1

IH
Cuprinde in general 2 mari componente – sdr de insuficienta hepato-celulara si sdr de
hipertensiune portala.
Sdr de insuf hc – scadere masiva a masei de hepatocite si alterari functionale ale haptocitelor
restante. Toate functiile ficatului au de suferit. Include acele 5 subsindroame -
Subsindromul metabolic
EAB – in fazele nu foarte avansate/grave ale IH, exista o tendinta marcata catre alcaloza
metabolica spre mixta. Alcaloza metabolica se datoreaza secretiei excesive de ioni de H+ la
nivelul tubilor distali renali, in urma hiperaldosteronismului (se stimuleaza absorbtia de Na la
schimb cu K si H). In primele faze ale IH exista o hipoK. Asta face ca competitia intre H si K
privind secretia – va fi exagerata pierderea de H. Duce la un deficit de valente acide si aparitia
alcalozei metabolice.
Alcaloza respiratorie – are la baza hipocapnia. CO2 e un acid potential (in combinatie cu
apa = H2CO3). In IH apare si ascita, volumul lichidian mare din peritoneu impinge in sus
diafragmul, zonele pulmonare bazale vor fi prost ventilate. Apare o inegalitate in distributia
ventialatiei din plamani, ceea ce da hipoxemie, care prin receptorii sino-carotidinei stimuleaza
cresterea marcata a Frespiratorii, deci va creste peste normal eliminarea CO2 – apare hipocapnia.
In fazele grave/avansate – tendinta e catre acidoza. Si acidoza e mixta. Acidoza
metabolica apare prin 2 mecanisme – in fazele avansate ale IH – apare o IRenala de cauza
hepatica – numita Sdr Hepato-renal. In cadrul lui, rinichiul nu poate secreta/excreta H+, si nici sa
regenereze tubular NaHCO3. H+ se acumuleaza in circulatie si nu mai e nici suficienta baza
tampon pt a-i neutraliza. Al doilea mecanism – pierderea functiei hepatice de gluconeogeneza.
Unul din substraturile importante din care ficatul produce glucoza e acidul lactic. Nu mai e
utilizat, deci creste acidul lactic.
Acidoza respiratorie – in fazele avansate –din cauza diferitilor compusi toxici care nu mai
pot fi neutralizati de ficat, apare encefalopatia portala si in cadrul deprimarii generale a SNC
scade si activitatea centrilor respiratori (scade frecventa, amplitudinea respiratiei, care duce la
hipoxemie si hipercapnie). Acidoza mixta – scade contractilitatea miocardica, scade tonusul
vascular (hTA severa), inhiba diferite sisteme enzimatice, inhiba pompe Na/K etc.
Metabolismul vitaminelor – in general in IH apar multiple hipovitaminoze, determinate
de scaderea aportului alimentar (bolnavul cu ciroza are inapetenta, meteorism, disconfort
digestiv, regim dietetic). Hipovitamozele apar si de la scaderea absorbtiei intestinale si de la
staza venoasa in tot teritoriul port (HTP). Vitameinele liposolubile se absorb si mai prost – ele se
absorb odata cu lipidele, cu conditia ca ele sa fie bine digerate, dar absenta de saruri biliare din
intestin perturba absrobtia lor. Ficatul insuficient nu poate prelucra/activa/depozita/trimite in
circulatie forme biologic active ale diferitelor vitamine. Activarea vit K, D. Deficitul de
vitamnina A explica la bolnavii cu IH – uscaciunea tegumentelor, mucoaselor, glosita. Deficit de
D – osteoporoza. K – afecteaza sinteza factorilor coagularii vitamino K dependenti. Participa la

1
 2

aparitia sindromului hemoragic. Deficit B12, acid folic – necesari pt eritropoieza – anemie
megaloblastica.
Subsindromul hemoragic
Bolnavii cu IH severa prezinta numeroase manifestari hemoragice – echimoze, hematoame im,
snagerari mucoase, hemoragii grave, mai ales prin cedarea unor anastomoze porto-cave intens
solicitate (in cazul varicelor esofagiene). Mecanisme care duc la aparitia sdr hemoragic –
1) Alterarea functiei de proteosinteza a ficatului – determina scaderea drastica a produtiei de
factori ai coagularii (atat vit K independenti – FI, FVIII, FXII, FXIII, cat si dependenti –
FII, VII, IX, X – care este si mai mult scazuta din cauza deficitului de vitamina K)
2) Trombocitopenia severa – datorata sechestrarii masive de trombocite dar si de eritrocite
in splina – in urma HTP care determina splenomegalie si hipersplenism.
3) Aparitia unei hiperfibrinolize primare. Ficatul normal intervine in mentinerea unui nivel
scazut de plasmina in circulatie – ficatul capteaza din circulatie acei t-PA (activatori
tisulari de plasminogen) pe care cel endoteliale ii produc permanent, si ii inactiveaza.
Ficatul normal sintetiteaza o protein-enzima – x2-antiplasmina – care blocheaza
activitatea plasminei. In I hc ficatul nu mai e capabil de astea, t-PA se acumuleaza, si
genereaza cantitati mari de plasmina din plasminogen, care nu mai poate fi inhibata de
x2-antiplasmina (ca nu mai e). Prin actiunea sa, plasmina supralizeaza imediat acele
microcheaguri fibrino-plachetare fiziologice care se formeaza in urma leziunilor
endoteliale fiziologice care apar prin fluxul sangelui (in curburile vaselor de ex). Pot
aparea sangerari spontane, iar plasmina in exces va liza si unii factori proteici ai
coagularii – FI, V, VIII (plasmina e o proteaza). Coagulopatia se agraveaza. Din
degradarea FI rezulta multi PDF – care in concentratie crescuta perturba si mai mult
coagularea fiziologica.
4) Ruperea/cedarea unor anastomoze porto-cave – frecvent cedarea varicelor esofagiene
(spontan/la efort) care provoaca hemoragii grave. Pot ceda si anastomoze din zona rectala
– intre venele hemoroidale si ramificatii venoase ale venei cave – rectoragii.

Subsindromul endocrin
Ficatul normal intervine in metabolizarea/procesarea multor hormoni, mai ales ai celor cu
structura sterolica, pe care ii transforma in compusi hidrosolubili, unii eliminandu se renal, altii
pe cale biliara. Inactivarea acestor hormoni de catre ficat se face prin oxidare si glicurono-
conjugare. Exemple – aldosteronul – creste in IH, nu numai prin hiperactivarea SRAA (care
oricum se activeaza in IH etc), ci si prin faptul ca ficatul nu l mai poate metaboliza. Excesul de
aldosteron participa la retentia importanta hidrosalina la nivel renal.
ADH – are concentratie crescuta in iH, nu doar ca tendinta la scaderea volumului
circulant stimuleaza sinteza hipofizara de ADH, ci si pt ca ficatul nu l mai poate inactiva.
Excesul de ADH+Aldosteron – retentie hidrica exagerata la nivel renal.

2
 3

Glucocorticoizii – cortizolul – au concentratie crescuta, prin faptul ca nu mai sunt

metabolizati suficient si excesul de cortizol duce la o serie de modificari metabolice – lipoliza,
catabolism proteine, glicogenoliza si gluconeogeneza hepatica (hiperglicemie, initial).
Hormonii sexuali – cresc, nu mai sunt inactivati nici estrogenii, nici androgenii.
Androgenii nu se acumuleaza – ei sunt preluati de celulele adipoase, unde sunt convertiti in
estrogen. Creste mult nivelul de estrogen, si exista si staza biliara. (estrogenii se mai elimina si
biliar, normal). Apare ginecomastia, impotenta sexuala, la femei – tulburari ale menstruatiei.
Estrogenii sunt vasodilatatorii – se explica aparitia eritemului palmar, stelute vasculare, poate
duce la deschiderea unor anastomoze arteriolo-venulare preexistente, astfel incat duce la
cresterea vitezei de circulatie a sangelui.
Hormonii pamcreatici – glucagonul creste de la stimularea adrenergica (scade volumul
circulant) a celulelor x-pancreatice. Excesul de glucagon determina modificari metabolice, el
stimuleaza lipoliza, catabolismul proteic, hiperglicemie – el face glicogenoliza si
gluconeogeneza hepatica. Insulina se secreta in cantitate mai mare – de la hiperglicemia initial,
dar cu tot excesul, efectele ei la nivel tisular nu sunt resimtite – exista nivele mari ale unor
hormoni antagonici – cortizol, glucagon, adrenalina.
Subsindromul toxic/deficit functie antitoxica
Ficatul intervine normal in metabolizarea si degradarea a foarte multor compusi cu
potential toxic, atat compusi din activitatea metabolica tisulara, cat si medicamente, compusi
toxici de proventienta intestinala (amoniac, fenoli, scatoli, endotoxine bacteriene etc). Ficatul
normal intervine in neutralizarea lor prin 3 celule – hepatocite, cel kuppfer si mf hepatice.
Degradarea se face prin oxidare si glicuronoconjugare. Datorita scaderii masive a masei de
hepatocite si alterarile functionale ale hepatocitelor restante, capaticatea antitoxica e mult
scazuta, dar si apartia anast porto-cave – conduce la suntarea ficatului de diferiti compusi care
ajung direct in circulatia genereala, fara sa treaca prin ficat. Compusii toxici pe care ficatul nu i
inactiveaza/ocolesc ficatul – va determina suferinta cerebrala – encefalopatie portala. Deficitul
functiei asta – apare intoxicatia cu medicamente la doze minimale – nu mia poate inactiva, sau
poate fi ocolit de medicamente, concentratia medicamentului liber in circulatie e mare ca nu mai
poate fi transportat de albumine (deficit de proteosinteza, e putina albumina).
Subsindromul colestatic (excreto-biliar)
In general, prin colestaza se intelege totalitatea tulburarilor fiziopatologice care duc la
ingreunarea si chiar stoparea fluxului biliar intre polul biliar al hepatocitului –si pana la varsarea
coledocului in duoden. In ciroza hepatica – apare o staza biliara intrahepatica din cauza
ingreunarii si chiar a blocarii fluxului biliar in canaliculele biliare intrahepatice, de la depunerile
de tesut fibros masive. Staza din canaliculele biliare face sa se acumuleze bila, si constituenti ai
bilei vor trece la nivelul polului vascular al hepatocitului – in ciculatia genereala – bilirubina,
saruri biliare, colesterol, estrogen liber etc. Principalele consecinte ale sindr de colestaza din IH –
1) Aparitia icterului – coloratie galben-verzui a mucoaselor, tegumentelor. Creste bilirubina
= atat cea directa cat si indirecta. Directa – de la staza. Indirecta – hepatocitul bolnav nu o

3
 4

poate capta suficient. Hepatocitul bolnav nu o poate conjuga suficient, e un deficit de

glucuronil-transferaza. Mai creste si ca e produsul metabolismului hemului –
hipersplenism – se distrug in exces hematii – cu eliberare de hem.
2) Maldigestia lipidica si malabsorbtia lipidica si vit liposol – de la deficitul mare de saruri
biliare in intestin.
3) Avand un nivel mare in sange, sarurile pot intra in tesuturi – in tegument – provoaca
prurit permanent al ictericilor. In miocard – dau bradicardie.
4) Staza biliara favorizeaza infectiile biliare
5) Apar modificari de culoare ale urinii si scaunelor – urini hipercrome/brune – bil directa in
sange se elimina urinar. Absenta bil directe in intestin (de la staza biliara) – scaunul e
decolorat.
Asta a fost sdr de IHC in IH.
A 2 a componenta – sindromul de HTP.
In general, hipertenisunea portala (ficat, digestiv, splina) – e definita ca o crestere a
valorii presiunii peste 15 mmHg. Sau HTP – un gradient presional porto-cav mai mare de 10
mmHg. In cadrul IH (cirozei) – apare o tulburare atat in ciruclatia intrahepatica (duce la aparitia
HTP), dar si in circulatia sistemica. Cruclatia intrahepatica – trepat, pe masura ce aparae acea
fibroza intensa, se ingreuneaza si se blocheaza multe din capilarele sinusoidale (care sunt cele
mai fine ramificatii ale v.porte). Fibrozarea care diseca multe struct intrahepatice poate sa le si
distruga, se pot stabili cai de legatura anormale intre capilarele post-arteriale (din artere) si
sinusoide, deci intrarea de sange arterial (cu presiune mai mare) in ele va amplifica presiunea
mare in tot sistemul port. Presiunea creste prin staza (de la fibroza), dar si ca se reduce
dimensiunea patului capilar sinusoidal (are o capacitate mai mica). pResiunea foarte mare din
sinusoide determina extravazarea hidrica – face sa creasca formarea limfei – canaliculele
limfatice incearca sa dreneze ficatul, iar cantitaea de limfa mare poate strapunge capsula
ficatului, participand la formarea ascitei. Edemul hepatic ingreuneaza difuziunea subst nutritive
din capilarele sinusoide (pe care un intestin normal le absoarbe), asta determina in timp atrofia
hepatocitelor, cu agravarea Ihc. Endoteliul sinusoidelor e unul fenestrat (sa poata extrage usor
nutrientii). Apare o endotelizare completa in IH – va scadea capacitatea hepatocitelor de a
extrage.
La stanjenirea circulatiei participa si nodulii de regenreare – au efect compresiv pe unele
capilare sinusoide. Si circulatia sistemica e afectata – initial – apare un sidrom circulator
hiperkinetic, caracterizat prin – tahicardie, cresterea vitezei de circulatie a sangelui. Tahicardia –
apare in urma stimularii adrenergice (reflex), iar cresterea vitezei – tahicardiei, si deschiderii
anastomozelor preexistente, sub actiunea unor substante vasodilatatorii – estrogeni, histamina,
vasopeptide intestinale, feritina, toate fiind de natura intestinala (fara estrogen). Ele ajung in
ciruclatie prin suntarea ficatului. In fazele avansate de IH – volumul ciculant scade mult, si
debitul cardiac deci, prin sechestrarea unor volume mari de sange in teritoriul port, ascitei,
edeme sistemice. DC poate scadea incat perfuzia rinichiului sa fie grav afectata, incat duce la IR
hepatica (srd hepato-renal).

4
 5

Consecinte ale HTP –

1) Staza in tot teritoriul intestinal – afecteaza grav absorbtia diferitelor principii alimentare,
iar ficatul va fi privat de multe elemente nutritive, care se absorb putin, iar ce se absoarbe
mai si ocoleste ficatul, si ce ajunge in ficat nu e metabolizat...
2) Retrograd, prin staza din ce in ce mai accentuata in teritoriul portal e afectata splina, e
spenomegalie cu hipersplenism – sechestrare de elemente figurate, deci pancitopenie,
degradarea elementelor imbatranite.
3) Formarea crescuta de limfa in ficat, care odata ce depaseste capsula ficatului – ajunge in
peritoneu. Dar si in intestin – de la staza – extravazare in peretele intestinal, limfa creste,
limfaticele sunt depasite, iar presiunea mare face ca apa sa ajunga in peritoneu,
contribuind la ascita.
4) Suprasolicitarea diferitelor zone de anastomoze prot-cave – varice esofagiene
hiperdezvoltate (se pot rupe – hemoragii grave). Sau venele intestinale, duodenale care
tin de circulatia portala si abdominale (circulatia cava) – circulatie colaterala – vizibile la
examneul clinic. In zona rectala la fel.