1

Fiziopatologia IC
Mecanismele compensatorii
Aceste mecanisme au ca scop direct/indirect de a imbunatati perfuzia sanguina la nivel
tisular, in conditiile in care debitul sistemic e mai mic. Aceste mecanisme le putem imparti in 2
categorii –
1) Mecanisme centrale/cardiace – tin de inima
2) Mecanisme periferice/extracardiace
Mec. Centrale –
a) Mecanismul diastolic (dilatatia ventriculara)
b) Hipertrofia ventriculara
c) Cresterea activitatii simpato-adr la nivel cardiac
Dilatatia ventriculara – are la baza cresterea volumului telediastolic ventricular, care conduce la
2 efecte favorabile –
1) Alungirea unitatilor contractile (unitatile sarcomerice), ceea ce duce la cresterea fortei
de contractie (legea Frank-Starling)
2) Efectul geometric dilatativ ventricular, care faciliteaza mentinerea unui debit
satisfacator al ventriculului insuficient cu o contractie mai slaba, adica cu un efort
muscular mai mic
Cresterea volumului telediastolic este consecinta scaderii capacitatii de expulzie a ventriculului
stang, dupa fiecare sistola sa ramana un volum rezidual, peste care se adauga si volumul din atriu
in diastola. Cu cat deficitul de expulzie e mai accentuat, cu atat volumul diastolic ventricular va
fi mai mare. Asa se intampla in toate suprasolicitarile acute, de presiune sau de volum, cand
ventriculul e incapabil sa expulzeze sangele, iar volumul diastolic ventricular creste mult, ducand
la dilatatia cardiaca. Singura conditie care duce la asta – peretii ventriculari sa fie distensibili (sa
fie complianti). Daca exista o pericardita constrictiva sau o tamponada cardiaca, se impiedica
complianta normala, iar mecanismul nu va functiona.
Prin aceasta dilatatie, in special in suprasolicitarile acute de volum/presiune, unitatile contractile
sufera o elongatie pana la valoarea maximala optima de 2,2-2,3 um, care nu face decat sa
acumuleze in aceste unitati destinse – o forta elastica suplimentara (ca un elastic intins mai tare).
Forta elastica se degaja si mareste si forta de contractie. Forta de revenire e mai ampla (legea F-
starling). O elongatie peste 2,3 um nu e posibila, pentru ca sacul pericardic inextensibil relativ,
nu permite o dilatatie ventriculara la infinit. Chiar daca teoretic elongatia s-ar putea face peste
2,3 um, forta de contractie nu ar creste, ci ar scadea. La o elongatie prea mare, s ar dezangaja
puntile dintre actina si miozina, si forta contractila va diminua.
Si in conditii cronice, in suprasolicitarile cronice de volum mai ales (presarcina crescuta), apare o
crestere a volumului telediastolic ventricular si se ajunge la o oarecare dilatatie ventriculara, dar
in cazul suprasolicitarilor cronice – alungirea sarcomerilor nu se face atat prin elongatie (ca la
suprasolicitarile acute), ci prin adaugarea de noi unitati sarcomerice situate in serie fata de cele
 2

preexistente. Asta duce la marirea diametrului intern al ventriculului. Termenul de dilatatie nu e

corect aici. Chestia asta e o hipertrofie. H excentrica – se dispun in serie noile unitati.
Efectul geometric dilatativ – cresterea diametrului intern al ventriculului, ceea ce permite
realizarea unui debit relativ satisfacator cu o scurtare mai mica a fibrelor musculare, deci cu efort
mai mic. Scade necesarul si consumul de O2 (se economiseste energie). In timp insa, dilatatia
ventriculara are efecte defavorabile –
1) O dilatatie prea mare conduce la cresterea tensiunii intraparietale. Tensiunea e o forta
care se opune contractiei. Energia necesara contractiei tre sas invinga intai aceasta
tensiune, si apoi ce mai ramane e si pt contractie.
2) O dilatatie prea mare duce la tractionarea aparatului valvular AV si el nu va mai putea
asigura o inchidere etansa in timpul sistolei ventriculare, iar in sistola, o parte din
sange va regurgita in atriu.
3) In IC cronica, posibilitatea cresterii volumului telediastolic ventricular e foarte
redusa. Cresterea VTD ventricular depinde de o umplere ventriculara diastolica buna,
dar de multe ori, in IC, umplerea diastolica e afectata. Umplerea depinde –
a) O complianta ventriculara buna – in IC complianta ventriculara e scazuta. Scazuta
deoarece –
1) Relaxare musculara diastolica insuficienta – dupa sistola muschiul nu se
relaxeaza complet, ramane partial contractat – pt ca-
I) Inactivarea contractiei e redusa – miocardul ca sa se relaxeze tre sa-si
inactiveze contractia. La sfarsitul sistolei intervine in miocit pompa de
calciu sarcoplasmica care preia ionii de calciu de pe proteinele
contractile si introduce acesti ioni in RS. Fara Ca, puntile dintre actina
si miozina se desfac si se face relaxarea. In IC cronica, nu se stie de ce,
dar s a observat ca activitatea acestei pompe sarcoplasmice de Ca e
redusa. Deci ramane Ca inca fixat pe proteinele contractile.
II) Modificarea unor forte care actioneaza imediat inaitnea si in timpul
realaxarii izometrice – forte –
1) forta de resort intern e redusa. Contractia e slaba, forta de resort e
mica, cand se degaja, nu ajuta.
2) Cresterea impedantei/rezistentei la ejectie. VS are o rezistenta
mare la ejectie. Rezistentele arteriale sunt crescute (hipertrofie
tunica musculara, sist adrenergic). La sfarsitul sistolei, se
acumuleaza o tensiune parietala telesistolica foarte mare care
intarzie fenomenul urmator – relaxarea. Devine slaba relaxarea.
3) Scaderea vitezei si a gradului de umplere a patului coronarian –
normal, dupa fiecare sistola, patul coronarian se umple brusc si
mult. Umplerea patului depinde de gradientul de presiune dintre
Ao si cavitatea endocardica, unde se termina coronarele. O
contractie buna/energica face ca presiunea in Ao sa fie buna, iar
umplerea se face rapid/energic, asta ajutand relaxarea. In IC
stanga, gradientul presional intre Ao si zona endocavitara e mai
 3

mic. VS nu mai are forta buna de ejectie, iar presiunea

endocavitara e mare (VTD e mare). Acest gradient e mai mic, nu
ajuta relaxarea.
4) In conditii cronice – scaderea tensiunii parietale ventriculare de la
inceputul diastolei. Cand volumul din atriu intra in ventricul, el
exercita o forta pe perete, care ajuta relaxarea. Conform legii
Laplace – tensiunea parietala e presiunea endocavitara x raza
cavitatii, totul pe 2h, h e grosimea peretelui ventricular. In IC
cronica e hipertrofie, creste numitorul, deci tensiunea scade, si nu
mia ajuta relaxarea.
2) Complianta e scazuta si ca apare o fibroza interstitiala, care scade
distensibilitatea.
3) Factori extramiocardici – tamponada cardiaca, pericardita constrictiva
b) O presiune AV de umplere buna – un gradient presional bun. In IC gradientul e
mic si nu ajuta umplerea. De ce scade –
1) Daca forta de resort degajata e mica in IC, inseamna ca ventriculul nu exercita
o forta de suctiune suficienta pe atriu.
2) De ce presiunea umplere e mica – in ventricul deja e un volum rezidual de
sange, care micsoreaza deci gradientul de presiune.
3) Gradientul de umplere scade si ca in IC e prezenta FiA. Dispare pompa
atriala.
4) Intoarcere venoasa mai mica – in cazul unor tratamente abuzive cu diuretice,
in scopul combaterii edemelor, retentii hidrosaline etc. Intoarcerea venoasa
scade si afecteaza umplerea. Vasodilatatoarele la fel. Un sistem venos dilatat
face ca in el sa se retina mult sange, afectand intoarcerea venoasa.
c) Prezenta unor eventuale obstacole organice/functionale in calea umplerii – IC are
multe.
1) Stenoze AV stranse – reduc mult umplerea si chiar ele sunt cauza aparitiei IC
2) Trombi/tumori in cavitatea ventriculara
3) Hipodiastolie, tulburari de ritm cu frecventa mare, deci nu se umple eficient.
Hipertrofia ventriculara
Nu intervine decat in codnitii cronice. Cardiomiocitul se hipertrofiaza daca e supus timp
indelungat unei suprasolicitari. Suprasolicitrea poate fi reprezentata de o suprasol de
presiune/volum. Poate fi repr de preluarea sarcinii unor fibre musculare distruse de catre cele
restante. Sau o supasol a tuturor miocitelor – scaderea primara a contractilitatii (intr o miocardita
cronica de ex) – deci o sarcina mai mare pt fiecare in parte.
Hipertrofia asociata cu scaderea primara a contractilitatii – H primara. Cele care se
asociaza cu suprasol cronice de P/V – H secundare.
Hipertrofia – sinteza crescuta in cardiomiocitul suprasolicitat de noi unitati
contractile/sarcomerice. Sunt 2 principali factori care induc sinteza –
 4

1) Cresterea tensiunii intraparietale

2) Nivelul crescut al unor factori neuroendocrini in IC (multa AT2)
Cresterea t. intraparietale – cresterea sistolica a t intraparietale (ca in suprasol cronice de
presiune) induce sinteza de noi unitati contractile, dar acestea, nu se stie cum, se dispun in
paralel, realizand – hipertrofie concentrica. In suprasol cronice de volum – apare o crestere
diastolica a t intraparietale, si ea stimuleaza sinteza, dar, nu se stie cum, duce la aranjarea in serie
a noilor unitati, deci hipertrofie excentrica, care echivaleaza cu o oarecare dilatatie ventriculara.
Hipertrofia se dezolvta pana cand t intraparietala e adusa la normal. Daca cresc numarul
sarcomerelor, tenisunea se imparte acum la mai multe unitati, deci scade tensinunea. In suprasol
de presiune, presiunea creste mult, iar numitorul tre sa creasca mult si el, ca tenisnuea sa fie
buna. In suprasol de volum, t nu creste mult, ca scade presiunea (creste raza, grosimea nu creste).
Membrana cardiomiocitelor detine niste canale de Ca sensibile la distensie (canale
Stretch). Ele se deschid si apare un influx de Ca. Cresterea nivelului de Ca in citoplasma duce la
activarea unor proteine reglatorii Ca-dependente, care la randul lor activeaza niste factori
transcriptionali, care patrund in nucleu si stimuleaza genele pt diferit factori de crestere celulara
(TGF, PDGF, EGF, FGF, Insulin-likeGF). Factorii induc sinteza de noi unitati contractile.

Factorii neuroendocrini –
AT2 – actioneaza pe receptori proprii de pe cardiomiocite si induce sinteza de noi unitati
contractile prin –
a) Prin niste mesageri secunzi, AT2 activeaza PLC si cascada fosfatidil-inozitolilor. Rezulta
IP3 si DAG. IP3 – se fixeaza pe receptorii sai de pe RS si elibereaza Ca. Cresterea ionilor
de Ca activeaza acei factori transcriptionali care patrund in nucleu si activeaza genele pt
factorii de crestere celulara.
b) Prin DAG – se activeaza diferite protein kinaze – si PKC. PKC prin fosforilare activeaza
enzimele necesare in calea de sinteza a factorilor de crestere. Acele protein-kinaze
activate, la randul lor activeaza 3 protooncogene – numite c-fos, c-myc si c-jun, ele
marind raspunsul celular/sensibilitatea la actiunea factorilor de crestere.
c) Prin acele kinaze activate de DAG, AT2 creste expresia genelor pentru factorii de
crestere.
Endotelina si noradrenalina din IC stanga cronica – contribuie la hipertrofie. NA – sist
AMPc, AMPc creste influxul de Ca (consecinte etc). Endotelina are la baza tot cascada
PI.
Toti factorii neuroendocrini, tot prin cresterea Ca, activeaza si endonucleaza, cu
fenomene de apoptoza a cardiomiocitelor. Printre factorii de crestere – FGF
(fibroblastic), care stimuleaza fibroblastii din miocard, care depun tesut fibros.
Impreuna, hipertrofia, apoptoza, fibroza – duc la o remodelare ventriculara care atunci cand
devine excesiva isi pierde caracterul compensator.
 5

Apar efecte defavorabile ale remodelarii excesive –

1) Prin cresterea sintezei de proteine contractiel, apare o crestere de volum a miocitelor,
disproportionata fata de cresterea suprafetei membranare. Cresterea sarcomerilor implica
un necesar si consum mai mare de O2 si energogeni. Desi suprafata membranara creste,
asta nu ajuta – nr de receptori, canale ramane acelasi. Deci acest necesar crescut nu poate
fi satisfacut. Apare o discrepanta intre cerere si oferta, ceea ce duce la deficit energetic, si
scade forta de contractie.
2) Mai ales in H concentrice – poate aparea o comprimare din exterior a celor mai fine
ramificatii coronariene – circulatia coronariana e stanjenita, si va duce la accentuarea
deficitului energetic.
3) Cresterea de volum a miocitului duce si la cresterea (aproape dublare) distantei dintre
centrul celulei (unde sunt mitocondrii care utilizeaza O2) si capilarul sanguin care o
deserveste, deci O2 si energogenii vor difuza mai greu pana la mitocondrie.
4) Sinteza de noi sarcomeri necesita energie – energia e adusa prin sistemul coronarian
(subst nutritive, O2), dar patul coronarian nu se dezvolta in acelasi ritm ca masa
musculara. Va aparea o discrepanta intre masa musculara hipertrofiata si oferta de
energie. H se va stopa, nemaifiind energie. (factorul care a indus H, gen tensiunea
parietala, nu mai poate fi contracarat prin hipertrofie, si se va opune contractiei)
5) Fibroza asociata H, afecteaza umplerea (afecteaza complianta) si contractia (se opune
scurtarii fibrelor). Apoptoza la fel, scade nr de celule, scade forta de contractie.

Cresterea activ sist simpato-adr (l am tot discutat)

Mecanisme extracardiace/periferice –
a) Redistribuirea debitului VS preferentail catre inima si creier, prin centralizarea circulatiei,
care e consecinta vasoconstrictiei arteriale adrenergice selective. Permite o perioada de
timp ca inima si creierul sa nu sufere din hipoxie.
b) Cresterea desaturarii oxiHB la nivel tisular, ca in Ipulmonara. Tesuturile extrag mai bine
oxigenul –
1) Din cauza debitului sistemic mai mic scade si viteza sangelui in capilare. Asta
permite un timp mai mare pt ca O2 sa fie cedat tesuturilor. Dar pana intr o limita.
Daca debitul scade mult, viteza de circulatie scade mai mult, se ajunge la egalizarea
presiunilor partiale ale O2, si gradientul presional care asigura de fapt transferul O2,
nu mai exista (ca la IP, hipoxie de staza).
2) O perfuzie mai mica a tesuturilor duce in tesuturile unde e posibil (mai ales in cele
vasocontractate) a glicolizei anaerobe. Intr un mediu acid, Hb cedeaza O2 mai usor.
3) In IC stanga, apare si staza venoasa retrograda pulmonara, creste presiunea
hidrostatica in capilara, apare edem interstitial, care ingroasa membrana alveolo-
 6

capilara, care scade difuziunea O2 din aer in sange. Hb se incarca cu mai putin O2, nu
se satureaza complet, si duce la activarea glicolizei intraeritrocitara, prin care creste
sinteza de 2-3 BPG, iar pana ajunge la tesut hematia, 2-3 BPG scade si el afinitatea
Hb pt oxigen.
c) Folosirea de catre anumite tesuturi (adipos, muscular, viscere, tegumente) unui
metabolism predominant anaerob – se economiseste O2 pt inima si creier. Dezavantaj –
glicoliza anaeroba – duce la acidoza lactica, care va scadea contractilitatea miocardica.
Scade afinitatea proteinelor contr pt Ca, si acidoza face si vasodilatatie, deci se anuleaza
centralizarea circulatiei.
d) Cresterea intoarecrii venoase la inima, cu o umplere cardiaca mai buna si cu un debit
imbunatatit, prin cresterea retentiei de apa si sodiu. Dar cand e excesiva are si efecte
defavorabile.