EDOCRINOLOGIE

Asamblată de peste tot ...

I. GLANDA HIPOFIZĂ

Date generale :

- Raporturi importante :
o Superior – chiasma optică
o Inferior – șeaua turcească (sfenoid)
– sub ea – sinusul sfenoidal
o Laterale – sensurile cavernoase :
 Arteră carotidă internă
 Nervi III , IV , VI , V1
 Plexuri venoase
- Dimensiuni
o Diametre :
 AP 9 mm
 SI 6-9 mm
 TR 13 mm
o Greutate : 600-900 g (chiar peste 1g la gravide)

NEUROHIPOFIZA
- Alcătuită din ț.nervos → axonii nucleilor hipotalamici
supraoptic și para-ventricular
- Vascularizația :
o arterele hipofizare posterioare (ramuri ACI și ACP)
o venele sinusului cavernos + VJI
- Funcția – stocare hormonilor ADH (arginin-vasopresina) și OC (ocitocină)
o Secretați de neuronii sistemului magno-celular (neuroni diferiți fiecare)
o Ei diferă printr-un singur AA
o Sunt stocați legați de neurofizină
- Efectele biologice ale hormonilor :
o ADH :
 Reabsorbția apei în TC și TCD
 Activarea axei CRH-ACTH-cortizol
 Vasoconstricție
 Inhibiția secrețiilor digestive
o OC :
 În timpul travaliului

- Stimuli reglatori ai secreției de ADH :

o Stimulatori :
 Hipovolemie
 Osmolaritate plasmatică crescută
 Efort
 Căldură
 Nicotină
 Angiotensină II
o Inhibitori
 Frigul
 Alcoolul
 DIABETUL INSIPID (DI)

= manifestările clinice datorate hiposecreției ADH sau lipsei de răspuns a tubilor renali
- CAUZE :
o Idiopatic (cel mai frecvent !)
o Post-chirurgical (de regulă tranzitor)
o Afectarea tijei pituitare (tumori , infecții , infiltrații)
 Se asociază cu insuficiență hipofizară + hiper-PRL (de defrenare)
o Genetic – sindrom DIDMOAD ( DI + DZ + atrofie optică)
o Gestațional – exces de vasopresinază
o Periferic : defecte de receptor V2R / defect AQP 2 / med. (Li , demeclociclină)
- CLINIC :
o Snd. poliuro-polidipsic – peste 2,5 L / zi (30 ml/kgc/zi) , ziua și noaptea
o Tulburări digestive (apetit diminuat , scădere ponderală , gastrită cronică)
o Tulburări neuropsihice – astenie , iritabilitate , cefalee , deprivare de somn
o EO : tegumente uscate , palide , pliu cutanat + deficit de creștere
- DIAGNOSTIC :
o Bilanț hidric pe 24 ore
 Peste 2,5 L
 Cu densitate urinară scăzută (sub 1010)
o Teste dinamice
 Testul ”la sete”
 Restricție hidrică – 8-12 ore (cât suportă în caz de test pozitiv)
 NORM : urină – volum ↓ și denistate ↑
 POZITIV : răspuns absent / paradoxal (+ dezhidratare clinică)
 Testul la ADH
 Se administrează 2 picături de ADH (nazal)
 DI CENTRAL : se ameliorează
 DI NEFROGEN : nu se modifică
(pt. că problema e la R)
o Dozarea ADH plasmatic
 DI CENTRAL : ↓
 DI NEFROGEN : ↑ (feedback negativ)
o Examen etiologic : RMN de hipotalamus/tijă
 Dispare semnalul luminos al neuro-hipofizei

- DIFERENȚIAL :
o Poliuria primară (potomanie) – DDX test la sete
 Dar poate exista o inhibiție tonică a ADH în → DI de antrenare !
 Potomania băutorului de bere (hiponatriemie de la bere + malnutriție)
o Nefropatie hipo-kalemică / hiper-calcemică – DDX ionogramă
o Diabet zaharat (trebuie exclus !)
o IRC în faza poliurică (trebuie exclusă !)
- TRATAMENT
o Central - substituție cu vasopresină
 ADIURETIN (pic. nazale) – 2-8 picături / zi
 MINIRIN (desmopresin-acetat) (p.o) – 0,1 mg x 1-6 / zi
 MINIRIN MELT (desmopresin-acetat) (s.l) – 60 µg x 1-4 / zi
o Periferic
 HIDROCLOROTIAZIDĂ (Nefrix) 25-50 mg / zi (mecanism de la farma)
ADENOHIPOFIZA

- Dezvoltată embriologic din punga lui Rathke (S 4-5)

o Pot persista resturi → degenerare tumorală
- Hormonii adenohipofizari
o PRL
 Codată pe o gene care are ancestor comun cu gena de STH și h. lactogen placentar
→ similaritate structurală
 Mai multe forme circulante – numai forma monomer este activă
 Dar celelalte pot interfera cu dozarea
o Hook-effect (în doze mari de PRL , de regulă adenoame → dozarea
pare normală , defapt e un defect de tehnică , care dispare la diluarea
plasmei)
 Evidențiate prin testul de precipitare cu PEG
 Fiziologic – inhibată tonic
 Excepție sarcina și alăptarea → cel. mammotrope hipertrofiază
o STH
 Induce sinteza hepatică de IGF (se sint. și în alte organe ...)
 Unele efecte li se suprapun – teoria efectorului dual
 Secretat după bioritm circadian (pulsuri la 60-90 de minute somn)
 Efecte metabolice :
 Anti-insulinic pe glucide
 Anabolism proteic
 Lipoliză și inhibiția re-esterificări AG
 Electrolitic : absorbție Na și apă (aldosteron-like)
o Gonadotropi
 Structural – 2 subunități
 α – comună la LH , FSH , β-HCG și TSH !
 β – diferită

 Variații cu vârsta
 La naștere : β-HCG + estradiol (matern) – inhibă secreție
 La 1 săptămână de la naștere – ↑ tranzitorie (scade estradiol)
 La pubertate - ↑↑ (pulsatil , inițial nocturn)
 La menopauză - ↑LH , ↑↑↑ FSH (IDEM)
o ACTH
 Din pro-opio-melano-cortină (POMC)
 ACTH
o MSH (AA 1-13)
o CLIP (AA 18-39)
 β-lipotropină
o α-lipotropină
o β-endorfine
 Secreție circadiană ( vârf matinal)
o Efect stimulator și trofic pe CSR

SINDROMUL TUMORAL HIPOFIZAR

- Simptome datorate procesului expansiv la nivelul șelei turcice

- 15% din TU intra-craniene sunt hipofizare
- ETIOLOGIE
o Adenoame
 Tumoră benignă monoclonală
 Pot fi :
 Nefuncționale
 Mono-scretante
 Pluri-secretante (STH-PRL)
o Adenocarcinom (doar dacă se pot dovedi metastaze)
o Craniofaringiom (tu din punga Rathke , degenerată chistic și calcificată)
 Asociază și afectarea tijei pituitare (insuficiență , DI , hiper-PRL)
o Metastaze cerebrale (mamar , pulmonar , GI)
o Altele(sarcoidoză , limfoame , leucemii , inflamații , menigioame , glioame)
- CLINIC
o Manifestări neurologice
 Cefalee : frontală / retro-orbitară , cu intensitate progresivă , parțial remisă la
antalgice obișnuite
 Datorată presiunii pe diafragma șelei
o Durere dispare→ perforația diafragmei / s.sfenoidal
 Tromboză de sinus cavernos
 Afectare nervi III , IV , VI , V1
 Insuficiență circulatorie cerebrală (comprimă ACI)
 Sindrom de HTC (durere în cască + vomă în jet)
o Manifestări oftalmologice
 Sindrom opto-chiasmatic (urgență NCH):
 Discromatopsie (roșu) → cadranopsie supero-temproală → hemianopsie
bitemporală

o Manifestări endocrine
 Hipersecreție
 Insuficiență hipofizară (compresiune)
 Ierarhie : STH → FSH/LH → TSH → ACTH

o DIAGNOSTIC
 Hormonal
 Imagistic – RMN
 Sau CT dacă nu se poate
o EVOLUȚIE NATURALĂ
 Micro-adenoame (sub 10 mm)
 Macro-adenoame (peste 10 mm)
o TRATAMENT :
 Chirurgical
 Trans-sfenoidal (DI redus post-op)
 Trans-frontal / parietal
Complicații : DI , rinolicvoree , hemoragii , chisturi

 Radioterapie
 Convențional
 Supra-voltată
 Gamma-knife
Complicații : arahnoidită opto-chiasmatică , insuficiență , tu.sec.
 Medicamentos
 Al hiper-secreției
  Substitutiv post-rezecție / în insuficiență

ACROMEGALIA ȘI GIGANTISMUL

- Producție excesivă , persistentă și autonomă de STH

- ETIOLOGIE
o Adenom hipofizar secretant (STH / STH-PRL) 95% din cazuri
o Sindrom Wermer (MEN 1) – inactivarea genei MEN I cu ↓meninei (supresor tu.) – cei 3 de P
:
 Pituitary
 Parathyroid (hiperplazie / adenom)
 Pancreatic (insulinom / gastrinom)
o FIPA (familial isolated pituitary adenoma)
o Paraneoplazică (STH / GHRH)
- CLINIC
o Gigantism
 Hipertrofie staturală (200-240 cm)
 Păstrarea rapoartelor proporționale (raport vertex-pubis/pubis-sol normal)
 Dacă asociază insuficiență goandiană → disproporție
 Splahnomegalie

o Acromegalie
 Dismorfism acro-facial
 ↑ perimetru capului
 Hipertofie piramidă nazală
 Prognatism mandibular → malocluzie + diasteme
o Risc de edentație precoce
 Facies de buldog
 Macrochelie + macroglosie (→ tulb. respiratorii)
 Pliuri cutanate multiple (cutis verticis gyrata)
 Modificări toracice
 Torace în butoi
 Cifo-scolioză dorsală (→ dublă cocoașă = semn Polichinelle)
 Visceromegalie (inclusiv tiroidă !)
 Modificări cutanate și ale fanerelor
 Tegumente umede (hipertrofie glande)
 Hiper-trichoză
 Cardiovascular
 HTA
 Cardiomiopatie acromegală → spre ICC
 Respiratorii
 Fonație (voce groasă)
 Apnee de somn
 Digestiv
 Megacolon
 Polipoză
 Reno-urinar
 Litiază
 Articular
 Durere , hiper-laxitate , edeme , osteofitoză vertebrală
 Neuro-muscular
 Miopatie proximală
  Sindrom de tunel carpian (posibil bilateral !)
 Endocrin
 Diabet zaharat
 Gușă difuză nodulară
 Insuficiență gonadică , galactoree , amenoree , ginecomastie
- DIAGNOSTIC
o Dozări hormonale
 Dozare STH
 Adult 2-6 , copil 10 , nou-născut 40 ng/ml
 Foarte influențabil (bioritm , stres , efort etc ...)
 Test de hiperglicemie provocată (test de inhibiție)
 Administrare de 75 g glucoză
 NORMAL : la 60 min valoare sub 2 ng a STH
 POZITIV : peste 2 ng
Există alte teste dinamice : la efort , la arginină
(mulți pacienți au diabet)

Dozare IGF-1 (mai bun ca STH)

Dozare PRL (obligatoriu) – hiper-PRL cauzată de :
 Secreție din adenom / Defrenare (afectare tijă)
 Alte dozări (pt. evaluarea funcției hipofizare)
o Imagistică
 RX :
 Mâini :
o Îngroșarea corticalei diafizare
o Falange distale în ancoră
 Coloană
o Cifo-scolioză
o Îngroșarea platoului vertebral
o Deformare somatică biconcavă (hipertrofie discuri)
o Modificări degenerative difuze
 RMN – hipotalamo-hipofizar
 Ecografie
 Tiroidă
 Rinichi (litiază)
 Cord
 EKG
 Colonoscopie
- DIFERENȚIAL
o Gigantism
 Talie înaltă constituțională
 Marfan
 Klinefelter
o Acromegalie
 Hipo-tiroidism (în faza precoce a acromegaliei)
 Pahidermo-periostoză
 Osteo-artropatie hipertrofică pneumatică
 Habitus acromegalic
Toate sunt diferențiabile prin dozarea STH / IGF-1

- TRATAMENT
o CHIRURGIE (prima linie)
 De regulă cu pre-medicație pentru diminuarea vol. tumoral (Octeotrid)
 o MEDICAMENTOS
 Agenți inhibitori de STH
 Analogi de somatostatină (pe SSTR1-5 din celulele somatotrope)
o OCTEOTRID (SANDOSTATIN LAR) 60-130 mg / 4-8 săpt.
 Risc de litiază !
 Antagoniști de STH (pe receptori STH din ficat)
o PEGVISOMANT 20 mg / zi
 Agoniști de dopamină ! (adenoamele au receptori)
o BROMOCRIPTINĂ 5-30 mg / zi
o CARBEGOLINĂ 0.5-3 mg / săpt.
o RADIOTERAPIE

HIPERPROLACTINEMIA
- ETIOLOGIA
o Sarcină (pacienta poate să nu știe)
o Prolactinom
o Hiper-PRL netumorală :
 Sindrom de tijă pituitară (defrenare)
 Mixedem (TRH stimulează în doze mari PRL)
 IRC (deficit de metabolizare)
 Sindrom de ovar polichistic
 Paraneoplazică
 Idiopatică
 Post-medicamentoasă
 Anti-DOPA (cimetidină , metroclopramid , anati-psihotice) , estrogen
- CLINIC
o Sex feminin
 Galactoree (mai rar)
 Uneori prelungire a lactației post-naștere (snd. Chiari-Frommel)
 Amenoree (primară / secundară) / brahimenoree / tahimenoree
 Inhibă kiss-peptina , neuropeptid stimulant de GNRH
 Insuficiența corpului galben
 Infertilitate
 Libido diminuat
 Osteoporoză
 Obezitate / sindrom metabolic
o Sex masculin
 Disfuncție erectilă
 Libido redus
 Ginecomastie
 Sindrom tumoral (mai frecv. la B pentru că , fără ciclu , sunt diagnosticați mult mai
târziu)
- DIAGNOSTIC
o Dozări hormonale
 Bazale
 PRL : 11 ng (B) / 20 ng (F)
o PROLACTINOM : peste 200 ng
Se recoltează la 10-15 minute după abord venos !

 Hormoni gonadotropi / sexuali

o F : FSH (N) , LH + progest. ↓ (ovulator – insuf. corp galben)
o B : FSH (N) , LH ↓ , testosteron ↓
 Dinamic
 Testul la TRH (utilitate limitată și noi nu avem TRH ...)
o Administrarea 200 µg TSH (dozare PRL la 30 min)
o NORMAL : PRL ↑ (2x VN)
 o POZITIV : PRL nemodificat
o Imagistică – RMN
o Altele (tiroidă , test de sarcină)

- TRATAMENT
o Agoniști de DOPA (linia 1)
 BROMCRIPTINĂ 5-30 mg / zi
 CARBERGOLINĂ 0,5-3 mg / săpt (2 x pe săptămână)
o Chirurgie
o Radioterapie

INSUFICIENȚĂ HIPOFIZARĂ

- ETIOLOGIA (peste 80% din masa celulară trebuie afectată)

o Hipotalamică
 Tumori
 Boli granulomatoase
o Hipofizare
 Tumori
 Ischemie (→necroză)
 Snd. SHEENAN (post-partum)
 Apoplexie pituitară (hemoragie)
 Traumatisme
 Iatrogen (post-operator/radioterapie)
 Boli infiltrative
 Infecții
 Empty Sella Syndrom – hernieirea arahnoidei în șa
 Genetic – aplazie , ectopie ...
- INSUFICIENȚA HIPOFIZARĂ A COPILULUI (NANISM)
o ETIOLOGIE
 Deficit de GHRH
 Deficit de STH
 Deficit de IGF-1 (nanism Laron → absența de R în ficat)
 Rezistența la IGF
o CLINIC
 Nanism armonios (indici normali) – 1,10-1,20 m
 Cartilajele de creștere rămân deschise după 20 ani
 Facies de copil
 Acromicrie
 Micro-splahnie
 Obezitate
 Hipo-glicemie
o DIAGNOSTIC
 Test bazal
 STH – irelevant
 IGF-1
 IGF-BP-3 (↓)
 Teste de stimulare ale STH (minim 2 diferite)
 GHRH
 Insulină
 Clonidină
 Glucagon
  Arginină
 Morfogramă
 Radiografie de pumn – imaturitate osoasă
o TRATAMENT – ÎNAINTE DE TERAPIA DE SEXUALIZARE (închide cartilajele !!!)
 STH (uman biosintetic) – GENOTROPIN , NORDITROPIN , OMNITROPE
0.05 mg/ kgc / zi (sc)
 IGF-1 (INCRELEX) – pt. Laron
- INSUFICIENȚA HIPOFIZARĂ A ADULTULUI
o DIAGNOSTIC
 Dozări bazale :
 PRL
 FSH – estradiol
 LH - progesteron
 TSH-T3/T4
 ACTH – cortizol
 STH – IGF-1
 Teste dinamice
 TESTUL LA INSULINĂ – evaluează ACTH , PRL , STH
o 0,1-0,3 UI / kgc insulină rapidă
(recoltări seriate la -15-0-15...120 min)
o NORMAL :
 GH ↑ peste 10 ng
 Cortizol ↑ peste 550 nm / l
 PRL ↑ (2 X VN )
 TEST LA GNRH
o 0,1 mg GNRH – recoltări la 30-60 Mmin
o NORMAL : 3 X LH (VN)
o TRATAMENT
 Substituție hormonală (cu hormonii glandelor țintă !)
 HIDROCORTIZON 10-30 mg / zi
 L-TIROXINĂ 50-150 µG . zi
+

 ANDROGEL (1 plic / zi)

 NEBIDO (testosteron undercanoat) – 1 g / 3 luni
+

 La femei
o 17β-ESTRADIOL 50µg / zi în ziua 5-25 a ciclului
o DIDROGESTERON 5 mg / zi în ziua 16-25

II. GLANDA TIROIDĂ

GUȘA ENDEMICĂ
- Creșterea în volum a glandei (cu aparentă păstrare a funcției) apărută cu o frecvență mai mare de
10% într-o zonă geografică delimitată
o Raport B:F 1:2 ( egalizare → carență severă de iod)
o Mai ales în zonele sub-muntoase
- PATOGENEZĂ
o Deficitul de iod în apă → ↓T3,T4 → ↑ TSH → tireomegalie → gușă :
 Inițial difuză
 Apoi nodulară
o Factori adjuvanți :
 F , Mg , Mn și Ca ↑ în apă
 Prazitoze / floră anormală
 Substanțe gușogene alimentare (pe fond de carență de iod)
 Fiziologici : vârstă , pubertate , sarcină , menopauză
- CLINIC
o Stadializare gușă
 0 – lipsă gușă
 I – palpabilă , ne-vizibilă
 II – vizibilă , cu gâtul în poziție normală
 III – în deglutiție depășește ramura internă a SCM
 Tulburări de fonație , deglutiție
 IV – gigantă , se vede din posterior , ajunge la ramul mandibulei

o Forme clinice de distrofie endemică tireopată

 Grad I – gușă , fără manifestare endocrină
 Grad II – gușă cu hipo / hiper-tiroidism
 Grad III – gușă cu afectarea sistemului nervos
 Sistem piramidal , neostriat , hipotalamus , cortex
- DIAGNOSTIC
o Profil hormonal
 TSH N / ↑
  T4 – N / ↓
 T3 – N / ↑
o Dozare iod urinar (facultativ)
 Normal : 10 µg / dl
 Deficit sever : sub 2 µg / dl
o Radiocaptare (iod radioactiv) → crescută (celule avide de iod)
o Scintigrafie (în suspiciune de autonomie) → confirmă pattern difuz / nodular
o Ecografie
 Parenchim difuz hipo-ecogen
 Noduli normo / hiper-ecogeni , slabi vascularizați (predom. la perferie)
- TRATAMENT
o Profilaxie
 Sare iodată
 Iodură de potasiu (KI) tabletă
 200 µg / zi (= 2 tb) (50-100 µg la copii)
 Ulei iodat
o Curativ
 Hipo-tiroidism → hormoni tiroidieni
 Simpli – L-TIROXINĂ
 Combinat cu iod → IODTHYROX
 Hiper-tiroidism → anti-tiroidiene
 Gușă voluminoasă → tiroidectomie subtotală

HIPERTIROIDISMUL
- Mai frecvent la F , 30-40 ani Tireotoxicoză = T3/T4 ↑
- ETIOLOGIE Hipertrioidism = tiroidă hiperfcț.
o Cu hiper-captare tiroidiană Basedow-Graves = boală. AI
 Pe întreg parenchimul
 Basedow-Graves
 Forma hiper-funcțională de gușă endemică
 Exces de TSH
o Adenom hipofizar
o Sindrom de secreție inadecvată de TSH
 Pareneoplazic (secreție ectopică de β-HCG !)
 Tiroidită Hashimoto
 Activarea intrinsecă a R-TSH (hiperT neautoimun moștenit)
 Parțial în parenchim
 Gușă toxică multi-nodulară
 Adenom toxic

o Cu hipo-captare tiridiană
 Țesut tiroidian ectopic
 Struma ovarii
 Metastaze de carcinom folicular , hiper-funcționale
 Prin aport exogen
 Iatrogen
 Voluntar (toxicoza fascitia) → pentru slăbit ! ( 😊 )
o Cu captare normală
 Exces de 5-mono-deiodinază
 Exces de receptori periferici
- PATOGENEZĂ
o Boala Basedow-Graves → anticorpi anti-R-TSH (stimulatori)
o Adenom toxic
  Mutații pe gena R-TSH → activitate intrinsecă (TSH independent)
o Scăderea în greutate
 Decuplarea fosforilării oxidative
 Lipoliza
 Creșterea motilității intestinale (↓ absorbția)
o Amiotrofie și miastenie
 Decuplarea fosforilării oxidative
 Proteoliza
o Termofobie
 Decuplarea fosforilării oxidative
o Manifestări cardiovasculare
 Inotrop-pozitiv direct
 Inotrop-pozitiv indirect (potențarea CA)
 Deschiderea șunturilor arterio-venoase capilare
 Explică HTA în forma divergentă (de tip IAo) (↑TAS , ↓TAD)
o Modificări neurologice
 Potențarea CA (agitație , tremor ...)
 Șunturile arterio-venoase (↓ diferența de O2 arterial-venos)
→ explică hipo-funcția chiar dacă fluxul este crescut
o Osteoporoza
 Proteoliza
- CLINIC
o Boala Basedow-Graves
 Neuro-psihic : lipsă de concentrare , hiperkinezie , hiper-refelxie , paralizie
 Encefalopatie toxică (confuzie , hipertermie , comă , deces)
 Disvegetoză (simpatică și parasimpatică)
 Cardio-vascular
 Circulație hiper-kinetică (tahicadrie + DC ↑)
 Aritmii supra-ventriculare
 Dispnee de efort
 HTA divergentă (↑ TAS , ↓ TAD )
 Cardiotireoză → IC prin epuizare a rezervelor
 Digestive
 Accelerare tranzit
 Greață și vărsături
 Toxicitate hepatică (icter → factor prognostic negativ)
 Renal
 Poliurie moderată
 Reproducere
 B – tulburări de dinamică
 F – tulburări de ciclu
 Osteoporoză
 Manifestări oculare
 În 2 faze
o Forma retractilo-palpebrală (hiperactivitate Sy)
o Forma infiltrativă (infiltrat inflamator + MPZ retro-orbitar)
 Este mereu bilaterală (dar poate fi asimetrică)
 Clasificare WERNER (NO SPECS)
o 0 – fără semne oculare
o 1 – retracția pleoapei superioare , lărgirea fantei palpebrale
o 2 – edem palpebral , fotofobie , protruzie sub 21 mm
o 3 – peste 21 mm
o 4- afectarea mușchilor oculomotori
o 5 – leziuni corneene , protruzie peste 32 mm
o 6 – afectare nerv optic (cecitate)
  Nu remite neapărat după tratamentul hipertiroidismului !
 Metabolic
 Diabet zaharat meta-tiroidian / agravarea unui DZ pre-existent
 Carență de vitamine A , B2 , B6 , E
 EO
 Transpirații profuze
 Hiper-pigmentație (prin hipersecreție ACTH-MSH pentru compensarea
hiper-catabolismului cortizolului)
 Acropatie tiroidiană (snd. Thomas-Diamond)
o Oftalmopatie
o Edem pre-tibial (placard bilateral , pe fața anterioară)
o Degete hipocratice
 Tiroida → gușă , consistență elastică , cu prezența suflurilor
o Adenomul toxic
 Predomină simptomele cardio-vasculare
 Poate remite spontan (necroză spontană cu hemoragie centrală)
- DIAGNOSTIC
o Dozare hormonală
 T3 , T4 ↑
 TSH ↓
o Scintigrafie
o EKG
o Imagistică (ECO , CT , RM) → afectare oculară
o Imunologie
o Exoftalmometrie
o Ecografie → aspect hipo-ecogen difuz
- DIFERENȚIAL
o Disvegetoză hipersimpaticotonă
o Feocromocitom
o Diabet zaharat decompensat
o Formațiune orbitală
o Alte cauze de gușă

- EVOLUȚIE
o Etapa neuro-hormonală
o Etapa de visceralizare
 Cardiacă
 Hepatică
 Pancreatică
o Etapa cașectică
- TRATAMENT
o Medicamentos
 Derivați de tiouree (inhibă sinteza și conversia periferică la T3)
 PROPIOURACIL 100-200 mg / zi , ajustabil (tb=50mg)
o RA : hepatocitoliză severă
 METILTIOURACIL
 Derivați de imidazol (inhibă TPO)
 CARBIMAZOL 40-60 mg
 TIAMAZOL 40-60 (tb=5 mg)
Risc : hipo-tiroidism , teratogen
 PROPRANOLOL 80-160 mg
 Glucocorticoizi (in forme cu hipo-corticism)
 Pot da CUSHING
 Vitamine A , B2 , B6 , E
 ! Pentru Basedow-Graves , minim 18 luni (60 % remit)
 Pentru exoftalmie
 Glucocorticoizi
o Sistemic (doze mari – 30-40 mg / zi / 5-6 săpt.)
o Infiltrari retro-bulbare
 Radioterapie retro-bulbară
o Chirurgical – tiroidectomie
 Indicații
 Adenom toxic
 Gușă compresivă
 Copii
 Basedow-Graves fără răspuns la 6-12 luni
 Pregătire pre-op : Soluție Lugol (10 picături / zi)
 Micșorează vascularizația
 Previne o criză tireotoxică
 Complicații
 Hipotiroidism post-operator
 Hipo-PTH (extirpare accidentală)
 Lezare nerv laringeu recurent
o Iod radioactiv (I 131)
 Indicații
 Persoane peste 40 de ani , inoperabile
 Dezavantaje
 Dificultăți de dozare ( frecvent hipotiroidism secundar)
 Infertilitate / mutații
 AGRAVEAZĂ ORBITOPATIA

CRIZA TIROTOXICĂ
- URGENȚĂ MEDICALĂ → se tratează pe ATI !
- Precipitată de stres , infecții , diabet , evenimente vasculare
- Tablou
o Hipetermie (40-42*C)
o Simptome CV
 Aritmii
 ICA
 EPA
o Simptome digestive
 Pseudo-abdomen acut chirurgical
 Greață
 Diaree
o Simptome neurologice
 Hiperkinezie , tremor , hiperreflexie
 Psihoză
 Comă
- Stadializare
o I – tahicardie (peste 150) , aritmii , deshidratare , tremor
o II – cu tulburări de conștiență / psihoză
o III – comă
- Tratament
o PROPIOURACIL 16 tb atac + 4 tb / 4 ore
o CARBONAT DE LITIU 500 mg atac + 250 mg x 3 / zi
o PROPRANOLOL 1-2 g IV
o HHC (100 mg IV / 6 ore) / DEXA (8-16 MG / ZI)
o Posibil HEMOZIALIZĂ , PLASMAFEREZĂ , RĂȘINI SCHIMBĂTOARE DE IONI
HIPOTIROIDISMUL
(de pe curs !)
- ETIOLOGIE
o Primar
 Malformații congenitale (hipogenezie / ectopie)
 Dishormonogeneză
 Sindrom PENDRED (mutația genei pendrinei) (ar)
o Asociază surditate
 Carență endemică
 Autoimun
 Iatrogen
 Inflamator
o Central
 Insuficiență hipofizară
o Periferic (snd. Reffetoff – resiztență periferică la H tiroidieni )
 Eu / Hipo-tiroidism cu T3 , T4 , TSH ↑
- CLINIC
o General
 Fatigabilitate
 Lipsă apetit
o Cardio-vascular
 Bradicardie
 TA convergentă
 ICC
 Ateroscleroză
o Respirator
 Macroglosie , macrochelie , apnee
 Răgușeală
o Digestiv
 Constipație
 Ileus paralitic
o Neurologic
 Somnolență , hipokinezie , hiporeflexie
 Bradilalie , bradipsihie
 Hipoacuzie
o Endocrin
 Hipermenoree , metroragie
 Galactoree
 Ginecomastie
o Boli asociate
 Addison (snd. Schmidt)
 Insuficiență ovariană
 Anemie Biermer
 Hepatită autoimună
o EO
 Facies infiltrat , pudrat (ten uscat , descuamare fină)
 Tegumente : reci , uscate , hiperkeratoză , carotenodermie
 Tiroida
 Gușă
 Nepalpabil (tiroidită cronică autoimună formă atrofică)
- DIAGNOSTIC
o Dozări hormonale
 Primar : TSH ↑ ,T3/T4 ↓
 Central : TSH ↓ , T3/T4 ↓
o Dozări dinamice
  Testul la TRH (administrate 0,2 mg TRH)
 NORMAL : TSH 2xVN la 30 minute
o Alte examinări
 Ecografie – depinde de etiologie
 Captare de iod ↓
 Imunologie : ac. anti-TPO / TG (→ tiroidită Hashimoto)
 Rx toracic : cardiomegalie
 EKG : bradicardie , QRS microvoltat , unde T inversate (fără sub-denivelare ST) ,
blocuri AV
 Eco-cord
 Hemogramă

- TRATAMENT
o Substitutiv hormonal
 Preparate
 EUTHYROX 50-150 µg / zi
 NOVOTHYRAL (combinație T3/T4 20/80)
 Se inițiază cu doze mici , ↑ progresiv la 2 săptămâni (risc IM)
 La copii se dă direct doză întreagă ! (prev. Cretinism)

TIROIDITA
(din curs)
- TIROIDITĂ ACUTĂ (ABCES TIROIDIAN)
o Etiologie
 Infecție diseminată : otită , mastoidită , sinuzită
 Rar : sepsis
 Agenți : streptococ , stafilococ , fungi , bacil Koch
o Debut – acut
 Febră înaltă , transpirații profuze
 Durere , roșeață , căldură locală + ↑ volum tiroidă
 Adenopatie satelită (dureros)
o Diagnostic
 Sindrom inflamator
 HLG (neutrofilie)
 Ecografie tiroidiană → tiroidă hipoecogenă , inomogenă , (-) semnal Doppler
 Scintigrafie → zonă rece
o Evoluție → abcedare
o Tratament
 Incizie și drenaj
 ABX spectru larg
- TIROIDITĂ SUB-ACUTĂ (DE QUERVAIN)
o Granulomatoasă , cu celule gigante
o Etiologie
 Virală ( adenovirusuri / EBV)
 Stafilococ β-hemolitic (?)
o Debut – sub-acut
 Durere la palpare
 Tiromegalie
 Sindrom tirotoxic
 Febră , mialgii ...
 Tiroidită migratorie (debut unilateral , apoi se extinde)
o Evoluție – ondulantă
 Hiper → Eu → Hipo → Eu-tiroidism
 Autolimitant (dar cu tendință de recurentă)
 Rar – hipertiroidism permanent
 o Tratament
 AINS-uri
 PREDNISON (40-60 mg) , scăzut progresiv 6 săpt.
 PROPRANOLOL (40-80 mg)

- TIROIDITĂ CRONICĂ AUTOIMUNĂ (HASHIMOTO)

o Principala cauză de hipotiroidism la adult
o Infiltrat limfocitar extins
o Debut – insidios
 Atrofie de glandă (nepalpabil) / gușă ”de cauciuc”
 Hipo / Eutiroidism
 Rar – HIPERTIROIDISM (HASHITOXICOZĂ)
o Diagnostic
 Snd. inflamator
 TSH / T3 / T4 – variabil cu faza
 Ecografie : hipoecogenitate difuză și inomogenă
 Imunologie : ac. anti-TPO / TG
o Complicații
 Limfom
 Cancer tiroidian diferențiat
o Tratament
 În funcție de secreție (tratament pentru normalizare)
- TIROIDITĂ CRONICĂ FIBROASĂ (RIEDL)
o Fibroza parenchimului
o Clinic
 Gușă (compresiune locală)
 Eutiroidie (rar hipo)
 Posibil fibroză retroperitoneală / mediastinală
o Diagnostic
 Scintigrafie : zone de fibroză necaptante
 Puncție aspirativă
o Tratament
 Chirurgical (gușă compresivă)

III. GLANDELE PARATIROIDE

- Reglarea genei PTH

o Calciu
 Prin ”receptorul de Ca” (stimulat de hipocalcemie)
 ↑ eliberare de PTH
 ↑ sinteză de PTH
 ↑ hiperplazia glandei
o Vitamina D (↓ pe toate 3 acțiunile)
o Hormonii steroizi (ex: dexametazona) → stimulează transcripția PTH
Hiperparatiroidism
Hiperparatiroidism primar
- Datorat unor leziuni morfo-funcționale ale glandelor paratiroide
- Cea mai frecventă cauză pentru o hipercalcemie depistată
- ETIOLOGIE
o Adenom paratiroidian din celulă principală (90%)
o Hiperplazia globală a paratiroidelor
 MEN I (Wermer) (paratiroidă , pancreas și hipofiză)
 MEN 2A (Sipple) (paratiroidă , cancer medular tiroidian , feocromocitom)
 Hiperparatiroidism familial izolat (IFHPT)
 Hiperparatiroidism cu tumoră de maxilar (HPT-JT)
o Carcinom paratiroidian
- CLINIC
o Semne osteo-articulare (dureri , deformări , artralgii , fracturi spontane)
o Semne reno-urinare
 Litiază renală
 Nefrocalcinoză
 Insuficiență renală
o Semne de hipocalcemie
 Digestiv : anorexie , greață , constipație
 Neurologice : astenie , cefalee , deficit motor
 Psihice : psihoze , depresie , astenie
 Cardiovascular :
 Tahicardie
 Extrasistole
 Scurtare QT
o Depuneri de calciu tisulare
 Cornee (ochi roșu)
 Condrocalcinoză
 Nefrocalcinoză
 Tegumetar
- DIAGNOSTIC
o Afirmarea diagnosticului
 Dozări
 PTH peste 60 pg / ml , vitamina D peste 75 ng / ml
 Calciu peste 10,5 mg/dl
 Calciurie peste 300 mg / 24h
 Fosfaturie peste 3 g/24h
 Explorare morfologică (osteitis fibrosa cystica)
 Chiste subperiostale
 Resorbția ultimelor falange (degete de zahăr)
 Craniu vătuit
 Tastarea corpilor vertebrali
 Dispariția laminei dura dentare

o Localizare leziune
 Ecografie (singura care se face de rutină)
 CT
 RM
 Scintigrafie (Sestamibi / Pentreotid)
 Arteriografie / Cateterizare venoasă selectivă
- DIFERENȚIAL
o Sindrom paraneoplazic
 o Metastaze osoase
o Mielom multiplu
o Sindrom Albright
- COMPLICAȚII
o Criză hipercalcemică
o Fracturi patologice
o IRC
o Pancreatită acută
o Ulcer peptic (perforat)
- TRATAMENT
o Chirurgical (prima linie)
 Indicații
 Calcemie peste 11,5 mg/dl (sau 14 mg în antecedente)
 Litiază
 RFG sub 70%
 Hipercalciurie peste 400 mg / 24h
 Densitatea osoasă scăzută
 Vârstă sub 50 ani
 În caz de hiperplazie : se scot 3 și se taie din a 4-a , care se relocalizează în antebraț
 Post-op. : crize de tetanie paratireoprivă (hungry bone syndrome)
 Tratat cu calciu și vitamina D activată
o Medicamentos
 Bifosfonați (ALENDRONATUL 70 mg/săpt.)
 Modulatori selectivi ai receptorilor de estrogen SERM (nu infl. Ca)
 RALOXIFEN 60 mg/zi
 Agenți calcimimetici
 CIBACALCET 60 mg/zi
o Tratament pre-operator
 Furosemid
 Bifosfonați
 Clacitonină
 Glucocorticoizi
 Agenți calcimimetici

Hiperparatiroidism secundar
- Hipersecreție de PTH datorată unei hipocalcemii / hiperfosfatemii
- ETIOLOGIE
o Boala cronică de rinichi
 Reducere aport de Ca
 Reducere vitamina D (↓ α1-hidroxilază)
 Legarea Ca ionic de fosfați (hiperfosfatemie)
o Alte boli
 Rahitism
 Pancreatită cronică
 Boala Crohn
- CLINIC
o Semne osoase (durere în repaus / spontană în punct fix → altă boală !)
o Calcificări tisulare / viscerale
- DIAGNOSTIC
o PTH peste 200 pg / ml
o Ca seric ↓/N
o Hiperfosfatemie peste 4,5/100 ml
o În urină
 Hipofosfaturie
 Hipofosfaturie
o FA normală
 - TRATAMENT
o Complexanți intestinali ai fosforului
 CARBONAT DE MAGNEZIU
o Vitamina D (dar nu când există hiperfosfatemie)
o Agenți calcimimetici
 CINACALCET 360 mg / zi

Hiperparatiroidism terțiar
- Transformarea adenomatoasă a hiperplaziei paratiroidelor în BRC

HIPOPARATIROIDISMUL
- ETIOLOGIE
o Absența congenitală a paratiroidelor
o Agenezie de timus și paratiroide (snd. DiGeorge)
o Poliendocrinopatie autoimună (snd. Whitaker)
 Candidoză refractară
 Insuficienșă CSR
 Tiroidită autoimună
 Anemie Biermer
 Hepatită autoimună
o Lezare autoimună izolată (cel mai frecvent)
o Post-chirurgical (interv. pe tiroidă)
 Cel mai frecvent tranziotorii
o Post-chirurgical în tratamentul HPTP
o După tratamentul cu iod radioactiv
o La nou născuți cu mame cu hiperparatiroidism
o Rezistență periferică la PTH
- CLINIC
o Criză de tetanie (mamoș , spasm carpo-pedal , trismus → opistotonus)
 Risc de bronho / laringospasm sau contractură intercostali !
o Hiperexcitabilitate neuro-musculară
 Semn Chwostek
 Grad I – doar orbicularul
 Grad II – și aripioara nazală
 Grad III – toată hemifața
 Semnul Trousseau
 Neurologic : modificări EEG , comvulsii , chiar HTC (etiologie necunoscută)
o Fanere : piele uscată , păr friabil , unghii striate
o Cataractă (opacități multiple , subcapsulare , în corticală , la pac. sub 50 ani)
- DIAGNOSTIC
o Dozări
 PTH sub 20 pg/ml
 Calcemie sub 8,5 mg/dl – corectată după nivelul de albumină !
 Fosforemie peste 4,5 mg/dl (în absența BRC !)
 Calciurie sub 100 mg/24h
 Magneziu normal
o Explorări electrice
 EMG (dublete / triplete spontante pe traseu)
 EKG (prelungire QT și ST)
 EEG (disritmii lente)
o Examen oftalmologic (cataractă)
- TRATAMENT
o În criză de tetanie
 CALCIU GLUCURONAT : 1 fiolă (1g/10ml) IV bolus + 1 perfuzie (în 500 ml ser)
 Apoi se trece p.o
 DIAZEPAM 1 fiolă IM (miorelaxant și sedativ)
 o Cronic
 Aport alimentar suplimentat 1 g / zi
 VITAMINĂ D

OSTEOPOROZA
(din curs)
- Boală metabolică a osuluicaracterizată de diminuarea masei osoase , deteriorare structurală cu
scăderea rezistenței și susceptibilizare la fracturi
- CLINIC
o Fractură de fragilitate (la un traumatism minor)
 Vertebrală (în coadă de pește , colaps)
 Clasificare GENANT
o I – sub 25% din talia vertebrei
o II – 25-40%
o III – peste 40%
 Clinic
o Durere persistentă (2-6 săpt) fără iradiere
o Cifoză
o Scăderea taliei
o Scădere spațiu ilio-costal
o Plicaturare tegumente spate
o Deformare coloană
 Dispnee
 Meteorism
 Non-vertebrală : radius distal , șold , humerus
 Probabilitate – cu FRAX (program OMS)
 Vârstă
 Antecedente fr. de fragilitate
 AHC (rude grad I)
 Greutate sub 57 kg
 Fumat
 Artrită reumatoidă
 Corticoterapie (echivalent de PREDNISON 7,5 mg / 3 luni)
- FORME DE BOALĂ
o Senilă
o Post-menopauză
o Secundară
 Boli endocrine (hipogonadism , sindrom Cushing , hiperparatiroidism ...)
 Gastrectomie
 Boli de colagen (SpA , PAR)
- DIAGNOSTIC
o Scor T ( număr de SD față de un tânăr de același sex și aceeași rasă)
o Scor Z ( IDEM – față de aceeași vârstă !)
o Se folosește scorul T !
 Sub -2,5 SD = osteoporoză
 Între -1 - -2,5 SD = osteopenie (nepatologic)
- TRATAMENT
o Aport adecvat Ca și vitamină D
o Exercițiu fizic
o Reducere cofeină
o Medicament
 ANTICATABOLICE OSOASE
 Estrogeni – NU SE MAI FOLOSESC
 Modulatori ai SERM
o RALOXIFEN
  Bifosfonați
o ALENDRONAT
o RISENDRONAT
o AC. ZOLEDRONIC
 Ac. monoclonali anti-RANKL
o Denosumab
 STIMULATORI AI FORMĂRII OSOASE
 HrPTH
 Teriparatide
 AGENȚI CU ACȚIUNE MIXTĂ
 STRONTIU RANELAT

IV. GLANDA SUPRARENALĂ

(de pe curs , că nu suntem masochiști)
- Glanda suprarenală secretă
o Zona glomerulară – aldosteron
o Zona fasciculată – cortizol și cant. mici de androgeni
o Zona reticulată :
 DHEA (+ DHEA-S , forma de depozit)
 ANDROSTENDION
 Cant. mici de glucocorticoizi

INSUFICIENȚA CORTICOSUPRARENALIANĂ
- ETIOLOGIE
o ICSR primară (boală Addison)
 Suprarenalită TBC , CMV (în pacienți cu SIDA)
 Autoimună
 Sindrom SCHMIDT (PEA II)
 Sindrom WHITAKER (PEA I)
 Cauze rare : infecții virale , metastaze , amiloidoză , hemocromatoză
 Post-suprarenaliectomie
 Oprire bruscă a glucocorticoizilor exogeni
o ICSR centrală – hipopituitarism
o ICSR acută (criză addisoniană)
 NN (hipoplazie de CSR)
 Hemoragie SR (snd. Waterhouse-Fredricksen)
 Tromboză vene SR
 Suprarenaliectomie
- CLINIC
o ICSR PRIMARĂ
 Melanodermie (inclusiv mucoase) (↑ACTH)
 Sau depigmentare → Vitiligo asociat !!!
 Astenie (inițial vesperală , apoi permanent)
 Inapetență , ↓ greutate , constipație cronică
 hTA ortostatică
 Hipoglicemie simptomatică matinale / după post (...ești pe gluconeo.)
 Apatie , depresie
o ICSR CENTRALĂ
 Depigmentare cutanată (că nu ai ACTH)
- DIAGNOSTIC
o Demonstrare deficit de hormoni
 Cortizol matinal ↓
  ACTH după etiologie
 Aldosteron ↓ (tetrahidroaldosteron urnar ↓)
 Na ↓ , cu K↑
 DHEA ↓ ( irelevant la B sub 50 ani)
o Diagnosticul formei patogenetice
 Testul la ACTH (se poate folosi ADH) – SYNACHTEN 1 mg
 La sănătoși , cortizol peste 550 nmoli/l
 La bolnavi , nu crește deloc
o Nici la cei prin deficit de ACTH (gl. atrofiate !!!)

oDiagnostic etiologic
 Rx toracic (inima în picătură)
 IDR la PPD
 Anticorpi anti-21-hidroxilază
 RMN hipotalamo-hipofizar
 Adițional
 EKG – blocuri de ramură
 TTGO – curbă plată
 HEMOGRAMĂ – anemie normo , neutrofile ↓ , eozinofile ↑
- TRATAMENT
o Substituție
 HIDROCORTIZON 10-30 mg / zi
 Formă cu eliberare lentă PLENADREN (20-30 mg)
 La noi ... PREDNISON 5-7.5 mg / zi
 Se începe cu doză mare (regresiv)
 ASTONIN (fludrocortizon) 0,05-0,2 mg / zi

o Regim hiperproteic
o Evitare temperaturi variate , efort , creștere doze de cortizon în INFECȚII !!
- CRIZA ADDISONIANĂ
o Clinic
 Durere abdominală , vărsături , diaree
 Cu hiper-K – sugestiv !!! (normal în vărsături ai hipo-K !)
 Febră
 Crampe
 hTA (→ colaps vascular)
 Declanșat de întrerupere , infecții , traume , operații ...
o Diagnostic
 ↓ Na cu K ↑ , hipoglicemie
 ↑ uree , creatinină
 ↑ hematocrit
o Tratament
 Reechlibrare HE și AB
 Hemisuccinat de hidrocortizon 100 mg IV (bolus) + 100 mg / 8h (perfuzie iv)

SINDROMUL CUSHING
(carte + cursuri)
- ETIOLOGIE
o Forme ACTH-dependente
 Boală Cushing = adenom hipofizar secretant de ACTH
 Cea mai frecventă cauză endogenă
 Cushing paraneoplazic (ACTH-like)
 Cel mai adesea carcinom bronho-pumonar / melanom
 Mult mai sever (inclusiv Aldost. → HTA hipokaliemică)
  Frecvent se secretă și MSH → tegumente pigmentate
o Forme ACTH independente
 Adenom SR secretant
 Dezvoltat din zona fasciculată → exclusiv glucocorticosteroizi
 Hiperplazie nodulară / dispalzie nodulară (apare și la ACTH↑ ...)
 Sindom Cushing iatrogen
 Cel mai frecvent
 Cel mai sever (doze depășesc mult o secreție endogenă)
- CLINIC (8 criterii , oricare 4 trebuie să ridice suspiciunea) (3 ar putea fi snd. metab. !)
o OBEZITATE DE TIP CENTRAL (facio-cervico-tronculară)
 Mecanisme
 Efectul orexigen al cortizolului
 Retenție hidrosalină
 Efectul anabolizant al androgenilor
 Are loc o redistribuire a țesutului adipos
 Scade la nivelul membrelor (datorită lipolizei / mioatrofiei)
 Crește central (datorită hiperinsulinismului reactiv)
(pt. că cortizolul face gluconeogen. continuu → ins ↑)
o LEZIUNI CUTANATE
 Vergeturi roșii violacee (devin albe sub tratament !)
 Mai ales abdominal
 Aspect de ”flacără” (îngustare spre capete)
 Subdenivelate
 Mecanism : proteoliza fibre elastice

Atrofie epiderm → eritroză facială

 Tegument uscat
 Aspect marmorat
 Vindecare deficitară a plăcilor (+ dehiscențe plăgi chirurgicale)
 Fragilitate vasculară (echimoze , peteșii) – tot prin proteoliză
 Infecții micotice frecvente
 În forme specifice
 Pareneoplazic – hiperpigmentare (NEVER în ACTH-indep.)
 Hipersecreție de andorgeni – acnee și hirsutism
o HIPERTENSIUNE ARTERIALĂ
 Valori crescute (mai ales TAD)
 Mecanism
 Retenție hidrosalină
 Potențare efect CA asupra miocardului
 Ateroscleroză (secundară dislipidemiei)
o TULBURĂRI DE GLICOREGLARE
 Diabet de tip II / răspuns alterat la glucoză
 Insulino-rezistență datorată hiperglicemiei induse de cortizol
o AMIOTROFIE – mai ales pe musculatura proximală
o SINDROM DE HETROSEXUALIZARE
 Femei : hirsutism , calviție de tip masculin , acnee , hipertrofie clitoridiană
 Bărbați : disfuncții erectile , atrofie testiculară , ginecomastie
o OSTEOPOROZĂ
 Mai ales în forma iatrogenă !
 Mecanism
 Inhibiție osteoblaste
 Proteoliză
 Diminuare absorbție intestinală de Ca și PO4
o SINDROM PSIHIC
 Maniaco-depresiv (datorită co-secreției de β-endorfine din ACTH)
 + BONUS : la copil , încetare din creștere !

- DIAGNOSTIC
o Teste statice
 Cortizol matinal ↑/N (N sub 225 ng/ml)
 Profilul circadian la orele 8-12-16-18 (-12) – alterare curbă
 Primul care se pierde este caracterul circadian !
 Cortizol nocturn (0:00) cu valoare ↑
 Cortizol liber urinar (24h) – o valoare 4 x VN → DIAGNOSTICĂ
 Alte teste
 Diabet (glucoză , TTGO , HbA1c)
 Lipidogramă
 HLG – pologlobulie cu neutrofilie (și eozinopenie !)
 Ecografie : litiază urinară

 Osteodenisiometrie DXA : osteoporoză

o RX : tasări vertebrale
o Coxo-femural : necroză aseptică de cap femural
 ACTH - ↓ = cauză în SR ( ACTH-independent)

 Teste pentru HIPERALDOSTERONISM

 Aldosteron ↑
 Activitate renină ↓
 Ionogramă (Na ↑ cu K ↓) – și urinar în oglindă !
 Teste pentru HIPERANDROGENISM → NU prea contează !
 DHEA / DHEA-S plasmatic
 DHEA urinar
o Teste dinamice
 Confirmare Cushing – teste de mică inhibiție
 Bricaire (OVERNIGHT)
o Se dă 1 mg DEXA la 23:00 și se măsoară la 8:00 corizol
o VALORI PESTE 18 ng/ml → SECREȚIE AUTONOMĂ
 Liddle 2x2
o Se dau 2 mg DEXA timp de 2 zile
o VALORI PESTE 18 ng/ml → SECREȚIE AUTONOMĂ
(Trebuie măcar 2 teste pozitive – ex : cortizol urinar + test Bricaire)
 Pentru stabilirea formei etiologice – test de mare inhibiție
 Liddle 2x8
 Teste overnight cu 8 mg DEXA
 Dacă secreția este frenată (50%) → adenom (mai are R)
o Dacă nu → Cushing paraneoplazic (nu are R )
o Alte investigații
 CT (suprarenale) / RM (hipotalamo-hipofizar)
 Scintigrafie de suprarenală 131-Iod-colesterol
 Cateterizare de vene SR (vezi dacă / care hipersecretă)
 Cateterizare de sinus pietros inferior (nu la noi)
- COMPLICAȚII
o HTA (risc de AVC , IRC ...)
o Tromb-embolii
o Fracturii
 o Infecții
o Ulcere
- TRATAMENT
o Boala Cushing
 Adenectomie transfenoidală +/- radio-chirurgie
 80% sunt microadenoame !!!
 Medicamentos (pre / post-operator)
 PASIREOTID (SIGNIFOR) (analog de SS) 0.6-0.9 mg / zi (sc)
o Mai ales în varianta paraneoplazică !
 CABERGOLINĂ (DOSTINEX) 2-4 mg / săpt.
 KETOCONAZOL 600-1200 mg / zi
o Mai nou : levo-ketoconazol
 METIRAPON (inh. de sinteză a glucocorticoizilor) 750-1500 mg/zi
o După mâncare / cu lapte
 MITOTAN (blocant de SINTEZĂ)
 Adrenectomie bilaterală → ultima linie !!!
o Paraneoplazic
 Îndepărtare cauză
 Adrenectomie bilaterală
o ADENOM DE CSR
 Adrenectomie unilaterală
(substituție glucocorticoizi , scoasă treptat !)
- COMPLICAȚII POST-TERAPEUTICE
o Sindrom NELSON : hiperplazie reactivă a cel. corticotrope (radioterapie profilactic)
o Insuficiență CSR post-medicație

HIPERALDOSTERONISM
- ETIOLOGIE
o Adenom / carcinom secretant de aldosteron (Boala Conn) – 70%
o Hiperaldosteronism primar idiopatic (hiperplazie idiopatică)
o Hiperaldosteronism responsiv la angiotensină
o Hiperaldosteronism familial
- CLINIC
o Sindrom poliuro-polidipsic (nefropatie hipokaliemică)
 Fără edeme / hiper-natriemie (Aldosterone-escape)
o Fatigabilitate
o Parestezii / paralizii
(alcaloză metabolică → hipocalcemie – prin legare Ca de Alb)
o Tulburări de ritm cardiac
 Pe EKG : complexe largi , cu unde u
o HTA moderată
- DIAGNOSTIC
o Hipopotasemie , cu Na/K urinar sub 2
o Dozare ALDOSTERON și ACTIVITATEA RENINEI
 Probe de sânge matinal / după 2 ore de ortostatism (poziția influențează !)
 Se evită anterior (1 săptămână minim , preferabil 3 săpt.)
 Dietă hiposodată
 Tratament cu spironolactonă , IECA , β-blocante ...
 Rezultate
 Aldo ↑ , Renină ↓ , raport A/R peste 2 → primar
 Aldo ↑ , Renină ↑ → secundar
 Aldo ↓ , Renină ↓ → alți mineralocorticoizi !
o Dozare 3α-5β-Tetra-hidro-aldosteron urinar pe 24h
o Cateterizarea selectivă de vene SR
 diferențiază între adenom sec. și hiperplazie
 - TRATAMENT
o Adrenalectomie (în sindromul Conn)
o SPIRONOLACTONĂ 50-200 mg / zi (în forme idiopatice)

FEOCROMOCITOM
- Tumoră neuro-endocrină
- Tipuri
o Sporadic
o Genetic
 MEN 2
 A – feocromocitom , cancer medular tiroidian , HPTP
 B- IDEM , dar cu neurofibromatoză
- CLINIC
o Paroxisme de HTA (induse sau spontane)
o HTA permanentă
o hTA ortostatică !!!
o Febră , scădere ponderală , tahiarimii , IMA , ICC , DZ (din efectele CA)
- DIAGNOSTIC
o Teste bazale
 Metanefrine urinare / 24h → screening
 Metanefrine plasmatice libere
 CA → valoare mai scăzută
o Teste dinamice
 Supresie la fentolamină (5-10 mg FENTOLAMINĂ , IV)
 Supresie la clonidină (0.3 mg CLONIDINĂ)
 Valori nemodificate la 2 ore
o Alte investigații
 RM / CT
 Scintigrafie cu meta-iodo-benzen-guanidină (MIBG)
 PET-CT cu fluorodeoxiglucpză
 Scintigrafie whole-body cu In-OCTEOTRID (ÎN SUSPICIUNE DE MEN 2 !)
- TRATAMENT
o În criză HTA
 FENTOLAMINĂ 5-10 mg IV
 NICARDIPINĂ / NITROPRUSIAT DE SODIU I.V
o Pre-operator (10-14 zile → OBLIGATORIU !) – agent α-blocant
 FENOXIBENZAMINĂ
 DOXAZOSIN
 METOPROLOL (opțional , numai cu un α-blocant)
o În carcinom metastazat
 Chimioterapie
 Terapie cu radio-nuclizi (MIBG , Lu-DOTA (octeotrid) )

V. GONADE

INSUFICIENȚĂ OVARIANĂ
- HORMONII SEXUALI FEMININI
o Estrogeni (18 C)
 Estradiol
 Format din testosteron
 Principalul hormon (cel mai potent)
 Estronă (E1)
 Format din androstendion
  Estriol (E3)
 Format din metabolizare hepatică a E1 și E2
o Progesteron (21 C)
 Efect termogenic
 Efect de menținere a sarcinii
- CICLUL OVARIAN
o Fază foliculară (1-12)
o Fază ovulatorie (13-15)
o Faza luteală (21-23)

- CLASIFICARE
o IO TOTALĂ
 Primară
 Agenezie / disgenezie
 Iatrogenă
 Autoimună
 Ovare rezistente la FSH
 Centrală
 Hipotalamică
 Hipofizară
 De stress
 Anorexia mentală
 Exercițiu fizic
o IO PARȚIALĂ
 Deficiență în faza luteală

SINDROM TURNER
- CLINIC
o Copil
 Limfedem mâni / picioare (snd. BONEVILLE-ULRICH)
o Adult
 Hipotrofie staturală (150 cm)
 Dismorfism facial (pterigium coli , anti-mongoloid , inserție păr joasă)
 Sindrom malformativ
 Modificări tegumentare (nevi pigmentari)
 Hipogonadism
 Boli asociate (tiroidită auto-imună , DZ)
- DIAGNOSTIC
o Dozări hormonale
 FSH , LH ↑
 E2 , PROG. ↓
 GH bazal + stimulare → NORMAL
o Radiologie
 Pumn → Semnul Archibald (metacarp IV , V scurt)
 Genunchi → Semnul Kosowicz (înfundare platou tibial – hipertrofie condil medial
al femurului)
o Imagistică
 Ecografie de bazin → absență de foliculi , uter infantil
 Eco-cord (malformații)
 Eco-abdominal
o Examinări citogenetice
 Cariotip !
 - TRATAMENT
o Substituție
 Inițiere a sexualizării
 E2 (5-10 µg / 6-12 luni)
 Substituție a la long
 E2 (ziua 5-25 ciclu menstrual)
 Progesteron micronizat (100 mg / zi) (z 16-25)
o Terapie cu GH
 În doze 2-3x mai mari decât în nanism hipofizar

HIPOGONADISM MASCULIN
- ETIOLOGIE
o Primar
 Iatrogen (orhiectomie , iradiere)
 Infecții (orhită uriliană → oligospermie , dar fără insuficiență androgenică)
 Cauze rare (anorhită , sindrom Klinefelter)
o Central
 Mutații
 Gena PROP1 → insuficiență hipofizară
 Gena KAL-1 (codează anosmina-1) → snd. KALLMAN
o Hipogonadism central
o Anosmie (atrofie bulb olfactiv)

Sindrom Klinefelter
- CLINIC
o Testiculi mici , duri +/- criptorhidie
o Ginecomastie
o Pilozitate pubiană feminină (triunghi)
o Talie înaltă , brațe lungi
o Obezitate peri-pelvină
o Asociat : DZ , neoplasm mamar
- DIAGNOSTIC
o Spermogramă
 Azospermie (sub 1 mil/ml)
o Dozări hormonale
 FSH , LH ↑
 T↓
 PRL – normal !
o Ecografie scrotală
o CARIOTIP
- TRATAMENT
o Substituție
 Principiu – se evită cale enterală
 Preparate
 Testosteron undecoanat (NEBIDO) 1000 mg / 6 săpt , apoi la 12 săpt.
 Testosteron gel (androgel) 50 mg – 1 plic/zi
 Se monitorizează la 6-12 luni
 PSA
 HLG
 ASAT , ALAT
 Lipidogramă
 Densitate osoasă
o În Klinefelter → extracție trans-testiculară de spermatozoizi → FIV