MEDICINA GENERALA

CURS 1
Glande Endocrine
 Definiţia unui hormon
●Hormonii = molecule mesager ce transmit informaţia
biologică între celule şi ţesuturi

Sediul secreţiei
– glande endocrine
– tract gastro-intestinal: gastina, VIP
– sistem nervos: noradrenalina
– țesut adipos: leptina, adiponectina
– Inima: factor natriuretic atrial

Timpul de înjumătăţire
scurt (ex.h. hipofizari- minute)
lung (ex. Tiroxina- 8 zile)
Mecanism de acțiune

ENDOCRINĂ

Glanda endocrină H H
HH
Țesut/celula țintă
PARACRINĂ
H acționează asupra
celulelor de vecinatate AUTOCRINĂ

H
H
H
Receptorul hormonal= structură proteică cu specificitate
pentru hormon şi afinitate de legare
H. PEPTIDICI

RECEPTOR DE MEMBRANA H. STEROIZI

R

RECEPTOR CITOPLASMATIC

RECEPTOR NUCLEAR R
R
ADN

H TIROIDIENI
Reglarea SE = feedback NEGATIV /POZITIV
 Etiopatogenia bolilor endocrine
— BE CENTRALA
BE DE RECEPTOR

HP HPT HPT
T

HPF HPF HPF

GT GT GT

BE PRIMARA
R
 Hipotalamusul Endocrin

Hpt anterior N Dorsomedial

N Paraventricular Hpt dorsal

Hpt posterior

Area Preoptică

N Suprachiasmatic N ventromedial

N supraoptic
Corpul mamilar
N Arcuat

Tija hipofizară
Chiasma optică
Sistemul Magnocelular –ADH,
oxitocina
Sistemul Parvocelular și Arcuat –
HORMONI
HIPOFIZIOTROPICI
 Hipotalamusul Endocrin H Hipofiziotropici
LIBERINE
STATINE

Hipotalamus

N. Parvocelular: CRH, TRH

N. Arcuat: GHRH, LHRH, dopamina,
SS
Chiasma optică GnRH→ FSH,LH
GHRH , SS →GH
TRH → TSH
Sistemul port
CRH →ACTH
TRH, DOPA →PRL

Adenohipofiza
Neurohipofiza
 Pubertatea fiziologică
— etapă fiziologică
- maturarea gonadelor
- apariţia şi dezvoltarea caracterelor sexuale
secundare
- dobândirea capacităţii de reproducere

— Fetiţe: 8-13 ani

— Băieţi: 9-14 ani
Pubertatea fiziologică
GnRH FSH, LH Estradiol,
Progesteron

testosteron

– transformare morfologică
– transformare funcţională
– transformare psihocomportamentală
♂Caractere sexuale secundare:
- creșterea volumului testicular = primul semn de
pubertate
- dezvoltarea organelor genitale interne și externe
- pilozitatea axilo-pubiană :♦
- pilozitatea facială, tronculară
- tonalitatea vocii ↓
- dezvoltarea scheletului:
- diametrul biacromial >diametrul bitrohanterian
- dezvoltarea maselor musculare
- dezvoltarea organelor genitale:
- creşterea penisului
- creşterea, plicaturarea şi hiperpigmentarea
scrotului
- apariţia erecţiilor, ejaculărilor, libidoului

- creșterea staturală
- modificarea compoziției corporale

Tanner and Marshall

♀Caractere sexuale secundare:

- pilozitate axilo-pubiană ▼
- glande mamare
- dezvoltarea scheletului:
- diametrul bitrohanterian >diametrul
biacromial
- dispoziţia ţesutului adipos pe şolduri, fese,
coapse
- dezvoltarea organelor genitale:
- orizontalizarea vulvei
- creşterea, plicaturarea, pigmentarea labiilor
mari şi mici
- dezvoltarea organelor genitale
- apariţia menstrelor
- apariţia libidoului

- creșterea staturală
- modificarea compoziției corporale

Tanner and Marshall

 Pubertatea precoce
Definiţie:
maturarea precoce a axului hipotalamo-hipofizo-gonadic → sexualizare
secundară precoce (sub vârsta de 8 ani la fete /9 ani la băieți)
— Clasificare
– 1.Centrală (completă sau adevărată)

– 2.Incompletă →dezvoltarea sexuală prematură în absența maturării

axului HPT-HPF ( gametogeneză- absentă!)
a. incompletă izosexuală (dezvoltare sexuală
corespunzătoare sexului genetic)
La băieți←: exces de hCG sau LH, produse de tumori
← :exces de androgeni
La fete ← sursă de estrogeni
b. incompletă heterosexuală
La băieți ← exces de estrogeni → feminizare
La fete ←exces de androgeni → virilizare
Tablou clinic
*apariţia precoce a caracterelor sexuale secundare:
B2 (Tanner) la fete
G2 (testicul>2.5cm- diam. longitudinal
și/sau pilozitate axilo-pubiana P2 la
ambele sexe

*dezvoltarea organelor genitale

*apariţia menstrelor şi a erecţiilor

*scurt puseu de creştere- oprirea creşterii

*sindrom de dezadaptare neuro-psihică şi socială

* manifestări specifice etiologiei boli

Diagnostic
— clinic: stadiul Tanner, indici antropometrici
— hormonal: FSH, LH , hormoni sexuali- valori pubertale
— test la Diphereline: LH, FSH- răspuns de tip pubertal
— imagistic: - Radiografia de pumn
- RMN, CT
- ecografie: volum uterin ↑, foliculi ovarieni
- volum testicular ↑
Tratament
În formele tumorale- îndepărtarea tumorii
În formele netumorale- frenarea axului gonadotrop

– analogi de gonadoliberină -Decapeptil

Diabetul insipid
Sindrom caracterizat prin:
- deficitul ADH
- insensibilitatea receptorilor renali
la acţiunea lui
ADH
(+): volemia↓, osmolaritatea
plasmatică↑, exercițiul fizic,
nicotina, angiotensina II,
temperatura ↑
(-): temperatura ↓, alcoolul
Efect: crește reabsorbția apei la
nivelul tubului colector renal
- reglarea osmolarității, presiunii
arteriale și a balanței hidrice
Clasificare
Localizarea leziunii
DI Central
Etiologie
DI Nefrogen
Intensitatea deficitului
DI Total
DI Parţial
Durata bolii
DI Tranzitor
DI Permanent
DI central:
*post- chirurgie hipotalamo-hipofizară
*traumatisme craniene
*tumori
DI nefrogen
*infecţii, boli infiltrative
*genetic *congenital -AR
*idiopatic *dobândit

*autoimun
Tablou clinic
— sete intensă
— polidipsie > 2.5 l/zi →20-30 l
— poliurie
— nicturie
— inapetenţă, scădere ponderală, dureri epigastrice
— tulburări neuropsihice: astenie, cefalee, tulburări de
somn

+/- semnele sindromului tumoral hipofizar

Diagnostic paraclinic:
*Bilanţul hidric: cantitate > 2,5 l/zi, densitate< 1005 în toate
eşantioanele
*Proba la sete: - restricţie hidrică 4-6 ore- eşantioane orare:
◦ Potomanie: scăderea cantităţii+ creşterea densităţii
◦ DI: nemodificat
*Proba la ADH
— DI central =scăderea cantităţii urinii+ creşterea densităţii
— DI nefrogen= volum urinar, densitate - nemodificate
* Determinarea ADH
Examinări etiologice: RMN, investigarea morfo- funcţională a
rinichiului
Explorări uzuale: glicemie, electroliţi
Diagnostic diferenţial
— Diabetul zaharat- densitate urinară > 1020

— Potomania- proba la sete

— Nefropatia hipokaliemică şi hipercalcemică

— Insuficienţa renală cronică

Tratament
— etiologic
— igieno-dietetic
— patogenetic:
DI central:
— Minirin 0,2- 1,2 mg, 2-3 doze/zi

DI nefrogen:
— Diuretice tiazidice
- Hidroclorotiazida -Nefrix 25 mg-50 mg/zi

DI idiopatic
- psihoterapie
- sedative
Disfuncții hipotalamo-hipofizare
— Sindromul hipotalamic
◦ Manifestări clinice
– Tulburări de comportament și ale stării de conștiență,
somnolență
– Tulburări de termoreglare, apetit și ale ingestiei
hidrice
– Hipopituitarism
◦ Diagnostic
– RMN
– Dozări hormonale: hipopituitarism
– Hiperprolactinemie
– Examen oftalmologic
— Empty sella
◦ Hernierea spațiului
subarahnoidian în șeaua
turcică
◦ Etiologie
– Incompetența diafragmului
selar
– Postchirurgie și
radioterapie hipofizară
– Infarct hipofizar
◦ Manifestări clinice
Diagnostic
– Asimptomatic ± Hiperprolactinemie
– Cefalee, HTA, rinoree LCR, RMN
tulburări vizuale
— Craniofaringiomul
◦ Manifestări clinice
– Cefalee, vomă, tulburări vizuale
– Insuficiență hipofizară
– Disfuncții hipotalamice
– Diabet insipid
– ± Hiperprolactinemie
◦ Diagnostic
– Dozări hormonale
– RMN
◦ Tratament
– Chirurgical
– Radioterapie
– Tratamentul disfuncțiilor endocrine
 Sindromul tumoral hipofizar
Sindrom datorat unor procese expansive care evoluează în
loja hipofizară sau în imediata ei vecinătate

Etiologie
— Adenoame hipofizare secretante/nesecretante
— Adenocarcinomul hipofizar
— Craniofaringiom
— Metastaze și tumori de vecinătate
Etiopatogenia manifestărilor clinice

*Compresiune asupra structurilor învecinate

(chiasma optică, cortul hipofizar, sinusurile
cavernoase)

*Compresiunea ţesutului hipofizar din jur

*Particularităţi date de caracterul secretant al tumorii

Tablou clinic
— Semne neurologice
*cefaleea
*HTIC

— Sindrom optochiasmatic

*discromatopsia
*hemianopsia bitemporală
*scotoame
*edem papilar, stază papilară, atrofia nervilor optici
* diplopia
— Sindroame endocrino-metabolice
1.Sindroame de hipersecreţie hormonală
2. Insuficienţă hipofizară

1.Sindroame de hipersecreţie hormonală

Prolactinom:
La femei: galactoree+amenoree
La bărbaţi: ginecomastie, hipogonadism
— Sindroame endocrino-metabolice
1.Sindroame de hipersecreţie hormonală

Adenom secretant de STH

La copii: gigantism
La adulţi: acromegalie
— Sindroame endocrino-metabolice
1.Sindroame de hipersecreţie hormonală

Adenom secretant de ACTH

Boala Cushing
Adenom gonadotrop
Semne de insuficienţă gonadică
La femei:
- bradimenoree- amenoree
- involuţia caracterelor sexuale secundare
- infertilitate
La bărbat:
- TDS
- atrofie testiculară
- involuţia caracterelor sexuale secundare
- alterarea spermatogenezei
Adenom tireotrop
Hipertiroidism
2. Insuficienţă hipofizară
- comprimarea ţesutului hipofizar extratumoral
- compresiunea tumorii asupra tijei hipofizare

Ordinea cronologică a instalării insuficienţelor trope:

STH, FSH+LH, TSH, ACTH, PRL
Diagnostic paraclinic
*explorarea morfologică a
hipofizei
*dozări hormonale

— RMN sau CT
- evidenţiază microadenoamele
- permite stabilirea raporturilor
tumorii cu structurile din jur
Microadenom < 10 mm
Macroadenom> 10 mm
Explorarea tulburărilor vizuale
- câmp vizual
- FO
Dozări hormonale
— PRL, STH,IGF 1, FSH, LH-h. sexuali, TSH- FT4, ACTH-
cortizol

Tratament

1. Chirurgical
*abord transfenoidal
*abord “înalt” transparietal sau transfrontal
Complicaţii: DI, insuficienţă hipofizară
globală, fistule LCR, tromboze venoase
2. Radioterapia
*Rx terapia clasică:40-50Gy (10.000-12.000 razi)
* Cobaltoterapia
* “gamma- knife “
Indicaţii:
— refuzul intervenţiei chirurgicale
— tumori “inoperabile”
— recidiva TU după chirurgie

Complicaţii:
— insuficienţa hipofizară
— arahnoidita optochiasmatică
3. Medicamentos

3.1. Inhibarea secreției hipofizare

3.2. Tratamentul substitutiv al insuficienței hipofizare

— Insuficienţa somatotropă
◦ STH
— Insuficienţa corticotropă
◦ Hidrocortizon/ Prednison

— Insuficienţa tireotropă
◦ Tiroxină 25-100 µg/zi

— Insuficienţa gonadotropă
◦ Estro-progestative la femei
◦ Testosteron la bărbaţi
MEDICINA GENERALA
CURS 2
Hiperprolactinemia
TRH DA

PRL
Clasificare
Fiziologică: sarcină, alăptare
Patologică
Prolactinom
Hiperprolactinemii netumorale:
- medicamentoase
- sindromul de tijă hipofizară
- hipotiroidismul primar
- SOP
- IRC
- ciroza hepatică
Tablou clinic
• La femeie:
- tulburări ale ciclului menstrual
- anovulaţie, infertilitate
- galactoree: spontană/indusă
permanentă/intermitentă
- diminuarea libidoului

• La bărbaţi:
- TDS
- diminuarea libidoului, fertilității
- ginecomastie, foarte rar galactoree

• +/- semnele sindromului tumoral hipofizar

Diagnostic paraclinic:
Dozări hormonale
Prolactina
• valori normale: ♀› ♂
• valori ↑↑↑↑= prolactinom
• Efectul “hook”→determinarea PRL după
precipitare cu PEG
• valori moderat crescute –test la TRH

Explorarea morfologică
• RMN, CT
Examen oftalmologic
Alte explorări
• GH, IGF1
• FSH-N, LH- N/↓, E2- fază foliculară,
Progesteron ↓
• TSH, FT4
• ACTH, cortizol

Tratament
1. Medicamentos: agonişti dopaminergici
*Bromocriptina, 2.5 mg/tb:2.5-10 mg/zi
*Dostinex, 0,5 mg/tb: 0,5- 4 mg/săpt
- doza antitumorală= 2-4 mg/săpt
Tratament
2. Chirurgical
* Abord transfenoidal
* Abord “înalt” transparietal sau
transfrontal

3. Radioterapie
Acromegalia
Sindrom realizat de hipersecreţia permanentă şi
nemodulată de GH apărută după vârsta
pubertăţii

SOMATOLIBERINA SOMATOSTATINA

STH IGF-1
Efectele GH
Hiperplazia ţesuturilor mezenchimale-
periost, os, tegument, pereţi vasculari,
viscere

Metabolism glucidic: hiperglicemiant

Metabolism lipidic: hiperlipemiant

Metabolism hidroelectrolitic: ↑ Na,

apa→ HTA
Etiologie
• Adenom hipofizar secretant de GH
• Adenom mixt secretant de GH, PRL
• Secreția paraneoplazică:
• GH
• GHRH: tumori carcinoide

• Sindroame genetice
• MEN 1
• Sindrom Carney
• Sindrom McCune- Albright
• Sindrom FIPA (Familial Isolated Pituitary
Adenomas)- mutații AIP
Tablou clinic
• Dismorfism acro-facial
Tablou clinic
Tablou clinic
• Modificări ale cutiei toracice
• semnul Polichinelle
• Manifestări cutanate
• Visceromegalia
• Manifestări cardiovasculare
- HTA
- Cardiomiopatia
- Insuficiența cardiacă
• Manifestări respiratorii
- Stenoza traheei
- Sindromul de apnee în somn
• Manifestări digestive
- Megacolon
- Polipi colonici, neoplasme
• Manifestări renourinare
- Litiaza renala
• Manifestări articulare
- Artropatia acromegală
• Manifestări neuromusculare
- Astenie, mialgii, ↓forței musculare
- Sindrom de tunel carpian
• Manifestări endocrine asociate
- Diabet zaharat
- Gușă difuză/nodulară
- Galactoree
- Insuficiență gonadică
• Sindrom psihoendocrin
- Manifestări depresive

• Semnele sindromului tumoral hipofizar

• Semne de insuficienţă hipofizară
Diagnostic paraclinic:
* Dozări hormonale:
- GH ↑
- testul de frenaj HGPO: GH 0-30-60-90-120
min (VN: GH<0,4 ng mL) / media de GH/24 ore
(VN: <1 ng/mL)
- Somatomedina -IGF 1 crescut
- PRL
- evaluarea funcției hipofizare
* Biochimie:
- Glicemie
- profil lipidic
- fosfatemie, fosfataza alcalină, calcemie,
calciurie
* Examinări imagistice:
- RMN sau CT
* Ecografia tiroidiană, abdominală

* ECG şi ecocardiografia

* Colonoscopia

* Examen oftalmologic: CV, FO

* Polisomnografia
Tratament
1. Chirurgical
* Abord transfenoidal
* Abord “înalt” transparietal sau
transfrontal
Tratament
2. Medicamentos
* Analogi de somatostatină:
Generația 1: SANDOSTATIN, SOMATULINE-
acționează pe SSTR 2 și 5
Generația 2: PASIREOTIDE- SOMATULINE-
acționează pe SSTR 1,2,3 și 5
* Agonişti dopaminergici
* Antagonişti ai receptorului de GH:
PEGVISOMANT
* Tratament hormonal substitutiv

3. Radioterapia
Insuficienţa hipofizară
Sindrom datorat deficitului parţial sau total al
hormonilor adenohipofizari▬► insuficienţe
glandulare multiple: GH, gonadică,
tiroidiană, CSR, PRL
Etiologie
1. Distrugerea celulelor hipofizare
• leziune tumorală: adenoame secretante sau
nesecretante, carcinom hipofizar, metastaze

• leziuni netumorale: postchirurgie, radioterapie,

traumatisme

• cauze vasculare: necroza postpartum (Sd.

Sheehan), anevrisme ale a. carotide interne

• alte cauze: hipofizita autoimună, infecţii (TBC,

sifilis), tulburări metabolice (hemocromatoza),
“empty sella”
2. Absenţa stimulării hipofizare prin leziune
hipotalamică
• tumori: craniofaringiom, gliom, meningiom,
astrocitom

• alte cauze: TBC, sifilis, histiocitoza,

sarcoidoza hipotalamică

• absenţa congenitală a nucleilor hipotalamici

(Sd. Kallman)
Deficitul trop:
• parţial / total
• izolat / global

Tablou clinic
Panhipopituitarismul adultului:
* Deficitul somatotrop
- aspect atrofic al tegumentelor
- diminuarea masei musculare
- tendinţa la hipoglicemie
- osteopenie/osteoporoză
 * Insuficienţa gonadică
• La bărbat:
- dispariţia libidoului şi impotenţa
- involuţia caracterelor sexuale secundare
- ginecomastie

• La femeie:
- amenoree
- absenţa /scăderea libidoului
- pilozitate axilo-pubiană diminuată sau
absentă
- OGE depigmentate
- atrofia mucoasei vaginale
- atrofia glandelor mamare
- depigmentarea areolelor
* Insuficienţa tiroidiană
- frilozitate
- apatie
- crampe musculare
- extremităţi reci
- tegumente uscate
- facies palid, uşor infiltrat
- bradicardie
* Insuficienţa CSR
- astenie
- paloare
- depigmentarea tegumentelor
- hipotensiune
- hipoglicemie

* +/- Semnele sindromului tumoral hipofizar

Diagnostic paraclinic
* Dozări hormonale- bazale
- IGF-1, GH
- FSH,LH, estrogeni, progesteron / testosteron
- TSH, FT4
- ACTH, cortizol
- PRL
Teste dinamice
Scop
- confirmarea diagnosticului
- aprecierea severității deficitului

Indicație: forme parțiale/ moderate de insuficiență hipofizară

─ pentru rezerva hipofizară de TSH →test la TRH

─ pentru rezerva hipofizară de FSH, LH →test la GnRH

FSH, LH la 0’ și 30’ după 100ug of GnRH iv.
Normal → LH ↑ 4-5 x valori bazale , FSH ↑2x valori bazale

─ pentru rezerva hipofizară de GH și ACTH : test de inducere a

hipoglicemiei cu Insulină: insulină IV (0,1-0,2 unit/kg )→GH și
cortizol
- Glicemia <40mg/dl+ simptome de hipoglicemie
Normal: GH : 60’ după insulină >10ng/ml
cortisol : 30’,60’ >=550nmol/l / 30’ >20 µg/dl

*Explorarea morfologică
- RMN sau CT
Evoluţie şi prognostic
- dependente de evoluţia procesului
patologic

Complicaţii
Coma hipofizară
- paloare intensă
- hipotensiune
- hipotermie
- bradicardie
- colaps cardiovascular
Tratament
Tratament etiologic

Hormoni periferici
*Hidrocortizon/ Prednison
* Thyroxina 25-100 mcg/zi
* Estro-progestative la femei
*Testosteron la bărbaţi
Forme particulare
Sindromul Sheehan
Necroza hipofizară postpartum

Etiopatogenie
naştere hemoragică ▬► spasmul arterelor
hipofizare superioare ▬► necroza
hipofizară +/- hipofizita

Tablou clinic
- agalactie + amenoree
- instalarea progresivă a celorlalte semne
de insuficienţă hipofizară
- tulburări psihocomportamentale
Insuficienţa hipofizară a copilului
Sindrom datorat deficitului total/parţial al
hormonilor adenohipofizari
Tablou clinic
- debut în jurul vârstei de 2-3 ani
- creştere lentă cu absenţa puseelor de
creştere
- talia definitivă: 110-120 cm
- segmente corporale
proporţionate
- cap mic, cu masiv facial
hipotrofic, triunghiular
- mandibula este slab
dezvoltată cu retrognatie
- erupţie dentară vicioasă şi
întârziată
- oase nazale slab dezvoltate
- extremităţi scurte, gracile-
acromicrie
- tegumente cianotice,
marmorate, geroderma
- masă musculară slab
dezvoltată
-dezvoltare psihică normală,
puerilism
-± infantilism genital la vârsta pubertăţii- in
deficitul de gonadotropi/h. sexuali
- ± semne clinice de hipotiroidism,
hipocorticism
Diagnostic paraclinic:
- înălțimea < -2.5 DS
- vârsta osoasă
- dozarea GH bazal
- teste de stimulare : hipoglicemie provocată,
efort fizic, arginina, glucagon, clonidină
GH < 10 ng/ml= deficit de GH
- dozarea IGF1
- determinarea fosfatemiei, fosfatazei alcaline

- dozarea tropilor hipofizari şi a hormonilor

periferici corespunzători

- explorarea morfologică hipotalamo- hipofizară

• Tratament
• etiologic
• substitutiv: hormon de crestere, sc, 0,1-
0,3mg/kgc/zi
• substituţia celorlalte linii deficitare:
- substituţia pe linie CSR
tiroidiană
gonadică
MEDICINA GENERALA
CURS 3
Tiroida
Sinteza hormonilor tiroidieni

absorbția iodului I- oxidarea :I2

organificarea-fixarea pe tirozină:

MIT, DIT cuplarea tirozinelor:

MIT+DIT=T3
DIT+DIT=T4
Secreție:T3/T4= 10/1 T1/2= 7-8 zile
Sinteza hormonilor tiroidieni
 Guşa prin carenţă iodată
Necesarul de iod= 100- 200 mcg/zi

Patogenie
— carenţa de iod ▬► sinteza scăzută a hormonilor
tiroidieni ▬► defrenarea TSH ▬► hiperplazie

Carenţa de iod=<50 mcg/zi

> 10% din populaţie= endemie

Gradele de guşă
0. nu se vede, se palpează
1. (mică) vizibilă la extensia maximă a
gâtului şi la deglutiţie, se palpează
2. (mijlocie) se vede, se palpează, nu
depăşeşte ramura anterioară a
sternocleidomastoidianului
3. (mare) se vede, se palpează, depăşeşte
marginea anterioară a
sternocleidomastoidienilor
4. (gigantă) depăşeşte marginile laterale
ale gâtului
Diagnostic paraclinic
- ecografia tiroidiană
- TSH, FT4, FT3
- RIC
- RX toracic
- CT cervico-mediastinal
- Examen ORL
Diagnostic paraclinic
În gușile nodulare:
- calcitonina
- tireoglobulina
- scintigrafia tiroidiană
Profilaxia
— iodarea sării
— Jodid 100-200µg/zi

Tratament
* Jodid 100-200 µg/zi
* Tiroxina 25- 50 mcg/zi
* Strumectomie subtotală în guşile mari
şi gigante + terapie substitutivă
* Euthyrox }
ATS } în guşile endocrinopate
Hipertiroidismul
Sindrom cauzat de expunerea ţesuturilor
organismului la concentraţii excesive ale
hormonilor tiroidieni

Forme etiopatogenetice
* Boala Basedow
* Adenomul toxic tiroidian
* Guşa hipertiroidizată
* Alte forme:hipertiroidismul indus de
iod, tireotoxicoza factitia, adenomul
hipofizar secretant de TSH
 Boala Basedow
Etiopatogenie
– boală autoimună

Clinic: guşă + exoftalmie + semne de

impregnare cu hormoni tiroidieni

— Guşa: difuză, omogenă

— Semne de hipertiroidism:
* neuropsihice
- labilitate psihoafectivă, insomnii
-↓randamentul intelectual
- hiperkinezie, tremurături
- encefalopatia tireotoxică
* cardiovasculare
- tulburări de ritm, sufluri
- HTA divergentă
- Insuficiența cardiacă-cardiotireoza
* digestive
- scădere ponderală
- ↑peristaltismul intestinal
- hepatotoxicoză: icter
* renale
-poliurie
— Semne de hipertiroidism:
* musculare
- astenie musculară proximală
- atrofie musculară progresivă – miopatie tireotoxică
* osoase
- osteoporoza
* endocrine
- dereglări de ciclu menstrual
- TDS
* metabolice
- ↑ MB→ termofobie
- DZ
- alterarea metabolismului proteic, lipidic
* tegumentare
- edemul pretibial
— Oftalmopatia
Forma retractilo-palpebrală
Forma infiltrativă
Forma infiltrativă

0 : fără semne şi simptome oculare

1. Semne: retracţia pleoapei superioare,

lărgirea fantei palpebrale, privire fixă,
asinergismul de convergenţă şi
oculopalpebral

2. Semne + simptome: edem palpebral,

conjunctival, secreţie lacrimală crescută,
fotofobie, senzaţie de nisip în ochi + protruzie
< 21 mm
 3. Semne + simptome (2)
+ protruzie > 21 mm

4. Diplopia

5. Lagoftalmie, leziuni corneene,

protruzie < 32 mm

6. Atrofia nervului optic

 Adenomul toxic tiroidian
Clinic
* Nodul unic
* Semne de hipertiroidism
* Absenţa exoftalmiei infiltrative
 Guşa hipertiroidizată

Clinic

* Guşă simplă / nodulară

* Semne de hipertiroidism
* Absenţa exoftalmiei infiltrative
Evoluţie
Complicaţii
Visceralizările hipertiroidismului:
- cardiotireoza
- osteoporoza
- hepatotoxicoza
- diabet zaharat
Criza tireotoxică
– labilitate psihoafectivă extremă, prostrație,
comă
– febră, transpirații profuze, vărsături,
deshidratare
– tahicardie, ↓ TA, colaps, edem pulmonar acut
Diagnostic paraclinic
* dozări hormonale: FT4↑, FT3↑,TSH↓

* anticorpi TSI↑, antiTG↑,

antiTPO↑
* ecografia tiroidiană

* RIC şi scintigrafia tiroidiană

* teste biochimice

* EKG
Tratament
— ATS + betablocante + sedative
◦ Derivați de tiouree
◦ Derivați de imidazol
– Doză: inițial doze mari, scăzute progresiv
– Durata: 12-18 luni
– Monitorizare: clinică, profil hormonal (TSH,
FT4)
– Efecte adverse: agranulocitoza, alegie, efect
gușogen, afectare hepatică
— Chirurgical
◦ Indicații
◦ Pregătire preoperatorie- lugolizare
◦ Complicații
— Iod radioactiv
Tratament
Tratamentul exoftalmiei
Exoftalmia retractilo-palpebrală
* ATS
Exoftalmia infiltrativă
* ATS + Corticoterapie ±
Ciclosporină ± Rituximab
*ATS + Radioterapie
antiinflamatorie orbitară
*ATS + Corticoterapie +
Radioterapie + Decompresia chirurgicală a
orbitei
 HIPOTIROIDISMUL
Sindrom cauzat de imposibilitatea glandei
tiroide de a asigura organismului necesarul
de hormoni tiroidieni
 Etiopatogenie
1. Hipotiroidism primar 90- 95%
* autoimun
* post- tiroidectomie
(chirurgicală, radioactivă)
* ATS

* genetic:
- agenezie
- tulburări de hormonogeneză
* postinflamator- tiroidita subacută, acută
2. Hipotiroidism Secundar
* tumori
* necroza hipofizară
* traumatisme
* leziuni infiltrative
* infecţii: TBC, lues

3. Hipotiroidism prin tulburări de receptivitate

— Clasificare clinică
- Hipotiroidism frust
- Hipotiroidism clinic manifest
- Mixedem

Semne clinice
* tegumentare
 * cardio- vasculare
- cord mixedematos
- pericadita
- cardiopatie ischemică
* respiratorii
- bradipnee
- exudat pleural
- infecții
* digestive
- tranzit intestinal↓
- ascita
* musculare, articulare
- astenie, crampe musculare, mialgii, artralgii
* neuro- psihice
- funcții psihice ↓
- somnolență
 * metabolice
- MB↓
- alterarea metabolismului proteic, lipidic
* endocrine
- Sd. Schmidt
- hiperprolactinemie
- disfuncții gonadice
Complicaţii
Coma mixedematoasă – URGENȚĂ MEDICALĂ
- hipotermie
- bradicardie, hipotensiune
- bradipnee
- ileus dinamic, oligurie
- hipoglicemie
- convulsii
Diagnostic paraclinic
* dozări hormonale:TSH↑, FT4↓, FT3↓
* anticorpi antitiroidieni: anti TPO, anti
Tg
* ecografia tiroidiană

* colesterol, trigliceride
* probe hepatice
* hemograma
* EKG, Eco cord
Tratament
Thyroxina - doze progresive- 50-150
mcg/zi

Evaluarea eficacităţii tratamentului

* parametrii clinici
* dozări hormonale: FT4,TSH
MEDICINA GENERALA
CURS 4
 Tiroiditele

Procese inflamatorii ale glandei tiroide

Forme clinice
* Tiroidita acută
* Tiroidita subacută
* Tiroidita cronică Hashimoto
* Tiroidita cronică Riedl
 Tiroidita subacută

Etiologie
- virală
- bacteriană

Tablou clinic
* hipertrofie dureroasă, fermă
*“silent “ sau “painless” tiroidita
* disfagie, disfonie
* subfebrilităţi, mialgii, astenie
 * adenopatie laterocervicală
* semne de hipertiroidism pasager

Paraclinic
- VSH ↑↑↑
- leucocite normale cu limfocitoză
- RIC
- ecografia: hipoecogenitate globală sau
lobară
- tiroglobulina ↑
- hipertiroidism tranzitor: FT3, FT4 ↑,TSH↓
Evoluţie
- spontană spre vindecare 7- 8 săpt
- hipertiroidie- eutiroidie- hipotiroidie
- recidive posibile/ frecvente

Tratament
— corticoterapie
— AINT
— strumectomie în formele recidivante
 Tiroidita cronică limfocitară-
Hashimoto

Patogenie
— autoimună

Tablou clinic
- hipertrofie variabilă, fermă / atrofia
glandei tiroide
- disfagie, uneori dispnee
- hipotiroidie/ eutiroidie/ hipertiroidie
(Hashitoxicoza)
Paraclinic
- VSH normal

- RIC necaracteristică

- ecografia: hipoecogenitate globală

- anticorpi antitiroidieni :anti TPO,

antitireoglobulină ↑ ↑ ↑

- FT4, FT3 ,TSH- variabili

Evoluţie
- spre hipotiroidie

Tratament
* substitutiv

* betablocante- în etapa de
hipertiroidism

* chirurgical în forma compresivă

 Tiroidita cronică fibroasă Riedl

Etiologie
— necunoscută

Patogenie
— proliferare de ţesut conjunctiv fibros

Tablou clinic
- hipertrofie variabilă, dură
 - disfagie, disfonie, dispnee
- hipotiroidie
- facultativ: fibroză retroperitoneală,
mediastinală, a ţesutului retroorbitar sau a
glandelor lacrimale

Paraclinic
* VSH normal
* RIC- scăzută, arii “ reci” scintigrafic
* FT4, FT3 ↓,TSH ↑
Evoluţie
— spre invazia şi înglobarea structurilor
învecinate
— hipotiroidism

Tratament
* chirurgical
* substitutiv
 Reglarea hormonală a
homeostaziei calciului

REPARTIŢIA CALCIULUI ÎN ORGANISM

— Schelet: 1000- 1300g
— lichid intracelular: 10 g
— lichid extracelular

CALCEMIA
calciu total
calciu ionic
HORMONI HIPERCALCEMIANŢI
PARATHORMONUL
Rol fiziologic
*hipercalcemiant
* hipofosfatemiant
* osteolitic

VITAMINA D
Rol fiziologic
* hipercalcemiant
* hiperfosfatemiant
* favorizează mineralizarea oaselor
 HORMON HIPOCALCEMIANT

CALCITONINA
Rol fiziologic
* hipocalcemiant
* hipofosfatemiant
* osteoprotector
REGLAREA SECREȚIEI DE PTH

PTH

Calcium receptor

(-)

Ca++
Patologia paratiroidiana
 Hiperparatiroidismul
primar
Etiologie
* adenom paratiroidian

* hiperplazie globală a gl. paratiroide

* cancerul paratiroidian
* MEN 1, MEN 2a
Tablou clinic
Semne osteoarticulare
- dureri osoase
- deformări osoase
- fracturi spontane
- altralgii prin artropatii erozive, calcifieri
periarticulare, condrocalcinoza
Tablou clinic
Semne reno- urinare
- litiaza renala fosfo- calcică şi oxalo-
calcică
- nefrocalcinoza
- insuficența renală
Semne determinate de hipercalcemie
- sete cu poliurie şi polidipsie
- tulburări digestive: anorexie, greţuri,
vărsături, constipaţie, ulcer gastro-
duodenal, pancreatita

- tulburări neurologice: astenie, cefalee,

deficit motor proximal, atrofie musculară

- tulburări psihice: neuroastenie,

manifestări psihotice, elemente depresive
 - tulburări cardiovasculare: palpitaţii,
tahicardie, dispnee de efort, HTA

- depunere de calciu în ţesuturile moi:

- limb cornean
- tegument
- cartilagii- condrocalcinoza
- membrana bazală a tubilor renali-
nefrocalcinoza
Explorări paraclinice
A. Pentru afirmarea hiperparatiroidismului
- hipercalcemia
- hipercalciuria
- hipofosfatemia
- hiperfosfaturia
- fosfataza alcalină ­
- osteocalcina ­
- vitamina D ­
- PTH ­ ­
- radiografii osoase
- reabsorbție subperiostală
- chiste osoase
- “tumori brune”
- DXA
- ecografie abdominală
B. Pentru localizarea leziunii
- ecografia paratiroidiană
- scintigrafia 99Tc sestamibi + SPECT/CT
- tomografia computerizată
- determinarea PTH intraoperator
Diagnostic diferențial
— Alte cauze de HIPERCALCEMIE- Hipercalcemie PTH
independentă
◦ Hipercalcemia malignă
– Pr PTH- dependentă: cancer de plămân, mamar
– Hipercalcemie osteolitică locală: mielom multiplu,
limfom
Laborator: Hipercalcemie + PTH ↓
◦ Intoxicația cu vitamina D
◦ ↑1,25 (OH)2 vitamina D3: limfoame, sarcoidoza
Laborator: Hipercalcemie+ PTH↓ + 1,25 (OH)2 vit
D3↑

— Alte forme de HIPERPARATIROIDISM

Hiperparatiroidism secundar: hipocalcemie + PTH ↑
Tratament
* chirurgical
* tratamentul hipercalcemiei
- furosemid
- calcitonina

* tratamentul hipocalcemiei
postoperatorii:“hungry bones syndrome”
Tratament medicamentos
— NU există tratament medicamentos în
hiperparatiroidismul primar !!
◦ Restricționarea calciului
◦ Bifosfonați
◦ Agenți calcimimetici
– Aprobați FDA pentru tratamentul
hiperparatiroidismului secundar la pacienții cu dializă

– Cinacalcet
– normalizează calciul seric
– scade PTH
– utilizat la pacienții cu forme moderate,
asimptomatice de hiperparatiroidism primar
 Hiperparatiroidismul secundar

Etiologie
— hipocalcemia
— hiperfosfatemia
— scăderea vitaminei D

Tablou clinic
- dureri osoase
- dureri articulare
 - deformări osoase şi fracturi patologice
- tasări vertebrale
- acro-osteoliza
- calcifieri la nivelul ţesuturilor moi

Explorări paraclinice
* hipocalcemie sau calcemie normală
* hipocalciurie
* hiperfosfatemie
* hipofosfaturie
 * fosfataza alcalină normală sau uşor crescută
* PTH mult crescut
* modificări radiologice

Tratament
* medical
— reducerea aportului alimentar de fosfaţi
— complexanţi intestinali ai fosfaţilor
— vitamina D
*chirurgical

HIPERPARATIROIDISM TERȚIAR
HIPOCALCEMIA CRONICĂ
I.
a. HIPOPARATIROIDISM
b. PSEUDOHIPOPARATIROIDISM (PHP)
rezistență izolată la PTH, caracterizată prin: hipocalcemie,
hiperfosfatemie și hiperparatiroidism
PHP tip IA
PHP tip IB
II.
a. PRODUCȚIE INADECVATĂ DE 1,25(OH)2D
Deficitul de vitamina D
Rahitismul ereditar dependent de vitamina D, tip 1 (deficitul
renal de 1alfa-hidroxilază)
b. RESTINȚA LA ACȚIUNEA 1,25(OH)2D
Rahitismul ereditar dependent de vitamina D, tip 2, (deficitul
VDR)

HIPOCALCEMIA ACUTĂ
Hiperfosfatemia acută
Pancreatita acută
Mineralizarea rapidă, excesivă a scheletului
 Hipoparatiroidismul
Etiologie

- absenţa congenitală
- lezarea autoimună
- postoperator
- după doză terapeutică de iod
- hemosideroza
- leziuni metastatice
Tablou clinic
* Criza de tetanie
Tablou clinic
* Semne şi simptome intercritice
- semne de hiperexcitabilitate neuro-
musculară
- semnul Chwostek
- semnul Trousseau
Tablou clinic
* Semne şi simptome intercritice

- manifestări psihice: anxietate, nervozitate,

sindrom depresiv

- manifestări neurologice
- comiţialitate
- edem papilar
- HTA intracraniană
- modificări ale fanerelor
- modificări dentare
- cataracta
Pseudohipoparatiroidism
Explorări paraclinice
- hipocalcemia
- hipocalciuria
- hiperfosfatemia
- hipofosfaturia
- PTH scăzut

- electromiograma

- ECG: prelungirea QT
Tratament- URGENŢĂ MEDICALĂ
* preparate de calciu
- parenteral
- per os
* miorelaxante
* vitamina D
* suplimentarea aportului alimentar cu
0,5- 1 g calciu/zi
MEDICINA GENERALA
CURS 5
 Glandele suprarenale

CSR
• zona glomerulară CRH
-ALDOSTERON
•zona fasciculată
- CORTIZOL
ACTH
•zona reticulată
- DHEA
- DHEA-S
- ANDROSTENDION
CORTIZOL
 Insuficienţa corticosuprarenală
cronică
Boala Addison

Definiţie

Etiologie

 suprarenalita TBC
 suprarenalita autoimună
 sporadică
 Tablou clinic
* Astenia , adinamie
* Hiperpigmentarea tegumentelor şi a
mucoaselor
 Tablou clinic

* Hipotensiune arterială şi /sau hipotensiune

ortostatică

• Tulburări digestive

* Scădere ponderală

* Tendinţa la hipoglicemie

• Psihosindromul

• Manifestări asociate: vitilogo,

alte endocrinopatii
Explorări paraclinice
1. Confirmarea insuficienţei secretorii
2. Stabilirea formei etiologice

1. Confirmarea insuficienţei cortico-

suprarenale
Deficitul glucocorticoid
- cortizol ora 8 ↓↓

- Cortizol liber urinar ↓

 Deficitul de androgeni suprarenalieni
- DHEAS ↓

Deficitul mineralo- corticoid

- Aldosteron ↓
- Na (p) ↓
- K (p) ↑
- Cl (p) ↓

Dozarea ACTH ↑↑
 Testul de stimulare cu Synacthen - negativ
Cortizol ora 8→250µg im/iv→cortizol 30, 60min
Interpretare
Cortizol > 420 nmol/l ( 15 microg/dl) infirmă diagnosticul
de boală Addison
Alte elemente paraclinice de diagnostic
- glicemia à jeun ↓
- hemograma: discretă anemie şi
eozinofilie moderată

- EKG: complexe QRS microvoltate ,

unda T difazică
 2. Stabilirea etiologiei
a. Pentru etiologia TBC
Clinic
- antecedente patologice de TBC
pulmonar sau extrapulmonar
- antecedente de contagiune TBC
intrafamilială
- vârsta 30- 40 ani
Elemente paraclinice

- radiografia toracică
 - explorarea CT: hipertrofie inomogenă

b. Pentru forma autoimună

Elemente clinice
- vârsta 20- 30 ani
- absenţa antecedentelor TBC
- coexistenţa altor boli autoimune
Paraclinic
- evidenţierea anticorpilor
antisuprarenalieni
- CT- atrofie corticală bilaterală
Diagnostic diferenţial
- Pigmentaţia etnică
- Intoxicaţia cu metale grele
- Hemocromatoza
- Porfiria

Complicaţii
CRIZA ADDISONIANA
Tratament
Substitutiv- ad vitam

* Glucocorticoid- Hidrocortizon
20-30 mg/zi / Prednison 5- 15 mg/zi
+/-* Mineralocorticoid
- Astonin 1/2- 2 tb/zi
* Androgen- Decanofort 1 f/lună
- Naposim 3x1 tb/zi
 Insuficienţa corticosuprarenală
centrală
Sindrom realizat de deficitul
hormonal CSR ca urmare a
stimulări insuficiente din
partea axului
hipotalamo- hipofizar

Etiologie

- procese distructive ale hipotalamusului şi

hipofizei
Clinic
- aceleaşi elemente ca în boala Addison
cu excepţia hiperpigmentaţiei

Explorări paraclinice
- deficitul hormonilor glucocorticoizi şi
androgeni - identic cu insuficienţa primară
Elemente paraclinice de diferenţiere:
* nivel scăzut de ACTH
* testul de stimulare cu Synacthen este
pozitiv
* linie mineralocorticoidă- indemnă
* explorarea CT/RMN a zonei
hipotalamo- hipofizare permite localizarea
leziunii

Tratament
- etiologic
-substitutiv
 CRIZA ADRENALĂ ACUTĂ
Factori precipitanți: infecții, traumatisme, intervenții chirurgicale,
deshidratare datorita restricției sodate, episoadelor de vomă sau diaree.

◦ Dureri abdominale (distensie abdominală, rigiditate) greață, vomă,

anorexie
◦ Febră (← infecții sau hipoadrenalism per se)
◦ Hipoglicemia
◦ Hipotensiune sau șoc
◦ Astenie extremă, apatie, comă

• LABORATOR
◦ hipoNa, hiperK, hipoglicemie, ureea, creatinina , hematocrit ,
acidoză metabolică + ↓↓ CORTIZOL

• TRATAMENT
◦ Glucoză și soluții saline iv: corectarea volumului vascular, hTA,
hipoglicemiei
◦ HHC 100mg iv la 6 h pentru 24 h; după stabilizare, se reduce doza la 50
mg la 6 h; după 4-5 zile se revine la doza de menținere + substituție
mineralocorticoidă
 Hiperfuncţia corticosuprarenală-
Sindromul Cushing

Definiţie

Forme etio- patogenetice

Forme ACTH dependente

 hipofizară (hipersecreţie de ACTH- boala

Cushing)
 forma paraneoplazică (secreţia unor
substanţe ACTH- like)
Forme ACTH dependente

 hipofizară CRH

CORTIZOL 
 ACTH-LIKE

ACTH 

CORTIZOL  
 Forme ACTH independente
 adenomul corticosuprarenal

 displazia nodulară

 adenocarcinomul corticosuprarenal

 forma iatrogenă
CRH  CRH 

ACTH  ACTH 

CORTIZOL   CORTIZOL 
Tablou clinic
* obezitate facio-
tronculo- abdominală
* leziuni cutanate
- vergeturi roşii- violacee
- atrofie tegumentară
- eritroza facială
- echimoze, peteşii
- infecţii micotice sau bacteriene
- hiperpigmentaţie
- acnee, hirsutism
* hipertensiune arterială
* tulburări de glicoreglare
* amiotrofie
* semne de hetero- sexualizare
* osteoporoza
* psihosindrom
Diagnostic paraclinic
 Etapa de confirmare a excesului secretor
 Etapa stabilirii formei etio- patogenetice

Confirmarea hipersecreţiei cortico-

suprarenale
Excesul glucocorticoid
- dispariţia ciclului de cortizol
- cortizol ora 8, 18, 24 
- cortizol liber urinar 
- cortizol salivar 
Excesul de androgeni suprarenalieni
- DHEA, DHEAS 
- Androstendion 

Excesul mineralocorticoid
-Aldosteron ↑
- Na (p) 
- K (p) ↓
- Cl (p) 
Teste complementare uzuale
- glicemia à jeun , TTGO
- hemoleucogramă
- Ca urinar 
- Ca seric- N
- hipercolesterolemie
- hipertrigliceridemie

Diagnosticul formei etio- patogenetice

1. Dozarea ACTH
 - în forma centrală și paraneoplazică
↓- în formele periferice, iatrogenă

2. Testul la CRH
ACTH →1µg CRH/kg corp→ ACTH
3. Testele de frenaj
- testul de frenaj Bricaire
-cortizol ora 8 →1 mg DXM ora 23→cortizol ora 8 ( a doua zi)
Interpretare
- Cortizol ora 8 > 50 nmol/l/ 1.8 µg/dl= Sd. Cushing
- testul de mică inhibiţie- Liddle 2 x 2
- Cortizol ora 8→ 2 mg DXM, 2 zile→cortizol ora 8
Interpretare
- Cortizol ora 8 > 50 nmol/l/ 1.8 µg/dl= Sd. Cushing
- testul de mare inhibiţie - Liddle 2 x 8
- cortizol ora 8→ 8 mg DXM, 2 zile→cortizol ora 8
Interpretare
- Cortizol ora 8: ↓cu mai mult de 50% din valoarea inițială=
boală Cushing
- Cortizol ora 8: ↓cu mai puțin de 50% din valoarea inițială=
Sd Cushing periferic sau paraneoplazic
4. Explorarea morfologică
- ecografie
- CT
- RMN
Tratament
* Forma hipofizară
-adenomectomie
- radioterapie
- Pasireotide
- agonisti dopaminergici
- inhibarea steroidogenezei
- Metirapone
- Ketoconazol

- adrenalectomie
bilaterală
Tratament
* Forma periferică
- Chirurgical: suprarenalectomie
- Medicamentos: inhibarea steroidogenezei
-Ketoconazol,Metirapone, Mitotan
* Forma paraneoplazică
- Tratamentul tu primare
- Suprarenalectomia bilaterală

* Forma iatrogenă
- suprimarea progresivă a corticoterapiei

Complicatii ale suprarenalectomiei bilaterale

Sindrom Nelson- adenom hipofizar secretant de ACTH datorat
hiperplaziei liniei corticotrope

Insuficienta suprarenaliana
Hiperaldosteronismul
 Hiperaldosteronism primar
 adenomul CSR-Sindromul Conn- 75%
 hiperplazia bilaterală CSR- 22%
 adenocarcinomul CSR- 3 %

 Hiperaldosteronism secundar
◦ Stenoza de arteră renală
◦ Ciroza
◦ ICC
◦ Sindromul nefrotic
◦ Tu secretante de renină
HTA moderată/
severă/malignă

disadaptare posturală

astenie, fatigabilitate,
slăbiciune musculară

hiperexcitabilitate
neuromusculară

edeme
 Diagnosticul paraclinic
 1. Evidenţierea hipersecreţiei
mineralocorticoide
 hipopotasemie: <3,5 mEq/l
 hiperkaliurie: >30 mmol/zi
 hipernatremie: 142-146 mEq/l

! K normal NU exclude diagnosticul

 aldosteron plasmatic >25 ng/dl după

4 ore de clinostatism
 aldosteron seric după ortostatism
 Diagnosticul paraclinic
 1. Evidenţierea hipersecreţiei
mineralocorticoide
 aldosteron urinar ↑
 -aldosteron seric ↑
 renina activă ↓
 Raportul A/renină)>3.7

 2. Evidenţierea leziunii
 ecografie
 CT
 RMN
 Scintigrafie cu 6-iodometil-19-norcolesterol
 Diagnostic
 Indicații de screening
 HTA rezistentă la terapia convențională (HTA
necontrolată cu 3 agenți hipotensivi)
 HTA asociată cu hipopotasemie (K<3.7mmol/L,
independent de utilizarea tiazidicelor)
NB: ↓ K numai in 40% din cazuri
 HTA apărută înaintea vârstei de 40 ani
 Incidentalom
 Diagnostic diferențial
 Hiperaldosteronism primar : Ald ↑ + renina ↓
 Hiperaldosteronism secundar : Ald ↑ + renina ↑
 Excesul de mineralocorticoizi, cu excepția Ald: Ald ↓ +
renina ↓
 Hiperaldosteronismul primar
 Concluzie
 HTA+ Hipopotasemie+ ARP = hiperaldosteronism
primar

 Tratament
 Adenomul Conn
 chirurgical
 Hiperplazie
 Spironolactonă: 200-400 mg/zi, 4-6 săptămâni,
ulterior
 Spironolactonă: 75-100 mg/zi
 Epleranona- antagonist al receptorului
mineralocorticoid: 2 x 25 mg/zi
 Alți agenți hipotensori: Amiloride, ICE, sartani,
tiazidice, blocanți ai canalelor de calciu
Feocromocitomul
Etiologie
90% - localizare adrenală
10% - localizare
extraadrenală=
paragangliom
 Tablou clinic
◦ crize de HTA paroxistică >140/90 mmHg
◦ cefalee NA, A
◦ paloare → eritem
◦ tremor HTA
◦ tahicardie de fond
◦ anxietate
◦ parestezii Criza paroxistica 50%
Diagnostic
 Indicații de screening
 Pacienți cu istoric familial de MEN, VHL,
neurofibromatoză, etc
 Pacienți cu simptome paroxistice
 Pacienți cu HTA
 Pacienți care dezvoltă criză hipertensivă în
timpul anesteziei generale/ intervenție
chirurgicală
 Pacienți cu IC inexplicabilă
 Pacienți cu incidentalom adrenal
 Diagnosticul paraclinic
◦ 1. Demonstrarea hipersecreţiei de catecolamine
 dozarea catecolaminelor serice și urinare
 dozarea metaboliţilor urinari: metadrenalina şi
normetadrenalina
 dozarea globală a derivaţilor metoxilaţi
valori >3x VN= FEOCROMOCITOM
 dozarea cromograninei A
◦ 2. Localizarea leziunii
 ecografia: > 3 cm
 CT- de elecţie
 RMN
 Scintigrafia cu MIBG
 Scintigrafia cu octreotid
 PET: tomografia cu emisie de pozitroni
 Tratament
◦ Tratamentul chirurgical
 de elecţie
◦ Tratamentul medicamentos
 blocanţi ai canalelor de calciu- de elecţie
 alfa-blocante: Prazosin 0,5 mg/zi 10
mg/zi, kamiren
 inhibitorii enzimei de conversie a
angiotensinei
 beta-blocantele- numai după medicaţia
alfa-blocantă !
MEDICINA GENERALA
CURS 6
 Patologia endocrină a ovarelor
Insuficienţa ovariană

Clasificare
După sediul leziunii
* Primară
* Secundară

După momentul apariţiei

* Prepubertală
* Postpubertală
 Insuficienţa ovariană primară cu
debut prepuberal

Etiologie
 Iatrogene
* chirurgie
* iradiere
* citostatice
 Infecţii
* TBC, bruceloza, v. urlian
 Autoimune
 Idiopatice
Tablou clinic
 Infantilism genital
* organe genitale hipotrofice,
nedezvoltate
* glande mamare nedezvoltate
* pilozitate axilopubiană redusă
* amenoree primară
* sterilitate primară
 Modificări somatice
* retard statural ( sub vârsta de 7 ani )
* habitus eunucoid (după vârsta de 7 ani)
* aspect dizarmonic
* hiperlaxitate ligamentară

 Modificări psihice
* complexe de inferioritate
Explorări paraclinice
* estrogeni, progesteron- absenţi
* gonadotropi ↑↑
* explorări imagistice: ecografia,
celioscopia cu biopsie de ovar
* anticorpi antiovar, anti- receptor
steroizi
* testul Barr
* cariotipul
Tratament
* Estrogenizare progresivă
(etinilestradiol 10- 50 mcg/ zi, 6- 12 luni)
*Asociere estro- progestativă
 Insuficienţa ovariană primară cu
debut postpuberal

Etiologie
 Iatrogene
* chirurgie
* iradiere
* citostatice
 Autoimune
 Idiopatice
Tablou clinic
* Amenoree secundară

* Involuţia tractului genital şi a uterului

* Involuţia caracterelor sexuale secundare

- reducerea ţesutului glandular mamar
- reducerea pigmentării mamelonului
- reducerea pilozităţii axilopubiene

* Diminuarea libidoului
 * Tulburări neuro- vegetative

* Tulburări metabolice
- osteoporoza
- ateroscleroza
* Obezitate

Paraclinic
- estrogeni, progesteron- absenţi
- gonadotropi: FSH, LH ↑↑
- anticorpi anti- ovar şi anti- celule
steroidiene
- celioscopia cu biopsie de ovar
Tratament
* Estro- progestativ

* Tratamentul osteoporozei
 Insuficienţa ovariană secundară
(centrală) cu debut prepuberal
Etiologie
 Hipotalamus
- tumorale
- netumorale

 Hipofiza
- tumorale
- netumorale
 Talbou clinic
* hipoplazie genitală
* impuberism
* amenoree primară

* tablou complex :± semne induse de

defictul altor tropi hipofizari
Paraclinic
* estrogeni, progesteron- absenţi
* gonadotropi- scăzuţi sau absenţi
*explorări imagistice
- ecografia, celioscopia
- radiografia de pumn
- RMN, CT
* test la gonadotropi- integritatea
ovarului
* test la GnRH- localizarea deficitului
Tratament
* corectarea deficitului celorlalti tropi
(STH,TSH)

* substituţie estrogenică- estro-

progestativă
 Insuficienţa ovariană secundară
(centrală) cu debut postpubertal
Etiologie
 Hipotalamice
* Nelezionale
- amenoreea psihogenă
- anorexia mentală
- dieta severă, malnutriţie
- exerciţiu fizic intens, prelungit
- boli consumptive
* Lezionale
- tumorale
- infiltrative
- infecţii
 Hipofizare
- ischemice
- tumorale
- infiltrative
- traumatisme cranio- cerebrale cu
secţionarea tijei hipofizare
- iatrogene (hipofizectomie, iradiere)
 Tablou clinic
* Amenoree secundară
* Tablou variabil în funcţie de cauză
Anorexia mentală
* scădere în greutate -caşexie extremă
* amenoree secundară
* hirsutism discret
*involuţia caracterelor sexuale
secundare
* bradicardie, bradipnee
* tulburări de comportament
Paraclinic
- estrogeni, progesteron- scăzuţi sau
absenţi
- gonadotropi- scăzuţi (peak- ul ovulator
de LH absent)
- RMN, CT
- evaluarea secreţiei celorlalţi tropi
hipofizari
- test cu GnRH
Tratament
* Etiologic
- prolactinom
- anorexia mentală

* Corecţia deficitelor asociate: ACTH,TSH

*Substituţie estro- progestativă + /-

tratament inductor de ovulaţie
 Insuficienţa ovariană parţială/
progesteronică
Sindromul de tensiune
premenstruală

Etiopatogenie
 deficit progesteronic → hiperestrogenism relativ
→ exacerbarea efectelor estrogenice
Tablou clinic
* mastodinii
* dureri abdominale
* edeme declive sau generalizate
* creştere în greutate
* modificări digestive
• manifestări cardio-vasculare
subiective
* crize de migrenă
• tulburări neuro-psihice:
iritabilitate, depresii,
insomnii
 * tulburări ale ritmicităţii menstrelor
* bradimenoree
* oligomenoree
* absenţa ovulaţiei
* +/- sterilitate
Explorări paraclinice
* estrogeni- normali
* progesteron- scăzut
* FSH- normal
* absenţa peak-ului ovulator de LH
* curba termică cu aspect monofazic
Complicaţii
*Mastoza fibro-chistică

* Neoplasm endometrial

* Fibrom uterin
Tratament
* Patogenetic
- Medroxiprogesteron , Duphaston
10 mg/tb, 1-2 tb/ zi timp de 7-10 zile (ziua
16-25 a ciclului menstrual)

* Simptomatic
- sedative, diuretice, AINS,
preparate de calciu, magneziu, antispastice

- progestogel
- tratament inductor de ovulaţie
- anticoncepţionale
 Sindromul ovarelor polichistice
Sindromul Stein-Leventhal

Etiopatogenie
excesul de androgeni suprarenalieni

maturare foliculară insuficientă

deficit progesteronic
Tablou clinic

* obezitate moderată
* hirsutism, acnee
* tulburări ale ciclului menstrual:
bradimenoree, oligomenoree, amenoree
* anovulaţie
* sterilitate
- tendinţă la acnee
 * semne de impregnare androgenică:
- modificarea vocii
- dezvoltarea maselor musculare
- androgenizare psiho-comportamentală

* complexe de inferioritate

Varianta HAIR- AN
* hiperandrogenism
* insulinorezistenţa
* acanthosis nigricans
Explorări paraclinice
dozări hormonale
- estrogeni : N/ ↑
- progesteron ↓
- FSH ↓
- LH ↑
- LH/ FSH >2
- testosteron: N / ↑
- insulinemia ↑ (HAIR- AN)
 explorări morfologice
- ecografia ovariană
- celioscopia
Tratament
* scădere ponderală
Tratament

* tratamentul hirsutismului
- asocieri estro-progestative contraceptive
- Androcur
- Spironolactona
- Finasterid

* progestative
* tratament inductor
de ovulaţie
* tratament chirurgical
 Menopauza
 Definiţie
◦ încetarea activităţii
foliculare ovariene

 Clasificare
 Naturală Precoce
 Artificială Tardivă
 Menopauza
 Clasificare
 Perimenopauza
 Menopauza propriu-zisă
 Postmenopauza
 Perimenopauza
 perioada ciclurilor anovulatorii
 perioada ciclurilor menstruale neregulate
 Menopauza propriu-zisă
 amenoree definitivă
 bufeuri
 tulburări neurovegetative
 Postmenopauza
 tulburări de sexualizare
 tulburări reno-urinare
 modificări tegumentare şi ale ţesutului celular
subcutanat
 tulburări cardio-vasculare şi metabolice
 tulburări neuro-psihice
 Diagnosticul paraclinic al menopauzei
 Dozări hormonale
 FSH, LH 
 estadiol, progesteron 

 Frotiu cito-vaginal

 Examen ginecologic

 Ecografia mamară/ mamografia

 Diagnosticul paraclinic al menopauzei
 Examinări imagistice
 DXA
 Radiografii
 Determinări biochimice
 Profil lipidic
 Glicemie
 Calciu
 Fosfataza alcalină
 1,25 OH Vitamina D
Tratament
 Obiective terapeutice
 Corectarea tulburărilor de ciclu
menstrual din perimenopauză

 Ameliorarea tulburărilor uro-genitale

 Ameliorarea calităţii vieţii

 Asigurarea protecţiei cardio-vasculare

 Prevenirea pierderii de masă osoasă

Tratament
 Medicaţia simptomatică
 Tranchilizante
 Sedative
 Tratament hormonal
 Perimenopauză
 Progesteron
 Menopauză, Postmenopauză
 Estrogen
 Progesteron
Tratament
 THS combinat secvenţial
 THS combinat continuu

 Contraindicaţii majore ale THS

 Cancer de sân, endometru
 Tumori estrogen dependente
 Sângerări uterine de cauză neprecizată
 Boli hepatice active şi grave
 Insuficienţa renală cronică
 HTA malignă
 Proteza valvulară
 Tratament
 Contraindicaţii majore ale THS
 Tulburări ale coagulării
 Factori majori de risc pentru tromboembolism
 Prolactinom
 LES, porfirie
 Contraindicaţii relative ale THS
 Litiaza biliară
 Hiperplazia endometrială, endometrioza
 Afecţiuni hepatice cronice
 Factori de risc pentru tromboembolism
 Imobilizări prelungite
 Diabetul zaharat sever
Tratament
 Alternative terapeutice
 Fitoestrogeni
 Extracte de plante
 Klimactoplant
 Klimadynon
MEDICINA GENERALA
Curs 7
OSTEOPOROZA
 Boală metabolică caracterizată prin
rezistenţă osoasă scăzută datorată diminuării
masei osoase şi alterării calităţii osului.

 Consecinţe:
 creşte fragilitatea osului
 creşte riscul de fractură
 corpi vertebrali

 şold

 radius distal

 humerus
 Masa osoasă
 capitalul osos maxim: 20-30 ani
 factori genetici
 factori de mediu
 aportul proteic şi

mineral din copilarie şi adolescenţă

 aportul şi sinteza de vitamină D

 exerciţiul fizic

 afecţiuni endocrine, metabolice

şi digestive

 Remodelarea osoasă
 resorbţia osoasă

 formarea de os nou
CLASIFICAREA OSTEOPOROZEI
 1. Osteoporoza primară
 de vârstă
 juvenilă

 idiopatică a adultului tânăr

 2. Osteoporoza secundară
 Endocrinopatii

 Boli digestive/de nutriţie

 Afecţiuni hematologice

 Afecţiuni ale metabolismului colagenului

 Medicamente

 Alte cauze
 Imobilizarea

 Etilismul

 Radioterapia
FACTORI DE RISC AI OSTEOPOROZEI
 factori genetici
 factori constituţionali
IMC<19kg/m2

 sedentarismul
 aportul de calciu
1000 mg la adult

1500 mg în postmenopauză

 consumul de cafea şi nicotină

 reducerea perioadei de activitate
reproductivă
 prezenţa unei fracturi de tip
osteoporotic
MANIFESTĂRI CLINICE ÎN
OSTEOPOROZĂ
 debut insidios, asimptomatic
 durere la nivelul coloanei vertebrale
 fractura unui/mai multor corpi vertebrali

 “microfracturi vertebrale”

 deformarea coloanei vertebrale

 cifoză dorsală “ghibus”

 proeminenţa abdomenului spre anterior

 plicaturarea tegumentului spatelui

 reducerea taliei individului > 4 cm

MANIFESTĂRI CLINICE ÎN OSTEOPOROZĂ
 fractura de radius distal

 fractura de humerus

 fractura de şold
 DIAGNOSTICUL PARACLINIC ÎN
OSTEOPOROZĂ
 1. Densitometria osoasă: conţinut mineral/
suprafaţă osoasă sau volum osos
 Tehnici radiologice: DXA
 Coloana vertebrală lombară
 Şold

 Radius distal

 Ultrasonografia osoasă cantitativă

 Calcaneu
 Tibie

 Patela

 Falanga distală
DIAGNOSTICUL PARACLINIC ÎN
OSTEOPOROZĂ
 Exprimare
 Scot T: Nr DS peste/sub valoarea de referinţă a adultului

tânăr
 Scor Z: Nr DS peste/sub valoarea de referinţă a subiecţilor
de aceeaşi rasă, vârstă, sex
 Interpretare
 DMO normală: scor T ˃-1 DS

 Osteopenie: scor T -1DS -/ -2,5DS

 Osteoporoză: scor T/= -2,5DS

 Osteoporoză manifestă: scor T /= -2,5DS+ fractură de tip

osteoporotic
INDICAŢIILE EXAMENULUI DXA
 femei în postmenopauză , vârsta  65 ani
 cifoza dorsală
 reducerea taliei  4 cm
 prezenţa unei fracturi osteoporotice
 diagnostic radiologic de osteoporoză/fracturi
vertebrale
 grupuri de risc crescut
 corticoterapie
 menopauză precoce, amenoree secundară 1 an
 antecedente materne de fractură de şold
 IMC< 19 kg/ m2
 imobilizare prelungită
 afecţiuni sistemice
 DIAGNOSTICUL PARACLINIC ÎN
OSTEOPOROZĂ
 2. Radiografia de coloană vertebrală
 decelarea şi urmărirea fracturilor vertebrale

 3 Markeri biochimici ai metabolismului osos

 Markeri ai formării osoase

 Fosfataza alcalină totală

 Fosfataza alcalină osoasă

 Osteocalcina

 Markeri ai resorbţiei osoase

 Determinări biochimice uzuale
 VSH
 hemoleucogramă, tablou
sanguin
 Calciu seric şi urinar
 Creatinina serică
 Probe hepatice: ASAT, ALAT,
GGT
 Electroforeza proteinelor serice
 Examen sumar de urină
 Dozări hormonale: PTH, TSH,
Cortizol, Testosteron, 25-OH
vitamina D3
 TRATAMENTUL OSTEOPOROZEI
 Obiective terapeutice
 creşterea rezistenţei osului
 reducerea riscului de fractură
 îndepărtarea factorilor etiologici/
de risc
 tratament profilactic
 tratament curativ

1. Hormoni estrogeni
 profilaxia şi tratamentul osteoporozei

2. Bifosfonaţii
 inhibă resorbţia osoasă

 reduc riscul de fracturi vertebrale şi nonvertebrale

3. Calcitonina
 reduce riscul de fracturi vertebrale

 efect antialgic
4. Hormonul paratiroidian
 stimulator al formării osoase

 reduce riscul de fracturi vertebrale şi

nonvertebrale
5. Anticorpi monoclonali: denosumab
6. Metaboliţii activi ai vitaminei D
7. Calciu şi vitamina D2: 500-1000mg/zi calciu + 500-
1000UI/zi vitamina D
INSUFICIENŢA TESTICULARĂ
Clasificare
după localizare
* primară
* secundară
după debut
* prepubertal
* postpubertal
Consecinţe
- deprivare hormonală +
infertilitate
INSUFICIENŢA TESTICULARĂ PRIMARĂ
CU DEBUT PREPUBERTAL

Etiologie
 cauze congenitale

 iradierea, chirurgia testiculară

 boli infecţioase (parotidita epidemică)

 citostatice
Tablou clinic
* +/- criptorhidie
* intersexualitate sau
hipoplazie genitală
* talie eunucoidă
* hiperlaxitate ligamentară
* impuberism
* infertilitate
* tulburări psihice :complexe de inferioritate,
depresie
Paraclinic
* testosteron scăzut sau absent
* gonadotropi: FSH, LH - crescuţi
* testul la Pregnyl- negativ

Tratament
 Substitutiv androgenic- Testosteron
 Chirurgical- în cazurile de
intersexualitate
 Feminizare fenotipică- lăsarea în sexul
feminin + estrogeni
INSUFICIENŢA TESTICULARĂ PRIMARĂ
CU DEBUT POSTPUBERTAL

Etiologie
 infecţii orhitice

 traumatisme

 iradierea

 îndepărtarea chirurgicală
Tablou clinic
* involuţia caracterelor sexuale secundare
* obezitate
* pseudoginecomastie/ginecomastie
* TDS- impotenţă
* diminuarea, suprimarea libidoului
* infertilitate
* osteoporoza
* tulburări neuro-vegetative
* tulburări psihice: nevroza cenestopată, psihoze, izolare
Paraclinic
* testosteron- scăzut sau absent
* gonadotropi: FSH, LH - crescuţi

Tratament
 substitutiv androgenic
 INSUFICIENŢA TESTICULARĂ CENTRALĂ
(SECUNDARĂ) CU DEBUT PREPUBERTAL

Etiologie
 Hipotalamus

- tumorale
- netumorale
 Hipofiza

- tumorale
- netumorale
Tablou clinic
* testiculi prezenţi în
scrot cu aspect infantil
* impuberism
* talie variabilă
* tulburări psihice
 Paraclinic
* testosteron scăzut / absent
* gonadotropi scăzuti / absenţi
* test la GnRH
* test la Pregnyl- pozitiv
* explorarea morfologică a zonei
hipotalamo- hipofizare

Tratament
 Substitutiv androgenic

 Inducerea spermatogenezei
SINDROMUL TURNER

 45 XO
 46 XX / 45 XO

 Anomalii de structură ale

cromozomului X
Tablou clinic
* talie mică - gena SHOX
* hipertelorism
* boltă palatină ogivală
* gât scurt
 * “pterigium colli”
* inserţie joasă “în trident” a
părului pe ceafă
* torace “în platoşă”
* teleangiectazii, nevi pigmentari
* malformaţii unghiale
* malformaţii osoase:
- semnul Kosowicz
- semnul Archibald
- semnul Mandelung
* malformaţii viscerale
* anomalii senzoriale
* impuberismul
* dezvoltarea intelectuală
Paraclinic
 Dozări hormonale
* estrogeni, progesteron- scăzuţi
* FSH, LH - crescuţi
* STH- normal / crescut
* IGF1- scăzut
 Teste genetice
* testul Barr
* cariotipul
 Explorări imagistice
* radiografii osoase
* ecografia
* celioscopia
Tratament
 hormon de creștere

 substituţie estro-progestativă
SINDROMUL KLINEFELTER

 Cariotip:
47 XXY
mozaicism
Tablou clinic
* întârziere în apariţia caracterelor sexuale
secundare
- testiculi mici, duri, + / - criptorhidie
- scrot, penis: normale
- pilozitate axilo-pubiană redusă
- diametrul biacromial =/ < diametrul
bitrohanterian
- hipotrofie musculară
 * depunere de ţesut adipos în jurul
centurii pelviene
* hipertrofie staturală
* retard psihic uşor / moderat
* infertilitate
* ginecomastie
Paraclinic
- testosteron la limita inferioară /
scăzut
- DHT scăzut
- FSH, LH- crescuţi
- prolactina normală
- spermograma- azoospermie
- test Barr pozitiv
- cariotip: 47 XXY, 48 XXXY, 49
XXXXY, mozaicism
- biopsia testiculară
Tratament
substitutiv cu androgeni
DEFICITUL DE 21 - HIDROXILAZĂ

 Definiţie: boală monogenică, AR

DEFICITUL DE 21 - HIDROXILAZĂ

 Consecințe clinice:
 hipocortizolism

 ± hipoaldosteronism

 hipersecreţie de ACTH

 hiperandrogenism pre- şi postnatal

 hiperplazia corticosuprarenalei
 Clasificare
 clasice: - cu pierdere de sare

- simple virilizante
 non-clasice, cu debut tardiv
 Tablou clinic:
 Formele clinice clasice:

 ambivalenţa organelor genitale externe la sexul

feminin

 Hipertrofia OGE la băieți

 Tablou clinic:
 Formele clinice clasice:

 simptome atribuite hiperandrogenismului

postnatal
 pseudopubertate precoce heterosexulă la fete şi
izosexuală la băieţi
 sindromul de pierdere de sare
 DEFICITUL DE 21 - HIDROXILAZĂ

 Explorări diagnostice
 17 hidroxiprogesteron 

 cortizol bazal matinal 

 ACTH 

 DHEA, androstendion, testosteron 

 Hiperplazia bilaterală CSR

 Tratament:

 Glucocorticoizi

 hidrocortizon

 dexametazona