23.10.

2019

Structura tubului digestiv

- Dpdv embriologic:

Diferentierea se face in principal in sens cranio-caudal. Se pleaca ca epiteliu endodermal

unistratificat si, pe masura se inainteaza, se ajunge la ep cilindric ciliat/neciliat.

In ceea ce priveste devoltarea glandelor intestinale, ele incep sa-si faca aparitia in sap a 11-a. apar
intai la lvl duodenal, apoi la lvl jejun si ileon in sapt a 12-a si in final apar la lvl colonului.

Glandele duodenale Brunner apar in l a 3-a. Vilozitatile intestinale apar vizibile incepand cu
luna a 3-a la lvl duodenal si se extind pana la lvl intregului cadru colic, dar pana la sf vietii fetale,
cele de la nivel colic degenereaza.

Fibrele musculare
1. Circulare
- Apar in sapt a 6-a/inceputul sapt a 7-a
2. Longitudinale:
- Se pot vedea microscopic cam din sapt a 10-a pt jejun si ileon
- In sapt a 11-a sunt vizibile si la nivelul colonului; aici, ele se grupeaza in fascicule/grupuri,
care vor constitui TENIILE.
- Intervalul incare se formeaza teniile este 11-14 sapt.

Foliculii limfatici
La nivelul apendicelui vermiform se formeaza aprox in lluna a 5-a.

Celule migrate din crestele neurale.

Ele formeaza in luna a 3-a plexurile submucoase Meissner si cel mienteric Auerbach.

Meconiu/continutul intestinal
= se elimina dupa nastere.

- Se formeaza incepand cu luna a 4-a.

- Acumularea acestui meconiu se face din regiunea duodenala;
- Se gasesc in el
o secretii ale gld intestinale
o secreti biliare
o fluidul amniotic inghitit de fat
o elemente celulare decuamative din epiteliul intestinal.
Pana la nastere, meconiul este steril; dupa nastere este eliminat aprox in primele 4 zile. Lipsa
eliminarii meconiului denota o malformatie; fie nedezvoltarea unui segment intestinal, fie perforatie a
membranei anale (trebuie realizata rapid, chirurgical aceasta perforatie).

Malformatii:

🡺 hernia ombilicala congenitala/ OMFALOCEL = prezenta herniei fiziologice, respectiv anse

acoperite doar de amnios; frecventa este destul de marisoara, este 2-5 cazuri/10.000
nasteri.
🡺 Eventratia congenitala = se datoreaza unei lipse in formarea peretelui abdominal anterior; in
sacul de eventratie se pot gasi anse intestinale, colon sau chiar ficat.
🡺 Situsul inversus = inversarea cadrului corect (cadrul colic si ansele intestinale sunt
inversate); se poate intalni si la organele toracale.
🡺 Colonul mobil = apare prin lipsa de cualescenta (neformarea fasciei de cualescenta Told 1 si
Toldt 2); rasucirea colonului sau a anselor intestinale este cauza principala (ocluzie
intestinala)
🡺 Cecul subhepatic = pozitia inalta a cecului si a apendicelui vermiform prin lipsa de
descensus/formare a colonului ascendent sau se formeaza un colon ascendent foare scurt.
🡺 Cecul pelvin = el coboara in pelvis, plasandu-se intre vezica urinara si rect, calare pe uter
(cine are Looolz)

Volvulus complet = putem gasi formata fascia de cualescenta Toldt 1 sau Toldt2 sau ambele,
dar ansele intestinale se invart in jurul unui pedicul vascular (cum ar fi in jurul mezent super)

🡺 Diverticulul Meckel = apare la aprox 70 cm de valva ileocecala; variatiile se marime 70-80;

Putem gasi situatii in care se asociaza cu persistenta de canal vitelin. Fie persista portiunea
proximala a diverticulului, fie cea distala cu diverse stenoze sau zone de fibroza intercalate.

Deasemenea se poate intalni fistula vitelina = Persistenta ductului vitelin cu un lumen redus, cu
deschidere la lvl ombilicului si prin care se poate realiza comunicarea cu cavitatea peritoneala.

In regiunea ombilicala mai putem gasi chisturile viteline = se realizeaza prin persistenta
portiunii mijlocii a ductului vitelin, asociind bineinteles fibroza la capete.

🡺 Megacolonul = dilatarea accentuata a colonului prin lipsa de diferentiere/deformare a

plexului mienteric Auerbach; lipsa acestui plex => paralizie intestinala => intestinul respectiv
nu mai realizeaza miscari contractile de propulsie => acumulare => largirea colonului.
🡺 Doligocolonul = un segment de colon este mai lung de cat trebuie (in medie are 50-60 cm
normal); in malformatii ajunge si la 80-90 cm. Putem intalni asociarea megacolonului cu
doligocologului =>> megadoligocolon (colonul este si lung si gros).
La nivelul rectului:

🡺 Inperforatia anala = nu se resoarbe membrana anala; este o afectiune care este relativ des
intalnire (1 caz/5.000 nasteri)
🡺 Agenezie anala = nu se formeaza canalul anal. Locul de deschidere se gaseste la organele
de vecinatate (la nivel vaginal, la nivelul uretrei, la nivelul vezicii urinare, etc)
Agenezia (improrpiu supus) este coloborata de ectopie anala.
Poate fi intalnirea cu agenezia rectului => AGENEZIE ANORECTALA

🡺 1 caz/7.000 nasteri – AGENEZIE ANALO-MEMBRANOASA = enusul este inlocuita de o

membrana subtire transparenta (a nu se confunda cu membrana anala)
 DEZVOLTAREA FICATULUI
Ficatul apare initial sub forma unei prelungiri in deget de manusa/diverticul in partea
inferioara a intestinului proximal/proenteron (la lvl segmentului din care se formeaza partea
superioara a duodenului). Acest diverticul isi face aparitia aprox in sapt a 4-a. apare pe fata
anterioara a proenterunului. Embrionul, in aceasta perioada, masoara 3,8-4 mm. El se alungeste,
dupa care se bifurca => 2 proeminente:

1. Craniala = partea hepatica

2. Caudala = partea cistica

1. Partea hepatica

Aceasta portiune, odata aparuta, are proprietatea de a genera multiplicarea celulara cu formarea
hepatocitelor. Aceste hepatocite invadeaza septul transvers/mezenchimul septului transvers pe
partea lui inferioara dupa care se dispune in cordoane. Aceste cordoane de celule, ele cresc
numeric si pana in saptamana a 5-a se vor dispune sub forma radiala, realizand lobulul hepatic.

In sapt a 5-a, embrionul masoara 8 mm. in mezenchimul septului transvers se vor gasi:

- Stroma conjunctivo-vasculara: aici se constituie capsula hepatica Glisson;

- celule hematoformatoare si
- celulele Kupfer

Acestea vor forma structuri distinse care se vor dispune printe coloanele de celule.

Celulele mezenchimale din cordoanele de hepatocite (apartin mezenchimului septului

tranvers): formeaza niste dilatatii de forma sferica; acestea vin incet incet in contact, fuzionand, dar
lasand si niste spati/intreruperi si din care vor rezulta capilarele sinusoide. Aceste spatii care s-au
unit, ele ajung atat in portiunea centrala cat si in cea periferica. Inportiunea periferica realizeaza
legaturi cu ultimele ramificatii ale venei porte si realizeaza legaturi deasemenea cu caplare arteriale
(provin ramificatii ale arterei hepatice).

Aceste coloane de hepatocite se dispun radial. In portiunea centrala, prin diferentiere, se

dispun niste celule epiteliale care se aplatizeaza si formeaza un tesut de tip endotelial cu formarea
unui spatiu central care va forma vena centrolobulara.
Aceste vene centrolobulare vor fuziona/se vor anastomoza, realizand in final venele hepatice,
tributare venei cave inferioare.

CELULELE KUPFER
= apartin defapt capilarelor sinusoide, la periferia lor, intr-un spatiu foarte ingust, spatiu cuprins intre
capilarul sinusoid si hepatocit = spatiu Perisinusoidal DISSE..

Aceste celule
Kupfer au rol fagocitar; se poate
intampla ca la un numar de celule sa sufere transformari care formeaza hemocitoblasti. Aceste
celule hemocitoblaste sunt cele care au o intensa activitate hematoformatoare => formeaza
elementele figurate.

Endoteliul capilarului sinusoid este fenestrat, iar prin porii acestui epiteliu trec celulele
sangvine formate in spatiul Disse si vor ajunge apoi in capilarul sinusoid; de aici vor trece in sistemul
circulator embrio-fetal.

Activitatea hematopoetica a ficatului incepe in saptamana a 6-a. are un nivel maxim I luna
6/inceputul lunii a 7-a si asta explica de ce ficatul are un volum mare si pe de alta parte culoare
rosiatica. In aceasta etapa de dezvoltare, ficatul este principalul organ hematoformator, dupa care
activitatea lui incepe sa scada; la nastere raman doar cateva insule care vor forma elemente figurate
ale sangelui; activitatea este preluata de maduva rosie hematogena de la nivelul oaselor iar dupa
nastere, insulele respective dispar in toatlitate.

Odata cu pierderea functiei de hematopoeza in periada embrio-fetala, volumul ficatului se

reduce si dintr-un organ simetric, format din 2 lobi de aceleasi dimensiuni, care ocupa partea
superioara a abdomenului, coroborat si cu diminuarea circulatiei pe partea stanga, apare o
asimetrie, astfel incat lobul drept va fi mai mare iar lobul stand va fi mai redus; ceilalti 2 lobi (cel
caudat si cel patrat) functional apartin lobului stang; se individualizeaza mai tarziu, dupa luna a 6-a.

In saptamana 7-6, intre cordoanele de hepatocite o sa apara niste spatii care nu au pereti si
in care se varsa produsul de secretie al celulelor hepatice (bila), spatiile numindu-se canalicule
biliare intralobulare -> nu realizeaza comunicari cu vena centrolobulara, produsul de secretie fiind
obligat sa se deplaseze catre periferie.
La periferie se gasesc niste canalicule cu peretii proprii numiti COLANGIOLE (cu care comunica
canaliculele intralobulare). Peretele acestor conangiole este repr de un ep cubic simplu dispus pe o
membrana bazala. Conangiolele de la periferia lobulului sunt scurte; se anastomozeaza cu cele de
vecinatate si in final rezulta un canalicul biliar cu pereti proprii, mai bine reprezentat, la periferia
lobulului hepatic = CANALICUL PERILOBULAR.

Canalicule intralobulare -> colangiole -> canalicule perilobulare

Fiactul are o rata de crestere destul de mare (crescand simetric). Neavand spatiu in partea
ventrala, pentru ca deja a inceput sa se formeze peretele abdominal, el este obligat sa creasca
posterior. Aceasta crestere posterioara => compresie la nivelul canalelor pleuro-peritoneale => astfel
se realizeaza acestor canale, cu separarea celor 2 foite (pleurala si peritoneala). Inchiderea se
realizeaza in saptamana a 5-a, la embrionul de aprox 8-9mm (uneori chiar 10 mm).

In luna a 2-a rata de crestere a ficatului scade, prin schimbarea circulatiei, care devine
predominanta in partea dreapta. La nastere, greutatea fiactului repr cam 5% din greutatea corporala,
comparativ cu ficatul lunii a 3-a, care e 10% din greutatea corporala.

In luna a 3-a, devine mai evidenta secretia biliara iar pigmentul biliar isi face aparitia in sapt a
13-15. Odata cu scurgerea bilei pe canalele biliare formate si din vezica biliara, la lvl de duoden
apare colorarea bruna a continutului intestinal/meconiului.

In luna a 3-a incepe procesul de glicogenogeneza. La nastere glicogenul este de 3 ori mai
mare decat cel gasit in ficatul unui adult. Aceasta crestere mai mare a glicogenului pana la nastere
este datorata, pe de-o parte, unei absorbtii mai slabe a glucozei, si in al doilea rand, absenta
alimentatiei in primele zile dupa nastere determina rapida a glicogenului hepatic, prin transformarea
lui in glucoza.

Deasemena la nastere, functia antitoxica si de conjugare a bilirubinei este redusa. Din

aceasta cauza, copii se ingalbenesc => icterul postnatal (fiziologic).

2. Partea cistica

Reprezinta partea caudala a diverticulului hepatic din care se formeaza:

- vezica biliara,
- ductul cistic
- o partea din calea biliara principala

unirea canalului cistic cu canalul hepatic comun, care vine de la partea hepatica/care apartine partii
hepatice, realizeaza COLEDOC -> se deschide la lvl duodenului. Locul de deschidere se gaseste
initial pe peretele anterior al proenteronului; dar, are loc cresterea inegala a peretilor intestinali, in
principal la lvl dilatatiei gastrice si a duodenului care determina rotatia, antrenand si coledocul, din
prozitie ventrala, trece in pozitie dorsala si apoi in pozitie mediala.

In componenta biliara a mugurelui hepatic cat si in componenta cistica are loc proliferare a
epiteliului columnar, inclusiv la nivel de vezica biliara, astfel incat noi nu gasim lumen in ductele
acestea biliare pana in saptamana a 5-a (inceputul).

In saptamana a 5-a incepe un proces de vacuolizare => permeabilizarea ductului hepatic

comun (acesta a fost gasti la embrionul de 10 mm); ductul cistic la embrionul de 16 mm; vezica
biliara la embrionul de 18 mm; in ceea ce privesc celelalte structuri, mai ales partea muscula,a
mucoasa si musculara se definitiveaza in sapt a 8-a, la embrionul de 28-29 mm.

MALFORMATII:

🡺 fibroza hepatica congenitala – varietate a acesteia: ficatul chistic; aparitia ficatului chistic
trebuie sa fie indiciu de chisturi in pancreas si in splina => boala polichistica.
In fibroza hepaticca congenitala bineinteles apar tulburari in circulatia intrahepatica si atunci se
recomanda efectuarea unui sunt intre vena porta si vena cava inferioara = SUNT PORTO-
CAV. este obligatoriu acest sunt pentrua reduce hipertensiunea care apare la lvl de ficat.
Hipertensiune care determina o crestere in volum a ficatului = HEPATOMEGALIE.
🡺 Atrezia/stenoza congenitala de cai biliare = poate sa intereseze atat canalele hepatice cat si
cele extrahepatice; asociata cu hepatomegalie sau hepato-splenomegalie; deasemenea fetii
care se nasc cu o astfel de malformatie prezinta icter ce persista multe saptamani. Putem
intalni absenta unui segment din caile biliare extrahepatice/lipsa de formare a lor sau putem
gasi o vezica biliara rudimentara a lipsei dezvoltarii portiunii cistice din diverticului hepatic;
atrezia de cai biliare este o afectiune destul de rara si atunci cand ar exista aceste cai, ele
nu au lumen.
🡺 Litiaza biliara a nou-nascutului si a sugarului = afectiune rara unde se gasesc calculi de
pigmenti biliari la nivel cistic