C3 :Vascularizatia si inervatia tubului digestiv subdiagragmatic

 Vascularizatia arteriala
 Vascularizatia arteriala cat si cea venoasa sunt foarte bogate la aacest nivel avand in vedere
functia lui de absorbite si digestie
 Stomacul primeste vascularizatia arteriala din trunchiul celiac care participa la vascularizatia sa
prin cele 3 ramuri
 A hepatica (comuna)
 A splenica
 A gastrica stanga
 La nivelul micii curburi se formeaza arcada arteriala a curburii mici la care participa doua artere:
gastrica stanga si gastrica dreapta.
 Gastrica stanga
 este ram din trunchiul celiac si urca catre joncitunea esograstrica nivel la care da un
 ram lateral pentru fata anterioara a jonctiunii – artera cartiotuberozitara anteriara/
esocardiotuberozitara anterioara
 O artera gastrica stanga pentru lobul stang al ficatului numita gastrica mica si care
lipseste in proportie de 12-13 %
 Un ram descendent pe mica curbura care se imparte in 2 ramuri, anterior si
posterior, cel posterior anastomozandu-se prin inosculatia cu ramul posterior al
arterei gastrice drepte. Mai rar si ramul anterior se poate anastomoza cu ramul
anterior al gastricei drepte

 Artera gastrica dreapta

 este ram dinartera hepatica proprie sau din unul din ramurile sale terminale (ram stang).
 Se indreapta catre pilor unde da ram pentru prima portiune a duodenului si pentru pilor,
ramuri care se anastomozeaza cu ramuri arteriale psoterioare si se imparte in doua
ramuri, anterior si posterior,cel posterior anastomozandu-se cu ramul posterior al
gastricei stangi formand arcada arteriala a micii curburi.
 Arcada arteriala a micii curburi e situata pe peretii gastrici anterior si posterior si din ea
se desprind ramuri care vascularizeaza aproximativ 1/3 mediala din peretle gastric
 Marea curbura, sub artera splenica este vascularizata de arterele gastroepliplooice dreapta si
stanga
 Gastroepiploica dreapta

1
  este ram terminal stang al arterei gastroduodenale
 merge pe marea curbura a stomacului avand traiect ascendent
 Gastroepiplooica stanga
 este ram dinartera splenica cu traiect descendent pe marea curbura.
 se anastomozeaza cu cea drepata formand arcada arteriala a curburii mari. Aceasta este
situata la distanta de marea curbura (1-3 cm) ceea ce face ca circulatia sa nu fie jenata
atunci cand stomacul se umple cu alimente.
 Din arcada arteriala a curburii mari se desprind ramuri ascendente pentru 2/3 laterale
ale peretilor gastrici si ramuri descendente care merg in grosimea omentului mare unde
se vor anastomoza cu arterele epiplooice formand arcul vascular al lui BARKOV.
 Limita dintre arcada arteriala a curburii mici si cea arteriala a curburii mari, la unirea 1/3 mediala
cu 2/3 laterale este slab vacularizata (paucivasculara, dupa uniichiar avasculara) si serveste
pentru efectuarea inciziilor
 Artera splenica
 trece pe fata posterioara a stomacului
 are un traiesct serpuit si la acest nivel din ea se desprinde artera cardiotuberozitara
posterioara pentru fata posterioara a jonctiunii esogastrice si a fundului stomacului.
 Lateral de curbura mare, din artera splenica se desprind arterele gastrice scurte
 Superioare – marginea laterala a curburii mari
 Mijlocii – portiune amijlocie a curburii mari
 Inferioara – artera gastroepiplooica stanga
 Vascularizatia arteriala a jonctiunii esogastrice
 E asigurata de
 un ram din artera gastrica stanga – artera gastroesofagiana anterioara
 artera gastroesofagiana posterioara din splenica
 arterele gastrice scurte superioare din splenica
 artera frenica stanga inferioara
 Vascularizatia regiunii gastro-duodenale
 E asigurata de
 Artera gastrica dreapta – ramuri pilorice duodenale
 Arcadele duodeno-pancreatice
 Ramurile arteriale patrunzand in peretele gastric dau nastere ramurilor intraparietale care vor forma
3 plexuri: subseros, muscular si submucos (lipseste la nivelul micii curburi)
 Circulatia arteriala gastrica si a tubului digestiv se comporta diferit in digestie si in perioadele
interdigestive:
 In perioadele digestive sangele trece din arteriole in venule prin capilare.
 In perioadele interdigestive sangele sunteaza capilarele si trece direct in venule datorita
existentei anastomozelor arterio-venoase
 Vascularizatia arteriala a duodenului
 Comuna cu cea a capului pancreasului si este data de:
 Artera pancreaticoduodenala superioara - cu originea in gastroduodenala – ram terminal

2
  Artera pancreaticoduodenala inferioara din mezenterica superioara
 Ele se anastomoeaza si formeaza doua arcade pancretico-duodenale
 Antero-inferioara – directie oblica cranio-caudal in jumatatea superioara fiind
preapancreatica iar in jumatatea inferioara fiind retropancreatica
 Postero-superioara – se afla complet posterior capului pancreasului
 Cele doua arcade suprapuse spatial in jurul capului pancreasului dau aspectul cifrei 8
 Portiunea inferioara a duodenului e vascularizata si de ramuri din artera mezenterica superiora
reprezentata prin artera unghiului duodenojejunal
 Vascularizatia jejuno-ileonului
 E asigurata de artera mezenterica superioara, ram voluminos care asigura si vascularizatia ceco-
apendicelui si jumatatii drepte a colonului
 Aceasta artera ia nastere din aorta abdominala la 1 cm de originea trunchiului celiac, la nivelul
lui L1 avand o lungime de aprox 20 cm si un calibru de 8-10 mm
 Se termina prin bifurcare la o distanta variabila, intre 40-90 cm de joctiunea ileo-cecala
 In functie de traseul pe care il stabate i se deosebesc urmatoarele segmente:
 Supraduodenal, retropancreatic – este contestat de multi autori
 Preduodenal - trece inainte de cea de-a doua portiune a duodenului
 Intramezenteric fix – in radacina mezenterului
 Intermezenteric mobil – intre foitele mezenterului
 Segemntul preduoduodenal inainte de cea de-a 3a portiune a duodenului formeaza cu aorta
abdominala presa aorto-mezeterica pe unde trec micul pancreas al lui Winslow, vena duodenala
stanga si a treia portiune a duodenului
 De la nivelul arterei mezenterice superioare se desprind ramuri pe fata sa dreapta, pe fata sa
anterioara si pe flancul stang al arterei
 De pe fata dreapta
 Artera pancreatico-duodenala inferioara
 Artera colica dreapta superioara (artera unghiului colic drept) care in apropierea
unghiului colic drept se bifurca in
 Ram stang – participa la formarea arcadei arteriale a lui RIOLAN
 Ram drept – descendent ce participa la formarea arcadei arteriale a colonului
ascendent sau arcada paracolica dreapta
 Artera colica media dreapta care poate lipsi. Cand exista se bifurca ramurile sale
participand la formarea arcadei paracolice drepte
 Artera ileocolica/ileobicecoapendiculocolica
 Da un ram colic ascendent ce participa la fromarea arcadei paracolice drepte
 Da un ram ileal pentru ultima ansa ileala
 Da doua artere cecale – anterioara si posterioara
 Da un ram apendicular

 De pe fata anterioara

3
  Artera colica medie a lui FRANZ - se indreapta catre colonul transvers in apropierea
caruia se bifurca intr-un ram drept si unul stang. Poate lipsi pana la 15% din cazuri
 Cel drept se anastomozeaza cu ramul stang al colicei drepte
 Cel stang cu ramul drept al arterei colice stangi din mezenterica inferioara
 Se formeaza satfel arcada arteriala paracolica transversa - arcada lui RIOLAN
 De pe partea stanga
 Artera pancreatica inferioara a lui TESTUT – merge pe fata inferioara a corpului
pancreasului pana la coada acestuia
 Arterele unghiului duodeno-jejunal – pot lua nastere dintr-un trunchi comun sau cand
sunt mai multe artere (2-4) ce iau nastere separat mereu una este mai voluminoasa si se
numeste ARTERA ANGULARA
 Arterele jejuno-ileale (12-15) pentru ansele respective
 Indreptandu-se spre peretele jejuno-ileac aceste artere se anastomozeaza unele cu celelalte
formand arcade arteriale paralele cu peretele intestinal
 Din prima arcada la distanta de peretele intestinalse depsrind ramuri care vor forma a doua
si a treia pereche de arcada arteriala
 A treia arcada arteriala se numeste vas paralel sau arcada lui DWIGHT din care iau nastere
arterele drepte care sunt de doua feluri
 Drepte lungi
 Drepte scurte
 Ele merg pe cele doua fete dreapta si stanga ale ansei intestinale. Portiunea din ansa
neacoperita de peritoneu este vascularizata de catre vasele retrograde ce iau nastere
din vasele drepte. Circulatia este de tip terminal si dea ceea obstructia unui ram arterial
este urmata de necroza peretelui intestinal deservit – infarct intestinal/mezenteric
 Mai multe arcade arteriale exista in segmentele mijlocii ale intestinului deoarece periferic
exista o singura arcada arteriala
 Mezenterica superioara se termina cu doua ramuri – drept si stang
 Ramul drept – se anastomozeaza cu ramul ileal al arterei ileocolice formand arcada arteriala
a ultimei anse ileale. Intre ramurile arterei ileocolice si ramul terminal drept exista o zona
lipsita de ramuri arteriale – aria avasculara a lui TREVES.
 Vascularizatia colonului stang si a partii superioare a rectului
 Artera mezenterica inferioara
 Se desprinde din aorta abdominala deasupra bifurcatiei terminale a aortei la nivelul L3-L4,
posterior sau inferior celei de-a 3 a portiune a duodenului
 Artera are un traiect descendent prin mezocolonul sigmoid ajungand pe fata anterioara a
sacrului si da urmatoarele ramuri:
 Artera colica stanga superioara/ a unghiului stang al colonului - participa la formarea
arcadei lui RIOLAN dar si a arcadei paracolice stangi prin ramul sau decendent
 Artera colica stanga mijlocie/medie - lipseste frecvent
 Arterele sigmoidiene – cel mai frecvent in numar de 3, superioara mijlocie si inferioara,
dar pot fi intre 2-4. Acestea sunt dispuse pe peretele anterior al foselor intersigmoidiene

4
 ajunse in apropiere colonului descendent sau ileopelvin se termina prin bifurcare, se
anastomozeaza si formeaza arcadele paracolice respective.
 Artera sigmoidiana inferioara
 Ramul ei drept se anastomozeaza cu artera rectala superioara care reprezinta
ramul terminal al arterei mezenterice inferioare incepand sub originea ultimei
sigmoidiene
 Dupa SUDECK, uneori aceasta anastomoza poate lipsi descriindu-se punctul critic al lui
SUDECK
 MONDOR gaseste ca aceasta anastomoza exista mereu si deci nu exist aun punct critic,
anatomoza numindu-se arcada lui MONDOR. Existenta anastomozei face posibila
ligatura arterei rectale superioare sau hemoroidale superioare
 Vascularizatia arteriala a rectului
 3 artere rectale/hemoroidale
 Superioara – ram terminal al mezenterice inferioara
 Mijlocie – ram coalteral al iliacei interne/hipogastrica
 Inferioara – ram din pudendala interna
 Arterele colice in apropierea colonului formeaza arcade paracolice din care se desprind
arteerele colice drepte care sunt de doua feluri – lungi si scurte
 Lungi – trec pe sub teniile musculare si la nivelul apendicilor/ciucurii epiploicii (prelungiri
peritoneale cu grasime) intra in interiorul acestora descriind niste bucle arteriale si dupa
aceea patrund in peretii colici. La nivelul rectului prin anastomoza celor 3 artere rectale se
formeaza 2 arcade pararectale (pe peretii laterali ai rectului) din care se desprind ramurile
perforante ce vor da nastere la 2 retele arteriale – una musculara cealalta submucoasa.
 Circulatia venoasa
 La nivelul stomacului
 venele gastrice drepte si stangi - se varsa in vena porta
 Vena gastroepiploica dreapta – in mezenterica superioara
 Vena gastroepiploica stanga – in splenica care primeste si venele scurte si cardiotuberozitara
posterioara
 La nivelul stomacului venele realizeaza cele doua arcade vasculare venoase a micii si marii
curburi care la nivelul joctiunii piloro-duodenale sunt legate printr-o vena prepilorica (a lui
MAYO-MOYNIHAM)
 Vena gastroepiploica dreapta se poate sa nu se termine in mezenterica superiaora ci se undeste
cu colica dreapta formand triunghiul gastrocolic a lui HENLE
 De-a lungul intregului tub digestiv fiecare ram arterial e insotit de un singur ram venos
 La nivelul stomacului se realizeaza anastomoze porto-cave superiaore si inferioare
 Superioare: se realizeaza la polul superior al stomacului intre plexul submucos al acestuia,
tributar venei porte, plex submucos care se gaseste in continuare cu plexul parietal
esofagian tributar venei azygos care se termina si ea in VCS
 Inferioare: venele cardiotuberozitare sunt tributare venei porte iar vena diafragmatica
inferioara este tributara VCI.

5
 Aceste anastomoze porto-cave au o importanta deosebita in caz de hipertensiune portala
care poate duce la formare de varice esofagiene (dilatatii de masa la nivelul esofagului care
foarte frecvent sunt mortale)
 Sangele venos al intestinului subtire si al intestinului gros este colecatat de cele doua vene
mezenterice – superioara si inferioara, cea inferioara colectand si sangele venos din 1/3
superioara a rectului
 Vena mezenterica superioara
 e mult mai voluminoasa si ramurile care participa la formarea sa se gasesc initial la
stanga ramurilor arteriale.
 Ulterior incruxiseaza anterior ramurile arteriale trecand la dreapta acestora, situatie
care si-o pastreaza pana la terminare.
 Vena mezenterica inferioara
 aduna sangele venos de la ½ stanga a colonului transvers, colonul descendent sigmoid
si partea superioara a rectului.
 In traiectul sau spre locul de formare al venei porte ea este incurcisata anterior de
artera colica stanga superioara formand arcul vasculat al lui TREITZ.
 Aceasta vena este afluent al venei splenice iar splenica se va anastomoza cu vena
mezenterica superioara indaratul colului pancreasului pentru a forma vena porta

 Sunt 3 vene rectale:

 Superioara – tributara venei porte
 Mijlocie – tributara venei iliace interne
 Inferioara – tributara venei pudendale interne
 La acest nivel se stabilesc anatomoze porto-cave inferioare venele rectale mijlocii si
inferioare fiind tributare VCI iar cea superioara mezentericii inferioare de ci venei porte

 Limfaticele tubului disgetiv subdiafragmatic

 La nivelul stomacului sunt reprezentate de grupuri nodulare care-si primesc vasele aferente
dela nivelul retelelor submucoase, musculare si subseroase, la nivel gastric descriindu-se trei
teritorii limfatice
 Teritoriul micii curburi
 Teritoriul gastroepiploic drept – culege limfa de la nivelul portiunii antrale a stomacului
 Teritoriul splenic – culege limfa de la nivelum marii curburi, fundului gastric , din teritoriul
vaselor splenice si cardiotuberozitare
 La nivelul stomacului se descriu urmatoarele grupuri nodulare
 Grupul nodular al nodulilor limfatici gastrici stangi care curpinde
 Un grup fix situat posterior arterei gastrice stangi adica in grosimea coasei peritoneale a
acestei artere
 Un grup al curburii mici dispus pe marginea acesteia

6
  Grupul nodular al nodulilor limfatici gastroepiploici drepti – dispusi in lungul arterei
gastroepiploice, arterei gastroduodenale, arterei hepatice, noduli care au o legatura stransa
cu nodulii limfatici ai omentului mare
 Grupul nodular al nodulilor limfatici splenici – aduna limfa de la fundul stomacului, de la
portiunea verticala a marii curburi
 La nivelul duodenului limfaticele isi au originea in doua retele parietale, una submucoasa si una
musculara, de unde limfa este dreanta in final in nodulii retroduodenopancreatici
 La nivelul jejuno-ileonului reteaua limfatica este foarte bine reprezentata existand mai mult
grupuri nodulare
 langa marginea mezenterica a intestinului se gasesc nodulii paraintestinali de unde limfa
este drenata catre nodulii intermediari dispusi la nivelul primelor arcade arteriale
 grupul nodulilor centrali care sunt dispusi in jurul arterei si venei mezenterice superioare
 in final limfa este dreanta in grupul mare de noduli limfatici retroduodenopancreatici noduli
spre care vasele limfatice converg exact ca spitele de la o roata
 La nivelul colonului in grosimea peretelui se realizeaza o retea submucoasa, una musculara si
una subperitoneala de unde limfa este dreanta catre nodulii limfatici epicolici si paracolici din
apropierea peretelui colic. De la acestia limfa dreneaza in nodulii limfatici intermediari dispusi
de-a lungul ramurilor arteriale mezenterice spre nodulii centrali de-a lungul vaselor mezenterice
superioare si inferioare si in final nodulii retroduodenopancreatici.
 La nivel rectal , in peretele rectal se gasesc doar doua retele, una submucoasa si una musculara
de unde limfa este drenata prin trei tipuri de colectoare limfatice
 Superioare – conduc limfa spre vasele limfatice ale colonului sgimoid, la epicolici ,paracolici ,
intermediari si centrli
 Mijlocii – conduc limfa catre nodulii limfatici iliaci interni, la cei situati inaintea
promontoriului
 Inferiori – condul limfa catre nodulii limfatici inghino-femurali (grupul supero-medial al
acestora)
 Inervatia tubului digestiv subdiafragmatic
 Structurile tubului digestiv subdiafragmatic primesc filete nervoase simaptice si parasimpatice,
inervatia fiind asigurate prin plexul celiac, plexul aortic abdominal la nivelul stomacului existand
si ramuri directe din nervi vagi iar la nivelul rectului pelvin inervatia provenind din simapticul
lombo-sacrat si parasimpaticul sacrat. Rectul perineal prezinta o inervatie somatica fiind inervat
de plexul sacral care asigura inervatia sfincterului striat si a ridicatorului anal.
 Plexul celiac (plex solar/creier abdominal)
 Este format din ganglioni nervosi si filete nervoase care ii unesc aceste elemente nervoase
fiind cuprinse intr-un tesut conjunctiv dens
 Este situat in regiunea celiaca a lui LUSCHKA, masa nervoasa avand o lungime de vreo 3 cm
si o latime de 2-3 cm
 Ganglionii nervosi care intra in structura acestui plex sunt reprezentati prin
 Ganglionii celiaci/semilunari, drept si stang, orientati cu concavitatea superior si dispusi
de o parte si de alta a trunchiului celiac

7
  Ganglioni mezenterici care imbratiseaza prin concavitatea lor artera mezenetrica
superioara
 Gangliono aortico-renali dispusi la originea arterelor renale
 Raporturile plexului celiac
 Anterior
 se proiecteaza in epigastru la nivelul curburii mici a stomacului
 trunchiul celiac il imparte in doua jumatati – dreapta si stanga
 anterior marginea superioara a pancreasului il imparte intr-o portiune superiaora si
una inferioara
 portiunea superioara/suprapancreatica – raporturi:
 anterior: cu peretele posterior al bursei omentale
 la dreapta: corespunde VCI si glandei suprarenale drepte
 la stanga: glanda suprarenala stanga de care este legat prin colaterale
 portiunea inferioara/infrapancreatica – raporturi:
 e retropancreatic, corespunzand capului si corpului pancreasului prin
intermediul fasciei lui Treitz dreapta si a fasciei retromezogastrice a lui
Toldt. Acestea il separa in special la nivelul ganglionilor mezeterico-superiori
si aroticorenali de pancreas, artera si vena splenica, de originea venei porte
si de vena renala stanga
 Posterior
 Corepsunde jumatatatii inferioare a corpului T12, corpului L1 si discului
intervertebral dintre ele
 Corespunde fetei anterioare a aortei abdominale, cisternei lui Pequet (originea
canalului toracici) precum si pilierilor diafragmului
 Ramuri aferente
 Simpatice – sunt reprezentate prin cei 3 nervi spalhnici
 Splahnicul superior/mare – se termina in cornul lateral al ganglionului semilunar
 Splahnicul mijlociu/mic – se indreapta catre ganglionii nervosi mezenterici in drum
lasand ramuri catre convexitatea ganglionului semilunar corespunzator dand ramuri
si pentru ganglionoo aorticorenali
 Spalhnicul inferior – se termina la ganglionii aorticorenali
 In cornul lateral al ganglionului semilunar drept se termina si nervul frenic drept
 Parasimpatice – provin din nervul X drept pentru ca
 nervul X stang, ajungand pe fata anterioara a esofagului abdominal da nastere la 2
ramuri:
 Un nerv principal anterior al micii curburi – nervul lui LATARJET anterior
 Un filet nervos gastro-hepatic care la randul sau se bifurca intr-un filet heaptic si
un filet gastric pentru pilor si duoden
 Nervul X drept de pe fata posterioara a esofagului abdominal da:
 Un ram medial descendent care coboara pana la bifurcatia aortei

8
  Un filet lateral care formeaza nervul principal posterior al micii curburi a lui
LATARJET dand si cate un ram pentru cornul medial ai celor doi ganglioni
semilunari formand la dreapta ansa lu iWRISBERG si la stranga ansa lui LAIGNET-
LAVASTINE
 Ramuri eferente
 Directe – pentru pancreas si glandele suprarenale
 Indirecte – merg pe vasele aortice formand plexuri in jurul acestora, aceste filete
mergand pe vasele frenice inferioare, pe trunchiul celiac formand plexurile gastric,
hepatic si splenic, pe artera mezenterica superioara si ramurile sale, pe arterele
renale precum si pe vasele gonadale (ovariana si spermatica/testiculara)
 Plexul aortic abdominal/ lomboarotic
 Se intinde pana la bifurcatia aortei de unde se continua cu plexul hipogastric superior
 Prezinta 3 segmente/etaje
 Etajul superior/intermezenteric – este format din 2 lanturi latero-aortice numite si nervii
intermezenterici ai lui DELMAS-LAUX
 Etajul mijlociu/plexul mezenteric inferior – este dispus in jurul arterei mezenterice
inferiaore
 Etajul inferior/plex submezenteric – are o forma triunghiulara cu baza superior la
bifurcatia aortei si varful la originea plexului hipogastric inferior.
 Acest plex are urmatoarele ramuri
 Posterior: vine in raport cu aorta si cu nodulii limfatici lombari ceea ce explica durerile
care apar in adenopatiile acestor noduli
 Anterior: corespunde peritoneului parietal psoterior si unei lame conjunctive care
permite izolarea plexului atunci cand este necesar
 Lateral: are raporturi cu lantul simpatic lombar
 Ramuri aferente
 Lant nervos preaortic format din fibre provenite de la ganglionii aorticorenali,
mezenterici si de la filetu renal al X drept
 Aferentele simpatice – sunt formate de doua lanturi latero-aortice –unul drept si unul
stang – care isi au orginea in primii 2 ganglioni simpatici lombari
 Ramuri eferente
 Formeaza plexul mezenteric inferior care se organizeaza in jurul arterei mezenterice
inferioare si a ramurilor sale asigurand inervatia jumatatii stangi a colonului transvers,
colonului descendent, sigmoid, rectului, ultimele ramificatii care merg pe artera rectala
superioara formand plexul rectal superior care se intinde distal pana la nivelul plexului
hipogastric