Fisa de documentare

Bolile inflamatorii intestinale (BII)

-cuprind două entități majore: colita ulcerativă (CU) și boala Crohn (BC).
Aceste afecțiuni au unele caracteristici clinice și patologice comune, dar și distincte.
Există un grad mare de suprapunere între cele două boli – în 10% din cazuri nu se pot
evidenția caracteristici distincte pentru una dintre cele două afecțiuni.
Bolile sunt considerate a fi rezultatul unui răspuns imun exacerbat al celulelor
mucoasei intestinale la flora bacteriană intestinală comensală care apare în rândul
persoanelor susceptibile genetic.
Impactul BII asupra calității vieții pacienților este substanțial din cauza debutului
precoce, cursului fluctuant al bolii și lipsei unui tratament curativ.
Evolutia BII = cronica,cu exacerbari (pusee acute, cu durata de 2-6 saptamani),
declansate de stress, surmenaj,alimente, infectii, etc.
1. Complicatii extraintestinale
- artrita: artropatie nedeformanta, frecvent migratorie, intereseaza gleznele,
genunchii, pumnii
- complicatii cutanate si mucoase: eritem nodos, stomatita aftoasa, afectarea
mucoasei gingivale, bucale, vaginale,
- complicatii oculare: uveita, irita, episclerita.
Frecvent: artrita + uveita+eritem nodos = artrita enteropatica
- complicatii hepato- biliare:steatoza hepatica, ciroza hepatica, pericolangita,
colangita scleroasa, litiaza biliara
- complicatii reno-ureterale: amiloidoza renala, infectii urinare
- tromboflebita membrelor inferioare
- nutritionale si metabolice: deficit de K, Ca, Mg, hipoalbuminemie,
- anemie
2. Complicatii colonice si intestinale
-megacolon toxic= dilatatia toxica a colonului(de obicei transvers) =complicatie in
special a RCUH . Pacientul prezinta febra, hTA, tahicardie, semne de deshidratare,
anemie, tulburari hidroelectroliticeFactori precipitanti: anticolinergice, opiacee,
endoscopia, irigoscopia. Este o urgenta medico-chirurgicala!!
-perforatia colonului
-hemoragie digestiva severa
-stenoza intestinala🡪ocluzie intestinala
-cancer al intestinului si colo-rectal

1
Tratamentul medicamentos in BII
1. Corticosteroizi: oral sau sistemici
2. Antiinflamatoare intestinale:
MESALAZINA (acid 5-aminosalicilic= 5-ASA). Adm. oral, supozitoare.
SALAZOPYRIN Adm : oral, clisma, supozitoare
3. Tiopurine = imunosupresive : AZA= Azathioprine ( Imuran) . Adm . iv.
4. Imunomodulatoare
METROTEXAT = antineoplazic citostatic, actionand ca antimetabolit al acidului
folic, printr-un mecanism de inhibitie competitiva a reductazei acestuia, mecanism
prin care interfereaza cu sinteza de novo a acizilor nucleici si cu replicarea celulara la
nivelul tesuturilor cu proliferare activa. Adm : orala, im, iv.
5. Terapie biologica-
Inhibitor – TNF-alfa= INFLEXIMAB ( Remicade). Adm. iv.( solutie perfuzabila)
sau
VEDOLIZUMAB este un material biologic imunosupresor care prezintă selectivitate
intestinală. Adm iv.

BOALA CROHN COLITA ULCERATIVĂ

Prevalența 1,5 la 100.000 de persoane 2,5 la 100.000 persoane

Vârsta la debut Bimodal: între 15 – 30 de ani și între 50 – 80 de ani

Bărbați / Femei 1,2 / 1 1 / 1,2

Rasă Cel mai frecvent la caucazieni

Factori de - Antecedente familiale de BII. - Antecedente familiale de BII

risc/protectiv - Fumatul este asociat cu un risc
crescut de boală Crohn.
- Infecțiile - Disbioza sau un
dezechilibru al microbiotei
intestinale poate contribui la
dezvoltarea BC.
- Medicamentele antiinflamatoare
nesteroidiene (AINS) cresc riscul.
- Contraceptive orale și terapia de
- Fumatul este un factor protector în
colita ulcerativă.
- Infecțiile - Disbioza sau un
dezechilibru al microbiotei intestinale
poate contribui la dezvoltarea CU.
- Medicamente antiinflamatoare
nesteroidiene (AINS) cresc riscul.
- Contraceptive orale și terapie de
substituție hormonală - pot

2
 substituție hormonală pot
predispune la dezvoltarea BII, dar
riscul este scăzut.
- Activitatea fizică este asociată cu
o scădere a riscului de BC.
predispune la dezvoltarea BII, dar
riscul este scăzut.
- Apendicectomia - poate proteja
împotriva dezvoltării CU.
- Durata somnului - deprivarea de
somn este asociată cu un risc crescut
de apariție a colitei ulcerative și
manifestărilor extraintestinale
tegumentare .

Dieta - Hipersensibilitatea la proteine din lapte de vacă este considerată un

factor de risc în BII, mai frecvent în CU.
- Aportul de zahăr rafinat este legat de dezvoltarea BII, în special BC.
- Consumul pe termen lung de fibre vegetale este asociat cu o scădere a
riscului de boală Crohn, dar nu și de colită ulcerativă.
- Aportul alimentar crescut de grăsimi totale, grăsimi animale, acizi grași
polinesaturați și proteine din lapte este asociat cu o incidență crescută a BII.

Mortalitatea Scăzută Foarte scăzută

Chirurgia Tratament chirurgical în 50-80% Tratament chirurgical în 20%

Localizarea Orice parte din tubul digestiv, mai Doar colonul; segmentele distale sunt
bolii frecvent ileonul terminal. mai frecvent afectate

Leziuni “Skip” Da Nu

(cu aspect de
“piatră de
pavaj”)

Profunzimea Stratul profund al mucoasei Stratul superficial al mucoasei

afectării intestinale intestinale

Complicaţii - Fistule entero-enterale, - Megacolon toxic

entero-cutanate, perianale - Perforație intestinală
- Abcese - Cancer colorectal
- Stenoze
- Cancer colorectal

3
Simptomele - Durere sau formațiune palpabilă în - Diaree cronică (între 3-4 și peste
fosa iliacă dreapta (aceasta apare și 20/zi) apărute atât ziua cât și noaptea.
în absența unui abces). - Hematochezie
- Diaree cronică (între 3-4 și peste - Disconfort abdominal, balonare,
20/zi) apărute atât ziua cât și febră, pierderea apetitului, scădere în
noaptea. greutate.
- Disconfort abdominal, febră,
pierderea apetitului, scădere în
greutate.
- Apare deficitul de vitamină B12 și
de fier (BC afectează frecvent
intestinul subțire și provoacă
malabsorbție).

Orice persoană care suferă de aceste simptome o perioadă mai lungă de 4 săptămâni trebuie
să se prezinte de urgență la medic.

Manifestări Includ: Artrita (la nivelul articulațiilor mari), artralgia, uveita (inflamația
extraintestinale oculară), eritemul nodos (erupție la nivelul gambelor), ulcerații ale
mucoaselor, colangită, pioderma gangrenosum, litiază renală, steatoză
hepatică.

Boala Crohn (BC)

Definitie = boala Crohn este un tip de boală inflamatorie intestinală (BII) care poate
afecta orice parte a tractului gastro-intestinal de la cavitatea orală până la anus. Apare cel
mai frecvent pe ultimul segment al intestinului subțire (ileonul terminal- ileita
terminala-40%; colonul si segmentul perianal-25%.
Etiologie
BC este o boală cronică care necesită tratament și controale periodice pe tot parcursul
vieții. .Etiologia exactă nu a fost complet elucidată, din acest motiv, un tratament curativ
nu este încă disponibil, însă terapia actuală poate ține simptomele sub control oferind
pacienților o viață normală.
Factori de risc
Fumatul și antecedentele familiale la rude de gradul I cu boală inflamatorie intestinală,
gastroenterita infecțioasă și utilizarea frecventă a medicamentelor antiinflamatoare
nesteroidiene neselective [AINS].
Clasificare

● În funcție de fenotipul bolii (clasificarea Montreal).

● În funcție de activitatea bolii (CDAI: Crohn’s disease activity index score)
4
 ● În funcție de răspunsul la terapie (în principal steroizi: “steroid rezistent” sau
“steroid dependent”).

Clasificarea Montreal:
A: AGE – vârsta la debut
● A1 <16ani
● A2 17-40 ani
● A3 >40 ani
L: Location– localizarea bolii
● L1: ileală
● L2: colonică
● L3: ileocolonică
● L4: tub digestiv superior
B: Behaviour– forma (fenotipul bolii)
● B1: nestricturizantă, nepenetrantă
● B2: stricturizantă
● B3: penetrantă
● p: se adaugă când coexistă afectarea periana

Forma steroid dependentă: nu s-a putut reduce doza de corticosteroizi sub echivalentul
de 10 mg/zi de prednisolon sau budesonid sub 3 mg/zi în decurs de 3 luni de la începerea
administrării, fără boală activă recurentă, sau care recade în termen de 3 luni de la oprirea
steroizilor.
Forma steroid rezistentă: pacienții care au o boală activă, în ciuda tratamentului
corticosteroid, până la 1 mg/kg/zi, timp de 4 săptămâni.
Simptome

● Diareea cronică este cel mai frecvent simptom prezent, durerea abdominală și
simptomele nespecifice cronice care imită sindromul intestinului iritabil (SII).
● Simptomele sistemice: stare generală alterată, astenie, scădere ponderală, anorexie,
febră.
● Simptomatologie de anemie
● Simptomele unui debut acut al bolii Crohn poate fi confundat cu o apendicită
acută.
● Pot fi întâlnite manifestări extraintestinale care afectează tegumentul, ochii sau
articulațiile.
● Abcese perianale sau fisuri anale.

Stabilirea diagnosticului
Diagnosticul este confirmat prin anamneza, evaluarea clinică și o combinație de
investigații endoscopice, histologice, imagistice și biochimice.

5
Clinic Starea generală, pulsul, TA, temperatura, distensia abdominală, masele
abdominale palpabile, inspecția orală, tegumentară și perineală, tușeul rectal și
măsurarea indicelui de masă corporală (IMC).

Analize de Biologic: Hemoleucogramă, electroliți, funcția renală și funcția hepatică,

laborator fierul seric, nivelul seric al vitaminei D, PCR, VSH.
Examenul de scaun (coprocultura și examenul coproparazitologic):ptr.
excluderea diareei infecțioase
-- Calprotectina fecală este un marker al inflamației colonului.
Biomarkeri: pANCA, ASCA

Ecografia - Este o tehnică neinvazivă bine tolerată și acceptată de către pacienți.

abdominală Utilizarea ecografiei cu substanță de contrast intravenos sau Doppler permite
detectarea activității bolii.
- Ecografia endorectală este utilizată pentru a evalua segmentul perianal sau
complicațiile de la acest nivel.

Endoscopia I.Ileocolonoscopia
- Permite prelevarea biopsiilor din ileonul terminal, precum și din fiecare
segment al colonului pentru stabilirea diagnosticului histopatologic.
- Semnul distinctiv endoscopic al BC este distribuția parcelară a inflamației,
cu leziuni “skip” (zone de inflamație interpuse între mucoasa aparent
sănătoasă), dispuse asimetric și discontinuu.
- Aspectul endoscopic: Ulcerații longitudinale (cu aspect de “piatră de
pavaj”), ulcere aftoide, fistule și/sau stricturi, rar inflamație circumferențială
continuă. Rectul este adesea neafectat.
II.Endoscopie digestivă superioară- se examinează esofagul, stomacul și
duodenul și este indicată la pacienții cu boală Crohn care prezintă dureri
epigastrice, greață și vărsături.
III.Videocapsula endoscopică- Este rezervată pentru pacienții la care
suspiciunea clinică de boală Crohn este crescută, în ciuda unui rezultat negativ
la ileocolonoscopie și la examinările imagistice.

IV.Enteroscopia - Este necesară pentru diagnosticul histologic (prelevarea

biopsiilor) sau atunci când este indicată terapia endoscopică (dilatarea
stricturilor, recuperarea videocapsulei impactate și tratamentul hemoragiilor).

Investigațiile I.Radiografia abdominală pe gol

imagistice - Poate identifica ocluzia intestinală, dar nu poate determina cauza acesteia.

6
 II.Entero-CT și Entero-IRM - Sunt investigații complementare endoscopiei
și oferă posibilitatea de detecție a formei obstructive sau fistulizante a bolii.

Examenul Diagnosticul de certitudine este stabilit prin biopsii multiple din colon, rect,
histopatologic precum și din ileonul terminal.

Tratament

A. Inducere remisiunii în boala activă

- În funcție de severitatea puseului acut și localizarea bolii -

BC ileocecală BC ileocecală cu activitate ușoară:

corticosteroid: Budesonid 9 mg/zi, oral

BC ileocecală cu activitate moderată:

- Budesonid 9 mg/zi, oral sau corticosteroizi sistemici.
- Anti-TNFα-(antagonist al factorului alfa de necroză tumorală (TNFα): la
pacienții care au fost anterior refractari, dependenți sau intoleranți la steroizi
(Infliximab, Adalimumab).-
- Metotrexat (MTX) – pentru inducția remisiunii la doza de 25 mg/săptămână,
administrat intramuscular sau subcutanat.
- Vedolizumab în cazul celor refractari sau cu pierderea răspunsului la
Anti-TNFα.

BC ileocecală cu activitate severă:

- Inițial: Corticosteroizi sistemici.
- Pentru cei care recidivează: anti-TNFα.
- Rezecția chirurgicală a regiunii ileocecale – la pacienții refractari la terapia
medicamentoasă în 2-6 săptămâni.
- Vedolizumab: la pacienții refractari la corticosteroizi și/sau anti-TNFα.

BC colonică BC colonică cu activitate ușoară:

- Corticosteroizi sistemici.
- Pentru cei care au recidivat: anti-TNFα. - Vedolizumab: la pacienții refractari
la steroizi și/sau anti-TNFα sau pierderea răspunsului la Anti-TNFα.
- MTX, Anti-TNFα: în cazuri selectate, cu factori de prognostic negativi.

Factorii de prognostic negativ (prezența a peste doi factori dintre următorii):

a. Vârstă <40 ani la debut
b. Puseu inițial sever, ce a necesitat glucocorticoizi

7
 c. Leziuni endoscopice severe
d. Afectarea regiunii perianale la debut
e. Coafectarea tubului digestiv superior
f. Afectarea extinsă a intestinului subțire
g. Fenotipul stenozant (cu intervenții chirurgicale în antecedente) sau fistulizant
h. Forme cortico-refractare sau cortico-dependente

BC extinsă Boala Crohn cu afectare extinsă a intestinului subțire (>100 cm)

- Inițial cu corticosteroizi sistemici, dar tratamentul precoce cu un anti-TNFα
trebuie de asemenea luat în calcul.
- Pentru pacienții cu boală severă care au recidivat: anti-TNFα.
- Anti TNFα: la cei cu factori de prognostic negativi.

BC- TDS Boala Crohn cu afectarea tubului digestiv superior (TDS)

- Forme ușoare: IPP (Omeprazol/Esomeprazol).
- Forme moderate-severe: Glucocorticoizi sistemici (în formele moderat severe)
sau Anti-TNFα.
- Stricturi simptomatice: dilatare endoscopică sau intervenție chirurgicală.

B. Menținerea remisiunii

- Fumatul - interzis.
- Tiopurine: AZA (2-2.5 mg/kg-corp/zi), MP (1-1,5 mg / kg-corp / zi).
- Anti-TNF alfa: Infliximab (IFX) 5 mg/kgc în săptamânile 0,2,6 pentru inducția remisiei și la 8
săptămâni pentru menținere, respectiv Adalimumab (ADA) 160/80 mg în săptămânile 0 și 2
pentru inducția remisiunii și 40 mg la 2 săptămâni pentru menținere.
- Metotrexat – pentru inducția remisiunii la doza de 25 mg/săptămână, administrat
intramuscular sau subcutanat.
!!!- 5-ASA nu este recomandat pentru menținerea remisiei pacienții cu BC.

BC localizată Boala localizată :

- Inițial: Tiopurine (AZA) sau Metotrexat (o alternativă, în special pentru
pacienții intoleranți la AZA).
- În cazuri selecționate: fără tratament de menținere.
- Dacă pacientul recade: se crește doze de menținere.
Steroizii nu sunt utilizați pentru menținerea remisiei.

8
BC extinsă Boala extinsă:
- Tiopurine (AZA): recomandată pentru menținerea remisiunii.
- Evoluție gravă/severă a bolii sau cu factori de prognostic negativ: anti-TNFα.

BC steroid dependentă:
- Imunomodulatoarele (AZA / MP, Metotrexat)
- Rezecția ileală este o alternativă pentru cei cu boală localizată, în funcție de alte caracteristici
ale bolii.
- Anti-TNFα
- Tratamentul combinat cu Infliximab și AZA este mai eficient decât infliximab în monoterapie
pentru menținerea remisiunii fără steroid la pacienții aflați într-un stadiu incipient.

Menținerea după inducția remisiunii cu anti-TNFα

- Dacă s-a obținut remisia prin combinarea anti-TNF α + tiopurină: menținerea remisiunii cu
același tratament. Tiopurinele pot fi o altă opțiune ca monoterapie la pacienții selectați care au
obținut o remisiune susținută în terapia asociată.
- Dacă s-a obținut remisiune cu monoterapia anti-TNF α: menținerea cu monoterapia anti-TNF α
este adecvată.
- Dacă s-a obținut remisiunea prin monoterapie cu Vedolizumab: menținere cu monoterapie.

Durata tratamentului de menținere:

- Pentru pacienții sub tratament de menținere cu tiopurine pe termen lung, întreruperea
tratamentului poate fi luată în considerare în absența semnelor obiective de inflamație.
- Utilizarea prelungită a agenților anti-TNFα poate fi luată în considerare.
- Inflamația mucoasei intestinale trebuie evaluată endoscopic chiar dacă se menține controlul
simptomatic.

C. Tratamentul chirugical

- Este de preferat rezecția laparoscopică, cu anastomoză ileo-colonică laterolaterală.

- În cazul BC colonice - rezecția segmentară, limitată la regiunile afectate.
- Dilatarea endoscopică se poate efectua în cazul stenozelor scurte, simptomatice,
post-anastomotice.

Indicațiile tratamentului chirurgical:

o Puseu sever, nonresponsiv la terapia medicamentoasă maximală.
o Stenoze intestinale simptomatice: stricturoplastie pentru cele extinse pe o lungime < 10 cm
sau rezecția segmentară a regiunii afectate >10 cm.
o Fistule enterovezicale, enteroenterale (asociate cu abces, stenoză intestinală sau cele
duodeno-colice sau ileo-sigmoidiene, ce asociază un sindrom de malabsorbție și supra-populare

9
bacteriană), fistule perianale simple sau complexe (plasare de seton). Nu se recomandă
fistulotomia.
o Abcese perianale: drenaj asociat antibioterapiei).
o Abcese intraabdominale ce nu pot fi drenate prin tehnici ghidate imagistic.
o Complicațiile acute (perforație, ocluzie intestinală).

Colita ulcerativa (CU)

Definitie = colita ulcerativă (CU) este o afecțiune inflamatorie cronică care determină
inflamația mucoasei colonului. Aceasta afectează întotdeauna rectul și se extinde în
continuarea colonului pe o porțiune variabilă.Numita si rectocolita ulcero-hemoragica (
RCUH).
Colita ulcerativă este o boală cronică caracterizată prin episoade de remisie care
alternează cu episoade de recădere( de acutizare).
Etiologia
Colita ulcerativă este o boală ce necesită tratament pe tot parcursul vieții, care apare prin
interacțiunea dintre factorii genetici predispozanți și factori de mediu. Etiologia exactă nu
a fost complet elucidată, din acest motiv, un tratament curativ nu este încă disponibil, însă
terapia actuală poate ține simptomele sub control oferind pacienților o viață normală.
Factori de risc
● Antecedentele familiale de colită ulcerativă sau boală Crohn.
● Medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene neselective [AINS] pot exacerba
boala.
Simptomatologia depinde de extinderea și severitatea bolii.
● Diaree ( 6-20 scaune / 24 ore, diurna si nocturnă) cu sânge și/sau mucus ( “ sos de
anchois”), rectoragii, tenesme sau senzație imperioasă de defecație, și dureri
abdominale având caracter de crampă.
● Simptome generale: pierderea în greutate, febră, palpitații, greață și vărsături.
● Artrită axială sau periferică (inflamația dureroasă a articulațiilor), episclerită
(inflamația ochiului) și eritemul nodos (inflamația localizată a pielii) însoțesc
colita ulcerativă în aproximativ 10-20% din cazuri și pot precede simptomele
intestinale la 10% dintre pacienți.

Stabilirea diagnosticului
Diagnosticul este stabilit prin anamneza, examinări clinice, analize de laborator,
investigații imagistice și endoscopice și prin biopsie. Trebuie exclusă întotdeauna o cauză
infecțioasă a diareei și a simptomelor digestive.

Clinic Febră, tahicardie, scădere în greutate, sensibilitate abdominală, tenesme,

rectoragii, distensie abdominală și zgomote intestinale reduse.

10
Analize de Biologice: Hemoleucogramă, electroliți, funcție renală și hepatică, fier, nivel
laborator seric vitamina D, PCR, VSH.
Examenul de scaun (coprocultura și examenul coproparazitologic):
excluderea diareei infecțioase. Calprotectina fecală este un marker al
inflamației colonului.
Biomarkeri: pANCA= Anticorpi anti-mieloperoxidază din neutrofile si monocite
(este crescut la 65% dintre pacienții cu colită ulcerativă și la < 10% dintre
pacienții cu boală Crohn). Având în vedere sensibilitatea limitată a acestor
biomarkeri, nu se utilizează de rutină în diagnosticarea colitei ulcerative)

Ecografia - Ecografia abdominală este o metodă imagistică non-invazivă de mare

abdominală valoare în evaluarea pacienților cu boli inflamatorii intestinale.
- Ecografia Doppler poate fi folosită pentru evaluarea modificărilor vasculare
din circulația splanchică și peretele intestinal.

Endoscopia I. Ileocolonoscopia
- Modificările vizibile ale mucoasei intestinale încep în mod caracteristic în
regiunea anală și se extind retrograd spre segmentul proximal al colonului
într-un mod continuu și concentric.
- Rectul poate fi neafectat la copii sau la adulții care au efectuat un tratament
topic (local).
- Afectarea independentă a cecului sau a apendicelui poate fi observată la
pacienții care suferă de colită stângă având caracterul de leziune "skip".
- Aproximativ 20% dintre cazurile de colită extinsă implică, pe lângă
inflamația întregului colon și segmentul de ileon terminal, denumită "ileită
backwash".
- Colonoscopia permite prelevarea de biopsii colice etajate în vederea
diagnosticului histopatologic.
II. Videocapsula endoscopică- Este o tehnică de investigare activă a tubului
digestiv, îndeosebi a intestinului subțire, utilizată în excluderea bolii Crohn sau
a bolii inflamatorii intestinale neclasificate.

Investigațiile I. Radiografia abdominală pe gol. Este utilizată în cea mai mare parte la
imagistice pacienții care suferă de colită ulcerativă severă pentru a exclude megacolonul
toxic.
II. Entero-CT și Entero-IRM.Sunt utilizate în excluderea bolii Crohn sau
bolii inflamatorii intestinale neclasificate.

Examenul Examenul histopatologic al fragmentelor de biopsie prelevate în timpul

histopatologic endoscopiei este utilizat pentru stabilirea diagnosticului, evaluarea activității

11
 bolii și identificarea unor potențiale displazii sau neoplazii.

Clasificare
În funcție de extensie (extensia maximă evidențiată colonoscopic): Proctită (reprezintă
inflamația mucoasei de la nivelul rectului) , Colită stângă, Colită extensivă (pancolită)
În funcție de severitate:
● Gradul de severitate este stabilit prin parametri clinici, analize de laborator,
investigații imagistice și endoscopice și rezultatul histopatologic (biopsia).
● Severitatea bolii este importantă în alegerea tratamentului ideal
Dupa severitatea episodului de activitate:
– forma severa – diaree > 6 /24 ore , cu sange
- febra > 37,5 gr. C
- tahicardie > 120 /min
- anemie severa ( Hb < 7gr %)
- VSH crescut = 30mm/ora
- forma usoara– diaree < 6 /24 ore , cu sange, inconstant
- febra absenta
- tahicardie absenta
- anemie moderata ( Hb = 9 gr %)
- VSH < 30mm/ora
– forma moderata = criterii situate intre cele doua forme

În funcție de vârsta de debut: Boala cu debut precoce are un prognostic mai puțin
favorabil.
Tratamentul
Strategia de tratament se bazează în principal pe severitatea, distribuția (proctită,
colită stângă, colită extensivă) și modelul bolii. Aceasta din urmă include frecvența
recăderilor, răspunsul la medicamentele anterioare, efectele secundare ale
medicamentelor și manifestările extra-intestinale. Vârsta de debut și durata bolii sunt, de
asemenea, factori importanți.
A. Inducerea remisiei:
Proctita:

● Activitate ușoară-moderată: Mesalamină (5-ASA) 1 g, supozitor/clismă o dată pe

zi este tratamentul inițial preferat.
● Proctita refractară : tratament sistemic cu Corticosteroizi, imunosupresoare și/sau
terapie biologică.
● Activitate severă: spitalizare și tratament sistemic.

12
Colita ulcerativă stângă:

● Activitate ușoară-moderată: Inițial tratată prin clismă cu aminosalicilați (5-ASA)

≥ 1 g / zi combinată cu mesalamină pe cale orală ≥ 2,4g / zi. Pacienți
intoleranți/refractari la (5-ASA): Budesonid 9 mg / zi.
● Activitate severă: spitalizare și tratament sistemic.

Colita extensivă (inclusiv pancolita):

● Activitate ușoară-moderată: inițial – o clismă de (5-ASA) 1 g / zi combinată cu

mesalamină (5-ASA) orală ≥ 2,4 g / zi. Corticosteroizi sistemic la cei care nu
răspund la 5-ASA.
● Activitate moderată-severă: Corticosteroizii i.v., și la cei cu activitate ușoară care
nu răspund la mesalamină. Monoterapia cu ciclosporină i.v. este o variantă
alternativă în cazul reacțiilor adverse grave datorate steroizilor.

Colita ulcerativă refractară la corticosteroizi i.v. cu orice localizare:

● Răspunsul la corticosteroizi i.v. este evaluat cel mai bine în a 3-a zi de tratament,
astfel că la pacienții fără un răspuns satisfăcător trebuie luate în considerare
opțiunile de tratament care includ Infliximab, Adalimumab, Ciclosporină,
Tacrolimus sau chirurgie.
● Colectomia este recomandată dacă nu există nici o îmbunătățire după 4-7 zile de la
inițierea terapiei “de salvare”.

Colita ulcerativă activă dependentă de steroizi:

● Pacienții cu colită dependentă de steroizi trebuie tratați prin monoterapie cu

tiopurine (Mercaptopurină sau Azatioprină) sau anti-TNFα (Infliximab sau
Adalimumab), însă este de preferat terapia combinată cu tiopurine și anti-TNFα.
● În cazul eșecului tratamentului, trebuie avută în vedere terapia de linia a doua, fie
terapia anti-TNFα, fie tratamentul chirurgical prin colectomie.

B. Tratamentul de menținere:
Scopul acestuia este menținerea unei remisii clinice și endoscopice, fără tratament
corticosteroid. Alegerea tratamentului de menținere este dictat de:

● Extensia bolii
● Frecvența și intensitatea puseelor.
● Efectele adverse ale tratamentului anterior de menținere.
● Severitatea celui mai recent puseu și tratamentul necesar pentru inducerea remisiei
acestuia.
● Siguranța tratamentului de menținere.

13
Opțiunile pentru o creștere progresivă a terapiei de menținere includ creșterea dozei de
5-ASA orali sau rectali, adăugarea sau înlocuirea tratamentului inițial cu tiopurine (AZA)
sau cu agenți anti-TNFα sau Vedolizumab.

● Probioticele (tulpina E coli Nissle (EcN) pot fi recomandate ca tratament

adițional.

C. Tratamentul chirurgical:
La pacienții cu colită activă severă, dacă nu există o ameliorare sub terapia
farmacologică în decurs de 7 zile, colectomia este recomandată fără o prelungire
suplimentară a tratamentului medical, pentru a evita creșterea morbidității postoperatorii.
Se recomandă colectomia subtotală cu ileostomie temporară. În funcție de evoluția clinică
și statusul nutrițional, se va efectua repunerea în tranzit prin anastomoza ileo-rectală joasă
(AIR) sau ileo-anală cu “pouch” ileal (AIA) sau se va menține ileostoma definitiv.
Screeningul colonoscopic inițial
Screeningul colonoscopic inițial trebuie efectuat după 8 ani de la apariția simptomelor, la
toți pacienții, pentru a reevalua extinderea bolii și pentru excluderea unei displazii sau
neoplazii.
Supravegherea continuă
La pacienții cu risc ridicat sau care au dezvoltat complicații (stricturi intestinale,
displazie detectată în ultimii 5 ani, colangită sclerozantă primară, colită extensivă cu
inflamație activă severă) trebuie să se efectueze o colonoscopie de supraveghere anual.
Pacienții cu risc intermediar (colită extensivă cu inflamație activă ușoară-moderată, polipi
inflamatorii, antecedente familiale de cancer colorectal la o rudă de gradul întâi
diagnosticată la vârsta de peste 50 de ani) trebuie supravegheați colonoscopic la o
perioada de 2 sau 3 ani.
Pacienții care nu prezintă caracteristicile de colită ulcerativă cu risc intermediar sau cu
risc înalt, deci prezintă risc redus sunt programați la următoarea colonoscopie de
supraveghere după 5 ani.
Bolile inflamatorii intestinale sunt afecțiuni cronice complexe în cadrul cărora
interrelația dintre dietă, microbiomul intestinal, răspunsul imun și predispoziția genetică
joacă un rol important.
Pacienții cu boli inflamatorii intestinale riscă să dezvolte malnutriție, astfel încât
trebuie evaluați atât în momentul diagnosticului, cât și ulterior în mod periodic pentru
identificarea acesteia.
Malnutriția afectează calitatea vieții, agravează prognosticul, crește rata de complicații
și mortalitatea pacienților cu boli inflamatorii intestinale.
Riscul de malnutriție al pacienților cu boli inflamatorii intestinale este crescut, cu
predominanță în puseele de activitate.

14
Factorii implicați în apariția malnutriției la pacienții cu boli inflamatorii intestinale sunt
anorexia, grețurile, vărsăturile, durerile abdominale, diareea, dietele restrictive,
maldigestia, malabsorbția, creșterea necesarului, pierderile intestinale, alterarea
metabolismului intermediar, interacțiunile medicament – nutrient.
Aceștia au ca și consecință scăderea aportului alimentar, scăderea varietății și cantității de
alimente ingerate, scăderea absorbției grăsimilor și a vitaminelor liposolubile, deficite de
vitamine și minerale, pierderi proteice și minerale și scăderea albuminei și a proteinelor
de sinteză.
Statusul nutrițional este important de determinat și se bazează pe anamneza nutrițională,
examen fizic și analize de laborator. Se utilizează evaluarea globală subiectivă ca și
metodă de screening, care urmărește istoricul scăderii ponderale, ingestia de alimente,
capacitatea funcțională și simptomele gastrointestinale.

Nutriția
Reprezintă o terapie suportivă în bolile inflamatorii intestinale prin corectarea
deficitelor nutriționale specifice, dar are un rol esențial și în inducerea și menținerea
remisiunii. Se folosesc ca agenți nutriționali antioxidantele (ex. glutation, seleniu, zinc,
vitamina A, C, E), acizii grași omega-3 polinesaturați și cei cu lanț scurt,
N-acetilglucosamina și aminoacizii.
Nutriția orală
Se bazează pe o dietă individualizată, echilibrată, cât mai puțin restrictivă, cu evitarea
acelor alimente care duc în mod repetat la agravarea simptomatologiei.
Necesarul energetic al pacienților cu boli inflamatorii intestinale în remisie este similar cu
cel al populației generale.
Necesarul de proteine crește la pacienții cu forma activă de boală (1.2-1.5g/kg/zi la
adulți), spre deosebire de cei aflați în remisie, care au un necesar similar populației
generale (1g/kg/zi la adulți). Această nevoie de proteine crește datorită pierderilor
intestinale și a catabolismului crescut.
Deficitele de vitamine și minerale trebuie corectate în mod specific: acid folic 1mg/zi,
vitamina B12 1000 mcg/zi, zinc 50 mg Zn elemental/zi, magneziu 150 mg Mg elemental,
calciu 1500-2000 mg/zi, vitamina D 400-600 UI/zi.
Deficitul de fier se corectează la toți pacienții cu boală inflamatorie intestinală și anemie
feriprivă prin administrarea de preparate de fier injectabile la cei cu boală activă clinic,
intoleranță anterioară la preparatele orale sau hemoglobina sub 10 mg/dl și prin
administrarea de preparate de fier orale la cei cu boală inactivă clinic, fără intoleranță
anterioară la preparatele orale și cu anemie de grad ușor.
Nutriția enterală
Este utilizată în boala Crohn, neexistând studii care să susțină utilizarea acesteia în
inducerea sau menținerea remisiunii în colita ulcerativă. În boala Crohn activă, nutriția
15
enterală este mai eficientă decât corticoterapia la copii și adolescenți, spre deosebire de
adulți. Formulele de nutriție enterală sunt elementale (aminoacizi liberi), oligomerice
(proteine sau peptide hidrolizate) sau polimerice (proteine totale). Acestea acționează
prin diminuarea inflamației, inducerea și menținerea remisiunii și pot determina
vindecare mucozală.
Calea de administrare este pe sondă nasogastrică sau naso-jejunală.

16