Cursul 6

Celel mai frecvente anomalii pancreatice

 Agenezia pancreatica partiala sau nu – prin formarea partiala a celor doi muguri sau prin lipsa
 Pancreasul inelar – se form in jurul origiinii unei dintre cele doua vase de pe fata ant a aortei , fie
in jurul trunchiului celiac fie in jurul mez sup (mai des)
 Agenezia de tesut endocrin – lipsa componentei endocrine
 Fistule
 Stenoze ale canalelor pancreatice
 Tesut pancreatic ectopic

Vena porta / anastomoza porto-cava

Segmentatia ficatului – exista doua tipuri / una anatomica si una clinica. Cea anatomica urmareste
segmentele clasice descrise (anterior , lateral ,medial , superior , cu subsegmentele respective) Este o
forma corecta, dar greu de comunicat clinica. Astfel se foloseste segmentatia prin lob. Este o
segmentatie numerica .

Reala limita dintre cei doi lobi drept si stang este planul care trece prin vena cava si vezica biliara.
Fiecare lob e impartit in segmente. Pentru lobul drept avem segm anterior si posterior . Pentru lobul
stang avem segm medial si segm lateral subimpartit fiecare intr-un subsegm inf si subsegment superior ,
la fel avem si la segm superior . Asta pentru impartirea anatomica mai dificila.

Vena porta , ea intra in hil si da doua ramuri , una dreapta pt lobul drept si una stanga care se termina
prin portiunea ombilicala care corespunde partii obliterate din vena ombilicala stanga .

Impartirea numerica se face in sensul acelor de ceasornic. Se pleaca de la

 lobul caudat - segm 1.

 lobul 2 - subsegm superior al segm lateral.
 Lobul 3- subsegmentul s inf al segm lateral
 Lobul 4 / lobul patrat – subimpartit in 2 : 4a si 4b .
 lobul 5 - subsegm inf al segm anterior
 lobul 6 - Subsegm inf al segm post
 lobul 7- subsegm superior al segm post
 lobul 8 - subsegm superior al segm anterior

Drenajul venos al portei se face in venele hepatice Sunt descrise 3 vene ,dreapta, medie si stanga dar nu
corespund segmentelor. Locul lor de aparitie este in dreptul fisurii.
  fisura care separa segmentul anterior de cel posterior.
 A doua se gas in dreptul incizurii/santului longitudinal drept de pe fata visceral
 Al treilea este in dretul santului long stang.

Una aduna sangele venos de la S7,S6,S8. A doua (din santul longitudinal drept care separa lobul drept de
lobul stang) aduna de la 4b si 5. A treia strange de la tot S1 S2 si S3

De regula vena hepatica medie se anastomozeaza cu vena hepatica stanga si amandoua se varsa printr-
un trunchi comun in vena cava . Sunt situatii in care se varse separat . Vena hepatica dreapta se varsa
direct in VCI.

Singura legatura ar fi la nivel de lobuli hepatice , intre capilarul sinusoid al venei porte si intre vena
hepatica . In ciroze ,se form noduli , si apare o rezistenta in intoarcere venoasa de la niv tubului dig si in
ficat. ..?

Vena porta se formeaza prin unirea a 3 vene mari :

 Vena mez sup

 Vena mez inf
 Vena lienala

Modul de formare al portei poate fi diferit . Vena mez inf se uneste cu vena lienala , form trunchiul
venos spleno-mezenteric , care se uneste cu vena mez sup , formand vena porta . Asta in aproximativ
55%

O alta modalitate: vena porta se form in evantai din mai multe surse venoase : vena mez sup , vena
jejunala sup , vena mez inf, vena lienala (7%), si uneori si vena gastrica stanga (5%) si alte variante in plus

Vena mezenterica superioara

Se formeaza din unirea a doua radacini : una dreapta si una stanga care se unesc intr-un “v” intors fie
superior, fie inferior de locul de deschidere al venei ileocolice . Vena ileocolica e importanta dpdv clinic
pentru ca deasupra locului de varsare a ei se gaseste zona de abord chirurgical a venei mezenterice
superioare pentru sunturi venoase.

Cele doua radacini formaza AMS care strange sangele pe de-o parte prin ramuri care vin din partea
dreapta si acestea sunt reprezentate de vena ileocolica , vena colica dr , v. colica medie, vena
pancreaticoduodenala inf . Toate acestea aduna sg venos din partea intestinala de staza adica de la nivel
de colon , mai putin din segmentele implicate in absorbtie .

Pe flancul stang vin venele jejunoileale , adica cele care vin din segmntele digestive implicate in
absorbtie . Radacina stanga este de fapt prima vena ileala ,mai mare. Cea care are un diametru de aprox
4 mm.
Importanta este hemodinamica acestor vase. Vasul devine cu atat mai important cu cat el este mai scurt
, mai gros si cu deschidere in unghi cat mai ascutit . Caracteristica pe care o gasim in special pe ramura
stanga . Aceasta hemodinamica se transmite mai departe si la nivel de vena porta.

DPDV clinic o obstructie care apare deasupra trunchiului chirurgical al AMS , face ca drenajul venos sa fie
indreptat catre radacina dreapta care este conectata prin intermediul arcadelor marginale , cu vene de
pe partea dreapta (venele colice ) .

E importanta pentru ca la nivelul colonului ascendent avem fascia de coalesceneta Toldt , in care se afla
vase care realiz anastomoze cu vene din perete – formand asa numitele anastomoze coloparietale .
Peretele nostru este tributar prin vene lui VCI . Deci o obstructie a AMS face ca sg din intestin sa mearga
prin anastomozele rentius catre VCI . Deci se produce o suntare .

Daca exista o obstructie a portei , suntarea se face spre stanga , prin venele gastrice , si de aici poate sa
ajunga la mica curbura sau la esofag . Alteori merge spre vena lienala , ea ajunge la splina si de aici prin
venele care se gasesc in lig reno-lienal , sa ajunga ulterior in VCI . Acestea sunt sisteme diferite de
drenaj in VCI .

Deci in caz de obstructie , se realizeaza :

 Prin vena gastrica stanga in venele esofagiene si apoi in sistemul venos Azygos , iar din sist
Azygos in VCS
 A doua cale de derivatie – prin vena lienala , apoi prin colaterale ce ajung perisplenic sau in
plexul splenoparietal sau splenorenal , si de aici in VCI

Mezenterica inferioara

Porneste de fapt de la venele rectale superioare care la randul lor pleca de la columnele anale (care se
gas la lim dintre ampula rectala si canalul anal). Aceste columne anale fiecare prez o fibra musc , o
arteriola , o venula , gl , t conj lax . Aceste vene merg ascendent intai in mucoasa , apoi strabate
submucoasa , apoi musculara , si apoi ajunge ulterior in vena mez inferioara.

Mai contribuie venele sigmoidecare se prind separat sau in trunchi comun si vena colica stanga

Ulterior se uneste retropancreatic cu vena lienala formand trunchiul spleno-mezaraic. In cazul in care
exista o obstructie , o imposibilitate de intoarcere venoasa, caile de derivatie sunt :anastomozele
parieto-cave –rectale si sistemul colo-parietal rentius care se gaseste posterior de colonul descent (
deci sub fascia de coalescenta toldt 2)
Vena lienala

Se formeaza din unirea celor 4 ramuri segmentare la nivelul hilului splenic . Ea merge cu traiect rectiliniu
intai anterior de coada , apoi pe fata posterioara a corpului (mai rar cuprinsa in parenchimul pancreatic)
. Strange sg venos din gastroepiploica stanga , strange si de la fornixul gastric (din venele gastrice scurte)
, strange si de la pancreas si in final se uneste cu vena mezenterica inferioara , formand confluentul
venos spleno-mezaraic.

In caz de obstructie , caile de deriv sunt :

 Anastomozele spleno-renale stangi , tributare VCI

 Anstomozele spleno –azygos, tributare VCS
 Anastomozele spleno-parietale – care pot fi atata VCS cat si VCI, ptc daca merg descendent pot
ajunge la venele lombare (care merg asc spre azygos si hemiazygos)

In afara de aceste anastomoze, mai exista anastomozele porto-cave viscerale . Sunt descrise doua tipuri
de astfel de anastomoze, la nivelul esofagului si la niv rectului.

28. Anastomoza porto – cava esofagiana. Implicatii clinice

utare venei porte.

Esofagul deasupra jonct e-g , se frange vascularizatia intre stomac si esofga, pentru a evita trecerea sg
direct din vena porta in VCS. La jonctiunea aceasta , s-au gasit vene care traverseaza tunica musculareai
mucoasei ajungand in muc esofagiana . Merg ascendent pt o scurt traiect dupa care strabat iar
musculara mucoasei si trec in ..\

Exista totusi leg ft slabe , intre venele palisade si plexul venos din mucoasa gastrica si de asem ft putine
intre plexu muc al mucoasei esof si venele palisade.

In cazul de obstructie , exista timp ca aceste vene sa se ingroase . venele palisade preiznta din loc in loc
dilatatii , preluand cant din ce in ce mai mari pe msaura ce afect de la ficat inainteaza. Dilatatiile acestor
zone determina varicele esofagiene , cele care se pot rupe in cazul cirozelor. Ruperea acestor vase pot
cauza moartea.

Reformulat :
La nivel gastric exista un propriu sistem de intoarcere venoasa prin plexuri venoase care se afla atat la
niv de muc cat si la nivel de submucoasa. La jonctiunea esogastrica venele din submucoasa gastrica
traverseaza musculara mucoasei , ajungand in plexul venos al mucoasei esofagiene ,acest plex este
format din vene cu traiect asc aproape rectiliniu , numite vene in PALISADA , care prezinta pe alocuri
mici dilatatii . Si dupa un traiect relativ scurt , venele in palisada traverseaza musculara mucoasei ,
ajungand in submucoasa esofagiana, unde se gaseste un plex venos bine reprezentat ,cu vase colect de
calibru mai mare ce sunt tributare plexului periesofagian (venos) , plex care dreneaza in venele azygos
respectiv hemiazygos , si care in final vor ajunge in VCS .

Venele de la plexul mucos si submucos gastric , sunt ributare venelor gastrice stangi ,respectiv gastrice
scurte , ambele tributare venei porte.

Este un tip de anastomoza porto-cava superioara , deosebit de utila in unele afeciuni care au la baza
hipertensiunea portala.( Tumori hepatice , ciroza, tumori benigne , chisturi ,)

Intre plexul venos al mucoasei gastrice si mucoasa esofagiana (vene in palisada) exista anastomoze de
talie redusa ca si calibru , reduse si numeric , ineficiente, . De asemenea exista ansstomoze intre plexul
mucos esofagian din partea sup si venele in palisada ale esofagului. Precum si anastomoze in cadrul
submucoasei esofagiene cu cele gastrice , tot ineficiente. Singurul traseu posib fiind ind plexul submucos
gastric in venele palisada din muc esofag si dupa strabata musculara , apoi in venele din submucoasa
esofagiana ?

Anastomoza porto-cava inferioara la nivelul rectului

Acestea se afla de fapt in partea inferioara a rectului , si mai exact in partea distala a ampulei rectale si
canalul anal. Partea distala a ampulei rectale are drenaj venos prin venele rectale superioare , respectiv
prin vena mez inferioara , in vena porta.

Canalul anal , are doua modalitati de drenaj venos si anume :

Partea sup a canalului anal dreneaza in vena rectala media care este tribut al venei iliace interne , la
randul ei tributare venei iliace comune si prin intermediul iliacei com , venei cave inferioare

Parte inferioara a canalului anal are drenaj venos catre vena rusinoasa interna , prin vena rectala inf –
vena rusinoasa interna , aceasta vena rusinoasa e tributara venei iliace interne – iliaca comuna apoi VCI.

La nivelul acestei zone (zona inf a rectului) gasim un plex venos mucos , un plex venos submucos . cel
mucos dreneaza in cel submucos. Acest plex submucos poate lua cele 3 cai :

 Fie spre rectala superioara

 Fie spre rectala medie
 Fie spre rectala inferioara
Astfel se realizeaza o anastomoza de tip porto-cav inferior.

Linia pectinata delim partea de epiteliu rectal de la care se trace la epiteliu scuamos. Linia pectinata este
un vestigiu de la mb cloacala. Linia alba – intre epiteliul scuamos si cel de tip tegumentar cheratinizat .

Sfincterul anal ext are o parte subcutanata , superficiala si una profunda. Umflarea venelor din
columnele anale , dau hemoroizii interni . Umflarea hemoroizilor care se gasesc sub mucoasa , dau
hemeoroizii externi. Si prin aceste simsteme se realiz anstomoza porto-cava inferioara