Tuburarea cognitivă, demențele, starea de conștiență și comele

Definitie : demenţa reprezintă un sindrom clinic caracterizat printr-o deteriorare cognitivă globală,
care implică un declin faţă de nivelul anterior de funcţionare şi care asociază o gama larga de
simptome psihice, psihologice si comportamentale

Sindromul demential
• Funcţiile cognitive afectate în mod obişnuit în demenţe sunt:

• Memoria
• Capacitatea de invatare
• Atentia
• Orientarea
• Calculul
• Limbajul
• Praxia
• Gandirea si judecata
• Modificari ale personalităţii
• Simptome psihiatrice (apatie, depresie, tulburări psihotice)
• Tulburări comportamentale

Etiologie – tipuri de demente

• Marea majoritate a demenţelor constituie o clasă de afecţiuni neurodegenerative
caracterizate prin alterarea persistentă şi progresivă a funcţiilor cognitive, cu evoluţie către
invaliditate şi moarte prematură. Ca in orice boala neurodegenerativa, neuronii
continua sa moara. Nu avem o preventie care sa stopeze acest proces. Cu cat mor
mai multi neuroni, cu atat progreseaza alterarea functiilor cognitive.

Prevalenta diferitelor tipuri de dementa

Other
10%
FTD
15%

AD
50%
DLBD
15% VAD+MIX
10%

1
AD - Boala Alzheimer

VAD+MIX – Dementa vasculara si mixta

(AD/CVD)

FTD - Dementa fronto-temporala

DLBD – Dementa cu corpi Lewy - face o precizare: Ne-a vorbit de acesti corpi la B. Parkinson
(tinem minte ca si la Parkinson apare dementa). Numai ca in dementa cu corpi Lewy,
leziunile nu parcurg un traiect ascendent, ci apar direct la nivel cortical, sau simultan la nivel
cortical si al gg. bazali. S-a stabilit ca daca simptomele de dementa apar la cel putin un an de
la instalarea criteriilor motorii ale BP, atunci avem de a face cu o dementa asociata BP. Daca
tulburarea cognitiva precede semnele motorii sau apare la mai putin de un an, vorbim de
dementa cu corpi Lewy.

Acestea = 90%

In afara de cele mai frecvente mentionate mai sus, restul de vreo 50 de cauze constituie doar 10% din
etiologiile posibile. Este important acest lucru, deoarece diagnosticul de dementa trebuie sa fie pus
de un neurolog, ingrijirea putand apartine si neurologului, si psihiatrului, si geriatrului. Celelalte
specialitati nu stapanesc atat de bine subiectul incat sa poata depista cauzele tratabile de dementa.
Exemplu: multi pacienti diagnosticati cu Alzheimer si defapt au hipotiroidie sau deficit de B12 sau
componenta toxica.

Clasificarea etiologică şi evolutivă a demențelor

• Demenţe permanente şi progresive:

 Boala Alzheimer
 Demenţa vasculară (multe variante: multiinfarct, infarct strategic, boala
Binswanger - boala de vase mici, apare la hipertensivi, CADASIL, etc.)
 Demenţa asociată bolii Parkinson
 Demenţa cu corpi Lewy
 Forme mixte*
 Boala Huntington - mai rar
 Demenţa fronto-temporală - ceva mai frecventa
 Boala Hallervorden-Spatz - mai rar
 Paralizia supranucleară progresivă - parkinsonism atipic
 Scleroza multiplă - poate da tulb cognitiva
 Complexul SIDA-demenţă
 Neurosifilisul (Paralizia generalizată progresivă)
 Boala Creutzfeldt-Jakob

• Demenţe permanente de obicei neprogresive (eveniment ce duce la o distructie

neuronala masiva; de obicei nu exista un motiv pt care dementa sa progreseze):

2
  Demenţa post-traumatică
 Demenţa post-anoxică - stop cardiac => encefalopatie post-anoxica

• Demenţe parţial sau complet reversibile

 Demenţele toxice şi medicamentoase (alcoolul, monoxid de carbon,
plumb, mercur, mangan, pesticide, trihexifenidil - de care ne-a
vorbit, nu il foloseste in Parkinson, ca aia oricum au risc mai mare
de tulburare cognitiva, barbiturice, antidepresive triciclice, litiu,
digitala, , cocaina, etc.)
 Demenţele cauzate de infecţii (meningite, encefalite, tuberculoză,
parazitoze, neuroborelioza)
 Hidrocefalia internă normotensivă - n-o facem la curs din lipsa de
timp. Triada: tulburare cognitiva, tulburare sfincteriana, tulburare de
mers, datorate unei obstructii la un moment dat (infectie, sangerare)
a circulatiei LCR, cu dilatare secundara de ventriculi. Se poate face
sunt ventriculo-peritoneal si evolutia e buna.
 Hematomul subdural
 Tumorile cerebrale
 Boala Wilson
 Afecţiunile metabolice (insuficienţă renală cronică, demenţa de
dializă, insuficienţă hepatică, hipoglicemia cronică)
 Afecţiunile endocrine (hipotiroidia, sindromul Cushing)
 Afecţiunile autoimune (LES cu vasculită asociată)
 Afecţiuni carenţiale (sindromul Wernicke-Korsakov - asociat la
alcoolici, carenta de tiamina - comp neurologica = tulburare de
oculomotricitate si ataxie, pelagra, carenţa de viatmină B12 şi folat)
 Sindroame paraneoplazice (encefalita limbică) - asoc cancerului
pulmonar cu celule mici.

Nu ai voie sa pui dg. de Alzheimer fara sa faci macar un CT.

La examen poate sa ne dea sa scriem 4 cazuri de demente partial sau complet reversibile. Sau care
sunt cele mai frecvente boli care duc la dementa in populatia varstica (Alzheimer, dementa fronto-
temportala, dementa vasculara si mixta, dementa cu corpi Lewy).

DIAGNOSTICUL DEMENŢEI DSM IV – TR

Ce trebuie sa stim noi: termenul de "dementa" a fost inlocuit in DSM cu termenul de
"tulburare neurocognitiva majora". Exista si "tulburare neurocognitiva minora", care
corespunde termenului de "tulburare cognitiva usoara". S-a inlocuit termenul de "dementa"
si deoarece are un impact psihologic nasol asupra bolnavului.

Din punctul lor de vedere, boala Alzheimer e definita de neuropatologie. Pana acum, ca sa
puna diagnosticul de b. Alzheimer trebuia sa aiba dementa. Din punct de vedere conceptual
nu mai este asa, chiar daca protocolul de diagnostic clinic a ramas cam la fel.
Neuropatologic, daca are boala, va face dementa mai devreme sau mai tarziu. BOP considera
ca s-au incercat tardiv preventia/incetinirea bolii. Trebuie gasite metode de screening
precoce si intervenit precoce, in stadiul de debut (sau chiar preclinic).
3
Ca sa poti spune ca are dementa, trebuie sa aiba afectate cel putin 2 domenii cognitive. Daca
are afectat doar unul, are altceva ca terminologie (tulburare cognitiva usoara).

De asemenea, trebuie obiectivat un declin fata de nivelul anterior de functionare. Daca e

contabil, ar trebui sa fie in stare sa faca in continuare munca de contabil cum o facea inainte.
Trebuie sa facem diferenta intre un declin si acuze subiective.

1. Dezvoltarea mai multor deficite cognitive, dintre care obligatoriu:

a. Afectarea memoriei (scăderea capacităţii de a învăţa informaţii noi sau de a evoca

informaţii învăţate anterior)

şi

b. Cel puţin una dintre următoarele:

 Afazie (tulburare de limbaj)

 Apraxie (afectarea abilităţii de a executa activităţi motorii într-o anume secvenţă şi
care servesc unui scop, în lipsa afectării funcţiei motorii)
 Agnozie (incapacitatea de a recunoaşte sau identifica obiecte în lipsa afectării
funcţiilor senzoriale)
 Perturbarea funcţionării executive (planificare, organizare, secvenţializare,
abstractizare).
 Dezorientare temporala, spatiala etc.

2. Deficitele cognitive menţionate mai sus reprezintă un declin faţă de nivelul anterior de
funcţionare şi cauzează, fiecare, afectarea semnificativă a funcţionării sociale sau
ocupaţionale

3. Deficitele cognitive menţionate mai sus nu apar exclusiv în cursul unui episod de
delirium.

4. Criterii de diagnostic specifice se adaugă pentru stabilirea diferitelor etiologii ale

demenţei.

5. Afectarea memoriei trebuie obligatoriu să fie prezentă însă uneori poate să nu fie
simptomul predominant.

6. Pentru a se putea stabili diagnosticul de demenţă, deliriumul* şi orice alt tip de

tulburare confuzională trebuie exclusă prin diagnostic diferenţial.

Tulburarea cognitivă ușoară ≠ demență

• Criteriile Petersen:

 Acuze ale bolnavului legate de alterarea memoriei.

4
  Activităţi zilnice normale, fără afectarea activităţii sociale sau profesionale.

 Funcţie cognitivă în general normală.

 Scăderea obiectivă a performanţelor mnestice caracteristice vârstei bolnavului

(evidenţiată prin teste neuropsihologice).

 Absenţa demenţei (un singur domeniu cognitiv afectat, dovedit obiectiv).

• 30-50% dintre pacienții cu tulburare cognitivă ușoară evolueaza spre o formă de

demență

Deci avem dementa (tulburare neurocognitiva majora) si tulburare cognitiva usoara. O a

treia situatie sunt pacientii care se prezinta cu acuze (acuza tulburare de memorie, dar cand
incerci sa masori asta cu teste psihologice, observi ca sunt OK). Aici esti in situatia unui
diagnstic diferential - pot fi acuze subiective in spatele carora se ascunde altceva. Un
exemplu ar fi depresia. Prima conditie ca sa tii minte ceva, trebuie sa fii atent (ca sa bagi
informatia in memoria de scurta durata; depresivii nu mai sunt atenti la ce se intampla in
jurul lor). A doua conditie e sa repeti informatia (ca sa o bagi in memoria de lunga durata).

Evaluarea diagnostică a unui pacient cu sindrom demenţial

1. Istoricul şi anamneza:

 modalitatea de debut, antecedente, evidențierea factorilor de risc

 discuţia cu familia acestuia
 caracteristica pt b. neurodegenerativa este evolutia progresiva in timp, in
luni, ani de zile.
 pacientii au tendinta sa se apere, sa isi ascunda deficitul. Daca ai de-a face
cu o persoana foarte educata e greu sa stabilesti deficitul, si atunci ai
nevoie de familie, apartinatori etc.

2. Examinarea cognitivă clinică şi a stării de sănătate mintală:

 atenţie și capacitatea de concentrare

 capacitatea de orientare (anul, anotimpul, data in care suntem, tara, orasul,
locul, numele etc.)
 memoria de scun rtă şi lungă durată
 praxia
 limbaj
 funcția executivă
 scalele pe care le folosim sunt basic, identifica un deficit basic. Pentru
cineva cu o educatie inalta fail-ul la astfel de teste inseamna o pierdere
uriasa, fata de pacienti cu educatie modesta, la care testele astea detecteaza
devreme declinul.

3. Examenul clinic general - imporant, poti descoperi alta boala

 semne – afecțiune generală care asociază și demență (ex. tumoră malignă,
afecțiune metabolică, SIDA, hipotiroidism, etc.)

5
4. Examenul neurologic

 semne neurologice specifice – boli neurologice primare care asociază

demenţă (ex. boala Huntington, boala Wilson, boala Creutzfeldt-Jacob -
mioclonii, daca le vezi sigur n-are Alzheimer, etc.)

5. Examenul psihiatric
 simptome psihiatrice şi de comportament (ex. depresia şi fenomene
psihotice, stări confuzionale, episoade obsesive, anxietate, iritabilitate,
dezinhibiţie, agitaţie) – tratament asociat

6. Examenul neuropsihologic
 teste pentru aprecierea deficitului cognitiv ca şi scale specifice pentru
evaluarea depresiei
 MMSE

7. Analize de laborator
 hemoleucogramă, uree, creatinină, VSH, glicemie, transaminaze; se
recomandă de asemenea , efectuarea ionogramei şi investigarea funcţiei
tiroidiene – afecțiuni metabolice/maligne/infecțioase care asociază demență
 probe toxicologice (pentru identificarea intoxicaţiilor cu metale grele)
 teste genetice (Alzheimer precoce, demenţă fronto-temporală, CADASIL) -
doar in cazurile speciale, unde suspicionam o boala genetica - aparitia la o
varsta relativ tanara. S-au gasit vreo 3 gene care dau b. Alzheimer. Riscul
la pacientii care au in familie b. Alzheimer e mai mare.

8. Examenul lichidului cefalorahidian

 diagnostic diferenţial (Aβ 1-42, tau total/hiperfosforilat, 14-3-3,
neuroinfecții)
 pentru a certifica patologia de Alzheimer inaintea dementei. Dozez
peptidul Aβ 1-42 - forma cea mai agresiva, si tau total/hiperfosforilat. In b.
Alzheimer Aβ 1-42 scade, pt ca se depune in creier (extracelular), iar tau
total/hiperfosforilat creste (se agrega intracelular, cand moare neronul -
ajunge in LCR).
 nu pot sa prezic cand apare tulburarea neurocognitiva

9. Investigaţiile neuroimagistice
 CT/RMN – excluderea altor cauze de dementa (ex. tumora cerebrala, HIN,
etc.) - putem decela atrofie cerebrala asimetrica, inegala. Ma uit unde este
predominanta. Daca e peste tot la fel, nu e sugestiva pt Alzheimer. Atrofie
asimetrica predominant fronto-temporala - sugestiva pt dementa fronto-
temporala. Bilaterala, mai ales la nivelul .................(00:33:45) mezial,
predominant pe lobul temporal e caracteristic pt. b. Alzheimer samd.
 SPECT cerebral (dg dif Alzheimer/dementa vasculara)

10. EEG
 Dg dif boala pronica, encefalite
 nu e obligatorie. Pot aparea trasee modificate: daca neuronii mor, apar
trasee hipervoltate, unde mai lente. Nimic specific

6
 11. Biopsia cerebrala

Două mari teorii patogenice în boala Alzheimer

• Ipoteza cascadei amiloide
 Plăcile senile conțin Aβ (beta-amiloid)
 Depozite extracelulare
 Înconjurate de procese neuronale și gliale care suferă degenerare
 Ipoteza hiperfosforilării tau
 Degenerescența neurofibrilară – tau hiperfosforilat => ghost neuron, doar
atat a ramas din el
 Localizare intracelulara

Poate sa ne intrebe care sunt leziunile neuropatologice definitorii pt b. Alzheimer: placile

senile formate din aglomerare de beta-amiloid si placile? ...................00:35:30 neurofibrilare,
formate din proteina tau hiperfosforilata.

Rolul proteinei tau este asociat microtubulilor, care sunt importanti pt plasticitaea
terminatiilor axonale. Axonii formeaza in permanenta noi contacte sinaptice, desfinteaza
altele etc. In momentul in care proteina tau e defosforilata, exista posibilitatea ca microtubulii
sa avanseze si sa remodeleze sinapsele.

Care este primul eveniment patogenic, care le determina pe celelalte?

Este această întrebare bine pusă? BOP considera ca sunt mai multe cai prin care se poate ajunge la
boala. Boala genetica cuprinde numai 5% din cazuri. Problema o reprezinta celelalte 95% din cazuri
(sporadice).

Mai intai sufera sinapsele, apoi mor neuronii. Stim ca exista deficit de neurotransmitatori,
mai ales Ach (pe asta se bazeaza si tratamentul simptomatic). Inflamatia e si buna si rea.
Microgliile (echivalentul macrofagelor) incearca sa curete beta-amiloidul, dar ajung sa
elibereze citokine, care sunt neurotoxice. Nicio interventie pe inflamatie nu a fost cu succes.
7
Povesteste de un experiment in care au inhibat IL-1 la soareci. Soarecii n-au mai avut IL (deci
au stopat reactia inflamatorie), dar au facut atrofie cerebrala.

Noi

avem in toate celulele o proteina transmembranara precursoare a amiloidului. Aceasta

poate fi procesata de 3 proteaze (secretaze α, β, γ). Daca APP e procesata de β si γ, se ajunge
la Aβ, care are marele dezavantaj ca agrega.

8
α secretaza este calea non-amiloidogenica, iar β secretaza e calea amiloidogenica

//deci asta tb sa retinem, ca ne poate intreba la examen: care sunt proteazele care clivand
APP duc la aparitia peptidului β-amiloid si tb sa raspundeti β secretaza si ƴ secretaza//

Odata ce apare, agrega f tare. Intai formeaza o strutura de tip foita β, apoi protofilamente,
apoi filamente si fibrin. Astea, din pacate, nu pot fi eliberate si intra in constitutia placilor de
amiloid si placilor senile si nu pot fi eliminate din creier.

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

9
10
Noi avem 2 alele de apolipotroteina E (una de la mama si una de la tata). La oameni, ele sunt de 3
feluri : E2, E3 sau E4. E3 e cea mai frecventa forma, E2 are un efect protectiv impotriva bolii
Alzheimer, iar E4 este alela de risc pt boala Alzheimer. E4 e asociata cu o varsta de debut mai
precoce, mai multe placi. Diferenta intre E3 si E4 e de un singur aminoacid.

Apolipotroteina E este carausul colesterolului in creier. Neuronii au nevoie de colesterol pt

stabilitatea membranara (daca nu au colesterol suficient, nu functioneaza corect membrana
celulara). Acest colesterol este produs de astrocite. Prin BHE nu trece colesterol (deci nu are nicio
treaba colesterolul din sange cu cel din creier).

//Off topic: nu e periculos daca dai statine pt colesterolul din creier, dar exista statine liposolubile
care trec BHE si alea sunt problema (inhiba productia de colesterol din astrocit). Proful, cand tb sa
dea statine, alege Rosuvastatina, care e cea mai putin liposolubila – daca au si tulburare cognitiva si
boala vasculara//

!! ATENTIE: E4 e un factor de risc pt boala Alzheimer, nu e nici necesar, nici suficient ca sa faci boala.

//Aparent noi avem un risc mai mare decat proful, pt ca avm o speranta de viata mai mare decat el.
Vorbe de duh: ajungi sa faci Alzheimer daca supravietuiesti, nu mori de IMA, AVC etc si pana la urma
tb sa se intample ceva. //

Cel mai important factor de risc pt aceasta boala este varsta.

APOE isoform association with AD

11
  Involved in transport of cholesterol and binds to A-beta
 E3 – most common isoform
 E2 – protective effect (later age of onset)
 E-3 binds to Tau, and slows the rate of phosphorilation and fibril assembly
 E-4 accelerated age of onset
 E-4 is associated with higher plaque burden
 One E-4 allele increases lifetime AD risk from 10% to 30%
 Two E-4 alleles bring age of onset 6 years earlier compared to no E4 alleles

//in momentul de fata se considera ca diagnosticul neuropatologic e cel care stabileste adevarata
etiologie, avand in vedere ca e definita ca o acumulare de β amiloid si hiperfosforilare de prot tau in
anumite zone din creier; deci diagnosticul clinic e PROBABIL//

Boala Alzheimer – diagnostic

I. Criterii pentru diagnosticul clinic de boală Alzheimer probabilă:

a.Demenţă diagnosticată prin examen clinic şi documentată prin testul MMSE, scala de demenţă
Blessed sau alt test similar şi confirmată prin examen neuropsihologic;

b.Deficite în două sau mai multe arii cognitive;

c.Caracter progresiv al afectării memoriei (de obicei debuteaza cu tulburare de memorie recenta) şi
altor funcţii cognitive;

d.Stare de conştienţă nealterată;

12
e.Debut între 40 şi 90 de ani, de obicei după vârsta de 65 de ani;

f.Absenţa bolilor sistemice sau altor boli neuropsihiatrice care să fie responsabile pentru deficitele
cognitive.

II. Diagnosticul de boală Alzheimer probabilă este susţinut de:

a. Deterioarea progresivă a funcţiilor cognitive, şi anume a limbajului (afazie), a

executării secvenţiale a actelor motorii (apraxie), a percepţiilor şi interpretării
acestora (agnozie);

b. Afectarea activităţilor zilnice şi apariţia tulburărilor de comportament;

c. Istoric familial de demenţă, mai ales confirmat neuropatologic;

d. Teste de laborator după cum urmează:

i.Examen LCR normal (celularitate/biochimie)

ii.Traseu EEG normal sau cu modificări nespecifice (procent crescut de unde lente)

iii.Atrofie cerebrală progresivă observată prin examinări de imagerie cerebrală

repetate.

III. Caracteristici care fac dubitabil diagnosticul de boală Alzheimer probabilă:

a. Debut brusc al simptomatologiei;

b. Semne neurologice focale cum sunt hemipareza, tulburarea de sensibilitate obiectivă,

afectarea câmpului vizual, tulburarea de coordonare, apărute precoce în cursul evoluţiei
bolii;

c. Crizele epileptice sau tulburarea de mers apărute precoce în cursul evoluţiei bolii.

! Tulburarea de memorie recenta poate fi datorata si unei tulburari de atentie, nu e neaparat

patologica sau poate fi datorata unei depresii. Trebuie facute teste neuropsihologice – tb sa
ai un psiholog care stie sa le faca bine si sunt f valoroase, cuantifica f bine!

13
14
15
E un trasor pt PET care se leaga de β amiloid (nu exista in Romania, normal). In mod normal la PET,
captarea cea mai mare este corespondenta culorii rosii, apoi urmeaza oranj, galben etc si cel mai
putin captant e violet. Metoda asta, impreuna cu examenul LCR da posibilitatea sa dezvolti studii
clinice in etapa de prodrom (o prima tulburare cognitiva usoara) sau chiar in faza preclinica si sa faci
screening, dar costa f mult. Acum se fac studii doar in faza de prodrom (tulburare cognitiva, dar nu
dementa) si il treci fie prin LCR, fie prin PET.

16
17
18
19
Demența vasculară – diagnostic
I. Criterii pentru diagnosticul clinic de demenţă vasculară probabilă:
a. Demenţă definită printr-un declin cognitiv faţă de un nivel anterior şi manifestă prin
afectarea memoriei şi a minim două alte arii cognitive (orientare, atenţie, limbaj,
integrare vizual-spaţială, funcţie executivă, control motor, praxie)

b. Boală cerebrovasculară - semne neurologice focale evidenţiate prin examenul clinic

neurologic + dovadă imagistică de boală cerebrovasculară (CT/RMN):

 infarcte multiple sau

 infarct strategic (girus angular, talamus, ACP, ACA)
 lacune multiple gg. bazali/substanţa albă
 combinații
c. Relaţie de cauză-efect între demenţă şi boala cerebrovasculară:
 debutul demenţei în interval de 3 luni de la un accident vascular cerebral;
 deteriorare abruptă sau fluctuantă a funcţiilor cognitive sau progresie „în
trepte” a deficitelor cognitive.

II. Caracteristici care susţin diagnosticul de demenţă vasculară probabilă:

a.Apariţia precoce a unei tulburări de mers (mers cu paşi mici, magnetic, apraxic-ataxic sau
de tip parkinsonian);

b.Istoric de afectare a stabilităţii şi posturii, cu apariţia căderilor frecvente, neprovocate;

c.Tulburări micţionale, cu necesitatea imperioasă de a urina, polaikiurie şi alte simptome

neexplicate de o afecţiune urologică;

d.Sindrom psudobulbar;

e.Modificări ale structurii de personalitate şi ale afectului, abulie, depresie, incontinenţă

emoţională şi alte deficite de tip subcortical, inclusiv retard psihomotor şi sindrom
disexecutiv.

III. Caracteristici care fac dubitabil diagnosticul de demenţă vasculară probabilă:

a.Debut precoce al tulburării mnestice şi agravare progresivă a acesteia şi a altor tulburări

cognitive (afazie, agnozie, apraxie) în lipsa unor leziuni corespunzătoare evidenţiate prin
imagerie cerebrală;

b.Absenţa semnelor focale neurologice, cu excepţia afectării în ariile cognitive;

c.Absenţa leziunilor cerebrovasculare caracteristice la examenele imagistice cerebrale (CT

sau IRM).

Tratamentul demențelor

20
In boala Alzheimer, exista modificari ale mai multor neurotransmitatori. Pe primul loc e
acetilcolina. Nucleul bazal Meinert e sursa de inervatie colinergica pt tot cortexul.
Acetilcolina face mai excitabili neuronii corticali (daca lipseste, activitatea neuronilor corticali
scade). Din pacate, nucleul bazal Meinert e una dintre primele structuri afectate (situat la
nivelul bazei creierului, in zona de langa hipocamp) => scade acetilcolina corticala. Deci e f
simplu pt farmacologi sa intervina asupra enzimelor care proceseaza acetilcolina in fanta
sinaptica (acetilcolinesteraza).

1. Boala Alzheimer – forme uşoare (scor MMSE 20-26):

Inhibitorii de colinesteraze (cresc acetilcolina in fanta sinaptica – terapia simptomelor
cognitive) reprezintă medicaţia de primă alegere – unul dintre următorii:

//poate pica asta la examen : tratamentul simptomelor cognitive din boala Alzheimer//

i. Donepezil – doză zilnică 5-10 mg

ii. Rivastigmină – doza zilnică 6-12 mg

iii. Galantamină – doza zilnică 16-24 mg

Luând în considerare beneficiile terapeutice şi profilurile de siguranţă, toţi cei trei inhibitori
de colinesteraze enumeraţi beneficiază de un grad de recomandare de nivel A pentru
tratamentul bolii Alzheimer recent diagnosticate (2,4).

În stadiile incipiente, în care inhibitorul de colinesterază nu este tolerat, poate fi

recomandată memantina (molecula care blocheaza receptorii MNDA- pt glutamat; unul din
mecanismele degenerarii e neurocitotoxicitatea, care e mediata de receptorii MNDA).

2. Boala Alzheimer – forme moderate (scor MMSE 11-19) – sunt indicaţi inhibitorii
de colinesteraze, asociaţi sau nu cu memantină (vezi mai jos) sau, ca alternativă,
memantină în monoterapie.
• Pentru pacienţii care evoluează de la forma uşoară la cea moderată (scor MMSE 14-
20) se poate adăuga memantina (doză zilnică 10-20 mg) la tratamentul cu inhibitori
de acetil colinesterază, mai ales atunci când boala are o evoluţie rapid progresivă.
Memantina poate fi folosită în această situaţie şi în monoterapie , ca alternativă la
terapia de combinaţie.

• Formele moderate de boală Alzheimer (scor MMSE 10–14) ar trebui tratate cu o

combinaţie de inhibitor de acetilcolinesterază şi memantina (doză zilnică 10-20 mg).

• Tratamentul cu memantină şi respectiv cu memantină şi inhibitor de colinesteraze

beneficiază de un grad de recomandare de nivel A pentru formele moderate de boală
Alzheimer (2).

3. Boala Alzheimer – forme grave (scor MMSE 3-10):

21
• Memantina reprezintă medicaţia de primă alegere (doză zilnică 10-20 mg).

• Donepezilul reprezintă medicaţia de a doua alegere, în caz de intoleranţă sau lipsă de

răspuns la memantină.

• Pentru formele grave de boală Alzheimer (scor MMSE 5-10), terapia combinată cu
memantină şi inhibitor de colinesteraze este recomandată în cazul în care răspunsul
clinic la memantină nu este satisfăcător. Atât memantina cât şi asocierea de
memantină cu donepezil beneficiază de un grad de recomandare de nivel A pentru
formele grave de boală Alzheimer (2).

• Inhibitorii de colinesteraze se utilizează ca terapie pe termen lung. Se recomandă

continuarea tratamentului în stadiile severe de demenţă doar dacă medicul
specialist, în colaborare cu medicul de familie şi cu familia, observă menţinerea unui
beneficiu. Când pacienţii în stadii terminale de demnţă şi-au pierdut funcţionalitatea
aproape total şi nu mai prezintă nici o îmbunptpţire funcţională sau cognitivă în urma
tratamentului, medicul specialist poate decide oprirea tratamentului.

• Trebuie evitate întreruperile terapiei;tratamentul pentru demenţă trebuie continuat

în timpul unor boli acute sau în timpul unor spitalizări. Dacă este absolut necesară
întreruperea tratamentului se recomandă reînceperea lui în cel mai scurt timp. Deşi
medicamentele pentru demenţă sunt în general bine toleratede pacienţii cu
comorbiditate somatică, se vor face modificările necesare la pacienţii cu boli hepatice
sau renale.

• În caz de apariţie a efectelor adverse sau de lipsă de răspuns la terapie se poate opta
pentru înlocuirea unui preparat cu altul din aceeaşi clasă

• În cazul scăderii scorului MMSE sub 10, tratamentul cu inhibitor de colinesterază nu

trebuie întrerupt.

• Pacientii cu Alzheimer au nevoie si de medicatie pt simptomele psihiatrice (agitatie,

inversiune de ritm nictemeral etc) : hipnotic seara ca sa adoarma.

• Medicamentele impotriva simptomelor cognitive intarzie institutionalizarea acestor

pacienti (momentul in care devin dependenti de alte persoane) cu cca 1 an jumate –
2. Initial apare o ameliorare a simptomatologiei, dar nu se trateaza boala, din cauza
mortii neuronale progresive, pacientul incepe iar sa se degradeze.

//Nu ne da dementa vasculara la examen (adica tb doar sa stim ca exista si ca e una

dintre cele mai frecvente cauze de dementa la varstinici, dar nu tb sa stim detalii).//

4. Demenţele vasculare
Se recomandă tratamentul de prevenţie secundară a accidentelor vasculare cerebrale de
toate tipurile, pentru a limita deteriorarea cognitivă în continuare a acestor pacienţi
(antiagregante, statine, antihipertensive,etc.).

22
 b) Inhibitorii de colinesteraze. Pentru pacienţii cu demenţe vasculare pot fi folosiţi
donepezilul (5-10 mg doză zilnică), rivastigmina (6-12 mg doză zilnică) sau galantamina
(16-24 mg doză zilnică). Aceştia vor fi asociaţi tratamentului de prevenţie secundară.
Donepezilul beneficiază de cele mai multe studii, cu un grad de recomandare de nivel B
pentru demenţa vasculară uşoară sau moderată (3).

c) Pentru boala Alzheimer asociată cu boală cerebrovasculară se recomandă folosirea

galantaminei (16-24 mg doză zilnică), conform unui studiu randomizat, dublu-orb,
placebo-controlat (19). Va fi asociată tratamentului de prevenţie secundară.

d) Memantina (10-20 mg doză zilnică) se recomandă ca medicaţie de a doua alegere în

demenţele vasculare, asociată tratamentului de prevenţie secundară. Două studii
randomizate, dublu-orb, placebo-controlate au demonstrat că memantina ameliorează
tulburarea cognitivă şi tulburarea de comportament a pacienţilor cu demenţă vasculară
(20, 21).

e) Extractul standardizat de Ginkgo biloba Egb761 (şi nu suplimentele alimentare cu

Ginkgo biloba, care conţin şi componente chimice ce pot determina uneori reacţii
adverse semnificative sau interacţiuni medicamentoase importante, în special cu
anticoagulantele) poate fi recomandat în asociere cu terapia de prevenţie secundară, ca
medicaţie de a treia alegere, atunci când inhibitorii de colinesteraze şi memantina nu au
fost eficace sau au generat efecte adverse (22).

Starea de conștiență
• Conștiența = capacitatea individului aflat în stare vigilă de a-și realiza propria
existență și pe cea a mediului înconjurator și de a avea o percepție și o reactivitate
adecvate (cand testam starea de constienta, de fapt testam aceasta reactivitatea la
stimuli din mediu).

• Conștiență ≠ cunoștință ≠ conștiință

• Conștiența:

– nivelul stării de conștiență - estimează cantitativ percepția, reactivitatea și

statusul vigilenței („alertness“, „arousal“) – cat de treaz esti

– conținutul stării de conștiență, care estimează calitativ percepția și

reactivitatea („awareness“) – esti treaz, dar ce faci cand esti treaz

23
O leziune de bulb nu iti va altera niciodata starea de constienta!! (de la ½ punte in sus; in sd
Wallenberg moare, dar moare uitandu-se in ochii tai, e constient). Toate proiectiile astea activeaza
dpdv functional neuronii corticali, dand starea vigila. Abolirea fiziologica a starii de constienta e
somnul. Una din functiile somnului este eliminarea proteinelor agregate din creier (practic se curata
creierul in timpul somnului de aceste proteine agregate). Este implicat si in memorie (somnul REM
consolideaza memoria). Paralizia la trezire: esti constient, dar nu poti sa te misti pt cateva secunde.

Alterările patologice ale stării de conștiență //asta e f important sa stim, nu stiu daca pt
examen sau pt noi though//

• Rezultatul:

 unor leziuni la nivel cerebral

 unor tulburări metabolice determinate de afecțiuni sistemice (cel putin la fel
de des)
• Evaluare clinică:

 testarea capacității pacientului de a răspunde la stimuli senzitivo-senzoriali

 diminuarea capacității: în sensul afectării nivelului conștienței, conținutului
conștienței sau a amândurora

1. Confuzia
 afectează conținutul conștienței
 tulburare de atenție și concentrare

24
  tulburare de orientare temporo-spațială, de memorie și/sau percepție (nu recunoaște
anumite locuri, persoane, nume etc.)
 pacientul nu este coerent în gândire și în acțiuni
 confuzia este un sindrom
 Etiologie sindromul confuzional //putem sa avem la examen de dat exemple 4 cauze a
sd confuzional sau a comei etc //:
 Intoxicații
 Boli sistemice:
 boli pulmonare cu hipoxie
 insuficiență hepatică
 insuficiență renală
 dezechilibre hidroelectrolitice
 infecții
 deficite nutriționale cu hipovitaminoze
 Boli psihiatrice (catatonie)
 Boli neurologice:
 hematoame subdurale
 AVC
 tumori cerebrale
 encefalite/meningite
 stări postcritice (post criză epileptică)
2. Deliriumul
 = un sindrom confuzional specific (a nu se confunda cu delirul, care e un
simptom psihiatric)
 simptome cognitive și comportamentale, cu debut acut (instalare în ore sau zile)
 tulburare de atenție și de percepție
 halucinații vizuale, agitație, tulburări vegetative și fluctuații de intensitate a
simptomelor (agravare seara)
 tipic, au fluctuatii de intensitate a simptomelor, cu agravare seara (un pacient cu
AVC nu are motiv sa isi varieze starea de constienta de dimineata pana seara)
 cauze: tulburările metabolice, intoxicațiile, sindroamele febrile, deshidratarea
severă, epilepsia, post-intervenții chirurgicale (ex. fractură de col)
 frecvent la vârstnici
 delirium ≠ delir (stare de conștiență normală)
3. Delirium tremens
• În urma întreruperii consumului de alcool la alcoolici, la 24-72 de ore, potențial fatal
• Simptome:
– confuzie, halucinații (vizuale, auditive, olfactive), agitație severă
– greață și vărsături, alterarea ritmului somn-veghe
– tulburări vegetative (tahicardie, hipertensiune, hipertermie, midriază, tahipnee,
colaps cardiovascular) => potential fatal
– crize epileptice (de multe ori)
• Tratament: oxigenoterapie, monitorizare cardiovasculară, administrare de glucoză cu
tiamină (REGULA: la toti marii alcoolicisi rezolvi surprinzator de multe lucruri),
sedare cu benzodiazepine, tratamentul crizelor epileptice
4. Letargie = afectare a nivelului stării de conștiență, reducerea mișcărilor spontane,
bradipsihie, lentoare în executarea comenzilor; pot redobândi un nivel normal al stării de
conștiență în urma unei stimulări sonore sau nociceptive, dar revin la starea ini¡ială în
scurt timp după stimulare
5. Obnubilare = în urma stimulării nu ating un nivel normal al stării de conștiență

25
6. Stupor = în permanență într-un status asemănător cu somnul, la stimulare viguroasă –
mișcări automate, deschiderea ochilor, vorbire neinteligibilă pentru un scurt interval
(secunde)
7. Coma= o alterare profundă a stării de conștiență, în care pacientul nu răspunde la stimulii
din mediul înconjurător
 se produce prin lezarea SRAA, a căilor de proiecție reticulo-corticale sau a ariilor
corticale întinse la nivelul cărora acestea se proiectează
 pierderea stării de conștiență poate avea drept cauză leziuni structurale sau
deficite metabolice
 poate surveni prin //si asta ne poate pica la examen – cauze de coma metabolica//:
 leziuni la nivel mezencefalic/pontin superior
 leziuni extensive biemisferice
 tulburări metabolice, toxice sau endocrine:
 hipoxie, hipercapnie
 hipoglicemie, hiperglicemie
 hiponatremie, hipernatremie
 hipotiroidism, insuficiență suprarenală
 insuficiență hepatică, insuficiență renală
 septicemie
 stare postcritică
 intoxicații

//nu ne cere la examen valorile alea//

 stadializare:
• Scala Glasgow – stadializare, anticiparea prognosticului
• Răspunsul ocular, verbal și motor la stimulii externi
• Scorul maxim = 15 = păstrarea intactă a stării de conștiență

26
• Scorul minim = 3 = reactivitatea la stimulii externi este complet abolită (comă profundă)
• Scor ≤ 8 pe scala Glasgow = comă

//Nu ne da la examen Glasgow, tb doar sa stim ca e intre 3-15 si ca e in coma intre 3 si 8;

dar e subiect la neurochir oricum, deci banuiesc ca tb sa o invatam//
 diagnostic diferențial //nu ne cere//
 Sindromul locked-in:
o în AVC în partea ventrală a punții
o întreruperea căilor eferente ale cortexului cerebral
o afectate: căi corticonucleare pontine și bulbare, căi corticospinale,
nucleii abducens, fibrele trigeminale
o semiologic: tetraplegie, oculomotricitate abolită pe orizontală, reflex
cornean abolit, tulburare de deglutiție, afonie
o sunt conservate de obicei: sensibilitatea, ritmul respirator, starea de
conștiență, oculomotricitatea pe verticală (singura chestie motorie pe
care o face)
 Mutismul akinetic:
o în leziuni bifrontale sau hidrocefalie
o semiologic: imposibilitatea inițierii oricărei mișcări voluntare și a
expresiei verbale, chiar în condițiile stimulării nociceptive, cu
păstrarea stării de conștiență
 Starea vegetativă (statusul vegetativ persistent):
o leziuni extensive ale emisferelor cerebrale bilateral – pierderea
funcțiilor corticale la pacientul vigil

27
o mișcări spontane ale globilor oculari, fixare la țintă, clipire la
amenințare
o postură de decorticare
o mișcări spontane minime și mișcări automate (căscat, mișcări
respiratorii, deglutiție, supt,etc.)

28
 alterarea de ritm respirator
 Cheyne-Stokes: perioade de apnee prelungită, mișcări automate de căscat –
în leziunile biemisferice extinse, dar și în tulburări metabolice
 Kussmaul: respirație profundă și rapidă, în leziunile ponto-mezencefalice dar
și în acidoza metabolică
 Respirația sacadată, superficială: come metabolice și toxice
 Respirația superficială, neregulată, cu perioade lungi de apnee: leziuni
bulbare (iminență de stop respirator)

29