CEFALEEA

Cefalee = durere oriunde in regiunea capului sau cervicala; durere resimţită la nivelul capului, al
meningelui sau al învelişului creierului, poate cuprinde nivelul feţei, al gâtului, al scalpului.

= orice durere de cap, indiferent de cauza ei.

= cel mai frecvent tip de durere pentru care pacientul se prezinta la medic

Cele mai multe cause sunt benigne din fericire. Totusi, exista un procent care variana,pana pe la 5%, de
tumori si alte patologii serioase.

Poate fi simptom in multe si variate patologii.

Evolutia = foarte variabila, de la cateva ore la cateva zile, accesele putand sa se repete timp de mai
multi ani.

Epidemiologie

~ 64–97% dintre indivizi au avut cel putin un episod de cefalee in timpul vietii.

Doar ~1–5% dintre pacientii care se prezinta pentru cefalee la camerele de garda au o patologie grava
ce genereaza acest simptom.

Peste 90% dintre cefalei sunt primare. Majoritatea dintre acestea sunt reprezentate de cefaleea de
tensiune, cu caracter episodic.

Fiziopatologie

CREIERUL NU DOARE ☜ nu are receptori pentru durere.

Meningele,periostul,vasele,filetele nervoase, musculatura prezinta receptori pt durere!

Doar în aparenţă durerea vine din interiorul capului, creierul în sine nu simte nici o durere. Iluzia că
aceasta suferinţa provine din interiorul capului = durere referită, în care creierul interpretează greşit
sursa impulsului senzorial.

Totusi durerea este datorata stimularii structurilor din jurul creierului, care sunt bogate in nociceptori:
arterele extracraniene, artera meningee medie, marile vene, sinusurile venoase, nervii cranieni si
spinali, muschii cervicali sau ai capului, meningele, falx cerebri, globii oculari, urechile, dintii sau
mucoasa bucala, arterele piale, craniul (periostul), tesutul subcutanat, mucoasele.

➣ cefaleea = frecvent prin tractionarea sau iritarea meningelui sau a vaselor de sange, prin presiunea
asupra vaselor (HTA), contractia musculara care comprima filetele nervoase

➣ nociceptorii pot fi stimulati de traumatisme sau tumori

➣ spasm vascular, dilatarea vaselor de sange, inflamatia si/sau infectia meningelor

➣ tensiunea musculara

Cefaleea primara este mai dificil de inteles comparativ cu cea secundara. Mecanismul exact al
migrenei, cefaleei de tensiune sau cefaleei cluster raman incomplet elucidate ➪ mai multe teorii, care
incearca sa explice ce se petrece in creier si provoaca durerea.

Clasificare

Sunt descrise peste 200 tipuri de cefalee.

Exista mai multe clasificari ale cefaleelor. Cea mai cunoscuta = cea a International Headache Society.

O parte sunt fara gravitate, dar o parte sunt dovada unei patologii foarte garave.

Descrierea cefaleei si semnele neurologice asociate vor orienta atitudinea: necesitatea unor teste
paraclinice pentru un tratament optim.

Cefalee: - "primara“ – nu evidentiem o cauza

- "secundara".

E important sa le diferentiem.

Cefaleele primare sunt adesea benigne (nu ameninta viata), recurente, fara o cauza structurala, dar pot
determina dureri zilnice si disconfort.

Cefaleele secundare sunt datorate unei stari patologice, unei cauze obiective (cefaleea din afectiunile
infectioase, neoplazice, vasculare sau indusa de administrarea de medicamente).

Cauze

Cefaleea ☜ rezultatul unor cauze multiple benigne sau serioase.

= poate fi simptom nespecific: privarea de somn, stress, epuizare fizica, efectul unor
medicamente sau droguri, infectii virale sau raceli simple, ingestia rapida a unor bauturi foarte reci,
patologii sinusale sau dentare, etc.
Cefaleea primara

= nu este in legatura cu o patologie subiacenta

= cele mai frecvente tipuri:

➡ migrena

➡ cefalee de tensiune

➡ cefalee tip cluster

➡ cefalee persistenta zilnica

= 90% din toate cefaleele

- debutul= frecvent intre 20-40 ani.

E important sa le diferentiem si sa nu punem mereu eticheta de migrena.

Diferentierea se face si in functie de localizare. Daca o cefalee de tensiune porneste din zona occipital si
merge spre zona frontala, migrena de cele mai multe ori cuprinde o jumatate de cap=hemicranie.
Cefaleea de tip cluster-durere periorbitala bine localizata si in zona temporala de o singura parte.
Cefaleea primara: Migrena

Clinic: - durere pulsatila moderata/severa fara o cauza obiectivabila

- durata: 4 ore - 3 zile

- periodica (cateva atacuri/luna➪cateva/an)

- uni/bilaterala (hemicranie)

- pulsatila sau oscilanta

- +/- greata/varsaturi- aproape constant

 - +/- aura

- accentuata de miscare

- +fotofobie

- +fonofobie

Pacientul incearca sa se izoleze.

Poate co-exista cu cefaleea de tensiune. Fiecare durere poate sa coexiste cu alte tipuri.

Cauza = necunoscuta; rol: componenta genetica+mediu

Nivelul serotoninei scade in crizele migrenoase➪sistemul trigeminal elibereaza neuropeptide, care

ajung la nivelul meningelui si declanseaza durerea.

Cefaleea primara: Migrena – Fiziopatologie

Exista mai multe teorii care incearca sa explice aparitia migrenei, dar niciuna dintre ele nu este in
totalitate acceptata.

Unele teorii pleaca de la ideea ca vasele de sange sunt implicate si durerea de aici provine desi e
unilaterala si de aceea nu e complet acceptata. Alta teorie- similitudine cu descarcarile de tip epileptic si
se considera ca pleaca dintr-un focar durerea asta si pleaca in jumatatea de creier. Exista si o teorie cum
ca o zona profunda din trunchi ar prezenta o disfunctie de unde pleaca aceasta perceptie. Teoriile nu
sunt demonstrate si nici acceptate de toata lumea.

Migrena se presupune ca este datorata unor disfunctii complexe. Teoria vasculara nu mai este
acceptata in totalitate. Studiile au demonstrat ca migrena nu se asociaza cu vasodilatatie extracraniana,
ci mai degraba cu usoara vasodilatatie intracraniana.
Fiecare studiu a gasit diferite legaturi intre tipuri de durere si mecanisme. Din pacate, acestea nu pot fi
facute pe om.

Criteriile de diagnostic ale migrenei conform clasificării IHS

A. Cel puţin 5 atacuri ce îndeplinesc criteriile B-D

B. Cefalee cu durata 4 –72h (netratată sau tratată fără succes)

C. Cefaleea are cel puţin două din următoarele caracteristici:

1. localizare unilaterală

2. calitate pulsatilă (simti inima ca iti bate in cap)

3. intensitate a durerii moderată sau severă

 4. este agravată de sau duce la evitarea activităţii fizice de rutină (ex. mersul sau urcatul
scărilor)

D. În timpul cefaleei cel puţin una din următoarele:

1. greaţă şi/sau vărsături

2. fotofobie şi fonofobie

E. Nu este atribuită altei afecţiuni- deci, pacientul trebuie investigat inainte de a pune dg de
migrena

Diagnosticul migrenei

Diagnosticul migrenei se bazează pe istoricul tipic al pacientului şi pe un examen neurologic normal. (pt
ca daca are semne neurologice ne duce cu gandul ca durerea are o cauza neurologica si atunci nu mai e
cefalee primara)

De obicei, crizele apar la varsta de adult tanar.

Investigaţii paraclinice suplimentare, în particular probe de imagistică cerebrală, sunt necesare dacă se
suspectează o cefalee secundară.

Este recomandată imagistica prin IRM cerebrala (nu prin CT, sensibilitatea ei fiind inferioară în
detectarea de anomalii vasculare şi/sau leziuni parenhimatoase) atunci când:

- examenul neurologic nu este normal

- atacurile migrenoase tipice apar pentru prima dată după vârsta de 40 de ani

- frecvenţa sau intensitatea atacurilor migrenoase creşte constant

- se schimbă simptomele de acompaniere a atacurilor migrenoase

- apar noi simptome psihiatrice în relaţie cu atacurile

In general, nu consideram necesara o investigare paraclinica repetata daca pacientul nu are niciun semn
neurologic, debut la varsta tanara, are in familie membri migrenosi pt ca exista component genetic apt
migrena, daca sunt pac care s-au invatat sa ia antialgice pt ca exista pacienti care au dureri de cap din
cauza unor doze prea mari de antialgice.

The American Headache Society recomanda: nu le-a citit

- nu este necesar examenul imagistic la pacientul cu cefalee cu caracteristici stabile, ce

indeplineste criteriile de migrena.

- nu se recomanda CT daca este disponibil examenul RMN, cu exceptia unor cazuri de urgenta.

- nu se prescriu antialgice opioide de prima intentie pentru cefaleele recurente.

- nu se recomanda utilizarea indelungata sau frecventa a antialgicelor (cefalee post over-used

medications).
Cefaleea primara : Cefalee de tensiune

= Cea mai comuna forma de cefalee (~90% din adulti sufera sau au suferit de aceasta afectiune, femeile
> barbatii) ; nu are legatura cu durerea de cap din HTA

= se asociaza cu contractura musculaturii cervicale si a scalpului (afecteaza sau are originea in muschi si
conexiunile acestora).

= cauzele sunt multe si variate: tensiune emotionala, anxietate, stress, tensiune fizica in muschii
scalpului si/sau gatului

= poate fi cauzata de postura incorecta (pozitie prelungita la calculator, ridicarea de obiecte grele
incorect).- frecvent la pacienti tineri

- nepulsatila; continua, senzatie de presiune/constrictie bilaterala frecvent occipito-frontala.

- Responsiva la medicatie

- usoara/moderata

- surda/ascutita

- durata = 30 minutes - cateva ore; uneori autolimitata.

 - fara simptome asociate: - fara greata

- fara varsaturi

- fara aura

- exceptional foto/fonofobie

Cuprinde zona occipitala cu avansare spre frontal.

- Cauza = nu este clara.

- activarea neuronilor aferenţi periferici, hiperexcitabili, de la nivelul muşchilor capului şi ai gâtului = cel
mai probabil.

- sensibilitatea musculară şi tensiunea psihica sunt asociate şi agravează afecţiunea, dar nu constituie
cauza ei (HIS a abandonat teoria conform careia contractura musculara ar fi cauza cefaleei).

- cefaleele psihogene, foarte frecvente, sunt consecinta oboselii, tulburarilor psihice benigne (anxietate,
stress), chiar si a unei depresii. Tensiunea psihica poate provoca o contractie exagerata a muschilor
cefei, cu iradierea durerii spre cap. Cefaleele psihogene pot fi permanente, evolutia cronica.

- unii pacienţi prezintă anomalii în ceea ce priveşte procesarea centrală a durerii şi o sensibilitate
generalizată crescută la durere.

 - susceptibilitatea la cefaleea de tip tensiune este influenţată de factori genetici.

Se intampla ca pacientul sa scape de durere prin exercitii fizice, nu prin medicamente. Si anxietatea
data de cefalee poate sa intretina durerea.
Daca pacientul are activitati in pozitie constant nemobilizata- te gandesti la cefaleea de tensiune

Cefaleea primara: Cefalee tip cluster

= rara:1–3 ‰ = “in ciorchine”

- 3b/1f

Este caracterizata de durere la nivelul orbitei si lobului temporal care creste in intensitate pana la o
intensitate f mare, apoi trece spontan, avand durata maxima de 3 ore, se autolimiteaza.

- episoade scurte (30–180 minute) de durere severa

- aparitie zilnica la ~ aceeasi ora pt 2-3 sapt,o luna

- pot exista mai multe atacuri zilnice luni de zile

- durere ascutita, frecvent unilaterala, periorbital sau la nivelul tamplei

- poate fi asociata de simptome vegetative (lacrimare, congestie conjuctivala, congestie nazala, rinoree,
ptoza palpebrala) care se remit dupa disparitia durerii
- cauza exacta nu se cunoaste; ar putea fi datorata unei hiperactivitati trigeminale si a hipotalamusului.

Cefaleea primara : Cefalee persistenta zilnica

- durata: minimum 4 ore zilnic

- persista perioade de minimum 15 zile/luna, timp de 3 luni- criteriu important

- uni/bilaterala

- moderata, sau intensitate mica

- fara aura: fara greata, varsaturi, fono sau fotofobie

- exacerbata de folosirea regulata de acetaminofen sau AINS

Frecvent la pacienti varstnici.

Profa a avut o pacienta care lua 20 de antinevralgice pe zi. Nu avea disfunctie hepatica. In continuare
spunea ca o doare capul. Ii punea perfuzii cu manitol,vitamine, asa un tratament mai mult placebo si
reusea sa ii treaca durerea.

Aceste tipuri de cefalee primara se pot asocia una cu cealalta.

Cefalee secundara (simptomatica)

Nu intram in amanunte. Orice poate sa dea durere de cap.

Cefaleea simptomatica nu constituie in sine o boala, dar este simptomul unei afectiuni organice.

Cefaleea poate fi declansata de o patologie ce afecteaza alte organe sau sisteme in afara capului sau
gatului.

O cefalee secundara este un simptom al unei afectiuni ce poate activa nervii senzitivi ai capului.

Sunt multe cauze ce variaza ca gravitate ce pot genera cefalee :

Lista nu e completa. //Nu le-a citit pe toate…ci doar cateva, pe care le-am mentionat mai jos//

o Disectie de a. carotida sau vertebrala

o Tromboze venoase cerebrale
o Anvrisme arteriale
o MAV cerebrale
o Tumori cerebrale (benigne/maligne)
o Intoxicatia cu CO
o Malformatia Chiari (Baza de craniu)
o Traumatisme craniene
o Deshidratare
o Sinuzita acuta
o Probleme dentare
o Infectii ale urechii medii
o Glaucom cu unghi inchis
o AVC
o Encefalite, Meningite
o Arterita cu celule gigante
o Gripa
o Hemoragia intracraniana
o Medicatie pentru alte afectiuni
o Febra
o Monosodium glutamate (MSG)
o Utilizare in exces a antialgicelor
o Atacuri de panica
o Sindroame post traumatice
o Pseudotumor cerebri (cresterea presiunii intracraniene) = hipertensiune intracraniana benigna
o Parazitoze cerebrale (Toxoplasmoza )
o Nevralgia trigeminala
o HTA

Pot fi cauze banale: otita, sinuzita sau cause serioase: AVC, tumori, meningite,encefalite.

Cauze benigne:

➣ durere cervicogena (origine artrozica/musculatura cervicala).

➣ cefalee reactiva (exces de medicatie antialgica); supradozarea antialgicelor poate fi urmata de

exacerbarea paradoxala a cefaleei

 ➣ dureri ORL (sinuzita, otita) (prin inflamatia/congestia cavitatilor sinusale, urchii medii)

 ➣ dureri spinale (prin presiunea scazuta a LCR, posibil secundara unui traumatism, punctiei
lombare sau anesteziei rahidiene

 ➣ nevralgia trigeminala: dureri la nivelul fetei

 ➣ hemicranie continua: durere continua unilaterala cu episoade de exacerbare. Poate raspunde

spectaculos la indometacin.

 ➣ dureri dentare

Cauzele severe:

- hemoragia subarahnoidiana, hemoragia intracerebrala/ intracraniana, hematom

subdural/epidural, hemoragie in tumora, malformatii vasculare, apoplexia pituitara.

- ruptura anevrismelor/malformatiilor arteriovenoase

- tumori cerebrale: cefalee moderata, ce se agraveaza cu modificarile de pozitie sau la efort,

acompaniata de greata si varsaturi (care pot precede cefaleea cu saptamani). Cefalee cu intensitate
progresiva ca frecventa sau severitate.

- Cu cresterea dimensiunilor tumorii sau hematomului, structurile inconjuratoare sunt impinse ➡

durere.
- Traumatismele pot provoca sangerare intracerebrala sau traumatizeaza nervii determinand
cefalee posttraumatica.

- Imagistica cerebrala, craniana sau cervicala, punctia lombara, daca CT este negativa.

- arterita temporala

- glaucom (cresterea presiunii intraoculare): cefalee cu debut la nivelul globului ocular asociind
vederea incetosata.

Arterita temporala: a pus accentul pe ea

= boala inflamatorie a arterelor

= predominanat la varstnici (~ 70 ani)

- clinic: febra, cefalee, scadere ponderala, claudicatie mandibulara,

sensibilitatea vaselor temporale, tulburari de vedere (examenul
campului vizual este util la pacientii cu cefalee persistenta si
fenomene vizuale asociate), polimialgia reumatica.

- determina scaderea fluxului sanguin spre creier ➡ durere.

- diagnostic:VSH ⇈ (=test diagnostic) + biopsie de artera temporala.

Arterele astea sunt vizibile si palpabile

Tratamentul se face cu corticoterapie.

Cefalee secundara (simptomatica)

Cefaleea poate fi simptom al unei afectiuni foarte grave, daca:

➣ este mai severa sau apare mai frecvent ca de obicei

➣ se agraveaza sau nu se amelioreaza cu medicatia antialgica obisnuita sau la escaladarea

dozelor

➣ interfera cu activitatile zilnice, somnul

➣ determina alterarea starii generale

Sau daca asociaza:

➣ ameteli, confuzie sau alterarea vigilentei

➣ febra mare

➣ parestezii, deficite motorii, paralizii,

➣ redoare de ceafa
 ➣tulburari de vedere, de vorbire sau de mers

➣ greata sau varsaturi

Diagnostic

Cele mai multe cazuri sunt diagnosticate doar pe baza anamnezei si a examenului clinic. Dar trebuie
sa examinam pacientul si suntem atenti cand durerea e debutata recent sau e o durere care si-a
schimbat accentul. La un pacient care are durere de 2 ani, nu il trimiti acasa, poate sa fie un
hematom subdural.

Daca anamneza sugereaza o cefalee secundara, sunt necesare investigatii suplimentare (imagistica,
punctie lombara).

Primul pas in diagnosticul cefaleei este stabilirea debutului: este cefalee nou instalata sau veche.

O “cefalee noua" poate fi considerata nu doar una cu debut recent, ci si una cronica care isi
modifica caracterul.

Red flags

Cefaleele secundare pot/nu pot fi cauzate de afectiuni grave.

Exista semne de avertizare = "red flags" care pot indica gravitatea afectiunii ce a determinat
cefaleea.

Exista semne considerate "red flag“ pentru potentiale cauze cu gravitate mare ale cefaleei, ce
impun investigatii suplimentare (neuroimagistica, teste de laborator).

The American Headache Society recomanda formula ”SSNOOP", pentru simptomele sugerand
gravitatea cauzei red flags: a citit-o

 Systemic symptoms (febra, scadere ponderala)

 Systemic disease (HIV, afectiuni maligne)

 Neurologic symptoms or signs

 Onset sudden (instalare brusca)

 Onset after age 40 years

 Previous headache history (first, worst, or different headache)-modificarea caracterelor

Poate fi o provocare diferentierea unei cefalei benigne de una in contextul unei afectiuni grave,
simptomul fiind similar: CEFALEE.

The American College for Emergency Physicians a publicat criterii pentru apreciere unui risc scazut
de gravitate (low-risk headaches):

➣ varsta sub 30 ani

➣ caracteristici specifice cefaleei primare

 ➣ istoric de cefalee similara

➣ fara modificari obiective ale examenului neurologic

➣ fara modificarea pattern-ului cefaleei

➣ fara comorbiditati (HIV)

➣ fara modificarea recenta a examenului clinic sau istoricului

Treatment

Cefaleea beneficiaza de multiple/variate terapii.

Tratamentul este cel al durerii in general: analgezicele uzuale (paracetamol)

Daca este secundara: eradicarea cauzei; folosirea unor mijloace specifice (medicamente
antimigrenoase daca este vorba de o migrena).

Unele masuri generale calmeaza uneori durerea: pozitia culcat, evitarea factorilor agravanti
(zgomote, camere neaerisite), intinderea sau masarea muschilor umerilor, gatului, fetei si pielii
capului si, cand este posibil, somn pentru cefaleele benigne.

Tratament: Migrena

- se poate ameliora prin modificarea stilului de viata, dar majoritatea pacientilor necesita
medicatie pentru controlul simptomelor.

- medicatia poate fi de:

1. preventie a crizelor migrenoase,

2. ameliorare a simptomelor dupa debutul crizei migrenoase.

Medicatie de preventie = recomandata pentru pacientii cu mai mult de 4 atacuri migrenoase/luna,

si durata peste 12 ore sau foarte invalidante. Uneori si daca are 2 crize pe luna se poate institui

- terapii posibile: beta blocante, AINS (in general, nu le dam), antidepresive triciclice,
anticonvulsivante. In doza minima, iar pacientul isi monitorizeaza nr de crize si daca nu scade,
schimbam medicamentul.

- tipul de medicatie este ales in functie de simptomele asociate cefaleei.

Terapii abortive: pot fi orale (migrena usoara sau moderata), sau necesita medicamente incisive,
administrate i.v., intranazal sau i.m. (in formele grave)

- migrenele usoare sau moderate trebuie initial tratate cu AINS si/sau acetaminofen+/-
antiemetice (oral, intrarectal).-de cele mai multe ori nu sunt suficiente

- atacurile moderate sau severe se trateaza initial cu triptani, cu administrare orala (agonist al
serotoninei ce determina blocarea receptorilor de serotonina si vasoconstrictie moderata).-
trebuie administrate din primul moment in care apare durerea
 - daca se asociaza greata si varsaturi, se vor administra triptani parenteral si antiemetice.

Strategii complementare si alternative ce pot ameliora simptomatologia:

Nu trebuie sa trecem cu vedera durerile de cap care apar dupa anumite alimente sic el mai frecvent
apar dupa branzeturi fermentate si vin rosu. Pacientul trebuie sa excluda alimentul respective pt a
nu mai avea migrene.

➣ AAN guidelines for migraine treatment apreciaza stated relaxation training, electromyographic
feedback and cognitive behavioral therapy may be considered for migraine treatment (+
medications).

➣ Remedii naturale (vitamine, minerale si alte suplimente)

➣ Mind-body medicine (meditatie, yoga, acupunctura, tai chi, hipnoterapie)

➣ De evitat alimente/bauturi cu rol in declansarea crizelor migrenoase:

Alcool – vin rosu, bere

Intreruperea aportului de cafeina

Aditivi alimentari: Monosodium glutamate, Aspartame

Branza fermentata (cu doze mari de tiramina): Swiss, Parmesan, cheddar, Brie

Alte alimente cu continut crescut de tiramina: carne procesata (salam), muraturi, masline,
unele boabe (mazare), nuci

Ciocolata

Iaurt, frisca, lapte batut

Smochine, avocado, stafide

Preparate cu drojdie

Grasimi

Inghetata

Citrice
Schema legata de terapie

//dihidroergotamina- derivat semisintetic al ergotaminei, alcaloid din secara cornuta; are

actiune vasoconstrictoare, alfa adrenergica, mai ales pe sistemul venos.//

Tratament: Cefalee de tensiune

- AINS (ibuprofen, naproxen), acetaminofen sau aspirina.

- pentru formele cronice amitriptilina este singurul medicament dovedit a fi util (folosit in
tratamentul depresiei si al durerii). Actioneaza prin blocajul recaptarii serotoninei si
norepinefrinei si reduce sensibilitatea musculara printr-un mecanism separat.

- Relaxare: indicatia princeps! pauze, masaj, baie calda, plimbare, exercitii fizice, orice scoate din
rutina.

- Educarea in fata stress-ului: serviciu stresant, situatie stresanta ce nu poate fi evitata, exercitii
de relaxare si respiratie care sa previna posibile dureri de cap.
 - Exercitii fizice regulate (cefaleea de tensiune este mai frecventa la personale sedentare): mers
pe jos, urcat pe scari in loc de a lua liftul. 15 minute pe zi, exercitii simple, nu trebuie sa mergi la
sala. Profa le da o coada de matura sa faca exercitii cu ea

- Tratarea depresiei: tratament adecvat.

Tratament: Cefalee Cluster

Tratamentul este mai dificil pt ca tratamentul pana isi face efectul se cam suprapune peste perioada
duratei cefaleei respective.

Terapie abortiva include sumatriptan subcutanat sau triptan spray nazal si oxigen pur (cedeaza
durerea f repede, dar nu prea putem s ail recomandam ca nu are lumea oxygen la purtator).

Terapia preventiva (pentru cazurile cu perioade prelungite de cefalee cluster) include:

Verapamil – tratament de linia intai

Litium sau prednison (cura scurta=10 zile) – rar folosit

Ergotamina este utila daca se administreaza cu 1–2 ore inaintea atacului.

Tratament: cefalee secundara

= tratarea cauzei (meningita- antibiotice, tumorile- chirurgie, chemoterapie si/sau radioterapie).

Sa speram ca nu v-a apucat durerea de cap 