Tiroida

Tiroida notiuni de anatomie

Foliculul tiroidian
Structura hormonilor tiroidieni
Etapele sintezei hormonilor
tiroidieni
1. Captarea activa a
iodului
2. Sinteza tireoglobulinei
3. Organificarea cu
formarea tirozinelor
4. Cuplarea tirozinelor
5. Secretia in circulatie a
hormonilor tiroidieni
Mecanismul de actiune al
hormonilor tiroidieni
Reglarea sintezei hormonilor
tiroidieni
 Evaluarea functiei tiroidiene

Determinarea valorilor hormonilor tiroidieni (T4, T3, legati

de prot plasmatice sau liberi)
Evaluarea axului hipotalamo-hipofizo-tiroidian (TSH)
Evaluarea metabolismului iodului si a biosintezei
hormonale (RIC)
Determinarea anticorpilor tiroidieni (ATPO, AcTgl,
TRAb)
 Investigatii imagistice
Scintigrama cu I123 sau Tc 99m pertehnatat

1. Normal
2. Lobectomie
stanga
3. Captare crescuta
4. Captare scazuta
5. Nodul cald
6. Nodul rece
 Investigatii
imagistice
Ecografia tiroidiana
Punctia aspirativa cu ac fin
CT/ RMN
Tireotoxicoza
 Introducere

Tireotoxicoza= sindrom clinic care

apare cand tesuturile sunt expuse unei
cantitati crescute de hormoni tiroidieni
circulanti

Hipertiroidism= hiperactivitatea
glandei tiroide
 Clasificarea tireotoxicozelor
1. Hiperproducie susinut de hormoni tiroidieni (hipertiroidism):
TSH supresat, RIC crescut:
Boala Graves
Adenomul toxic
Gua polinodular hipertiroidizat
Hipertiroidismul indus de gonadotropina corionic (hipertiroidismul fiziologic de sarcin,
boala trofoblastic, coriocarcinomul)
Hipertiroidismul familial nonautoimun

TSH supresat, RIC sczut:

Hipertiroidismul iod indus (efect iod-Basedow)
Hipertiroidismul indus de amiodaron, datorat eliberrii de iod
Struma ovarii
Carcinomul tiroidian (folicular) metastatic funcional

TSH normal sau crescut:

Adenomul hipofizar secretant de TSH
Sindromul de rezisten la hormoni tiroidieni cu predominen hipofizar
 Clasificarea tireotoxicozelor
2. Excesul tranzitoriu de hormoni tiroidieni (tireotoxicoza):

TSH supresat, RIC sczut:

Tiroidita autoimun (silenioas, nedureroas, postpartum)
Tiroidita subacut viral (de Quervain)
Tiroidita indus de medicamente (amiodarona, litiu, interferon-,
interleukina-2)
Tiroidita acut infecioas
Tireotoxicoza iatrogen
Tireotoxicoza factitia
 Manifestari clinice

Semnele si simptomele de hipertiroidism

Gusa
Oftalmopatie
Mixedem pretibial
Acropatie tiroidiana
Manifestari clinice ale altor afectiuni autoimune
asociate
Manifestari clinice in hipertiroidism
Gusa
modificari tegumentare/
boli autoimune asociate
 Boala Graves
Boala autoimuna tiroidiana, caracterizata prin productia de
autoanticorpi anti TSHR (TRAb) care determina hipertiroidie prin
cresterea functiei celulei tiroidiene, la care se asociaza in grade
variabile gusa, oftalmopatie (GO), mixedem pretibial, acropatie

Prevalenta 0.5% din populatia generala

Afecteaza femeile de cinci ori mai frecvent decat barbatii, incidenta

la femei -1 caz/ 1000 / an

Varf de incidenta la 20-40 ani- cea mai frecventa forma de

hipertiroidie la pacientii sub 40 de ani

Predispozitie familiala puternica

Manifestari clinice
 Oftalmopatia Graves
boala autoimuna a musculaturii extraoculare, tesutului conjunctiv si grasimii
retroorbitale
Factori de risc:
a) care nu pot fi prevenii: genetici, vrsta (riscul crete cu vrsta, GO sever fiind rar n
BG juvenil), sexul masculin
b) care pot fi prevenii: fumatul, disfuncia tiroidian, tratamentul cu iod radioactiv.
 CLASIFICAREA MODIFICARILOR
OCULARE DIN BOALA GRAVES
Clasa Definitie

0N Fara semne si simptome

1O Numai semne, fara simptome (semne limitate la

retractie pleoapa superioara, privire fixa, lid lag)
2S Afectare tesut moale ( simptome si semne)
3P Proptoza ( masurata cu exoftalmometrul Hertel)
4E Afectare musculatura extraoculara
5C Afectare corneana
6S Pierderea vederii ( afectare nerv optic)

Wermer, JCEM 1969

Investigatii paraclinice
functionale tiroidiene

Determinarea valorilor hormonilor tiroidieni (T4, T3, legati de

proteinele plasmatice/ liberi)

Evaluarea axului hipotalamo-hipofizo-tiroidian (TSH)

 Hipertiroidismul usor sau subclinic

TSH cronic supresat, cu valori repetat normale ale hormonilor

liberi tiroidieni

Desi in limite normale, hormonii tiroidieni pot fi crescuti pentru

un anumit individ- determina hipertiroidism tisular usor (manifestari
cardiovasculare, metabolice, osoase) scaderea calitatii vietii si risc
de mortalitate si morbiditate cardiovasulara
 Determinarea anticorpilor
antitiroidieni

ATPO

Anticorpi antitireoglobulina

TRAb (anticorpi antiTSHR):

Confirmare diagnostica boala Graves- Sp >90%
Factor de prognostic pentru evoltutie/ recidiva
Factor de risc independent pentru aparitia oftalmopatiei Graves (GO)
 Investigatii paraclinice
morfologice tiroidiene

Ecografia tiroidiana si examenul Doppler vascular

 RIC/ Scintigrafia tiroidiana
Scintigrama cu I123 sau Tc 99m pertehnatat
1. Normal
2. Lobectomie
stanga
3. Captare
crescuta
4. Captare
scazuta
5. Nodul cald
6. Nodul rece
Diagnosticul bolii Graves
 Tratamentul bolii Graves
obiective
Desi mecanismul autoimun este responsabil de
manifestarile clinice, managementul actual al bolii este
indreptat catre controlul hipertiroidiei, nefiind inca posibil
un tratament etiopatogenic in boala Graves

OBIECTIVE:
Normalizarea functiei tiroidiene
Inlaturarea fenomenelor compresive
Obtinerea remisiei pe termen lung
 Tratament- mijloace

Tratament medicamentos

Radioiod

Chirurgical
ANTITIROIDIENE DE SINTEZA

Tionamidele:
1. Metimazol/ carbimazol
2. Propiltiouracil
Mecanismul de actiune tionamide

PTU

Efecte imunosupresoare- remisie dupa 1-2 ani de tratament

 Propiltiouracil

Indicatii:
FDA Issues Black Box Warning on Propylthiouracil

La pacientii cu reactii adverse la metimazol si care nu

sunt candidati pentru radioiod/ chirugie

In primul trimestru de sarcina la gravide

Criza tireotoxica (inhiba conversia T4-T3)

 Reactii adverse la
ATS
Alergii

Agranulocitoza

Icterul colestatic la metimazol

Hepatotoxicitatea si vasculita la PTU

Artrita acuta
 Tratamentul bolii graves in
timpul sarcinii

Tratament medicamentos cu doza minima necesara de

ATS
Metimazolul si PTU trec bariera fetoplacentara
Metimazol: aplazia cutis si embriopatia la metimazol
Se prefera PTU in primul trimestru de sarcina
Se urmareste mentinerea FT4 in jumatatea superioara a
normalului
 Indicatii

ATS sunt indicate ca prima linie de tratament mai ales

la pacientii tineri, cu gusi mici si boala medie ca severitate

La celelalte categorii de pacienti- pana la normalizarea

functiei tiroidiene, inainte de terapia radicala cu iod
radioactiv sau tiroidectomie
 ATS- Regimuri terapeutice

Tratament cu ATS in doze pregresiv descrescatoare 12-

18 luni= regimul de titrare a dozei

Tratament combinat cu metimazol si levotiroxina =

regimul block and replace
are aceeasi rata de recidiva ca si regimul clasic
este mai scump si comporta mai multe reactii adverse
nerecomandat la majoritatea pacientilor
 Monitorizarea tratamentului cu
ATS

TSH poate ramane supresat pe perioade lungi de timp

(saptamani/ luni)- nu este util in monitorizarea initiala

Monitorizare initial cu FT4 si T3

 Tratament asociat
Nutritie adecvata

Odihna

Anxiolitice, hipnotice

Betablocante

Tratamentul patologiei asociate

 Terapia cu iod radioactiv

I131- terapia preferata in SUA la majoritatea pacientilor >21 ani

1 capsula oral

Glanda tiroida se micsoreaza si pacientul devine eutiroidian in 2-

6 luni

La pacientii varstnici cu boala cardiaca sau alte probleme

medicale, tireotoxicoza severa sau gusi mari se prefera atingerea
medicamentoasa a eutiroidiei inainte de administrarea iod radioactiv
 Terapia cu radioiod
Complicatii:
Hipotiroidia- 80% din pacienti, in 6-12 luni de la administrare; cea
mai buna asigurare a remisiei pe termen lung

Studii pe termen lung NU au aratat cresterea ratei de infertilitate,

malformatii congenitale sau malignitati

Contraindicatii:
Oftalmopatia severa (mai ales cei care asociaza hipertiroidie severa
si fumatorii); exacerbarea oftalmopatiei se poate preveni cu prednison
30-60 mg/zi 1-2 luni dupa radioiod
Sarcina, copii
Gusi mari polinodulare- risc de exacerbare a fenomenelor
compresive
 Tratamentul chirurgical
Tiroidectomie cvasitotala
Indicatii:
Gusi mari
Gusi polinodulare
Noduli cu suspiciune de malignitate
Alergici/ necomplianti la terapia medicamentoasa
Pacientii care refuza radioiod
Gravide cu boala severa care sunt alergice sau dezvolta reactii adverse la antitiroidienele
de sinteza

Se obtine intai starea de eutiroidie prin tratament cu ATS

Se admnistreaza solutie saturata de iodura de potasiu 2 saptamani preoperator 5 pic x 2-
3/zi (scade vascularizatia si sangerarea intraoperatorie)

Complicatii- 1%:
Hipoparatiroidismul postoperator
Pareza n. laringeu recurent
 Evolutie si prognostic
in boala Graves
Daca tiroida nu este distrusa prin iod radioactiv sau chirugical, evolutia este ondulanta cu
remisiuni si exacerbari

Remisie= functie tiroidiana normala dupa 1 an de la oprirea tratamentului

Prognostic bun pentru obtinerea remisiunii:
- Gusi mici
- Boala controlata cu doze mici de ATS
- TRAb titru scazut

20-50% - remisiune pe termen lung

30-50% - recaderi in primii 2 ani de la oprirea ATS
25% dezvolta hipotiroidie dupa perioade lungi de tratament cu ATS

Este necesara urmarirea pe toata durata vietii pacientului

Tratamentul oftalmopatiei Graves
Oftalmopatia usoara/moderata
Masuri fizicale: renunarea la fumat, purtarea ochelarilor de soare/ protectie,
lacrimi artificiale, protecie ocular nocturn, mentinerea capului mai sus noaptea;
diuretice

Oftalmopatia severa:
Abordare multidisciplinara cu oftalmolog
Corticoterapie locala sau sistemica (orala sau preferabil pulsterapie cu
metilprednisolon in doze mari iv)
Radioterapie externa a ariei retrobulbare

Interventii chirurgicale:
Blefarorafie
Decompresie orbitara (scoaterea peretelui lateral si inferior al orbitei)
Chirurgia plastica a pleopelor
Chirugia musculaturii extrinseci glob ocular pentru corectarea strabismului/
diplopiei
 Adenomul toxic
(sindromul Plummer)

Forma de tireotoxicoza determinata de un adenom

tiroidian cu secretie autonoma
Hipertiroidismul poate fi determinat de un nodul cald,
dar nu toti nodulii calzi determina hipertiroidism!
De obicei > 3 cm
Mecanism patogenic mutatie activatoare a
receptorului de TSH
 Scintigrama nodul
cald hipercaptant, restul
tiroidei nu capteaza

Ecografia nodulul cu
structura densa/mixta,
circulatie accentuata

Tratament radioiodterapie
chirurgical (ablatia adenomului)
 Gusa multinodulara hipertiroidizata
Forma de tireotoxicoza aparuta la pacienti cu gusa
veche multinodulara, de obicei varstnici
Semne de hipertiroidism + gusa multinodulara
Scintigrama: captare neomogena, zone hiper- si
hipocaptante
Posibil factor precipitant: aportul de iod
Tratament: radioiodterapie/ interventie chirurgicala
(mai ales in gusile mari)
 EFETUL AMIODARONEI
ASUPRA TIROIDEI
Complex

80% raman eutirodieni

Hipotiroidism iod- indus- cea mai frecventa complicatie tiroidiana in regiunile cu aport suficient
de iod

Hipertiroidism prin efect iod Basedow- tip 1

la indivizii susceptibili, pe fondul unor afectiuni tiroidiene preexistente, in regiunile cu deficit
moderat de iod;
RIC anormal de crescut incapacitate de adaptare a tiroidei la excesul de iod
IL6 normala, indicand lipsa unui proces distructiv

Tireotoxicoza prin afectare de tip tiroidita- tip 2

Tiroida anterior normala, zone fara deficit de iod
Proces distructiv tiroidian, indus de efectul citotoxic al amiodaronei, cu eliberarea in circulatie
a hormonilor tiroidieni
RIC scazut, IL6 crescut
Vascularizatie normala sau redusa la eco Doppler
 Criza tireotoxica

Rara, dar grava- amenintatoare de viata

Obisnuit asociata cu boala Graves, mai rar cu gusa
polinodulara hipertiroidizata
Reprezinta o exacerbare extrema a tireotoxicozei
Debut brutal, la un pacient cu hipertiroidie diagnosticata
anterior/ necunoscuta, tratat incomplet/ netratat
Precipitata de: infectii, traumatisme, interventii chirurgicale
(inclusiv tiroidectomie), tiroidita radica, accidente acute
cardiovasculare, cetoacidoza diabetica, toxemia de sarcina sau
nastere
 Tratament- obiective
Pacientul necesita internare si monitorizare cardiaca intr-o sectie de
terapie intensiva!

STANDARDUL DE AUR = PREVENTIA

1.Tratamentul hipertiroidiei
Inhibitia sintezei, eliberarii si conversiei periferice a hormonilor
tiroidieni
Antagonizarea efectelor adrenergice
2.Tratamentul afectiunii precipitante
3.Terapia suportiva
 Tratament- mijloace
Doze mari de ATS: se prefera PTU
ATS initiaza terapia pentru perioada postcriza si inhiba
acumularea intratiroidiana de iod, care va fi administrat
ulterior si al carui efect este mai important in acut
Iod
Glucocorticoizi
Betablocante
Hipotiroidismul
 Introducere
Hipotiroidismul este sindromul clinic caracterizat de scderea cantitii sau
reducerea aciunii hormonilor tiroidieni la nivelul esuturilor.

Insuficiena tiroidian primar (99% din cazurile de hipotiroidism)- apare

prin distrucia permanent a tiroidei

Insuficiena tiroidiana secundar sau central- apare prin stimularea

insuficient a unei tiroide normale, n cazul unor afeciuni hipotalamice,
hipofizare sau defecte ale moleculei de TSH.

Hipotiroidismul tranzitor se dezvolt n evoluia multifazic a tiroditei

subacute, silenioase sau postpartum
 1. Hipotiroidismul primar
Dobndit:
Tiroidita cronic autoimun (Hashimoto)
Deficitul de iod (gua endemic)
Goitrogeni (goitrina, tiocianat, perclorat, cassa, varza, soia etc)
Medicamente (litiu, etionamida, sulfonamide, iod, interferon-, interleukina-2, sunitinib)
Boli infiltrative (amiloidoza, hemocromatoza, sarcoidoza, tiroidita Riedel)
Postablativ, iatrogen (iod radioactiv, chirugical, radioterapie extern)

Congenital:
Defecte la nivelul transportului i utilizrii iodului (mutaii NIS, pendrin)
Defecte n organificarea iodului i sinteza hormonilor tiroidieni
Agenezia sau displazia tiroidian
Defecte la nivelul receptorului pentru TSH
 2. Hipotiroidismul central
(secundar)
Dobndit:
De cauz hipofizar (hipotiroidism secundar- tumori, afeciuni infiltrative, traumatisme,
iatrogen post chirugie sau radioterapie)
De cauz hipotalamic (hipotiroidism teriar- tumori, afeciuni infiltrative, traumatisme,
iatrogen post chirugie sau radioterapie)
Tratament cu bexaroten, dopamin
Boli severe

Congenital
Deficitul de TSH
 Fiziopatologie
Creterea coninutului dermului n glicozaminoglicani care atrag apa aspect mixedematos cu
edeme care nu las godeu
- vasoconstricie periferic paloarea tegumentelor
- carotenodermia
- cardiomiopatie prin infiltrarea miocardului sau alterarea expresiei izoformelor lanurilor grele ale
miozinei, dilatarea cordului, apariia de revrsat pericardic bogat n proteine, colesterol i
mucopolizaharide cardiomegalie
- scderea contractilitii miocardice i a alurii ventriculare scderea volumului btaie i
bradicardie
- retenie hidrosalin i creterea rezistenei periferice (prin vasocontricie periferic) HTA
diastolic
- retenie hidrosalin n esuturile mixedematoase cretere ponderal
- menometroragii
- hiperprolactinemie uoar datorat creterii TRH-ului libidou redus, infertilitate, galactoree;
- acumulare de lichide n urechea medie hipoacuzie/surditate de conducere;
- infiltrare cu glicozaminoglicani i ap n corzile vocale i limb disfonie;
- scderea frecvenei respiratorii, scderea rspunsului respirator la hipoxie i hipercapnie
insuficien respiratorie, stop respirator (n coma mixedematoas);
- scderea catabolizrii colesterolului hipercolesterolemie.
Semne clinice de hipotiroidism
Investigatii diagnostice
 Alte investigatii paraclinice

Dislipidemie mixt: colesterol total, LDL-colesterol, trigliceride crescute

Anemie [normocrom, normocitar/ feripriv prin pierdere de snge/ macrocitar prin
deficit de vitamina B12 (anemie pernicioas asociat n context autoimun) sau prin deficit
de acid folic]
Hiponatremie de diluie
Citoliza musculara/ hepatica (CPK, LDH)
hiperprolactinemie moderat (hipotiroidismul primar sever prin cresterea TRH)
Radiologie cord-pulmon: cardiomegalie, poliserozite (ex. pericardit, pleurezie);
ECG complexe QRS hipovoltate, unde T aplatizate sau negative
 Tratament

Substitutiv, preferabilcu L-Thyroxina n priz unic, matinal, pe stomacul gol, cu 30-60 minute
nainte de micul dejun
la pacienii < 60 ani i fr boal coronarian se poate ncepe cu 50-100 g levotiroxin/zi
la pacienii > 60 ani i/sau boal coronarian se ncepe cu 12,5-25 g/zi, cu crestere progresiva a
dozei, la 1-2 saptamani, pn se ajunge la doza optim de 100-150 g/zi (1,6-1,7 g/ kg corp/ zi).
n sarcin se crete doza de hormoni tiroidieni pentru meninerea unui TSH sub 2.5 mUI/L i a
FT4 n jumtatea superioar a intervalului de normalitate

Urmarire: TSH n hipotiroidismul primar/ FT4 n hipotiroidismul secundar, la circa 4-8 sptmni
de la nceperea terapiei sau de la orice schimbare de doz; dup normalizarea TSH i FT4,
monitorizarea TSH/ FT4 se poate face la 6-12 luni

Reacii adverse: hipertiroidismul iatrogen (crete riscului de fibrilaie atrial/ scaderea densitatii
minerale osoase)
 Coma mixedematoasa
Stadiul final al hipotiroidismului netratat
 Managementul comei
mixedematoase

Internare in TI pentru suport ventilator

Tiroxina iv doza de incarcare 300 400 g iv
apoi 50 g iv zilnic
Glucocorticoizi (HHC 50-100 mg la 8 ore)
Restrictie lichidiana (hiponatremie)
Tratamentul afectiunii precipitante