HIPOFIZA

Hormonii hipofizari
AXELE ENDOCRINE
Insuficienta hipofizara
a adultului
 Insuficienta
hipofizara a adultului

◼ Definitie: deficitul
productiei unuia sau mai
multor hormoni hipofizari

◼ Cauze: afectarea primara

a hipofizei sau deficit al
factorilor hipotalamici
 Etiologie – cei 9 I
◼ Invazivitate – adenoame hipofizare,
craniofaringioame, alte tumori de vecinatate
◼ Iatrogena – radioterapie, chirurgie
◼ Infiltrare – sarcoidoza, histiocitoza X, hemocromatoza
◼ Injury - traumatisme
◼ Infarctizare – sindromul Sheehan, apoplexie pituitara
◼ Imunologic – hipofizita limfocitara
◼ Infectioasa
◼ Izolata – deficitul izolat de GH, sd Kallman
◼ Idiopatica (genetica) – sd. Prader Willi
Manifestari clinice insuficienta
hipofizara
 Deficitul de gonadotropi
◼ Hipogonadism: amenoree (femei), lipsa libido-ului si disfunctie
erectila (barbat), pubertate intarziata

◼ Poate insoti variatiile mari in greutate, anorexia nervosa, stresul psihic

◼ Sindromul Kallman – afectiune cu transmitere X-linkata: defect izolat

de secretie a GnRH + anosmie
Investigatii pt obiectivare deficit de gonadotropi

Dozare gonadotropi, estradiol (la femei) si

testosteron plasmatic (la barbat)
 Deficitul de GH
◼ La copii produce tulburari de
crestere, dar la adult poate fi ocult
clinic
◼ Oboseala, lipsa de energie,
incapacitate de concentrare, pierderi
de memorie
◼ Cresterea masei grase, dislipidemie,
anomalii CV
Investigatii pt obiectivare deficit
de GH

- Testul de toleranta i.v. la insulina (ITT)

cu dozare GH
 Deficitul de TSH

◼ Hipotiroidism asemanator clinic celui

primar
◼ Fara gusa
◼ Mai putin sever
◼ Fara infiltrat mixedematos
 Investigatii pentru
obiectivarea deficitului
de TSH

- T4, T3 scazute
- TSH scazut sau normal
 Deficitul de ACTH
◼ Simptomatologia se instaleaza treptat

◼ Semne si simptome ale ICSR

◼ Lipseste insuficienta sintezei de mineralocorticoizi

(control majoritar prin sistemul renina-angiotensina-
aldosteron)– fara tulburari hidroelectrolirice, deshidratare

◼ Depigmentare, lipsa pilozitatii corporale

 Investigatii pt obiectivare deficit
de ACTH

◼ cortizol plasmatic scazut

◼ ACTH scazut/ la limita inferioara a

normalului
◼ Test la ACTH pozitiv

◼ ITT cu dozare de cortisol negativ

Investigatii pt stabilirea etiologiei
insuficientei hipofizare

- imagistica (RMN, CT craniu)

- teste specifice pentru boli
infectioase si infiltrative
- teste de genetica moleculara
Algoritm diagnostic in insuficienta pituitara a
adultului
 Tratamentul insuficientei hipofizare a
adultului
◼ Obiectiv: corectia deficitului hormonal si tratamentul
etiologic
◼ Deficit de ACTH: hidrocortizon 20-30 mg/zi sau prednison
5-7.5 mg/zi
◼ Deficit de TSH: L-Tiroxina 100-150 µg/zi (control clinic
+fT4)
◼ Deficit de gonadotropi:
Femei- terapie EP, inducerea ovulatiei (Clomifen, GnRH,
Gonadotropine)
Barbati – tratament cu testosteron, inducerea spermatogenezei
◼ Deficitul de GH – GH uman recombinat
 Diagnostic diferential 1

- insuficienta hipofizara primara

- insuficienta hipofizara
secundara
 Sindromul de izolare hipofizara-
Insuficienta hipofizara secundara
- Determinat de intreruperea tijei
pituitare – traumatic, tumoral, inflamator
- Clinic: semne de insuficienta
hipofizara globala + galactoree +/-
diabet insipid
- Paraclinic: valori scazute ale tropilor
hipofizari + prolactina crescuta + Cl
H2O pozitiv la proba de deshidratare
- Tratament: substitutie + DDAVP+
BRC
- teste cu liberine
 Diagnostic diferential 2
- Insuficienta hipofizara primara
- Insuficiente glandulare primare
(CSR, tiroida, gonadica)
Diabetul insipid
 Diabetul insipid

◼ Eliminarea unui volum mare de urina foarte diluata

◼ Entitati si mecanisme fiziopatologice:

Polidipsia primara- ingestia excesiva de lichide
Diabetul insipid central- sinteza si secretie scazuta de ADH
Diabetul insipid nefrogen- scaderea raspunsului renal la
ADH
Diabetul gestational- cresterea metabolismului vasopresinei
Etiologia diabetului insipid central

◼ Idiopatic (cel mai frecvent)

◼ Formatiuni tumorale intra si extraselare –
lezare hipotalamica directa sau lezare tija
◼ Traumatisme (inclusiv lezare chirurgicala)
◼ Infectii, afectiuni infiltrative
◼ Congenital (Sd Wolfram – DIDMOAD)
Etiologia diabetului insipid nefrogen

◼ Afectiuni renale cronice (cu afectarea

tubilor colectori sau a medularei renale)
◼ Medicamentos: litiu, floruri, demeclociclina
◼ Hipopotasemie, hipercalcemie
◼ Congenital – defecte in gena receptorului
V2 sau a aquaporinei 2
◼ Manifestari clinice:
- Poliurie, nicturie
- Sete + polidipsie
◼ Laborator:
- Diureza > 4 L/24 ore
- Densitate urinara scazuta
- Osmolaritate urinara < osmolaritate
plasmatica
- Clearence-ul apei libere pozitiv
CH2O = V – V x Osm urin/ Osm plasm
 Diagnostic pozitiv
◼ Proba la deshidratare + testul la vasopresina
 Investigatii imagistice
◼ CT/ RMN cranian pentru identificarea eventualelor
cauze
◼ RMN hipofizar – in DI familial – pierderea semnalului
hiperintens in T1 dat de hipofiza posterioara
 Diagnostic diferential
Diabet Diabet Polidipsie
insipid insipid psihogena
central nefrogen
Osmolaritate plasmatica ↑ ↑ ↓

Osmolaritate urinara ↓ ↓ ↓

Osmolaritate urinara la Fara Fara

↑
testul setei modificari modificari
Osmolaritate urinara dupa Fara
↑ ↑
administrarea vasopresinei modificari
Vasopresina plasmatica Normala
Scazuta sau Scazuta
crescuta
 Tratamentul diabetului insipid
◼ Diabetul insipid central
- Analogi sintetici ai ADH – acetat de desmopresina – 10-20 µg/zi
intranazal sau 100-500µg/zi oral
- Stimulatori ai eliberarii de ADH: clorpropamid 125-500 ng/zi
◼ Diabetul insipid nefrogen
- Dieta hiposodata
- Diuretice tiazidice/ ideal amilorid ► natriureza, contractie de volum
extracelular, scade rata de filtrare glomerulara, scade cantitatea de lichide la
nivelul duct colector, scade volumul urinar)
- Indometacin

+ TRATAMENTUL CAUZEI
 C.V., F, 48 ani
MOTIVELE INTERNARII:
◼ Amenoree de la 37 ani
◼ Tulburari de vedere cu ingustarea campului vizual, scaderea acuitatii vizuale

DIAGNOSTIC: CT
◼ MACROADENOM HIPOFIZAR NESECRETANT de 3 cm cu extensie supra si
paraselara

OPERATA TRANSFRONTAL

POSTOPERATOR:
◼ FSH=0,2 mUI/ml, LH=0,03 mUI/ml, Estradiol=10 pg/ml
◼ TSH=0,00 microUI/ml, freeT4=0,4 ng/dl
◼ Cortizol plasmatic ora 8:00=0,13 microg/dl
◼ Poliurie-polidipsie, densitate urinara 1000

CT hipotalamohipofizar: rest tumoral de 2 cm

IRADIATA SUPRAVOLTAT (45GY)

DIAGNOSTIC:
◼ Panhipopituitarism post chirurgie si radioterapie pentru
◼ adenom hipofizar clinic nesecretant
◼ Diabet insipid central secundar
◼ Pareza de nerv III stang
◼ Atrofie optica partiala AO

TRATAMENT:
◼ Minirin melt 60 mcg x 3/zi
◼ Euthyrox – 100 µg/zi
◼ Prednison - 5 mg/zi
◼ Cicloproginova – 1 cp/zi - 21 zile/luna.
◼ Sermion - 30 mg/zi
 Monitorizare
RMN: Sella turcica apare marita de volum, nu se vizualizeaza tesut hipofizar
postoperator (empty sella), tija pituitara vizibila cu aspect normal, chiasma
optica usor deplasata spre dreapta, fara modificari dimensionale.
 EA, M, 21 ani
▪ Ianuarie 2006:
MI: - polidipsie (aprox. 7 l lichide/zi)
-poliurie
- diminuarea pilozitatii faciale si corporale
- fatigabilitate

▪ Examen clinic: dezvoltare staturo-ponderala normala

corespunzatoare varstei (I=174cm, G=63kg), tegumente palide,
fine, pilozitate corporala diminuata cantitativ si calitativ, glanda
tiroida cu dimensiuni si structura normale, fara cefalee sau tulburari
de vedere, sd. poliuro-polidipsic, dezvoltare pubertara Tanner
std.P2-3G2-3, cu pilozitate faciala, axilara, pubiana diminuata
◼ Paraclinic:
- testosteron: 0.37 ng/ml (NV: 1.95-11.38)
◼ LH: 0.331 mIU/m (NV: 1.31-10.5)
◼ FSH: 0.94 mIU/ml (NV: 1.55-9.74)

◼ prolactina: 29.12 ng/dl (NV: 3.66-17.86)

◼ cortizol ora 8AM: 14,9 mg/dl

◼ TSH: 1,24 uIU/ml (NV:0.49-4.67)

◼ FT4: 1 ng/dl (NV:0.71-1.85)

◼ Diureza: 7200ml/24 ore, densitate urinara: 1000g/l (NV:1000-1030), test de

deshidratare + proba la vasopresina pozitiva → diabet insipid central

◼ IDR negativ (exclude diag. de tuberculoza)

◼ ACE (enzima de conversie a angiotensinei): 36 IU/l (NV<13.1) → sarcoidoza
◼ Imagistica:
- Rx. Toracica: fara modificari patologice
- RMN hipofizar: dimensiuni normale ale hipofizei, ingrosarea
semnificativa a tijei pituitare in portiunea superioara
hipotalamica (6,5mm) cu aspect inflamator

RMN hipofizar ianuarie 2006

Diagnostic pozitiv:
Sarcoidoza hipotalamo-hipofizara
Diabet insipid central
Hipogonadism hipogonadotrop

Tratament:
- Corticoterapie: Prednison 60mg/zi
- Terapie de substitutie cu testosteron: Nebido 1f i.m. la
12 sapatamani cu evaluarea profil lipidic, hemograma
- Desmopresina: Minirin 0,1mg/ zi
Evaluare Doza de MRI Prolactina ACE
endocrinologica prednison (NV:1.6-19 (NV:<2
ng/dl) 8U/l)

Mai 20mg/day Ingrosarea tijei 38.3 13.1

2006 pituitare :5mm
(dimensiune in
regresie fara de
examinarea anteioara
ianuarie 2006)

Octombrie 2006 12,5 mg/day Dimensiunea tijei 27.6 22.3

pituitare in portiunea
superioara:5mm

Februarie 2007 Corticoterapia Ingrosarea tijei 16 29.3

s-a intrerupt din pituitare: 5mm
decembrie 2006

Iulie — Aspect stationar 18.9 26.2

2007

Februarie 2008 — Dimensiunea tijei 26.5 25.4

pituitare in portiunea
superioara:4 mm
 Evolutia imagistica a leziunii pituitare

RMN iulie 2007 RMN februarie 2008

 Evolutie

◼ Ameliorarea semnificatica a simptomatologiei, dimensiunilor

leziunii pituitare (RMN hipofizar), normalizarea valorilor ACE
sub corticoterapie.

◼ Ameliorarea sd. poliuro-polipsic (sub desmopresina) si a

hipogonadismului (sub terapie de substitutie cu testosteron
i.m.)
 Sindromul secretiei inadecvate de ADH
(SIADH)
◼ Exces ADH retentie de apa hipoosmolalitate, hipoNa,
urina inadecvat de concentrata
◼ Cauze de SIADH:

Malignitati Boli Afectiuni SNC Medicatie Altele

(secretie pulmonare
ADH) (baroreceptori)
Carcinoame Infectii Infectii: Clorpropamid Ereditar
- plaman -pneumonii encefalite, ISRS (mutatie
- ORL -TBC meningite, Clofibrat activatoare
abcese cerebrale V2)
- tract GI Fibroza Carbamazepina
chistica Hemoragii Tranzitor
- tract GU Vincristina
Astm Tumori -Postop
Limfoame Narcotice
Scleroza multipla -Anestezie
Sarcoame Ciclofosfamida
Delirium tremens -Greata
AINS
 Sindromul secretiei inadecvate de ADH
(SIADH)
•Manifestarile clinice – depind de severitatea (Na sub 120 mmol/L)
si de rapiditatea instalarii hiponatremiei
•Hiponatremie acuta Risc de edem cerebral
•Manifestari
- cefalee, greata, varsaturi
- letargie, stupor, convulsii, coma
- stop respirator (angajare cerebrala)

Hiponatremia cronica – bine tolerata, poate fi asimptomatica

 Diagnotic pozitiv SIADH

◼ Hiponatremie cu hipoosmolalitate (<280 mosm/kg)

◼ Urina inadecvat de concentrata (>100 mOsm/kg)
◼ Euvolemie- excluderea hiponatremiilor hipovolemice
(deshidratare, nefropatii, diuretice) sau hipervolemice (ciroza,
insuficienta cardiaca, sindrom nefrotic)
◼ Excluderea insuficientei tiroidiene si corticosuprarenaliene
 Tratament SIADH
◼ Hiponatremia acuta cu simptomatologie neurologica constituie
o urgenta medicala, ce trebuie tratata energic!
◼ Sol salina 3% ± Furosemid iv; corectare cu 1-2 mmol Na/L/ora
in primele ore, max 10 mmol/zi (risc mielinoliza pontina)

◼ Hiponatremie cronica
- identificarea cauzei
- restrictie lichide
- diuretice de ansa (furosemid)
- Demeclociclina 600 – 1200 mg/zi
- Antagonisti ai receptorilor de vasopresina