bila prin canaliculele bilifere catre ductul hepatic drept si respectiv stang.
In general, traiectul cailor biliare intrahepatice respecta modul de ramificatie al
venei porte si arterei hepatice, in special in cazul afluentilor mai voluminosi care
vor forma ductele hepatice drept si stang. Astfel, ductul hepatic drept rezulta din
fuzionarea unei ramuri anterioare si a uneia posterioare, carora li se adauga
aproape constant un duct provenit din jumatatea dreapta a lobului caudat. Ductul
hepatic stang ia nastere din imbinarea unei ramuri laterale cu o ramura mediala, la
care se adauga deseori un duct afluent din jumatatea stanga a lobului caudat.
Ductele hepatice drept si stang ies din ficat prin hil, dupa care prin unirea lor se
formeaza ductul hepatic comun, prin care bila isi continua traseul catre vezica
biliara si mai departe catre duoden.