5.

Bursa omentala delimitare, prelungiri, comunicari

Se mai numeste cavitatea peritoneala mica. Este o portiune inchisa in fund de
sac , situata posterior de stomac. Ea comunica cu cavitatea peritoneala mare
prin intermediul orificiului epiploic Winslow.
Delimitarea OEW:
-

Anterior: ligamentul hepatoduodenal ( pars vasculosa a omentului mic)contine pediculul hepatic;

Posterior: VCI;
Superior: lobul caudat hepatic;
Inferior: duodenul 1.

Bursa omentala prezinta o portiune principala si trei prelungiri: vestibulul

bursei omentale, prelungirea superioara si prelungirea splenica
( stanga,lienala).
RAPORTURI:
Vestibulul bursei omentale:
-

Anterior: omentul mic;

Posterior: peritoneul parietal posterior care acopera: aorta abdominala( la
acest nivel se descrie emergenta trunchiului celiac), stalpul diafragmatic
drept si VCI;
Inferior: mica curbura gastrica:
Superior: lobul caudat hepatic.

Portiunea principala:
-

Anterior: fata posterioara a stomacului si ligamentul gastrocolic;

Posterior: fata anterioara a pancreasului, diafragma, acoperite de
peritoneu parietal posterior si a. splenica;
Inferior: mezocolonul si colonul transvers;
Superior: diafragma si ligamentul gastrofrenic.

Orificiul bursei omentale NU TREBUIE CONFUNDAT cu orificiul epiploic Winslow.

Este delimitat anterior de mica curbura gastrica si posterior de plicile peritoneale
gastro-pancreatica- ridicata de AGS si hepato-pancreatica ridicata de AHC.
Prelungirea superioara a bursei omentale este delimitata la dreapta de VCI si la
stanga de esofagul abdominal. Este sub forma de deget de manusa. Prelungirea
stanga ( reces splenic) este delimitata anterior de ligamentul gastrolienal si
posterior de ligg. Renolienal si frenolienal.

7. Esofagul abdominal descriere, raporturi, proiectie, situatie, vascularizatie,

inervatie. Modul de traversare a diafragmei
Este un organ tubular, descris doar la cadavru sau in decubit dorsal ( din cauza
presiunii). Lungimea segmentului esofagian abdominal este de 3-4 cm si variaza
cu timpii respiratori. Limita superioara se gaseste la nivelul hiatusului esofagian
al diafragmei ( T10- la stg de CV) si inferioara- jonctiunea esogastrica- linia Z- se
schimba si mucoasa. Esofagul, la trecerea din regiunea toracica in abdomen, prin
diafragma, intre aceasta si serioasa esofagului descriem urmatoarele mijloace de
contentie:
-

Pe fata superioara diagragmatica:

Fibre conjunctive cu directie ascendenta catre seroasa esofagiana care vor
forma membrana frenico-esofagiana superioara.
Pe fata inferioara diafragmatica:
2 tipuri de fibre conjunctive: ascendente si descendente, spre seroasa
esofagiana, formand membrana frenico-esofagiana inferioara.

Pe langa cele doua membrane mai descriem fibre musculare cu directie

ascendenta- JUVARA si descendenta ( ROUGET). Tot aces ansambru formeaza
o teaca de alunecare a esofagului care faciliteaza miscarile peristaltice ale
esofagului
Raporturi:
-

Anterior: trunchiul vagal anterior, peritoneu, impresiunea esofagiana a

ficatului
Posterior: trunchiul vagal posterior, diafragma la nivelul lig. Arcuat
median;
Stanga: incizura cardiei, fornix gastric;
Dreapta: lig. Hepato-esofagian ( pars densa a omentului mic), lobul
caudat al ficatului, AGS si trunchiul cardio-esofagian.

Vascularizatie:
Vascularizatia arteriala a esofagului abdominal este asigurata de ramuri ale
trunchiului celiac. Din AGS, din punctul cel mai inalt, se desprind trunchiul cardioesofagian ( TCE) care vascularizeaza esofagul si regiunea cardiei.
Flancul stang esofagian si fata posterioara sunt vascularizate de aa. Gastrice
scurte, rr. ale a. Splenice ( care pe langa esofag mai vascularizeaza si fornixul si
regiunea cardiei). Artera frenica inferioara stanga se desprinde din aorta
abdominala si are traiect pe fata inferioara a diafragmei, trecand posterior de
esofag.
Drenajul venos este asigurat de sistemul venos azygos si de vena porta. Se
formeaza astfel o important anastomoza porto-cava. Pe masura ce se apropie de
jonctiunea esogastrica, venele din plexul submucos gastric traverseaza
musculara mucoasei si ajung la nivelul mucoasei. La acest nivel, venele
formeaza un plex venos asezat in palisada. Acestea au un traiect ascendent si

se reduc ca numar. La nivelul esofagului abdominal perforeaza din nou

musculara mucoasei si se intorc in submucoasa.
Sangele de la nivelul acestor plexuri ale jonctiunii esogastrice dreneaza astfel:
-

Inferior prin VGStg catre VP- drenaj preferential;

Superior prin v. Frenica inferioara stg catre VCI si prin venele esofagiene
catre vv. Hemiazygos, azygos si apoi in VCS.
In hipertensiunea portala, din cauza alterarii arhitecturii hepatice, apar cai
de compensare a acestei presiuni de-a lungul vv. Esofagiene catre
sistemul venos cav. Apar varicele esofagiene care vor proemina catre
lumenul esofagian, situatie in care se pot rupe in cazul unui bol alimentar
mai voluminos.

Drenaj limfatic:
-

Ganglioni gastrici stangi si de aici spre ggl. Celiaci;

Ganglioni diafragmatici inferiori.

Inervatie
-

PS: tr. Vagale A si P

S: plex celiac, avand distributie perivasculara.

8. Stomac descriere, raporturi, proiectie, topografia gastrica si specificul

structural si functional al fiecarei regiuni.
Este un organ musculo-cavitar situat in etajul supramezocolic, caruia ii descriem
urmatoarele regiuni:

I se descriu: o fata anterioara si una posterioara. La nivelul peretelui anterior

abdominal, stomacul se proiecteza pe flancul stang al regiunii epigastrice si pe
hipocondrul stang.
Suportul stomacului este realizat pe de-o parte de peritoneul visceral si pe de
alta parte de ligg. Peritoneale: gastro-frenic, gastro-lienal, gastro-colic si hepatogastric.
Un raport foarte important al stomacului este cel posterior cu bursa omentala.
Raporturi:
-

Anterior: in apropierea antrului piloric-peretele anterior abdominal

La nivelul micii curburi si fornixului- ficatul ( fata viscerala)
Spre curbura mare- cu diafragmul.

Superior: ficatul la nivelul impresiunii gastrice pe fata viscerala, diafragma;

Inferior: colon transvers;
Posterior: rinichi stang, suprarenala stanga, splina- descrie impresiunea
gastrica pe fata viscerala a acesteia
La nivelul antrului- cu superioara a capului pancreatic
a. Splenica situata la marginea superioara a corpului pancreatic
Bursa omentala
Mezocolonul transvers

Prezinta raporturi cu stalpul diafragmatic stang ( medial), vasele frenice stangi, si

cu aorta descendenta abdominala ( trunchiul celiac)- in planul curburii mici.
La nivelul fornixului, spre dreapta, prezinta raporturi cu esofagul ( portiunea
distala)
????Structura functionala- de completat.
38. Vezicula biliara descriere, limite, situatie, proiectie, puncte dureroase,
raporturi, structura peretelui, vascularizatie
Vezica biliara este un organ musculo-cavitar, in forma de para, cu o lungime de
7-10 cm si un volum de 30-50 ml. Se situeaza pe fata viscerala a ficatului, la
nivelul fosei vezicii biliare, in santul sagital anterior drept. Desi poate avea uneori
asezare intraparenchimatoasa, de obicei este separata de parenchimul hepatic
prin capsula Glisson. Peritoneul de pe fata sa inferioara se continua cu peritoneul
ficatului.
VB este impartita topografic in trei regiuni si anume fundus, corp si colul vezicii
biliare. Fundusul vezicii prezinta o dilatatie si este situat adesea la 1-2 cm
distanta de marginea inferioara a ficatului( care prezinta o incizura la acest nivel)
si are raportui cu colonul transvers. Acesta poate fi palpat in punctul cistic,
proiectat la intersectia dintre cartilajul coastei IX drepte si marginea laterala a
muschiului drept abdominal.
Corpul vezicii biliare are traiect ascendent spre hilul hepatic. Corpul vezicii biliare
are forma cilindrica si i se descriu doua fete: una superioara si cealalta inferioara.
Fata superioara a vezicii biliare are raporturi cu ficatul prin fosa vezicii biliare de
pe fata viscerala a acestuia. Este separata de ficat printr-un strat de tesut
conjunctiv. Intre fata superioara si ficat , in stratul conjunctiv, au fost descrise
vene porte accesorii deoarece o vena cistica este descrisa rar. Aceste vene
dreneaza sangele venos al vezicii biliare. Fata inferioara este acoperita de
peritoneu, care se reflecta de pe ficat si are raporturicu duodenul I si II si cu
colonul transvers. Uneori exista o plica peritoneala care leaga vezica biliara de
colonul transvers, numita lig. Cistocolic, fiind o prelungire spre dreapta a lig.
Hepato-gastric.
Colul vezicii biliare este o dilatatie conica, situat medial , in apropierea hilului
hepatic, la marginea dreapta a ligamentului hepato-duodenal ( pars vasculosa a
omentului mic). Mucoasa colului formeaza striuri transversale care se continua
cu valva spirala a canalului cistic, Heister. Uneori, la nivelul colului, infero-medial

se formeaza o dilatatie, punga Hartmann. Intre corp si colexista un unghi deschis

spre stanga unde se descrie ggl. Limfatic a lui Mascagni.
Vascularizatie
Vezica biliara are ca sursa arteriala principala a. Cistica, desprinsa din ramura
dreapta a arterei hepatice proprii. Uneori exista si ramuri perforante care vin din
ficat. A.cistica merge in directie anterioara, dupa care trece superior de canalul
cistic, apoi se aseaza pe flancul lui stang. Ajunsa la colul vezicii biliare, da o
ramura anterioara care iriga peretele vezicii pe fata sa peritoneala si alta
posterioara, care iriga peretele corespunzator fosei vezicii biliare. Cele doua se
anastomozeaza la nivelul fundusului vezicii. A. Cistica da ramura si pentru
canalul cistic.
Pe fata superioara, nu exista o vena cistica, ci numai vene porte accesorii. Pe
fata peritoneala, se formeaza o vena cistica, rareori doua, care se varsa in vena
porta sau ,mai frecvent, in ramura sa lobara dreapta.
Inervatia
Inervatia simpatica si parasimpatica se face pe calea plexului hepatic. Cea PS din
ramura hepatica a tr. Vagal anterior si r. Celiaca a tr. Vagal posterior
Cea simpatica are originea in plexul celiac. La acest plex ajung fibre simpatice
prin marii nervi splanchnici. Fibre din nervul frenic drept ajung pe calea plexului
celiac si hepatic la vezicula biliara. Astfel se explica iradierea din hipocondrul
drept in umarul drept si reg. Interscapulovertebrala.
Limfatice
De la nivelul VB si CBEh, limfa dreneaza descendent catre ggl. Din pediculul
hepaitic si apoi catre:
-

Ggl. Celiaci;
Ggl. Retroduodenopancreatici;
Ggl. Mezenterici superiori.

39. Canalul cistic, canalul hepatic comun si canalul coledoc. Descriere, limite,
situatie, proiectie, raporturi, vascularizatie
Caile biliare intrahepatice
Incep la nivelul lobulului hepatic. Initial nu prezinta perete propriu si sunt
delimitate de fetele care vin in contact ale hepatocitelor. Catre periferia
lobulului, ele prezinta perete propriu: colangiole ( canale Hering). Acestea se
continua cu canale interlobulare, care conflueaza in canale subsegmentare,
segmentare si lobare catre hil. Canalele hepatice drept si stang se unesc si
formeaza canalul hepatic comun, in hilul ficatului, superior de locul de
bifurcatie al arterei hepatice proprii.
Cai biliare extrahepatice

CANALUL CISTIC
Uneste colul vezicii bilare cu canalul hepatic comun. Este lung de cca. 3-4 cm
si se uneste cu CHC, formand canalul coledoc.
Mucoasa canalului prezinta striuri transversale, formand valva spirala Heister.
Unirea acestora se poate realiza in mai multe moduri:
-

Angular- cel mai frecvent- in unghi ascutit;

Paralel;
Spiralat- canalul cistic trece anterior sau posterior de canalul hepatic
pentru a se uni cu acesta pe flancul stang.
CANALUL HEPATIC COMUN
Se formeaza in hilul hepatic prin unirea celor doua canale hepatice- drept
si stang. Diametrul sau este de 4 mm, iar lungimea variaza intre 1 si 7 cm
in functie de locul si modul de unire cu canalul cistic. Este asezat la stanga
arterei hepatice proprii si anterior de vena porta.
CANALUL COLEDOC
Are lungime de 5-15 cm, cu diametru de 6 mm. Topografic, el poate
imparti in 4 segmente: supraduodenal, retroduodenal, retropancreatic si
intramural.

Segmentul supraduodenal se gaseste la nivelul ligamentului hepatoduodenal,

fiind un element al pediculului hepatic. El este situat anterior de vena porta si la
dreapta arterei hepatice proprii.
Segmentul retroduodenal este situat posterior de duodenul 1. Are raporturi
posterioare cu vena porta si la stanga cu artera gastroduodenala. Artera
pancreaticoduodenala postero-superioara ( retroduodenala)trece anterior fata de
aceasta portiune a coledocului
Segmentul rertopancreatic are traiect inferior si la dreapta, posterior de capul
pancreasului, intr-un sant sau canal in parenchimul acestuia
Are raport la stanga cu vena porta.h./

14. Duodenpars superior. Descriere, situatie, raporturi,

proiectie, vascularizatie, inervatie. Bulbul duodenal-definitie,
situatie, implicatii clinice.
Duodenul este un organ musculo-cavitar, secundar retroperitoneal format din
patru segmente:
-

Duodenul superior- D1
Duodenul descendent- D2
Duodenul orizontal- D3

Duodenul ascendent- D4

Avand forma unei potcoave proiectat fata de coloana vertebrala astfel:

D1- pe flancul drept al vertebrei L1
D2- pe flancul drept al L2-L3
D3- incruciseaza pe fata anterioara corpul vertebrei L3 ( poate si L4)
D4- pe flancul stang al vertebrei L2-L3
La nivelul peretelui anterior abdominal se proiecteaza in epigastru sau etajul
superior al mezogastrului.
D1 si superioara a D2 CORESPUND etajului supramezocolic
inferioara a D2, D3, D4 CORESPUND etajului inframezocolic.
D1
Prezinta o portiune initiala, mobila ( singura), intraperitoneala situata intre
ligamentele hepatoduodenal si gastrocolic, bulbul duodenal.
Raporturi:
Anterior: ligament hepato-duodenal, corpul vezicii biliare
Posterior: elementele pediculului hepatic, iar retroperitoneal VCI
Inferior: capul pancreasului
Superior: fata viscerala a ficatului ( lobul patrat)
Vascularizatia
-

A. Gastrica dreapta
A. Gastroduodenala
A. Supraduodenala
A. Pancreatico-duodenala postero-superioara ( retroduodenala)
Venele sunt omonime arterelor

15. Duodenpars descendens. Descriere, situatie, raporturi,

proiectie,vascularizatie, inervatie.
Este lung de cca 7.5 cm si se intinde de la flexura duodenala superioara la
flexura inferioara. Acest segment este intretaiat pe fata anterioara de radacina
mezocolonului transvers.
Raporturi:
Anterior- coresp. Etajului supramezocolic: fata viscerala a ficatului, lobul drept
Corpul vezicii biliare

Posterior: canal coledoc, a. Retroduodenala.

In plan retroperitoneal, corespunzator atat superioara cat si inferioara a D2,
descriem regiunea anterioara a marginii mediale renale, respectiv elementele
pediculului renal.
Anterior- coresp. Etajului inframezocolic: anse intestinale
Medial ( stg)- capul pancereasului
La nivelul flexurii duodenale inferioare vine in raport anterior si inferior cu flexura
colica dreapta
16. Duoden- pars orizontalis
Acest segment duodenal este acoperit de trei foite peritoneale ( 5 cu fascia de
coalescenta Treitz): 2 foite ale mezenterului + o foita viscerala ce acopera
duodenul si formeaza PARS TECTA DUODENI.
D3 este cuprins in pensa aorto-mezenterica ( regiune vasculara formata posterior
de aorta abdominala si AMS anterior).
In plan anterior se mai descriu ansele intestinale, iar posterior in afara Ao
abdominale descriem stalpul diafragmetic drept, iar la stanga de Ao stalpul
diafragmatic stang si elementele lanturilor simpatice lombare.
Superior, se descriu capul pancreasului si procesul uncinat al acestuia. In plan
anterior, AMS este insotita de VMS
17. Duoden- pars ascendens
Se intinde de la nivelul radacinii mezenterului sau flancul stang aortic pana la
unghiul duodeno-jejunal. Unghiul duodeno-jejunal se proiecteaza pe flancul
stg L2 si este suspendat de ligamentul lui Treitz, reminiscenta a mezenterului
dorsal, la stalpul diafragmatic drept.
Raporturi
Anterior- anse intestinale
Posterior- elementele pediculului renal stang
Dreapta- procesul uncinat al pancreasului
Stanga-inferior- reesurile peritoneale paraduodenale -4:
1. Recesul retroduodenal- situat posterior de D4, priveste inferior si spre
stanga
2. Recesul paraduodenal ( vascular)- diametral opus fata de precedentul:
contine a. Colica stanga si VMS. Priveste oblic si superior spre dreapta
3. Recesul supraduodenal priveste inferior si contine VMI ( sau trunchiul
spleno-mezenteric)

4. Recesul duodenal inferior ( deschis superior) format de o plica peritoneala

simpla care nu contine nicio alta structura.
18. Vascularizatia duodenului
20. Mezenter
Este o formatiune peritoneala de legatura si suspensie, dintre jejuno-ileon si
peretele posterior al cavitatii abdominale. Este format din doua foite
peritoneale e se alatura si cuprind intre ele artere, vene, limfatice si nervi ai
intestinului. La nivelul intestinului, peritoneul mezenterului devine tunica
seroasa a jejunului si ileonului, iar locul de continuare, corespunzand marginii
intestinale a mezenterului reprezinta hilul intestinului.

Marginea mezenterului dinspre peretele posterior abdominal este radacina si

este mai groasa decat opusa.
Radacina mezenterului se intinde de la flexura duodenojejunala, situata la
stanga lui L2, pana la fosa iliaca dreapta, in apropierea articulatiei sacroiliace.
Are lungime 18-20 cm, fiind mult mai scurta decat marginea intestinala
( 5m= jejunoileon). Din aceasta cauza, marginea intestinala prezinta
numeroase cuduri. La nivel posterior se continua cu peritoneul parietal
posterior.