Cazul II

1. Informaii sociale :

Nume , prenume : L.M

Data internrii : 22-01 2012.
Data externrii : 24-01 2012.
Adresa : Tg-Jiu
Situaia familial : cstorit , 3 copii .
Ocupaia : salariat .
Vrst:42 ani
Motivele internrii : menstruaii neregulate, polimenoree i menoragii cu cheaguri
, polakiurie , dureri la nivelul hipogastrului , stare febril , tegumente palide , tahipnee ( 24
respiraii /minut ) , tahicardie ( 90 bti /minut ) , anxietate , anorexie , inapetenta , insomnie ,
creterea prului n exces (hirsutism) pe fa.
Diagnostic: cu ovar polichistic
Antecedente heredo-colaterale : neag T.B.C.i alte boli infecto-contagioase .
Antecedente personale patologice : rujeola la 15 ani .
Intervenii chirurgicale : apendicit la 23 de ani .
Antecedente personale fiziologice : menstra la 16 ani , ciclu regulat , flux normal ,
3 nateri , 3 avorturi .
Istoricul bolii : de 6 luni prezint polimenoree i menoragii , dureri n regiunea
hipogastric , miciuni frecvente .De o lun prezint stare subfebril , fapt pentru care se
prezint la spital unde n urma unui examen ecografic se stabilete diagnosticul de boal
polichistic ovarian.
Da , a mai suferit o intervenie chirurgical .
Da , a mai fost internat .
Impresii de la spitalizrile anterioare : bune .
Probleme financiare cauzate de boala : nu are .

2.Informaii fizice :

Greutate :63 kg .
nlime : 1,70 m .
 Capul :
- aspectul i culoarea tegumentelor :palide ; prezena acneei .
- aspectul gurii :rotund , normal conformat ;
- aspectul limbii :roz-galbuie , uscat ;
- aspectul dinilor :dentiie alb , prezint carii ;
- aspectul prului :ngrijit ;
- aspectul nasului :ascuit , fose nazale libere ;
- probleme vizuale : nu prezint ;
- probleme auditive : nu prezint .
Trunchiul :
= aspectul i culoarea tegumentelor :palide ;
= semne particulare : cicatrice n fosa iliac dreapt ;
= probleme respiratorii : torace normal conformat , tahipnee ( 24 respiraii /minut ) ;
= probleme digestive : dureri abdominale la nivelul hipogastrului cu iradiere n fosa iliac
dreapta ;
= probleme cardiace : T.A.= 9-/40 mm Hg , tahicardie ( 90 bti /minut ) ;
= probleme neuro-psihice : anxietate ;
= probleme uro-genitale : miciuni frecvente , menstruaii cu flux prelungit i interval scurt ntre
menstre ce prezint cheaguri ;
Membre :
aspectul i culoarea tegumentelor : palide ;
semne particulare : nu prezint ;
mobilitatea articulaiilor : bun .

3.Elemente de igien :

Apetit : redus , anorexie , inapeten .

Numrul meselor :2-3 /zi .
Alimente preferate :spaghete cu brnz .
Alimente pe care nu are voie s le consume :nu are regim .
Servete masa singur .

4.Obiceiuri n legtur cu eliminarea :

Scaun :
 - recipient folosit :W.C.comun ;
- numrul defecaiilor : 1 scaun / 2 zile ;
- aspectul scaunului : fecale omogene ;
- folosirea laxativelor : nu .
Urina :
- recipient sanitar folosit :W.C comun ;
- frecvena urinara :8-9 miciuni /zi ;
- aspectul urinii :clar , transparent .
Menstra :
- ciclu neregulat .

5.Obiceiuri de igien individual :

Se spala pe dini singur .

Se piaptn singur .
Se mbrac i se dezbrac : ncet , fora fizic fiind redus .

6.Obiceiuri privind odihna :

Numrul orelor de somn :4-5 ore /zi .
Probleme privind somnul :insomnie .
Utilizarea sedativelor : Diazepam .
Mod de petrecere a timpului liber : citete .

7.Comportamentul pacientei n timpul culegerii informaiilor :

Posibiliti de exprimare : oral .

Atitudinea pacientei n timpul culegerii interviului :cooperant .
nelegerea i atitudinea legat de starea sa actual : contientizeaz tot ceea ce ine
de boal .

8.Informaii medicale :
Alergii : nu prezint .
Grupa sanguin : O I, Rh +.
9. Date de laborator:
 COLESTEROL 209 mg/dL
CREATININ 0.79 mg/dL
GLUCOZ 105.83 mg/dL
LIPIDE 730 mg/dL
TRIGLICERIDE 135.82 mg/dL
UREE 26 mg/dL
WBC 5.1 x 103/uL
HGB 11.6 g/dL
HCT 37.9 %
PLT 285 x 103/uL
VSH 9 mm/h
UROCULTUR Nu s-au dezvoltat germeni.

10. Ecografie ovariana : aspect de ovare micropolichistice ovar crescut n volum cu 12

chiste foliculare ntre 4-6 mm cu dispoziie n sireag de perle.

9 .Tratament :
naintea spitalizrii : nu a urmat .
Tratament actual :
Denumirea Forma de Aciune Mod de Doza
medicamentului prezentare administrare zilnic
VITAMINA K Fiole 2ml hidratant i.m. 1f/zi
ALGOCALMIN Fiole 2 ml Analgezic i.m. 2 f/zi
AMOXICILIN Tablete Antibiotic Per/os 1 tb/zi
500mg
GLUCOZ Flacon 5% Hidratant i.v. in perfuzie 1000 ml
DULCOLAX Tablete 5 mg Laxativ Per os 2 tb/zi
KARISSA Tablete Contraceptiv Per os 1 tb/zi timp
de 21 de zile
Dipiridamol Tablete coronarodilatator Per os 3tb/zi
 PLAN DE NGRIJIRE

Diagnostic de nursing Obiective Intervenii proprii Intervenii delegate Evaluare

Scurgere menstrual n Reglarea fluxului -observarea - administrarea de Interveniile continu .
cantitate i calitate menstrual n decurs de menstruaiei:intervale Vitamina K 40mgx1f/zi
neadecvat, manifestat prin 24 ore . scurte ntre menstre , i.m
menoragii i polimenoree, flux prelungit 7-8 zile ;
datorat procesului nva pacienta s aplice
inflamator . corect tampoanele ;
explic pacientei
necesitatea unei igiene
riguroase .
Durere , manifestat prin Combaterea durerii n - observarea durerii : - administrare de Interveniile continu .
facies crispat , tahipnee , decurs de 2 zile . senzaie de apsare i Algocalmin 2f/zi i.m.
datorit procesului traciune la nivelul
inflamator . hipogastrului cu iradiere
la nivelul fosei iliace
drepte ;
- asigurarea pacientei a
repausului la pat n
 decubit dorsal cu
genunchii flectai ;
ncurajarea pacientei i
asigurarea c durerea se
va ameliora .
Hipertermie ( 37,8 grade) Recptarea unei procurarea i notarea - administrarea de Temperatura s-a
manifestat prin piele temperaturi normale a temperaturii n foaia de AMOXICILIN 500m normalizat n timpul
fierbinte i roie , datorat corpului n decurs de observaie ( 37 , 8 grade g/1cp/zi propus .
procesului infecios . 24 ore . );
- aplicarea de comprese
reci ;
- hidratarea pacientei cu
lichide cldue pentru
prevenirea deshidratrii
;
- aerisirea salonului ;
- asigurarea unei
umiditi i temperaturi
corespunztoare .
Probabilitatea atingerii
integritii fizice ,
manifestat prin risc de
complicaii , datorit
interveniei chirurgicale .
Tulburri de tranzit
intestinal , manifestate prin
constipaie , datorit bolii.
S se previn apariia - se supravegheaz cu Riscul de complicaii a
complicaiilor pe atenie pacienta timp de fost combtut n timpul
perioada spitalizrii . 24 ore dup intervenie propus .
;
- se asigura repaus la
pat i regim hidric timp
de 24 ore;
procurarea i notarea
funciilor vitale ;
- supravegherea
pansamentului.
Restabilirea tranzitului - administrarea - administrarea de Pacienta L.M . are
intestinal n decurs de pacientei a alimentelor Dulcolax 1 tb /zi . restabilit tranzitul
8 ore . semisolide : piureuri , intestinal .
supe de legume
strecurate ;
- administrarea de
ceaiuri laxative : cruin
.
Alterarea ritmului respirator
i circulator , manifestat
prin piele palid , tahipnee ,
tahicardie , datorit bolii.
Recptarea coloraiei -i se explic i i se - administrare de Pacienta L.M. i-a
normale a arat unele tehnici de Dipiridamol 3 tub /zi recptat coloraia normal
tegumentelor i a unei respiraie nainte de per os . a tegumentelor i are o
respiraii normale n culcare ; respiraie normal .
decurs de 1 zi. - aerisirea salonului ;
- asigurarea unei
temperaturi i umiditi
adecvate unei respiraii
mai bune ;
- pacienta este sftuita
s evite stresul i I se
efectueaz unele
exerciii de masaj
uoare pentru
restabilirea circulaiei
periferice .
Epicriz
Bolnavul s-a prezentat la serviciul de urgen pe data de 22.03.2017 cu polimenoree i
menoragii , dureri n regiunea hipogastrica , miciuni frecvente, pentru investigatii i tratament.
Dup efectuarea investigatiilor mpreuna cu simptomele descrise se stabilete diagnosticul de
boal polichistic ovarian.
Bolnavul n timpul spitalizrii el a primit:
- tratament medical (antibiotice, sedative)
- a fost echilibrat hidroelectrolitic i volemic
- repaos la pat.
 FOAIE DE TEMPERATUR

CNP
2 6 7 0 3 1 1 2 9 1 4 1 0
Numele L Prenumele M
Anul 2017 luna martie Nr. foii de observaie 2 Nr. Salon 11 Nr. Pat 5

Ziua 2 2 2 3 2 4
Zile de boal 1 2 3
Temp
Resp.

T.A.

Puls

D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S

35 30 160 41O

30 25 140 40O

25 20 120 39O

20 15 100 38O

15 10 80 37O

36O

10 5 60