HIPOFIZA

• Hipofiza ( glanda pituitara )

• situata la baza crierului in saua turceasca a sfenoidului
• sub hipotalamus de care este suspendata printr-o mica tija - tija pituitara ( hipofizara ).
• Embriologie
Din punct de vedere embriologic hipofiza este alcatuita din doua partii : - adenohipofiza ( hipofiza anterioara ) de
origine epiteliala (provenita din punga lui Rathke)
- neurohipofiza
( hipofiza posterioara ) de origine nervoasa
( provenit din tesuturi care va forma planseul ventriculului III, dezvoltat ca un diverticul, creste in jos de la baza
hipotalamusului). )
- lobul intermediar care la om este atasat aufologic adenohipofizei
Aceasta cantareste mai putin de un gram si este situata in saua turceasca
Dimensiuni: hipofiză sella turcica

Hipotalamusul se extinde posterior anterior de

chiasma optica si anterior de corpii mamilari.

Hipofiza

-forma ovoidã, bob de fasole

0,6/0,8/1,5 mm -0,5 – 0,8 gr
•lob anterior 75%,
•lob intermediar 2%
•lob posterior 23%
• Ap 6 mm
5 - 10 mm
• Cc 8 mm 13 mm
• Tr 10 - 15 mm 10 - 15 mm
este inconjurata de
• pereti ososi (tuberculum sfenoidal, șant chiasmatic, funduș sellar, lamina patrulateră/de dorsum sellar
• Lateral, pe fiecare parte este sinusul cavernos, artera carotida interna si nervii cranieni III, IV, V1, V2 si VI.
• Acoperițâș formate din dura mater iar sup. chiasma optica, hipotalamus sicel de al treilea ventricul.
• Chiasma optica poate fi anterior (15%), deasupra (80%) sau in spatele seii turcesti (5%).
• Raporturi : anterior - chiasma optica
posterior - corpii mamilari
Aceste raporturi au o importanta deosebita pentru ca tumorile hipofizare pot genera prin compresiune tulburari neurologice
si oftalmologice variabile
RMN
Rezonanta magnetica (RMN) este cea mai buna metoda pentru vizualizarea
• anatomiei hipotalamico-hipofizare,
• chiasmei optice,
• structurilor vasculare si
• extinderea tumorii de sinusuri cavernoase.
• Eminenta mediana este o componenta intens vascularizata la baza hipotalamusului care formeaza podeaua ventriculului III.
• Pedunculul glandei pituitare apare din eminenta mediana.
Eminenta mediana
• este o componenta intens vascularizata la baza hipotalamusului care formeaza podeaua ventriculului III.
• Pedunculul glandei pituitare apare din eminenta mediana.
Adenohipofiza

- partea anterioara ( pars distalis )

- portea posterioara ( pars intermedia )
- partea tuberala ( pars tuberalis ) ce inconjoara pediculul hipofizar si se prelungeste spre baza craniului acoperind eminenta mediana si
tuber cinerum
Tabelul 7 Hormonii hipofizari, hormonii hipotalamici si alti factori de reglementare.
Tabelul hipofizari
Hormonii 7 Hormonii hipofizari,
Hormonii hormonii hipotalamiciAlti
hipotalamici si alti factori de reglementare.
factori
Hormonii
TSH hipofizari Hormonii
TRH hipotalamici Alti factori
T4, T3, dopamina, Pit 1
TSH
ACTH TRH
CRH T4, adrenalina,
ADH, T3, dopamina, Pit 1
cortizol
LHACTH CRH
LHRH ADH, adrenalina,
Estrogen, cortizol
progesteron,testosteron
LH
FSH LHRH
LHRH Estrogen,
Activin, progesteron,testosteron
estrogen, inhibin, follistatin,
FSH LHRH Activin, estrogen,
testosteron inhibin, follistatin,
GH GHRH testosteron
Somatostatin, estrogen,T4, Pit 1
GH
PRL GHRH
PRF Somatostatin, estrogen,T4,
Dopamina,TRH,Pit 1, estrogen,Pit 1
serotonina,
PRL PRF Dopamina,TRH,Pit
peptide intestinale1,asoactive,peptide
estrogen, serotonina,
peptideGnRH
asociate intestinale asoactive,peptide
asociate GnRH
Celularitatea adenohipofizara
- cromofobe ( precursorii celulelor cromofile )
- cromofile - bazofile ( zona corticala )
- eozinofile ( zona centrala )
- amfofile
(amfofil-termen care descrie comportamentul celular ce prezinta afinitate egala atat pentru colorantii acizi cat si pentru colorantii
bazici. Acelasi termen este folosit pentru insectele care inteapa atat oamenii cat si animalele.)

Varsta , sarcina , unele stari patologice inflenteaza distributia si cantitatea celulelor adenohipofizei .
Cei mai multi dintre hormonii hipofizei anterioare au asociat stimulatori pentru eliberarea de hormoni :
• hormonul eliberator de hormon luteinizant (LHRH, hormonul eliberator al gonadotropinelor-GnRH) pentru hormonul
luteinizant (LH) si hormonul foliculo-stimulator (FSH);
• hormonul eliberator de corticotropina sau de ACTH (CRH) pentru hormonul adrenocorticotrop (ACTH);
• hormonul eliberator de tirotropina (TRH) pnetru hormonul de stimulare tiroidiana (TSH);
• hormonul eliberator de hormon somatotrop (GHRH) pentru hormonul de crestere (STH sau GH).
• De notat, prolactina (PRL) este sub influenta inhibitorului tonic, cu dopamina actioneaza ca un factor inhibitor de eliberarea a
prolactinei
• Hormonii adenohipofizari
•
- STH - stimuleaza dezvoltarea oaselor si viscerelor
- intervin in metabolismul protidic , glucidic , lipidic si mineral
- TSH - stimuleaza secretia hormonilor tiroidieni
- stimuleaza metabolismul lipidic
- exoftalmie
- ACTH - stimuleaza secretia glucocorticoizilor aldosteronului si a hormonilor sexuali
- actiunii asupra comportamentului in perioada neonatala
• - FSH - maturarea foliculului de Graaf
- stimularea secretiei de hormomni estrogeni
- stimulare spermatogeneza
- LH - rupere foliculara si ovulatia
- stimuleaza secretia de progesteron
- stimuleaza celulele Leyding si secretia de hormoni androgeni
- Prolactina - mentine actiunea secretorie progesteronica a corpului galben in
cursul gestatiei
- stimuleaza secretia lactata
- MSH - stimuleaza secretia de melanina

TUMORILE HIPOFIZARE
• Tumorile hipofizare prezintă formaţiuni generate de ţesut hipofizar sau de celule embrionare nediferenţiate.
• Hipofiza mărită şi deformată a fost descrisă pentru prima dată de Pierre Mărie în 1886 la un bolnav cu acromegalie
• existenţa hipofizei fiind cunoscută timp de peste două milenii.
• Frecvenţa tumorilor hipofizare constituie 10 - 15% din totalul tumorilor intracraniene şi circa 40% din cazurile de boli
hipofizare.
Stadiile evolutive ale tumorilor hipofizare
- intrahipofizar, iniţial, caracterizat de hiperplazie, microadenom sub
5 mm în diametru,fără compresiunea membranei hipofizare, uneori
cu dereglări clinice, hormonale.
- intraselar, atinge pereţii osoşi ai şeii, destinde dura mater, lărgeşte,
deformează şeaua turcească, inclusiv intrarea în ea, dedublează conturul, măreşte diametrul, verticalizează dorsul şeii, subţiază pereţii
şelari formînd neregularităţi, tumoarea rămânând însă în limitele şeii;
- invaziv, cu expansiunea supra- sau infraşelară a tumorii.
• Dezvoltarea supraşelară a tumorii duce la ruperea cortului şelar format de dura mater şi invadarea encefalului, provocînd
compresiunea chiasmei şi a nervilor optici, a nervilor oculari motori, a hipotalamusului, hipertensiune intracraniană.
• Creşterea infraşelară distruge planşeul şelar, cu pătrunderea tumorii în sinusul sfenoidal.
• Expansiunea difuză a tumorii, fiind persistentă şi îndelungată, poate distruge complet peretele şelar cu invadarea
formaţiunilor învecinate şi dezvoltarea simptomelor clinice de compresiune corespunzătoare.
Sindromul tumoral hipofizar

Clasificarea
 - benigne (adenoame), întâlnite în 80 - 90% de cazuri;
- maligne, rareori primare, mai des cu metastaze în plămâni, sân, neoplasme;
- craniofaringioame (disgenetice).
a. După criteriul histologic (microscopic):
- cromofobe (50% ), secretante de PRL, STH, TSH, FSH, LH sau
nesecretante;
- acidofile (35%), secretante de PRL şi/sau STH;
- bazofile (15%), secretante de ACTH, TSH, FSH, LH.
b. După criteriul funcţional:
- secretante (85 - 90%):
a)primare de PRL (50%), STH (25%), ACTH (10%), MSH (5%), TSH
(5%), FSH şi LH ;
b) secundare (reactive) - la insuficienţa primară a unei glande endocrine
periferice:
- ACTH secretante după suprarenalectomia bilaterală fără substituţie
hormonală (sindromul Nelson);
- TSH secretante (insuficienţă primară tiroidiană netratată - mixedem);
- FSH, LH secretante (hipogonadism primar netratat).
- nesecretante ( 1 0 - 1 5 % ) , cromofobe sau craniofaringioame.

Clasficarea după Hardy

• - stadiul I, microadenom sub 10 mm în diametru;
• - stadiul II, macroadenom de 1 0 - 2 0 mm, intra-, sau, şi extraşelar;
• - stadiul III, invaziv localizat, cu infiltrarea osului şelar;
• - stadiul IV, invaziv difuz, cu distrucţia osului şelar.

Sindromul tumoral hipofizar

- se datorează unor procese expansive tumorale şi evoluează în loja hipofizară sau în imediata ei vecinătate
- prezintă semne realizate de compresie şi semne realizate de caracterul secretant al tumorii
• Sindromul tumora include semne clinice determinate de sediul, volumul tumorii şi gradul de compresiune intra- sau/şi
extrahipofizară:
- macroadenom intraşelar care poate genera cefalee frontală, retroorbitală,greaţă,vome;
- expansiune inferioară, în sinusul sfenoidal: epistaxis, hemoptizii,
scurgeri nazale de licvor, meningită;
- creştere laterală, spre sinusul cavernos: paralizia nervilor oculomotori III, IV, VI, exoftalmie unilaterală;
- compresiune superioară, prechiasmatică: hemianopsie bitemporală,
anosmie, tulburări comportamentale, diabet insipid;
- extindere retrochiasmatică: hipertensiune intracraniană, modificări
hipotalamice, nervoase (afectarea ventriculului III) şi de trunchi
cerebral: dereglări de temperatură, apetit (obezitate, caşexie),
epilepsie.

Etiologie
 adenoame hipofizare secretante/nesecretante
 adenocarcinom hipofizar
 tumori de vecinătate
– Craniofaringiom,
– gliom de nerv optic,
– meningiom,pinealom,
– chist arahnoidian,
– osteom,metastaze
adenoamele secretoare
• 50% din adenoamele hipofizare sunt prolactinoame,
• 15% cu producere de hormon de crestere,
• 10% cu producere de ACTH, si
• mai putin de 1% cu secretie de TSH.
• Adenoamele hipofizare nonfunctionale, sau mai bine zis adenoamele nesecretoare,
• reprezinta aproximativ 25% din tumorile hipofizare.
• Cele mai multe dintre aceste adenoame la examinarea morfologica dezvaluie granule continand hormoni, de obicei
componente ale hormonilor glicoproteici.

Incidentaloame
• Studiile autopsieie au sugerat ca pana la 20% din indivizii normali adapostesc incidental microadenoame hipofizare care au
patologie similara in distributie cu acelea care prezinta simptome clinice.
• Cercetarea initiala trebuia sa se limiteze si să includă prolactina serică si IGF-1.
• Alte teste de screening pot fi efectuate in functie de caracteristicile clinice.
• Adenomul poate fi urmarit anual (în dinamică) prin RMN, cu durata de crestere intre studii de imagistica, daca dimensiunea
este stabila.

Patogenie
-compresiuni asupra structurilor învecinate ->
– cort hipofizar,
– chiasma optică,
– sinusurile cavernoase,
– insuficienţă hipofizară
-caracterul secretant al tumorii
Tabelul 8 Manifestari clinice a tumorilor hipofizare
Tabelul 8 Manifestari clinice a tumorilor hipofizare
Efecte endocrine
Efecte endocrine
Efecte de masa Hiperpituitarism Hipopituitarism
Efecte de masa Hiperpituitarism Hipopituitarism
Cefalee GH: acromegalie GH: hipostaturalitate la copii,
Cefalee GH: acromegalie GH: hipostaturalitate la copii,
Sindrom chiasmatic PRL: hiperprolactinemie cresterea masei de grasime, scaderea
Sindrom chiasmatic PRL: hiperprolactinemie cresterea masei de grasime, scaderea
Sindrom hipotalamic ACTH: Boala Cushing fortei si bunastarii la adulti
Sindrom hipotalamic ACTH: Boala Cushing fortei si bunastarii la adulti
 Tulburari ale setei, sindromul Nelson PRL:insuficienta de lactatie
 Tulburari ale setei, sindromul Nelson PRL:insuficienta de lactatie
apetitului satietatii, somului LH/FSH: disfunctia gonadelor postpartum
apetitului satietatii, somului LH/FSH: disfunctia gonadelor postpartum
si de reglare a temperaturii sau secretia tacuta a ACTH: hipocortizolism
si de reglare a temperaturii sau secretia tacuta a ACTH: hipocortizolism
 Diabet insipid α-subunitatii LH sau FSH: hipogonadism
 Diabet insipid α-subunitatii LH sau FSH: hipogonadism
 SIADH TSH: hipertiroidie TSH: hipotiroidism
 SIADH TSH: hipertiroidie TSH: hipotiroidism
Hidrocefalie obstructiva
Hidrocefalie obstructiva
Disfunctii ale nervilor cranieni
Disfunctii ale nervilor cranieni
III,IV,V1,V2 si VI
III,IV,V1,V2 si VI
Disfunctie a lobului temporal
Disfunctie a lobului temporal
Masa nazofaringiana
Masa nazofaringiana
 Rinoree LCR
 Rinoree LCR
Compresiunea pe chiasma sau vecinătăți în patologia tumorală hipofizara poate avea ca rezultat defectele de câmp vizual, cu cele
mai frecvente fiind hemianopsia bitemporala.
Extensia laterala a masei hipofizare, la sinusul cavernos, poate avea ca rezultat diplopia, ptoza, sau alterarea senzațiilor faciale.
Afectarea nervilor cranieni: paralizia nervului trei este cea mai comună.

tablou clinic:
semne neurologice
• -cefalee ↑ progresiv în intensitate, localizare retroorbitară sau frontală,
rezistentă la antialgice, se asociază cu greţuri şi fotofobie;
poate lipsi dacă tumora evoluează descendent sau rupe cortul hipofizar
• -HTIC cefalee în cască,vărsături,bradicardie
• -crize convulsive
• -tulburări de motilitate ale globilor oculari

semne oftalmologice
• hemianopsie bitemporală
• discromatopsie iniţial pt.roşu apoi şi pt.alb
• scotoame
• arahnoidita optochiasmatică după iradierea tumorilor hipofizare
• edem şi stază papilară
• cecitate
•
semne endocrino-metabolice
• prolactinom
– ♀ →
• galactoree – amenoree
– ♂ →
• ginecomastie,
• sterilitate,
• tulburări de dinamică sexuală → ↓ libidoului,
• involuţia caracterelor sexuale secundare,
• afectarea spermatogenezei,
• ↓ dimensiunilor testiculare

 adenom secretant de STH

• - copii → gigantism
• - adulţi
• → acromegalie
• → dismorfism acromegalic,
• visceromegalie, DZ, HTA
adenom mixt secretant de STH şi PRL
adenom secretant de ACTH → boala Cushing
• - redistribuţia centripetă a adipozităţii
• - leziuni cutanate → vergeturi roşii
• - amiotrofie
• - sdr.de heterosexualizare,osteoporoză,HTA
• - tulburări de glicoreglare,sdr.psihice

 adenom nesecretant

→ semnele insuficienţei hipofizare prin compresiune

• -↓ STH->nanism hipofizar la copil
• -↓ FSH,↓ LH->insuficienţă gonadică de tip central->tulburări de ciclu menstrual până la amenoree
• -tulburări de dinamică sexuală
• -↓ TSH->insuficienţă tiroidiană de tip central->bradicardie,bradipsihie,bradilalie,tegumente reci
• -↓ ACTH->insuficienţă CSR->astenie,adinamie,hTA,hipoglicemie
• adenom gonadotrop → insuficienţă gonadică
• - ♀ → bradimenoree, amenoree
• - involuţia caracterelor sexuale secundare
• - infertilitate
• - ♂ → tulburări de dinamică sexuală
• - atrofie testiculară,involuţia caracterelor sexuale secundare
• - alterarea spermatogenezei
• adenom tireotrop → hipertiroidism central

-diagnostic pozitiv

Clinic
→ sdr.endocrino-metabolice

+ semne neurologice şi oftalmologice

Paraclinic
RX selară
-modificări de formă → balonizată,în omega,în farfurie
-modificări de diametre → dimensiunile normale sunt de 10/10 mm
-modificări de structură → proces osteoporotic,subţierea proceselor
clinoide anterioare şi posterioare, subţierea,dedublarea sau erodarea fundului selar
-verticalizarea sau ruperea lamei patrulatere → semnul Schmitzer
-hipertrofia proceselor clinoide anterioare → ”cioc acromegalic”
-calcifieri intra- şi supraselare → craniofaringiom
• CT şi RMN sunt obligatorii în caz de suspiciune de tumoră hipofizară: evidenţierea micro-adenoamelor şi a raporturilor precise
ale tumorilor cu structurile învecinate
• examen oftalmologic
• examen neurologic
• dozări hormonale

Diagnosticul diferenţial
şa turcească constituţional mare;
Empiy sella;
anevrism carotidian;
chisturi arahnoidiene sau dermoide;
tumori craniene cu modificări secundare în şaua turcească (gliom,meningiom);
- craniofaringiom;
- hiper- sau hiposecreţii de hormoni hipofizari şi/sau ai altor glande endocrine.

Evoluţie
• Lentă, dar persistentă în majoritatea cazurilor. Tratamentul adecvat al tumorilor sub 2 cm în multe cazuri este eficient.
• In cazurile cu evoluţie persistentă, cu compresiuni şi distrucţii evidente, apar complicaţii neurooftalmice, metabolice,
hipopituitarism, diabet insipid, infarct şi ictus intrasau extrahipofizar.
• tratament
medicamentos
Blocarea secreţiei tumorale este eficientă prin faptul că acţionează selectiv pe receptorii neurohormonali ai celulelor secretante de tropi, inhibînd
secreţia hormonilor hipofizari corespunzători. Astfel:
- derivaţii ergolinici (bromcriptina, bromergonul, parlodelul) stimulează receptorii dopaminergici (PIF) ai celulelor prolactinice, blocând sinteza de
prolactină;
- somatostatina (minisomatostatină, octreotid) blochează receptorii celulelor somatotrope;
- ciproheptadina antagonizează serotonina şi histamina, inhibând celulele corticotrope.
medicamentos
-dopaminergice (hipoprolactemiante)
 5 α bromcriptina
 5-15 mg/zi (2.5 mg/tb)
® are efect citostatic la > 10 mg/zi
-efecte adverse ® greaţă,hTA
-cabergolină (Dostinex)
1-2 tb/săptămână (0.5 mg/tb)
-somatostatină inhibă secreţia de STH, serotonină, glucagon, gastrină, VIP
-Octreotid (Sandostatin) 2-3 f/zi s.c. (0.1 mg/f)
 LANREOTIDUM / SOMATULINE AUTOGEL 120 mg
- antagonist de receptor GH (pegvisomani = Somavert) / in adenoamele GH secrelame; tralament - de linia a doua.
chirurgical
Obiective şi metode de realizare
înlăturarea tumorii are scop preventiv (evitarea complicaţiilor mecanice şi hormonale) şi curativ (eliminarea cauzei care produce dezechilibrul
hormonal şi tulburările mecanice). Se practică două metode de abordare a tumorii hipofizare:
- abordul transsfenoidal, rinoseptal, microchirurgical = adenectomie trans-sfenoidală
- abord înalt, frontoparietal sau frontal la tumori de dimensiuni mari: hipofizectomie + tratament hormonal de substituţie (prednison,hormoni
tiroidieni,hormoni testolent la ♂; estroprogesteron la ♀)
- complicaţii diabet insipid, insuficienţă hipofizară
Consideraţii privind managementul chirugical

Factoris luaţi în considerare înemiterea recommendărilor privind managementul chirugical:

1. Vărsta pacientului
2. Statusul hormonal al adenomului (secretor sau non-secretor)
3. Prezenţa simptomelor şi a statusului neurologic (vederea) pacientului
4. Afecţiuni medicale ale pacientului (comorbidităţi)
5. Resecţia prelabilă a tumorii (abordare trans-sphenoidală sau craniotomie) istoric
6. Prealabilă expunere la radiaţii
7. Volumul tumorii
8. Proximitatea aparatului optic
9. Răsponsul la tratamentul medical

abordul transsfenoidal, rinoseptal, microchirurgical

• include incizie sublabială cu decolarea mucoasei septale, rezecţia porţiunii inferioare a cloazonului nazal, ablaţia rostrului sfenoidal, rezecţia
durei mater,
• înlăturarea tumorii prin polul său inferior.
• Este indicat în adenoamele mari, intrahipofizare, care se dezvoltă în sinus.
• Riscurile sunt limitate, metoda fiind preferată şi eficientă în 80% din cazuri. Poate genera rinoree şi sindrom de şa turcească vidă;
abordul transfrontal, intracranian include
Deschiderea cavităţii craniene prin volet frontal, a scizurii Sylvius, vizualizarea regiunii optochiasmatice
şi abordarea tumorii prin polul său anterosuperior. Este indicat în tumorile hipofizare cu dezvoltare supraşelară şi în craniofaringioame. In circa
40% de cazuri apar complicaţii: hematom, edem cerebral, lezarea formaţiunilor vecine, diabet insipid, tulburări neurologice.
Distrugerea celulelor tumorale se obţine folosind iradieri
radioterapie
 doză de 10-12.000 razi sau accelerator de particule sau cobaltoterapie
- indicaţii
- refuzul chirurgiei;
- tumori inoperabile;
- recidive tumorale’
- complicaţii
- insuficienţă hipofizară,
- arahnoidită optochiasmatică,
- leziuni cerebrale involutive
Radiochirurgia stereotactică (RCST)
• Ţelul endocrin nu diferă de cel al chirurgiei rezective: normalizarea oricărui sindrom hipersecretor, fără producerea de hipopituitarism.
• Chirurgia elimină ţesutul tumoral.
• RCST are ca scop controlul tumoral permanent – determină imposibilitatea creşterii tumorale, control confirmat prin urmărirea
neuroimagistică pe termen lung.
• În timp ce stabilizarea permanentă a dimensiunilor tumorii este un deziderat, majoritatea tumorilor vor demonstra variate grade de retracţie
în timp.
Scopul:
• control permanent
• menţinerea funcţiei pituitatre
• normalizarea secreţiei hotmonale/adenoamele secretante
• prezervarea funcţiei neurologice
• Radiochirurgia (gamma-knife surgery) - constă în adminimarca intr-o singura ședință a unei doze mari de raze dupa reperarea stercolaxica a
volumului lezional.
• Radiotlerapia stereotaxică fracționată.
• Acestc tehnici. in curs de evaluare. Nu se substituie radioterapiei fracționate.
• Indicaliile lor sum dificile: adenoame mici (Æ 20 mm). sltuale la distantli de chiasmă și nervul optic (minimum 5 mm).
• Radioterapia rămâne un tratamem de a doua linie.
este eficace dacă STH < 5 mg/ml sau se normalizează somatomedinele,fosfataza alcalină şi fosfatemia
• chirurgical usu.în scop decompresiv
• radioterapie 10-12000 razi
• analogi de somatostatină (octreotide- Sandostatin), folosit in lumorile sccretame de GH ;
• lanreotide
• Bromcriptină- agonist dopaminergic, folositli in lerapia tumorilor sccretante de PRL.
• Cabergolina cu aqiune retard;
• cyproheptadina (Peritol). folositli in tumorilc ACTH secretante;
• antagonist de receptor GH (pegvisomani = Somavert) - in adenoamele GH secrelame; tralament - de linia a doua.
Indicaţii de Chirurgie
Pentru cele mai multe tumori hipofizare, chirurgie rămâne prima linie de tratament simptomatic al adenoamelor hipofizare.
• Chirurgia este, de asemenea, în al doilea rând ales atunci când tratamentul medical sau radioterapie nu reuşeşte, în special pentru
prolactină şi hormonul de creştere secreta adenoamelor.
• Chirurgie prevede scutirea de la prompt de secreţia de hormoni in exces si efect de masă.
• Chirurgia este, de asemenea, indicat în apoplexie hipofizare cu simptome de compresie, indiferent de tipul tumorii.
 Abordarea transsphenoidal poate fi utilizat pentru 95% din tumori hipofizare. Excepţiile sunt cele cu tumori semnificative
temporală sau o versiune anterioară prelungire fossa craniene. În astfel de împrejurări, abordări transcraniana sunt de multe ori
este necesar. Ocazional, combinate abordări transsphenoidal şi transcraniana sunt utilizate. Cu toate acestea, unii chirurgi extinde
expunerea transsphenoidal de bază, în scopul de a elimina unele dintre aceste tumori şi de a evita o craniotomy (Fig. 3)
(24,25,28,47).

Abordarea transsphenoidal este o metodă de versatil pentru tratarea tumori hipofizare (tabelul 4). Abordările endoscopica poate
fi utilizat în mod izolat sau ca adjuvant la alte abordări transsphenoidal (fig. 1) (20-23). Computer-ghidate tehnici de
neuronavigational sunt uneori folosite în locul tradiţionale fluoroscopice de orientare (Fig. 2) (9,19). Rolul neuronavigation este cel
mai pertinent în adenoamelor recurente în care anatomie linia mediană a fost denaturată de intervenţii chirurgicale anterioare
transsphenoidal. Există trei variante de bază ale abordării transsphenoidal.

• Prolactinomul
Hiperprolactinemia
PROLACTINA
• în stimulare puternică – sinteză şi secreţie de novo
• secreţia bazală sau după stimulare cu TRH – se eliberează PRL din granulele de stocare cu prealabil clivaj al punţilor disulfurice

• Hiperprolactinemia este cea mai comuna afectiune hipofizara.

• Studiile observationale la pacientii cu microadenoame au indicat
– concentratia prolactinei serice sau dimensiunea adenoamelor creste doar la o mica parte dintre pacienti
– prolactina serica scade in majoriatea cazurilor de-a lungul timpului.
Etiologie
• in trecut: a fost sugerata ca si cauza a formatiunii de prolactinom - terapia cu estrogeni
• studiile atente de caz de cohorta au descoperit ca nu exista evidente precum contraceptivele orale cs ar determina
dezvoltarea de prolactinoame.
• Analiza clonala a ADN-ului tumorii indica faptul ca prolactinoamele sunt de origine monoclonale.
• Etiopatogenie
• Prolactinoamele sunt tumori monoclonale, care apar de novo, prin diferite mutaţii care în final duc la activarea unor
protooncogene sau la inactivarea unor antioncogene.
• Altă teorie aflată în discuţie – etiopatogenie diferită la macro - şi microprolactinoame.

Originea prolactinoamelor:
• Hipotalamică – prin lipsa PIF (privare dopaminică)
• Intrinsecă – de novo
Originea hipotalamică presupune:
1. Histopalologic postoperator trebuie să existe hiperplazia ţesutului lactotrof restant
2. Răspuns anormal (scăzut) la TRH şi hipoglicemie postoperator
3. HiperPRL restantă şi/sau apariţia unor noi tumori postoperator
4. Cauza hipotalamică presupune obligatoriu origine policlonală a prolactinoamelor.
Prolactinoamele sunt tumori monoclonale, care apar de novo, prin diferite mutaţii care în final duc la activarea unor
protooncogene sau la inactivarea unor antioncogene.
Altă teorie aflată în discuţie – etiopatogenie diferită la macro - şi microprolactinoame.
Trei aspecte sunt în favoarea acestei teorii:
1. Doar 3-7% din microprolactinoame se dezvoltă în macroprolactinoame.
2. Răspuns diferit la bromocriptină – macroprolactinoamele sunt mai sensibile
3. Reţeaua capilară tumorală mult mai densă la microprolactinoame (511 capilare/mm2)
- macro PR. 93 capilare/mm2
- hipofiza normală: 620 capilare/mm2
Cisteamina inhibă transformarea formelor dimer şi polimer în monomeri şi inhibă eliberarea de PRL din celule
Efectul negativ asupra altor peptide i-a periclitat utilizarea în tratamentul hiperprolactinemiilor
10% din prolactinoame sunt mute clinic. Cercetările efectuate au arătat prezenţa predominantă a formelor dimer şi polimer în
circulaţie, care de fapt sunt biologic inactive
În toate cazurile, pacientele nu au prezenta
t nici sindrom mamar nici utero-ovarian sau, cel mult – în puţine cazuri, bradimenoree
Analiza cromatografică a PRL a pus în evidenţă macroprolactinemia
• Cisteamina inhibă transformarea formelor dimer şi polimer în monomeri şi inhibă eliberarea de PRL din celule
• Efectul negativ asupra altor peptide i-a periclitat utilizarea în tratamentul hiperprolactinemiilor
• 10% din prolactinoame sunt mute clinic. Cercetările efectuate au arătat prezenţa predominantă a formelor dimer şi polimer
în circulaţie, care de fapt sunt biologic inactive
• În toate cazurile, pacientele nu au prezentat nici sindrom mamar nici utero-ovarian sau, cel mult – în puţine cazuri,
bradimenoree
• Analiza cromatografică a PRL a pus în evidenţă macroprolactinemia

-clasificare:
fiziologice sarcină şi alăptare
primare
• -idiopatice
• -prolactinom
secundare
patologia hipotalamusului ↓ tonusului dopaminergic
Hipofizare procese tumorale,traumatisme,inflamaţii ce afectează tija hipotalamo-hipofizară
boli endocrino-metabolice ® mixedem,hiperestrogenie,ovar polichistic virilizant,insuficienţă renală,ciroză
medicamentoase
• -estrogeni
• -psihotrope- ® antidepresive triciclice,neuroleptice
• -hipotensoare ® rezerpina,α-metil DOPA
• -antiemetice ® metoclopramid
• -antiulceroase ® cimetidina
• -morfina
reflexe
• -stress
• -chirurgia mamară şi toracică
• -traumatisme
• -arsuri ale peretelui toracic
CLINIC
• -♀
– galactoree,
– hipogonadism
• Neregularită/i menstruale/oligomenoree /amenoree
• PCOS, fertilitate redusă, osreoporoză
• -♂
– Hipogonadism,
• tulburări de dinamică sexuală,DE, energie scăzută
• involuţia caracterelor sexuale secundare, atrofie testiculară
• osteoporoză
– Galactoree, ginecomaastie
– Cefalee, tulburări de câmp vizual
• semnele sdr.tumoral hipofizar
Prezentarea clinica a hiperprolactinemiei
Prezentarea clinica a hiperprolactinemiei
Barbati Femei
Barbati Femei
Devreme Menstruatii neregulate
Devreme Menstruatii neregulate
Sindromul ovarului polichistic
Sindromul ovarului polichistic
Fertilitate redusa
Fertilitate redusa
Galactoree
Galactoree
Tarziu Hipogonadism Osteoporoza
Tarziu Hipogonadism Osteoporoza
Disfunctie erectila
Disfunctie erectila
Energie scazuta
Energie scazuta
Galactoree
Galactoree
Cefalee
Cefalee
Ginecomastie
Ginecomastie
Afectiuni ale campului vizual
Afectiuni ale campului vizual
• Hiperprolactinemia afecteaza eliberarea pulsatilă de gonadotropina (LH si FSH), probabil prin alterarea secretiei LHRH/GnRH
hipotalamic.
• Femeile aflate la varsta reproducerii prezinta deobicei oligomenoree, amenoree, galactoree si infertilitate.
• Acelea cu o perioada lunga de amenoree este mai putin probabil sa aiba galactoree, probabil secundar perioadei de lunga
durata de deficit de estrogen.
• Barbatii si femeiile postmenopauza deobicei intra in atentie medicala datorita efectelor de masa precum dureri de cap si
defecte de camp vizual.
• Multi barbati cu hiperprolactinemie nu au raportat nicun fel de disfunctie sexuala, dar o data tratat efectiv pentru
hiperprolactinemie, majoriatatea isi dau seama de prezenta problemelor anterioare incluzand scaderea libidoului si disfunctia
erectila.
• Barbatii cu o perioada de lunga durata de hipogonadism pot avea scaderea pilozitatii faciale si corporale si testicule moi,
usoare, dar deobicei de dimensiuni normale (daca hipogonadismul incepe inaintea terminar ii pubertatii, testiculele vor fi
mici).
• Pacientii cu microadenoame au o frecventa mai mare a durerilor de cap comparativ cu subiectii de control.
Frecvența
• in premenopauză, femeile au tendinta de a prezenta mai frecvent hiperprolactinemie decat
– barbatii sau
– femeiila aflate in postmenopauză.
• În postmenopauză
– macroadenoame si
– simptomele de deficiență de hormoni anteriori si
 – efecte de masa la nivel de sella turcica.
• Prolactinoamele sunt de patru ori mai frecvente la femei.

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
• Este extrem de importanta evaluare medicatiilor anterioare, cu atentie, deoarece unele medicamente sunt asociate cu
hiperprolactinemia si intreruperea lor (daca este posibil) va evita orice in continuare, de multe ori costisitoare, prelucrate.
• Alte conditii comune asociate cu nivelurile ridicate de prolactina includ sarcina si hipotiroidismul
Interferenţe laborator
• Medicamente
• Creşteri: antidepresive triciclice, antihistaminice, antipsihotice (ex.: haloperidol, loxapin, molindon, fenotiazine, pimozid,
sulpirid, tiotixen), arginina, benserazida, carbidopa, cimetidina, contraceptive orale, danazol, enalapril, estrogeni, fenitoin,
furosemid, insulina, interferon, interleukine, labetolol, metoclopramid, inhibitori ai monoaminoxidazei, opiacee, ranitidina,
rezerpina, TRH (thyrotropin releasing hormone), verapamil.
• Scăderi: apomorfina, carbamazepina, ciclosporina, clonidina, dexametazon, finasterid, dopamina, ergo-alcaloizi (inclusiv
bromocriptina), hormoni tiroidieni, levodopa, nifedipin, pergolide mesylate

Dpdv al tumorii
• - cu alte tumori hipofizare (secretante de GH, ACTH, cromofobe)
• - cu alte stări de hiper PRL – tumoră hipofizară cu secreţie mixtă de GH şi PRL
Alte macroadenoame cu compresie pe tijă
Tumori hipotalamice (craniofaringiom)
Sarcoidoză hipotalamică, histiocitoză X
Encefalite
Medicamente: ADT, fenotiazide, butirofenone, Haldol, antiHTA (α-metildopa), antiemetice (Metoclopramid), antiH2 (Cimetidină),
opiacee
Hipotiroidism primar (prin TRH)
IRC, ciroză hepatică
Diagnosticul diferential al hiperprolactinemiei
Diagnosticul diferential al hiperprolactinemiei
Fiziologic Patologic Farmacologic
Fiziologic Patologic Farmacologic
Sarcina Prolactinom TRH (Hormon eliberator de
Sarcina Prolactinom TRH (Hormon eliberator de
tirotropina)
tirotropina)
Lauzia Acromegalia (25%) Medicamente psihotrope
Lauzia Acromegalia (25%) Medicamente psihotrope
Nou-nascut Afectiuni hipotalamice Fenotiazine
Nou-nascut Afectiuni hipotalamice Fenotiazine
Stres Sindromul Chiari-Frommel Rezerpina
Stres Sindromul Chiari-Frommel Rezerpina
Hipoglicemie Craniofaringiom Metildopa
Hipoglicemie Craniofaringiom Metildopa
Somn Boala metastatica Terapie cu estrogeni
Somn Boala metastatica Terapie cu estrogeni
Hipoglicemie postprandiala Secretia sau compresia Metoclopramid, cimetidina (in special
Hipoglicemie postprandiala Secretia sau compresia Metoclopramid, cimetidina (in special
Relatii sexuale pedunculului hipofizar intravenos)
Relatii sexuale pedunculului hipofizar intravenos)
Stimularea mameloanelor Hipotiroidism Opiacee
Stimularea mameloanelor Hipotiroidism Opiacee
Insuficienta renala Verapamil
Insuficienta renala Verapamil
Afectiuni ale ficatului Unii inhibitori selectivi ai recaptarii
Afectiuni ale ficatului Unii inhibitori selectivi ai recaptarii
Traumatisme ale peretelui serotoninei (SSRI) inclusiv
Traumatisme ale peretelui serotoninei (SSRI) inclusiv
toracic(arsuri, zona zoster) fluoxetina si fluvoxamina
toracic(arsuri, zona zoster) fluoxetina si fluvoxamina
SINDROM CHIARI-FROMMEL
• Galactoree non-puerperala postpartum asociata cu *amenoree, atrofie vagino-utero-ovariana si nivele scazute de estrogeni si
gonadotrofine, de etiologie hipofizara sau hipotalamica, functională sau, frecvent, tumorala.
• Sin.: sindrom amenoree-galactoree, sindrom Forbes-Albright, sindrom Argonz-del Castillo, sindrom Ahumada del Castillo.
• diagnostic poziti
• clinic
• paraclinic
• dozarea PRL
• ® N = 2.3-11.5 ng/ml la ♀ şi 2.5-14.6 ng/ml la ♂
• ® 150 ng/ml ® prolactinom sigur
• -testul de stimulare la TRH ® se adm.400 μg TRH i.v.;se determină PRL bazală şi la 30 minute
• -hiperprolactinemie funcţională răspuns exploziv la TRH
• -prolactinom -> non-răspuns la TRH
• -testul cu bromcriptină normalizarea valorilor PRL în caz de prolactinom în 24 h
• Rx selară,CT,RMN
• câmp vizual,fund de ochi
• explorarea celorlalţi tropi hipofizari ® STH (adenom mixt),TSH,T3,T4,ACTH,cortizol
Valori de referinţă – sunt dependente de vârstă şi sex
 Valori de referinţă sarcină:
• trimestrul 1: 189 – 4051 mUI/mL
• trimestrul 2: 953 – 5636 mUI/mL
• trimestrul 3: 1107 – 7390 mUI/mL
• Valori critice – >5000 mUI/mL (>200μg/L )– un indicator foarte probabil de prolactinom.
• Un nivel normal de prolactină nu exclude existenţa unei tumori hipofizare.
• Deobicei nivelul de prolactina coreleaza bine cu dimensiunea tumorii.
• Un nivel de prolactina serica mai mare de 200μg/L este aproape intotdeauna specific unei tumori hipofizare cu producere de
prolactina. (>5000 mUI/mL)
• In schimb, un nivel de prolactina serica mai mic de 200μg/L in prezenta unui adenom hipofizar de mari dimensiuni este
deobicei sugestiv pentru compresia pedunculului.
• fenomen de „efect de carlig”,
• duce la cresteri modeste ale prolactinei ( sub 200μg/L), in ciuda prezentei unei tumori de mari dimensiuni.
• Acest lucru se intampla atunci cand nivelurile extrem de ridicate ale prolactinei interfereaza cu testul prin saturare atat
captarea cat si semnalul anticorpilor, prevenind astfel de legaturi. In cazul in care se suspecteaza,testul trebuie repetat cu o
dilutie de 1:100 a serului.
• Nivelul crescut al prolactinei serice se poate datora unei hiperprolactinemii reale (cresterea monomerilor de prolactina) sau
poate fi consecinta prezentei dimerilor si polimerilor de prolactina (macroprolactinemie), care sunt biologic inactivi sau cu o
activitate diminuata (este cazul hiperprolactinemiilor de laborator fara expresie clinica si imagistica)
• De aceea, in cazul valorilor crescute de prolactina, se efectueaza dozarea prolactinei si dupa retratarea probei  cu
polietilenglicol (PEG) 6000.
• PEG va precipita macroprolactinele iar in supernatant vor ramane monomerii  biologic activi.
• Doar in cazul in care valoarea prolactinei obtinuta dupa pretratare cu PEG reprezinta peste 60% din valoarea prolactinei din
serul netratat se poate afirma diagnosticul de hiperprolactinemie.
• Proba contine in principal macroprolactine si/sau oligomeri de prolactina (pseudo-hiperprolactinemie) in cazul unui procent
<40%. Proba contine atat monomeri cat si macroprolactine sau oligomeri de prolactina in cazul unui procent cuprins intre
40% si 60%; pentru un diagnostic corect se recomanda testarea prin metoda de referinta (cromatografie prin gel-filtrare).
• Deoarece exista diferente foarte mari in ceea ce priveste sensibilitatea diverselor tipuri de reactivi de a detecta
macroprolactine, nu se recomanda compararea rezultatelor obtinute cu metode si reactivi diferiti.
evoluţie şi prognostic
- evoluţie progresivă
- tratamentul medicamentos poate duce la vindecare în tumorile mici
- tratamentul chirurgical are rezultate mai bune în tumorile mari
- sarcina poate fi o situaţie favorabilă pt.microprolactinoame
tratament:
Medicamentos:
– bromcriptină,
– cabergolină (Dostinex)
Chirurgical:
• abord nazo-sfenoidal sau
• transparietal/transfrontal
radioterapie
Tratament - scopuri
1. Normalizarea nivelului prolactinei
2. Restaurarea functiei gonadale cu reaparitia menstrei, reinstalarea ovulatiei si restituirea fertilitatii
3. Evitarea efectelor adverse a hiperprolactinemiei cronice
4. Micsorarea tumorii
Indicatiile tratamentului medicamentos
 Amenoree
 Infertilitate
 Efecte de masa tumorala
 Macroadenoame
 Galactoree semnificativa
 Disfunctie ovulatorie
 Libidou scazut
 Acnee, hirsutism
 Osteopenie
 Terapia medicala cu agonisti dopaminergici este acum tratamentul de prima-linie, intrucat rezectia chirurgicala este curativa
doar la o mica parte dintre pacienti si este asociata cu risc de recurenta la toti pacientii.
Tratament medicamentos
cu agonisti de dopamina
 Bromocriptina
 Lisurida
 Pergolida
 Cabergolina
 Quinagolida
Bromocriptina
- mod de actiune
• Activeaza receptorii dopaminergici ai lactotrofelor determinand stimularea eliberarii de factor de inhibitie a prolactinei,
mecanism ce duce la scaderea nivelului prolactinei
• Mesilat bromocriptina, pergolid mesilat si cabergolina sunt inhibitori puternici ai secretiei de prolactina si conduc adesea la
contractarea tumorii.
• Suprimarea secretiei de prolactina de catre agonisti dopaminergici depinde de numarul si afinitatea receptorilor pentru
dopamina de pe adenomul lactotrop.
• Exista deobicei o scadere substantiala in dimensiune a prolactinomului chiar si cand nivelul prolactinei serice nu
normalizeaza.
• Bromocriptina- dublu efect
• Antisecretor (2,5-10 mg/zi)
• Antitumoral (10-30 mg/zi)
• Bromocriptina- efecte adverse
• Greata, voma (60% cazuri)
• Hipotenstiune posturala (25% cazuri)
• Cefalee
• Aceasta medicatie ar trebuii inițiata încet, deoarece efectele secundare apar frecvent la începutul tratamentului.
• Cele mai comune efecte secundare includ greata, cefalee, ameteala, congestie nazala si constipatie.
• Efectele tratamentului cu agonisti dopaminergici asupra fetusului
• Tratamentul cu bromocriptina nu a fost asociat cu cresterea riscului pentru:
• Avorturi spontane
• Malformatii congenitale
• Sarcini ectopice
• Sarcini multiple
Complicații imediate
• Rinoreea cu LCR
• Tratamentul medical in timpul sarcinii provoaca adesea dezbateri legate de continuitatea cu bromocriptina.
• Complicatiile legate de tumori sunt observate la aproximativ 15% din sarcini si in doar 5% din cazuri la femeiile cu
microadenoame.
• O abordare rationala ar fi sa se opreasca bromocriptina inca de la inceputl sarcinii si apoi sa se urmareasca starea clinica cu
investigatii de tip RMN si examinari de camp vizual.
• Nivelurile de prolactina pot fi inselatoare in sarcina. Daca exista o inrautatire semnificativa in starea clinica bromocriptina ar
trebuii reluata.
• O revizuire larga de la peste 2500 de sarcini cu utilizare de bromocriptina nu au dezvaluit nicio crestere a complicatiilor
materne sau fetale legate de terapie. Intr-un studiu de urmarire a peste 900 de copii expusi la bromocriptina intrauterin, nu
au existat intarzieri de dezvoltare observate. Mscroprolactinoamele sunt mai probabil sa se agraveze de-a lungul sarcinii cu o
crestere simptomatic observata in peste 40% de cazuri de sarcina. Alaptarea nu a fost asociata cu cresterea tumorii.
• O revizuire larga de la peste 2500 de sarcini cu utilizare de bromocriptina nu au dezvaluit nici o crestere a complicatiilor
materne sau fetale legate de terapie.
• Intr-un studiu de urmarire a peste 900 de copii expusi la bromocriptina intrauterin, nu au existat intarzieri de dezvoltare
observate.
• Mscroprolactinoamele sunt mai probabil sa se agraveze de-a lungul sarcinii cu o crestere simptomatic observata in peste 40%
de cazuri de sarcina.
• Alaptarea nu a fost asociata cu cresterea tumorii.
• Tratameneul poate dura pana la 6 luni inainte ca testosteronul sa creasca si functia sexuala normala este restabilita la barbatii
tratati cu succes pentru prolactinom.
• Prolactina pare da aibă un efect independent in libidoul barbatilor, deoarece testosteronul exogen functioneaza prost in
restabilirea libidoului la cei care continua sa aibă niveluri crescute de prolactina.
• In timp ce pacientii cu microadenoame sau pacientii fara o dovada a unei tumori hipofizare pot fi urmariti, uneori, fara
terapie, pacientii cu microadenoame trebuie intotdeauna tratati.
• Ocazional, un pacient cu microadenom sau tumoare hipofizara nedefinita va avea nivele stabile de prolactina dupa
intreruperea tratamentului cu agonist dopaminergic.
• Din acest motiv, ar fi rezonabil sa incerce o „vacanta de medicamente” dupa cativa ani de terapie cu moitorizare
indeaproape.
Asociere medicamentosă
• Recent, a fost descoperita o asociere intre utilizarea agonistului dopaminergic, peroglid si cabergolina si regurgitarea valvelor
cardiace.
• Cu toate acestea, studii ulterioare au aratat rezultate contradictorii.
• Medicul trebuie sa fie constient de aceasta posibilitate si sa ceara efectuarea unei ecocardiografie daca clinic suspecteaza
ceva.
• Chiar si in prezenta simptomelor efect de masa, cum ar fi defectele de camp vizual, agonistii dopaminergici sunt prima linie
de tratament, deoarece o imbunatatire rapida a simptomelor a fost observata la majoritatea pacientilor.
• Tratament (continuare)
• Chirurgical: în caz de eşec al tratamentului cu bromocriptină.
• - în cazul macroprolactinoamelor în doar 25-50% din cazuri se obţine extirpare totală a tumorii.
• - necesită bromocriptină şi/sau RX terapie postoperator.
• Radioterapie: în general este terapia adjuvantă a chirurgiei.
• Corectarea deficienţei tropilor hipofizari:
• Euthyrox: 100 mg/zi
• Prednison: 5 mg, 1 comprimat/zi
• Undestor: 3 comprimate/zi
• În caz de infecţii, vărsături, operaţii va dubla sau tripla doza de Prednison.
• Control endocrinologic peste 3 luni, CT după 6 luni.
• Rezectia trasn-sfenoidala este preferata si rezervat pentru pacientii cu boala refractara la tratamentul medical.
• Principalul avantaj al chirurgiei este evitarea tratamentului medical cronic.
• Radioterapia poate fi luata in considerare pentru pacientii care tolereaza prost agonistii dopaminergici si probabil nu vor fi
vindecate prin interventie chirurgicala (exemplu: invazia tumorii in sinusurile cavernoase).
• Evoluţie sub tratament
• 70-80% din macroprolactinoame răspund bine la tratamentul cu bromocriptină cu normalizarea valorilor PRL şi diminuarea
semnificativă a volumului tumoral.
• Sunt cazuri citate cu dispariţia completă a tumorii
• În general, se ajunge la tratament de întreţinere 1-2 comprimate/zi
• În cazuri mai rare există rezistenţă la bromocriptină şi dostinex – chirurgie + RX terapie
Monitorizarea prolactinomului in timpul sarcinii
 Semne si simptome sugestive pentru crestere tumorala
 Campul vizual
 Neuroimagistica
Prezentare de caz clinic - endocrinologic
Pacient P.I., 24 ani, din judeţul Sibiu (mediu rural)
M.I.: - tulburări de vedere – scăderea CV temporal OD
- evaluare clinico-paraclinică pentru suspiciune de macroadenom hipofizar.
- obezitate
AHC: nesemnificative
APP: nesemnificative
Lucrează ca bucătar, OTS, comunicativ
Fumează 20 ţigări/zi, consum zilnic de cafea, nu consumă băuturi alcoolice
Pacient 24 ani supraponderal, fără antecedente endocrinologice, de câteva luni prezintă tulburări de vedere la OD – vedere
înceţoşată
La un serviciu local de oftalmologie: CV OD hemianopsie temporală şi scădere cu 15° a CV inferior OD.
Este îndrumat la un serviciu de endocrinologie, unde se efectuează o radiografie de craniu profil care arată o şa mare cu mărirea
diametrelor AP şi SI, contur subţiat, pe alocuri dedublat, lama patrulateră verticalizată, cu soluţii de continuitate.
Cu suspiciunea de macroadenom hipofizar este trimis în institutul nostru pentru investigaţii suplimentare şi tratament.
Din clasele a IV-a, a V-a începe să ia în greutate progresiv constant, actualmente prezentând obezitate morbidă.
Se internează pentru investigaţii şi tratament
HT: - ţesut adipos în exces, cu distribuţie generalizată, cu tendinţă spre ginoidă
- apetit crescut, fără foame de stres
- fără sindrom poliuro-polidipsic
- fără tulburări de termoreglare
- fără tulburări de ritm nictemeral
Hipofiza: - T = 165 cm, G = 129 kg, IMC = 46,3 kg/mp
- aspect hipoandric (talie relativ normală, diametru bitrohanterian uşor mai mare decât cel biacromial)
- cefalee intermitentă care trece spontan
- fără galactoree spontană sau la exprimare
- tulburări de CV – hemianopsie temporală OD

Tiroida: - glanda tiroidă mică, moale, mobilă cu deglutiţia, nedureroasă la palpare, fără adenopatii satelite
- tegumente normal colorate, uşor uscate
- fără tulburări de termoreglare
- tranzit intestinal normal
- AV = 60b/min., ritm regulat, fără sufluri
Paratiroide: - fără acroparestezii
- Chvostek şi Weiss (-) bilateral
Pancreas: - fără sindrom poliuro-polidipsic
- toleranţă bună la postul alimentar
CSR: - ţesut adipos în exces, cu distribuţie generalizată, cu tendinţă spre ginoidă
- fără acnee
- pilozitate pubo-axilară prezentă, dar rară
- rezistenţă scăzută la efort, bună la infecţii
- TA = 130/80 mmHg
Gonade: - OGE: testicule cu dimensiuni normale,
 consistenţă mai moale; scrot slab faldurat, slab pigmentat; penis 4 cm, slab pigmentat
- reflexe cremasteriene abolite
- pilozitate corporală slab dezvoltată – practic prezentă doar pe membrele inferioare (rară), pilozitatea toracică
sau pe linia albă absentă, pilozitatea membrelor superioare aproape absentă, pilozitate facială absentă
- libido şi erecţii matinale afirmate ca prezente
- adipomastie cu andromastie
În rest, respirator, digestiv, urinar fără modificări deosebite
Modificări sellare – suspiciune de formaţiune înlocuitoare de spaţiu hipofizară
Hemianopsie temporală OD
Obezitate morbidă
Hipogonadism, probabil secundar.
Examene paraclinice

TTOG
• RA = 312 ms
• EKG: RS, 59b/min, fără modificări
• Examen oftalmologic: CVOD – hemianopsie temporală
CVOS – normal
FO: papile net conturate, normal colorate, discretă paloare temporală. Artere spastice, vene cu diametru
normal.
• CT craniu: proces tumoral hipofizar (2,8 cm transversal,
3,7 cm vertical), extins perisellar.

Obiective: - îndepărtarea factorului care include excesul de prolactină (îndepărtarea tumorii)

- normalizarea nivelului prolactinei
- corectarea insuficienţei hipofizare asociate
Regim alimentar normosodat, hipocaloric
- Xenical, Normoponderol
Bromocriptină: - în doze crescânde, până la 25-30mg/zi (doze citotoxice pe celulele tumorale)
- efecte adverse: greaţă, vărsături, hTA, congestie nazală – dispar în timp
Cabergolina (Dostinex) – la pacienţi care nu pot suporta bromocriptina. La început 2 mg/săpt., apoi 1 mg. Mai puţine efecte
adverse.

Chirurgical: în caz de eşec al tratamentului cu bromocriptină.

- în cazul macroprolactinoamelor în doar 25-50% din cazuri se obţine extirpare totală a tumorii.
- necesită bromocriptină şi/sau RX terapie postoperator.
Radioterapie: în general este terapia adjuvantă a chirurgiei.
Corectarea deficienţei tropilor hipofizari:
Euthyrox: 100 mg/zi
Prednison: 5 mg, 1 comprimat/zi
Undestor: 3 comprimate/zi
În caz de infecţii, vărsături, operaţii va dubla sau tripla doza de Prednison.
Control endocrinologic peste 3 luni, CT după 6 luni.
70-80% din macroprolactinoame răspund bine la tratamentul cu bromocriptină cu normalizarea valorilor PRL şi diminuarea
semnificativă a volumului tumoral.
Sunt cazuri citate cu dispariţia completă a tumorii
În general, se ajunge la tratament de întreţinere 1-2 comprimate/zi
În cazuri mai rare există rezistenţă la bromocriptină şi dostinex – chirurgie + RX terapie
Particularitate
Evoluţie lungă (cel puţin 6-7 ani), fără cefalee şi apariţie recentă (târzie) a semnelor de compresie (hemianopsie).
Bromocriptina- dublu efect
Antisecretor (2,5-10 mg/zi)
Antitumoral (10-30 mg/zi)
Bromocriptina- efecte adverse
Greata, voma (60% cazuri)
Hipotenstiune posturala (25% cazuri)
Cefalee

Efectele tratamentului cu agonisti dopaminergici asupra fetusului

Tratamentul cu bromocriptina nu a fost asociat cu cresterea riscului pentru
Avorturi spontane
Malformatii congenitale
Sarcini ectopice
Sarcini multiple

Axul somatotrop-somatomedine

STH – RH
• Polipeptid format din 44 AA aminati
• a fost izolat in HT si pancreas
• stimuleaza secretia de STH
• deficitul secretor de somatoliberina hipotalamica duce la nanism hipofizar
• hipersecretia STH - RH genereaza acromegalie prin excesul de STH circulant
GH – IH (STS/SRIF)
somatosatina
• Peptid alcatuit din 14 AA
• se gaseste in hipotalamus, pancreas si tubul digestiv
• inhiba secretia de - STH
- TSH
- insulina
- glucagon

Acromegalia
Gigantismul
• Acromegalia este o boala care rezulta din secretia excesiva de hormon de crestere (GH) deobicei din cauza unei tumori
hipofizare.
• sdr.realizat de hipersecreţia nemodulată de STH apărută după pubertate
• având drept consecinţă hipertrofia extremităţilor prin ↑ în grosime a oaselor lungi şi ↑ în dimensiuni a oaselor scurte şi late

• Aceasta apare la 3-4 cazuri dintr-un milion intr-un an cu o varsta medie de diagnostic de 40 de ani la barbati si 45 de ani la
femei.
-
EFECTE STH
• hiperplazia ţesutului mezenchimal prin intermediul somatomedinelor (IGF)->periost (↑ în grosime a oaselor
scurte),os,tegument (tegument gros,↑ suprafaţa tegumentului),perete vascular,viscere (visceromegalie)
• efect hiperglicemiant ->↓ fosforilării glucozei,↓ captării glucozei,↓ acţiunii insulinei
• hiperlipemiant prin favorizarea lipolizei
ETIOLOGIE
-adenom hipofizar secretant de STH
-adenom hipofizar mixt secretant de STH şi PRL
-tumori suprahipofizare->gliom,meningiom,tumori de ventricul III/IV->tulburarea echilibrului somato-statină/somatoliberină
-sdr.paraneoplazice->adenocarcinom
DIAG DIFF
• Acromegalia este cauzata de tumoriile hipofizare cu secretie de hormon de crestere (GH) (95%) si,rar, de secretia ectopica de
hormon eliberator de hormon de crestere (GHRH) de celulele canceroase carcinoide sau insulinare pancreatice.
• Adenoamele somatotrope sunt monoclonale la origini.
• Recent, o mutetie Gsp intr-o subunitate Gsplα in celulele GH, ceea ce duce la secretia continuua de GH, s-a dovedit a duce la
acromegalie.
• Secretia de GH ectopic a fost documentata in extractele de
• adenocarcinom pulmonar,
• adenocarcinom de san
• cancer ovarian;
• niciuna dintre aceste conditii, cu exceptia unui caz de tumoare pancreatica, nu a fost raportate ca si cauza a acromegalieie.
CLINIC
• debut insidios (ani) cu semne nespecifice
• cefalee,
• fatigabilitate,
• transpiraţii,
• dureri articulare difuze
• treptat se instalează dismorfismul acro-facial
• frecvent apar complicaţii
• tulburări de vedere (compresiune chiasmatică),
• DZ non-insulinodependent,
• HTA,
• artropatie
• Tumorile secretante de GH tind sa fie mai agresive la pacientii mai tineri.
• sdr.dismorfic
• extremitatea cefalică
• -↑ viscerocraniului
• -hiperplazia epidermului şi dermului->faldurarea tegumentului în regiunea occipitală->cutis verticis gyrata
• -hipertrofia piramidei nazale
• -↑ arcadelor sprâncenoase şi a oaselor zigomatice
• -facies alungit vertical (↑ ramurilor verticale mandibulare)
• -prognatism şi inversarea muşcăturii
• -adâncirea cutelor de expresie
• -macrocheilie;macrolalie;macroglosie
• -steme şi diasteme dentare
• -slăbirea ligamentelor alveolo-dentare->edentaţie
• -tonalitate foarte joasă a vocii
• torace
• -↑ diametrelor antero-posterior şi lateral prin ↑ în volum a coastelor şi a sternului
• -dubla cocoaşă a lui Polichinelle
• bazin->↑ oaselor coxale
• extremităţi
• -↑ carpienelor,metacarpienelor,falangelor
• -hiperplazia părţilor moi
• visceromegalia->↑ ţesutului conjunctiv
• -îngroşarea tegumentelor şi hipersudoraţie (miros neplăcut)
• -macroglosie
• -hipertrofia laringelui (voce cavernoasă)
• -tiromegalie + hipotiroidism
• -cardiomegalie->HTA,bradicardie,insuficienţă cardiacă
• -hepatomegalie,renomegalie,splenomegalie
• -megadolicocolon
• -hipertrofia organelor genitale externe
• HTA
• -rigidizarea peretelui vascular
• -ATS favorizată de dislipidemie
•  
• modificări endocrino-metabolice
• -astenie,tulburări de libidou,apatie,depresie,galactoree,ginecomastie
• semnele sdr.tumoral hipofizar
• -cefalee,semne oculare (discromatopsie,scotoame,cecitate)
• semne de insuficienţă hipofizară şi CSR
sdr.dismorfic
extremitatea cefalică
-↑ viscerocraniului
- hiperplazia epidermului şi dermului -> faldurarea
tegumentului în regiunea occipitală -> cutis verticis gyrata
-hipertrofia piramidei nazale
-↑ arcadelor sprâncenoase şi a oaselor zigomatice
-facies alungit vertical (↑ ramurilor verticale mandibulare)
-prognatism şi inversarea muşcăturii
-adâncirea cutelor de expresie
-macrocheilie - hipertrofia buzelor;
macrolalie; macroglosie
-treme şi diastemă dentare
-slăbirea ligamentelor alveolo-dentare->edentaţie
-tonalitate foarte joasă a vocii
torace
-↑ diametrelor antero-posterior şi lateral prin
↑ în volum a coastelor şi a sternului
-dubla cocoaşă a lui Polichinelle
bazin->↑ oaselor coxale
extremităţi
-↑ carpienelor, metacarpienelor, falangelor
- hiperplazia părţilor moi - degete aspect capitonat
visceromegalia->↑ ţesutului conjunctiv
-îngroşarea tegumentelor şi hipersudoraţie (miros neplăcut)
-macroglosie
-hipertrofia laringelui (voce cavernoasă)
-tiromegalie + hipotiroidism
-cardiomegalie->HTA,bradicardie,insuficienţă cardiacă
-hepatomegalie, renomegalie,splenomegalie
-megadolicocolon
-hipertrofia organelor genitale externe
HTA
-rigidizarea peretelui vascular
-ATS favorizată de dislipidemie
 
modificări endocrino-metabolice
-astenie,tulburări de ibidou, apatie, depresie, galactoree, ginecomastie
Insulinoezistenta, TAG, diabet - acantoza nigricans
semnele sdr.tumoral hipofizar
-cefalee, semne oculare (discromatopsie, scotoame, cecitate)
semne de insuficienţă hipofizară şi CSR

Caracteristicile clinice clasice includ:

• Inasprirea trasaturilor fetei
• Proeminarea maxilarului si a sinusului frontal
• Marirea mainilor si picioarelor
• Hiperhidroza
• Macroglosie
• Semne de hipopituitarism
• Diabetul zaharat (10-25%)
• Etichete cutanate (se impune screening pentru polipi de colon)
• Hipertensiune (25-30%)
• Cardiomiopatie (50-80%)
• Sindromul de tunel carpian
• Apnee in somn (5%)
Alte caracteristici includ hipertrofia vertebrelor, artrita degenerativa si acantoza nigricans.
O atentia speciala pentru depistarea precoce a bolilor cardiovasculare este extrem de importanta.
diagnostic diferenţial în faza clinică
 Pahi dermo peri ostoza - esp.extremităţile mâinilor; nu există dismorfism facial
 osteopatia hipertrofiantă pneumică
 stări acromegaloide
DIAGNOSTIC
Niveluri de GH aleatorii se pot suprapune partial la pacientii cu acromegalie si controale, datorita pulsatilitatii hormonului de
crestere. Prin urmare, doar un nivel de GH este inadecvat pentru a stabili diagnosticul.
dozări hormonale
• dozarea GH seric bazal > 11.5 mU/ml
• (GH seric bazal, minim 4 determinari la interval de 4 ore)
• determinarea hormonului de creştere (GH) în cursul probei de toleranţă orală la glucoză (OGTT) sau testul de frenaj la
hiperglicemie provocată orală
• (GH la 0,30,60,120 minute)
• - dacă GH nu frenează sau ↑ = tumoră
• determinarea insuline-like growth factor (IGF1) cu referinţă faţă de grupele de vârstă şi sex din România conform
standardelor elaborate de centrul care coordoneaza Programul Naţional de Tumori Endocrine din România
• somatomedinele (IGF I) ↑
• dozarea PRL
• -♂ > 15 mg/ml;♀ > 20 mg/ml->adenom mixt secretant de STH şi PRL
• IGF-1
• are un timp de injumatatire plasmatica mai lung decat GH
• Este un test de screeining initial excelent pentru aceia suspectati a avea acromegalie.
• Un nivel relevant de IGF-1 intr-un cadru clinic sugestiv de acromegalie aproape intotdeauna confirma diagnosticul.
• Ținem seama de faptul ca concomitent cu diabetul prost controlat sau malnutritia ar putea fi asociate cu niveluri mici de IGF-
1.
GH
• Testul de toleranta la glucoza orala ramane testul standar de aur pentru a confirma diagnosticul.
• Indivizii normali suprima nivelurile lor de GH la mai putin de 1μg/L (ng/ml) (folosind teste chemiluminescente) in decurs de 2
ore dupa ingestia a 100 g de solutie de glucoza orala.
HGH
GH ca raspuns la hipoglicemie si arginina este scazut la obezi in comparatie cu cei slabi
Readucerea greutatii duce la restaurarea raspunsului.
GHRH
• In cazul acromegaliei ectopice, GHRH (hormon eliberator de hormon de crestere) crescut poate fi masurat in sange pentru a
confirma diagnosticul (deobicei >300ng/mL).
• La rarii pacienti cu o tumoare hipotalamica secretoare de GHRH, nivelurile de GHRH periferic poate fi normal.
• La pacientii cu un adenom hipofizar secretor de GH, nivelul de GHRH este mic sau nedetectabil.
• Aproximativ 70% dintre pacientii cu acromegalie s-a demonstrat a arata un raspuns paradoxal de GH la TRH dar din nefericire
cu lipsa disponibilitatii de TRH, acest test nu mai este usor accesibil.
Biochimie
explorarea metabolismului P - Ca
• dozarea Ca seric (VN = 9-10.4 mg/dl) -> normal sau uşor ↑
• calciuria ↑↑↑ (VN = 100-200 mg/24 h) -> valori > 300 mg/24 h
• fosfatemia ↑↑↑ (> 4.5 mg/dl)
• fosfaturia normală (1-3 g/24 h)
• fosfataza alcalină ↑↑↑ (> 60 mU/l)
explorarea complicaţiilor
• câmp vizual,fund de ochi
• dozarea gonadotropilor,TSH,ACTH,cortizol
• glicemia
• colesterol,trigliceride
examen radiologic
• Rx selară
• Rx de profil de craniu
• - modificări de formă,structură şi diametru ale conturului selar->esp.ciocul acromegalic
• - Pneumatizarea sinusurilor feţei
• - hipertrofia protuberanţei occipitale
• - îngroşarea oaselor calotei
• - inversarea muşcăturii
• Rx de mana
• -semnul inelului
• police
• hiperplazia extremităţilor proximale şi distale ale ultimei falange ce se unesc
• semnul ancorei la degetele 2-5
• ECG,
• echografie cardiacă
Diagnosticul pozitiv de acromegalie activă
• semne clinice
• se certifică prin GH nesupresibil sub 1 ng/ml în cursul OGTT şi IGF1 crescut pentru vârsta şi sex
• În cazul pacienţilor cu diabet zaharat, în loc de OGTT se calculeaza media/24h a GH bazal;
• o valoare peste 2,5 ng/ml este sugestivă de acromegalie activă cu risc crescut pentru complicaţii
• Există şi cazuri de acromegalie cu GH crescut şi IGF1 normal, ceea ce nu exclude tratamentul bolii;
• de asemenea se impune diagnosticul diferenţial al IGF1 crescut cu GH normal în numeroase situaţii.
COMPLICATII:
1. Provocate de excesul de GH şi IGF1:
1. cardiovasculare (hipertensiune arterială-HTA, cardiomiopatie secundară, coronaropatie, aritmii, valvulopatii,
insuficienţă cardiacă),
2. metabolice (diabet zaharat secundar),
3. respiratorii (apnee de somn),
4. Osteoartropatie acromegalică -> hipertrofia epifizelor
 5. polipoza benignă de colon
6. litiază renală - datorită hipercalciuriei
2. Neurologice, date de expansiunea tumorala: sindrom de chiasmă optică (compresiune chiasmatică,atrofie optică),
hipertensiune intracraniană (HIC), neuropatii periferice - > sdr.de tunel carpian
3. hipopituitarism în grade variate, în cazul macroadenoamelor hipofizare

• In plus, pacientii cu acromegalie au un risc crescut pentru polipii de colon cu potential de risc crescut de malignitate,
afectandu-le speranta de viata.
• Din acest motiv ei ar trebuii sa se supuna colonoscopiei la un interval de 3-5 ani pana cand mai multe date despre frecventa
unor astfel de teste de screening sunt disponibile.
• Nu este clar daca testele de screening mai riguroase pentru o varietate de cancere inclusiv de san, pulmonar sau de prostata
sunt indicate la acesti pacienti.
• Pacientii cu acromegalie au de 3,5 ori mai mare rata de mortalitate, adesea din cauza bolilor cardiovasculare.
• pacienţii cu acromegalie netratată au o mortalitate crescută de 2-4 ori faţă de populaţia generală.
• O metaanaliză a studiilor mai recente a arătat că există un risc crescut cu 32% de mortalitate de toate cauzele.
MANAGEMENT / TRATAMENT
• Principalele obiective de tratament includ
• ameliorarea simptomelor,
• reducerea volumului tumorii,
• normalizarea nivelurilor de IGF-1 si de dinamică a GH
• prevenirea unei noi cresteri a tumorii.
• Tratamentul medical pentru acromegalie a fost imbunatatit de-a lungul ultimelor decenii, deoarece limitarile radiatiilor si
terapia chirurgicala au devenit evidente.
• este eficace dacă GH < 1 ng/ml sau se normalizează somatomedinele, fosfataza alcalină şi fosfatemia
• Chirurgical -> în scop decompresiv
• Radioterapie ->10-12000 razi
• Somatostatină (octreotide->Sandostatin),
• Lanreotide
• Somavert
• Bromcriptină
medicamentos
-dopaminergice (hipoprolactemiante)
 5 α bromcriptina
 5-15 mg/zi (2.5 mg/tb)
® are efect citostatic la > 10 mg/zi
-efecte adverse ® greaţă,hTA
-cabergolină (Dostinex)
1-2 tb/săptămână (0.5 mg/tb)
-somatostatină inhibă secreţia de
STH,
serotonină,
glucagon,
gastrină,
VIP
-octreotide (SANDOSTATIN LAR 20 mg) 2-3 f/zi s.c. (0.1 mg/f)
LANREOTIDUM / SOMATULINE AUTOGEL 120 mg
Agoniști ai dopaminei
• Dopamina are un efect paradoxal asupra funcției pituitare la pacienții cu acromegalie:
• stimulează eliberarea de GH la subiecții normali,
• suprimă eliberare de GH la pacienții cu acromegalie.
BROMOCRIPTIN
comprimate 2,5 mg
• Dopaminomimetic. Alcaloid din secara cornută
• Stimulează receptorii dopaminergici D2 postsinaptici,
• reduce secreţia prolactinei şi
• inhibă secreţia mărită a hormonului de creştere (”),
• nu influenţează nivelul altor hormoni hipofizari.
• Întrerupe lactaţia fiziologică,
• ameliorează tulburările funcţiei menstruale,
• încetineşte creşterea provocată de prolactină.
• În doze mai crescute stimulează considerabil receptorii dopaminergici, în special acei din corpul striat şi nucleele negre
cerebrale, ceea ce conduce la restabilirea echilibrului neurochimic în aceste segmente.
Agoniștii de dopamină
• suprima secreția de GH la unii pacienți cu acromegalie
• sunt eficiente doar în mai puțin de 15% din patienti.
• pot fi utilizarea uneori la pacienți cu patologie combinată (cu coexistente hiperprolactinemie).
• Octreotid + terapie agonist al dopaminei pot imbunatati eficacitatea terapeutică.
• Sunt preferate De lunga durata preparate SRL depo + agenți dopaminergici.
• agenți dopaminergici mai noi, cum ar fi cabergolină cu acțiune scurtă par a fi promitatori
 • Administrarea bromocriptinei în asociere cu octreotid are ca rezultat creşterea biodisponibilităţii bromocriptinei prin
creşterea concentraţiei plasmatice a acesteia.
• Contraindicaţii
• Hipersensibilitate la bromocriptină, la alţi alcaloizi de secară cornută sau la oricare dintre excipienţii produsului.
• Toxemie gravidică, hipertensiune arterială în timpul sarcinii sau perinatal.
• Insuficienţă coronariană.
• Asociere cu neuroleptice antiemetice, neuroleptice antipsihotice (cu excepţia clozapinei).
• Normalizarea lui IGF-1 (factorul de crestere insulin-like 1) se observa in doar 10-15% dintre pacientii tratati cu agonisti ai
dopaminei si este mult mai probabila la tumorile hipofizare secretoare atat de GH cat si de PRL.
• OCTREOTID
• = forma sintetica de somatostatină
• (Analogii de somatostatina)
• constituie cel mai eficient tratament medical disponibil pentru acromegalie.
• octreotide (SANDOSTATIN LAR 20 / 30 mg).
• (OCTREOTID KABI 0,1 mg/ml 0.1 mg/f) 2-3 f/zi s.c
• Terapia cu octreotid s-a dovedit a reduce si normaliza nivelul IGF-1 in 90% si respectiv 65% dintre pacienti.
• Este deobicei administrat ca injectie subcutanata de trei ori pe zi.
• Octreotidul cu actiune de lunga durata (Sandostatin LAR - Long Acting Release) poate fi administrat intramuscular o data pe
luna.
• (în comparație cu de 3 ori pe zi, pentru formularea standard de octreotid)
• Observatiile pe termen lung a pacientilor aflati sub tratamentul cu analogi de somatostatina nu au prezentat semne de
tahifilaxie.
• Un anumit grad de retragere al tumorii este de asteptat la pana la 50 % dintre pacienti, totusi in cele mai multe dintre cazuri
este de mai putin de 50% retragerea in dimensiuni a tumorii.
• Cele mai frecvente efecte secundare sunt
• gastrointestinale, incluzand diaree, durere abdominala si greata.
• Cel mai grav efect secundar al analogilor de sandostatina este colelitiaza, observata la pana la 25% dintre pacienti.
Gestionarea lui este similara cu a celor cu colelitiaza in populatia generala si ecografia de rutina nu este indicata.
• Acest tip de terapie poate fi destul de util ca adjuvant la radioterapie deoarece radioterapia poate dura cativa ani ca sa se
reduca semnificativ nivelul de GH.
Lanreotid
• analog sintetic al somatostatinei,
• Somatostatina = un hormon natural inhibitor care blochează eliberarea multor hormoni: hormonul de crestere (GH),
hormonul de stimulare a tiroidei (TSH), insulina și glucagon .
• Lanreotida
• Se leaga de aceleași receptori ca somatostatină,
• cu afinitate mai mare pentru receptorii periferici și
• o activitate similară.
• timp de înjumătățire mult mai mare
• efecte mult mai prelungite
• în timp ce somatostatina este rapid metabolizata în organism (în minute)
Pegvisomant
• antagonsit pentru receptorii de GH
• este cea mai recenta adaugare de pe lista agentilor farmacologici pentru acromegalie.
• Acesta este administrat zilnic sub forma de injectie subcutanata.
• se utilizează la pacienții cu rezistență sau intoleranță la de analogi de somatostatină.
• Medicamentul trebuie utilizat la pacienții cu diabet rezistent și cei care nu au compresiune centrală.
• Efectele pe termen lung ale acestor medicamente asupra creșterii tumorale sunt încă în curs investigatie. Cresterea tumorii
nu este inhibata si au fost raportate putine cazuri de extindere a tumorii.
• IGF-1 este semnificativ redus si simptomele clinice imbunatatite
Tratamentul chirurgical
• Abordarea chirurgicala este tratamentul preferat in la pacientii care prezinta microadenoame hipofizare sau cand tumoarea
este limitata la saua turceasca, cu o rata de vindecare de pana la 90%.
• Pentru aceia cu macroadenoame, vindecarea chirurgicala se oserva la mai putin de 50% din cazuri.
• Chiar si in cazurile in care nu sunt vindecate chirurgical, reducerea volumului tumorii rezulta de obicei in imbunatatirea
simptomelor si scaderea nivelului IGF-1.
RT:
• aproape intotdeauna induce o
• reducere in dimensiune a tumorii si
• reducere a nivelului de GH, dar
• de multe ori nu se reuseste normalizarea nivelului IGF-1.
• In vederea eficacitatii scazute, riscul crescut de hipopituitarism si lipsa de cunostiințe cu privire la efectul de lunga durata
asupra functiilor neuropsihiatrice, radioterapia ar trebuii rezervata pentru aceia care nu raspund la alte modalitati de
tratament.
• Radiochirurgia (gamma Knife)
• pare a fi superioara tratamentului conventional cu radiatii,
• studii mai mari cu criterii stricte de tratament includ normalizarea IGF-1 si profilul de siguranta pe termen lung lipseste.
• sunt investigati in prezent antagonistii GH.
Craniofaringiomul
1. este o tumoră cerebrală extranevraxială,
 2. se dezvoltă de obicei pe linia mediană, în regiunea supraselară
• în apropierea şeii turcești, a glandei hipofize şi a nervilor optici, la joncţiunea dintre glanda pituitară şi infundibul
Craniofaringiomul
• sunt tumori chistice (având conţinut proteic, colesterinic) cu componente solide, de origine epitelială, din epiteliu scuamos
stratificat,
• prezintă frecvent calcificări
• provin din ductul craniofaringian, din resturi ale pungii lui Rathke
• este o tumoră benignă
• cu creştere lentă (grad I OMS)
• reprezintă circa 2,5% dintre tumorile intracraniene cerebrale primare,
• distribuţia pe grupe de vârstă fiind bimodală:
• un prim vârf de frecvenţă crescută la vârsta copilăriei şi a adolescenţei, între 5 şi 10 ani,
• al doilea vârf de frecvenţă fiind întâlnit între 40 şi 60 de ani, dar acest tip de tumoră poate să apară la toate
vârstele, cu preponderenţă egală la bărbaţi şi femei
Simptomatologia clinică
dominantă este compusă din
• tulburări vizuale (determinate de compresia pe chiasma optică),
• creşterea presiunii intracraniene (secundară obstrucţiei orificiului Monro),
• insuficienţă hipofizară (diabet insipid, nanism, dezvoltare sexuală întârziată)
• Imagistic, craniofaringiomul apare ca o
formaţiune tumorală solidă cu zone chistice şi
microcalcificări incluse.
• Radiologic se pot evidenţia doar calcificările
din reginea selară şi supraselară.
Pe CT / RMN:
• apare ca o leziune chistică (hipodensă) sau parţial chistică, cu zone izodense (solide) incluse, cu sau fără calcificări.
• Formaţiunea prezintă idofilie în părţile solide şi uneori se poate însoţi şi de hidrocefalie secundar obstrucţiei orificiului Monro
Insuficienta hipofizara
Empty sella (ES)- clasificare
• ES primar
• ES secundar
• poate fi asociat cu
– debut precoce a pubertății ,
– deficit al hormonului de creștere,
– tumori hipofizare,
– disfunctia glandei pituitare.
•
ES primar
• mic defect anatomice deasupra glandei pituitare
• creste presiunea in Sella turcica
• provoacă aplatizare a glanda de-a lungul pereților interiori ai cavității sellare.
• este asociat cu obezitatea și hipertensiune arterială la femei.
• Tulburarea poate fi un semn de hipertensiune intracraniană idiopatică .
ES secundar
• glandei pituitare regresează în cavitatea după un prejudiciu, chirurgie, sau radioterapie.
• Persoanele cu SSE secundar distrugerii glandei pituitare au simptome care reflectă pierderea funcțiilor pituitare:
– încetarea perioadelor menstruale ,
– infertilitate ,
– oboseală ,
– intoleranță la stres și infecții.
• Sindromul de sa turceasca goala ( „empty sella”)
– este de multe ori un diagnostic radiologic si
– este dat de o sa turceasca care poate aparea ca fiind goala cu diferite grade (exemplu: de la partiala pana la totala)
• Imagine coronala ce demostreaza o mare sa turceasca goala. Retineti ca continutul intrasellar aTratamentul
• Cu excepția cazului în rezultatele sindrom in alte probleme medicale, tratament pentru disfuncții endocrine asociate cu
defecțiuni hipofizar este simptomatic și de susținere.
• In unele cazuri, chirurgia poate fi necesara.
• Prognostic :
• SSE nu este o boală ce pune viața în pericol.
• re aceeasi densitate ca LCR in vetriculii laterali.
• Imagini ilustrand calcificare auriculara.
• Acest semn clinic poate fi vazut impreuna cu acromegalia, hiperparatiroidismul si insuficienta suprarenala.
• Acest subiect special are insuficienta suprarenala secundara, secundara unui sindrom de sa turceasca goala.
DIAGNOSTIC
• Diagnosticul de sindrom de sa turceasca goala este tot mai mult facut datorita prevalentei CT-ului si RMN-ului.
• Marirea fosei hipofizare este secundara comunicatiei dintre fosa hipofizara si spatiul subarahnoidian, ce cauzeaza
remodelarea si marirea seii turcesti.
• Majoritatea pacientilor nu au disfunctii hipofizare, dar un spectru larg de deficiente hipofizare au fost descrise, in special la
aceia cu sindrom secundar de sa turceasca goala. Se pot inalnii tumori coexistente.
MANAGEMENT/TRATAMENT
 • Managementul se face de obicei cu reasigurare si substitutie hormonala, daca este necesar.
• Chirurgia este necesara doar daca defectele de camp vizual exista sau daca exista rinoree cu lichid cefalorahidian.
Boala Cushing
• Definiţie
• 1. Boala Cushing defineşte totalitatea manifestărilor clinice consecutive hiperstimulării corticosuprarenalei cauzată de
secreţia excesivă şi autonomă de ACTH de la nivelul unui adenom hipofizar.
Frecvență
• Boala Cushing reprezintă cea mai frecventă formă a sindromului Cushing (aproximativ 70% dintre cazuri).
• Afecţiunea este mai frecventă la femei (raport femei/barbaţi =5-8/1).
• Vârsta medie a diagnosticului este 20-40 ani.
Dimensiuni
• Majoritatea adenoamelor hipofizare secretante de ACTH sunt microadenoame (diametrul maxim < 10mm; 80-90%).
• Sub 10% sunt macroadenoame (diametrul maxim ≥ 10mm), frecvent invazive şi cu extensie extraselară.
• Adenomul hipofizar secretant de ACTH malign este extrem de rar.
Criterii de diagnostic
• A. Criterii clinice
• B. Dozări hormonale în ser sau/şi urină
A. Criterii clinice:
orientative.

• Obezitate centripeta
• vergeturi roşii-violacee
• facies pletoric
• ragilitate vasculară cu petesii şi echimoze la traume minime
• miopatie proximală
• fractură vertebrală de fragilitate
• sindrom de heterosexualizare
• HTA
• depresie
Efectele hipercortisolismului la nivel sistemic – tablou clinic
• Hiperglicemie ¬ Gluconeogeneză prin proteoliză
– Hiperinsulinism ® obezitate facio-tronculară
• Proteoliză
– Vergeturi
– Liza masei musculare – amiotrofie, scăderea forăei musculare
– Liza matricei osoase Osteoporoză algică
• Tasare a vertebrelor(sindr.radicular prin compresiune), fracturi patologice
• Hipercalcemie litiază renală, nefrocalcinoză
– Lombalgii, calciurie
• Imunosupresie
• Apărare scăzută, rezistenţă scîzutî la infecţii,
vindecarea dificilă a plăgilor, antialergic
• Tulburări psihice
• Uşoare (euforie), grave (tentative de suicid)
Diabet - Sindrom poliuro-polidipsic, hiperlicemie

Sindromul CUSHING
Expresia clinică a hiperfuncţiei globale a corticosuprarenalei,
predominent a glucocorticoizilor
Este implicat
axul hipotalamo-hipofizo-corticosuprarenalian
subsistem al sistemului endocrin

HABITUS CUSHINGOID
• Obezitatea facio-cervico-tronculara: crestere in greutate (2-15 kg) cu redistributia adipozitatii preponderent facial (fata
rotunda de luna plina, rosie), la nivelul gatului (cocoasa), trunchiului si abdominal (sort abdominal); soldurile si coapsele sunt
evitate si astfel se realizeaza aspectul de „portocala pe bat“
Leziuni ale pielii:
• Vergeturi rosii-violacee (striuri rosii date de ruptura tesutului conjunctiv la nivelul coapselor, sub brat, pe abdomen si sani)
• Acnee si hirsutism (cresterea in exces a parului in locuri caracteristice barbatilor, mai ales pe fata, dar si pe abdomen, coapse,
sani)
• Echimoze si petesii la nivelul pielii la traumatisme minore
• Vindecarea indelungata a raniilor
• Roseata faciala
• Infectii micotice mai frecvente
• Hipertensiune arteriala: cresterea valorilor tensionale, mai ales a valorii diastolice ( a doua valoare >100mmHg)
• Diabet zaharat tip II, scaderea tolerantei la glucoza
• Slabiciune musculara: la nivelul membrelor inferioare proximale – la nivelul coapselor
• Tulburari de ciclu menstrual (rarirea sau absenta ciclurilor), infertilitate
 • Disfunctie erectila, scaderea libidoului, micsorarea testiculilor, aparitia sanilor (la barbati)
• Osteoporoza: dureri osoase, fracturi osoase
• Tulburari psihice: labilitate emotionala, iritabilitate, depresie, anxietate, tulburari de memorie, tulburari de somn, halucinatii
• Calculi renali (piatra la rinichi)
• Accentuarea setei cu cresterea volumului urina
În categoria pacienţilor susceptibili se încadrează:
• pacienţi cu obezitate, depresie, diabet zaharat tip II, HTA, tulburări menstruale, osteoporoză secundară
• pacienţi cu afecţiuni discordante cu vârsta (osteoporoză, hipertensiune arterială)
• copiii supraponderali cu hipotrofie staturală
• pacienţii cu masă suprarenaliană de tip incidentalom
• pacienţi cu simptome şi semne clinice multiple şi progresive ca evolutivitate care ar putea fi sugestive pentru excesul de
glucocorticoiz
B. Dozări hormonale în ser sau/şi urină: precizează diagnosticul pozitiv.
• 1. cortizol liber urinar (cel puţin două recoltări diferite), bazat pe anticorpi specifici sau prin HPLC. Se realizează din urină/24
ore conservată la rece (dar fără congelare).
• 2. 17-hidroxicorticosteroizi urinari, prin metoda Porter Silber - indică metaboliţii cortizolului, dar şi ai unor mineralocorticoizi.
• 3. testul de supresie overnight cu 1 mg de dexametazonă, cu dozare de cortizol seric.
• 4. testul de supresie cu 2 mg de dexametazonă/zi, 48 ore (în anumite situaţii), cu dozare cortizol seric şi/sau cortizol liber
urinar sau 17 hidroxicorticoizi urinari
• 5. cortizolul seric nocturn (la miezul nopţii), cu cateter intravenos pus seara şi pacient spitalizat minimum 48 ore
• 6. cortizol salivar la miezul nopţii (cel puţin două recoltări diferite) (neimplementat în practica endocrinologică din România)
presupune colectarea salivei între orele 23 şi 24 în două seri diferite, proba fiind stabilă pentru mai multe săptămâni la
temperatura camerei sau frigider.
Diagnosticul pozitiv
• Sindromul clinic este orientativ, deşi în fazele avansate este extrem de sugestiv.
• Iniţial semnele şi simptomele sunt nespecifice, dar de regulă sunt progresive şi ajung la un tablou florid, situaţie în care
complicaţiile majore sunt frecvente.
• Diagnosticul pozitiv al sindromului Cushing se bazează pe evidenţierea secreţiei excesive şi autonome de cortizol (probe
hormonale efectuate în testele menţionate).
• Testarea iniţială presupune efectuarea uneia din dozările hormonale nr. 1 - 5 (de la Criterii de diagnostic)
• Cortizolul liber urinar în urina de 24 ore, în cel puţin 2 recoltări diferite (sau 17-hidroxicorticosteroizii).
• Testul de supresie overnight cu 1 mg de dexametazonă
• presupune administrarea dexametazonei 1 mg în intervalul orar 23-24, cu dozarea cortizolului seric a doua
dimineaţă, între orele 8 şi 9. O valoare a cortizolului seric mai mare de >5 µg/dl (140 nmol/l) caracterizează
sindromul Cushing.
• Testul de supresie cu 2mg de dexametazonă /zi (0,5 mg la fiecare 6 ore), 48 ore. 2x2
• O valoare a cortizolului seric mai mare de > 5 μg/dl (140 nmol/l) caracterizează sindromul Cushing sau/şi o valoare
ridicată, nesupresată, de cortizol liber urinar sau/şi 17-hidroxicorticosteroizi urinari. Pentru dozările urinare, vechiul
test Liddle cerea o supresie > 50%, ceea ce asigură diagnosticul în majoritatea (70%), dar nu în toate cazurile.
• Dozarea cortizolului seric are o acurateţe mai mare decât dozările urinare.
Nu se recomandă (conform consensului internaţional) pentru diagnosticul de sindrom Cushing
• cortizolul seric sau plasmatic de-a lungul zilei,
• ACTH seric de-a lungul zilei,
• 17-ketosteroizii urinari,
• testul hipoglicemiei insulinice,
• explorări imagistice anterioare diagnosticului hormonal.
Confirmarea diagnosticului pozitiv.
• Se recomandă a fi făcută de endocrinolog, într-un centru de endocrinologie specializat.
• Se recomandă efectuarea unuia din testele menţionate (nr. 3 - 4 din Criterii de diagnostic) şi dozare de cortizol seric la miezul
nopţii.
• Cortizolul seric la miezul nopţii.
• Recoltarea se face la pacientul dormind sau la pacientul treaz, cu cateter intravenos pus înainte de culcare şi spitalizare minim
48 ore. O valoare a cortizolului seric mai mare de 5 μg/dl (140 nmol/l) la pacientul dormind sau mai mare de 7,5 µg/dl (207
nmol/l) la pacientul treaz caracterizează sindromul Cushing
• În general, două teste negative exclud sindromul Cushing.
• De asemenea o valoare a cortizolului seric sub < 1,8 μg/dl (50 nmol/l) în testele de inhibiţie şi/sau la miezul nopţii de regulă
exclude sindromul Cushing.
• În cazul în care testele sunt discordante între ele, se recomandă reevaluarea pacientului după 6 luni.
• În boala Cushing ciclică, cortizolul liber urinar este preferat altor metode.
Diagnostic diferenţial al sindromului Cushing se face cu:
• 1. expunerea exogenă la glucocorticoizi (sindrom Cushing iatrogen).
• 2. condiţii fiziologice asociate cu hipercorticism: sarcina (se preferă cortizolul liber urinar în loc de testele cu dexametazonă)
• 3. condiţii patologice asociate cu hipercorticism în absenţa sindromului Cushing (pseudo-Cushing): boli psihice (depresie,
anxietate, sindrom obsesiv-compulsiv), diabet zaharat inadecvat controlat, alcoolism, obezitate severă.
• Deşi testul de supresie cu dexametazonă 2 mg x 2 zile este preferat, are specificitate de numai 70% (mai ales la acutizarea
unei psihoze ciclice)
Diagnosticul etiologic/etiopatogenic
• Testele necesare pentru diagnosticul etiologic se recomandă a fi făcute de endocrinolog, numai la pacienţii la care
diagnosticul pozitiv este cert.
 • Dozarea ACTH a jeun, între orele 8 şi 9, preferabil cu evitarea stresului puncţiei venoase. O valoare crescută este o regulă în
sindromul Cushing prin ACTH ectopic.
• Testul de supresie cu 8 mg dexametazona (1 mg la fiecare 6 ore per os), 48 ore.
– Scăderea nivelului cortizolului seric sau/şi a cortizolului liber urinar sau a 17-hidroxicorticoizilor urinari ≤ 50% faţă
de valoarea bazală pledeaza pentru boala Cushing.
– Lipsa inhibiţiei apare în tumorile suprarenale secretante de cortizol, în sindroamele paraneoplazice cu ACTH
ectopic, dar şi în unele cazuri cu boală Cushing, în special prin macroadenom hipofizar.
• Diagnosticul diferenţial între sindromul Cushing paraneoplazic prin ACTH ectopic şi boala Cushing este adesea greu de
efectuat şi necesită teste speciale:
• Testul la CRH*E) presupune administrarea 1 μg/kgc CRH cu dozarea seriată a cortizolului şi ACTH-ului. Creşterea ACTH cu 40-
50% şi a cortizolului cu 15-20% pledează pentru boala Cushing.
• Cateterizarea sinusurilor venoase petroase *E) cu testul la CRH, cu determinarea gradientului dintre concentraţiile ACTH-ului
central / periferic (>3 sugestiv pentru boala Cushing) sau a gradientului dreapta/stânga;
• acesta din urma oferă indicaţii asupra localizării adenomului în caz de lipsă a vizualizării imagistice a leziunii.
Imagistica
• Explorările imagistice se efectuează după ce s-a precizat diagnosticul pozitiv de sindrom Cushing.
• MRI a zonei hipotalamo-hipofizare şi suprarenale cu substanţă de contrast (gadolinium) constituie examinarea de elecţie.
• În boala Cushing aproximativ 40% sunt microadenoame hipofizare, uneori dificil de vizualizat; confuzia cu incidentaloamele
hipofizare este posibilă.
• În boala Cushing RMN suprarenal arată hiperplazie, care uneori poate fi micro sau macronodulară.
• Aceeaşi hiperplazie apare în sindromul Cushing paraneoplazic.
• O masă tumorală adrenală unilaterală cu atrofie contralaterală se întâlneşte în sindromul Cushing prin adenoame secretante
de cortizol.
• Computer tomografia cu substanţă de contrast are o sensibilitate mai mică decât examinarea RMN.
• Ultrasonografia abdominală are sensibilitate mai redusă decât CT în evidenţierea modificărilor glandelor suprarenale.
• Scintigrafia suprarenală cu I[131] – colesterol *E) are valoare limitată în diagnosticul formei etiopatogenice de sindrom
Cushing.
• Scintigrafia cu octreotid marcat *E) este utilă pentru diagnosticul tumorilor cauzale de sindrom Cushing paraneoplazic şi
poate da unele indicaţii de tratament antitumoral.
Diagnosticul de certitudine
• Adenomul hipofizar corticotrop, tumora secretantă de ACTH ectopic şi tumora suprarenală secretantă de cortizol sunt
certificate de examenul anatomopatologic şi imunohistochimie pozitivă.
• Rareori există carcinoame hipofizare ACTH-secretante, dar unele adenoame hipofizare corticotrofe pot avea mare putere de
invazie locală şi sunt dificil de tratat.
• Tumorile suprarenale secretante de cortizol sunt în majoritate benigne, dar pot fi şi maligne.
În concluzie, în toate sindroamele Cushing clinica este similară, cu câteva excepţii.
• În sindroamele Cushing prin tumori suprarenale imagistica tipică arată o tumoră suprarenală pe o parte şi atrofie suprarenală
contralaterală, iar toate probele arată lipsa de supresie a cortizolului seric, iar ACTH seric este scăzut.
• În boala Cushing există suprarenale de regulă suprarenale netumorale bilateral, testele de supresie cu dexametazonă în doze
mari reduc cortizolul seric, iar ACTH este crescut sau normal.
• În sindromul Cushing paraneoplazic se evidenţiază o tumoră extraadrenală şi extrahipofizară, cortizolul seric este de regulă
nesupresat de doze mari de dexametazonă şi ACTH seric este în general crescut sau foarte crescut.
• Complicaţiile cauzate de excesul hormonilor corticosuprarenali constau în
• HTA,
• accident cerebro-vascular,
• insuficienţă cardiacă,
• osteoporoză cu fracturi de fragilitate,
• diabet zaharat secundar,
• tromboze venoase,
• embolia pulmonară,
• infecţii.
Complicaţii:
• În macroadenomul corticotrop extensia tumorala extraselară poate provoca sindroame neuro-oftalmice.
Obiective terapeutice
• Tratamentul în boala Cushing are ca obiective normalizarea funcţiei axului hipotalamo-hipofizo-corticosuprarenal,
conservarea funcţiilor hipofizare şi prevenirea şi tratarea complicaţiilor.
• Tratamentul bolii Cushing se face de o echipă endocrinolog-chirurg-radioterapeut. Este supravegheat de medicul
endocrinolog
Metode şi mijloace terapeutice
• 1. Tratamentul chirurgical
• 2. Radioterapia hipofizară pentru boala Cushing
• 3. Tratamentul medicamentos
1. Tratamentul chirurgical
• Tratamentul chirurgical reprezintă tratamentul de elecţie al bolii Cushing şi se referă fie la chirurgia hipofizei, fie la
suprarenalectomia bilaterală.
• Chirurgia hipofizară transsfenoidală. Se recomandă efectuarea chirurgiei transsfenoidale în centre specializate, cu experienţă
în domeniu şi dotare tehnica corespunzătoare.
• Chirurgia transsfenoidală pentru microadenoame are rata înaltă de succes în centrele internaţionale experimentate (85%)
(majoritatea tumorilor corticotrope sunt microadenoame cu localizare intraselara).
 • Tot în centre europene specializate se operează şi hipofize cu adenomul nevizualizat imagistic, după ce un test la CRH
combinat cu cateterizarea sinusurilor pietroase este sugestiv pentru lateralizarea hipersecreţiei de ACTH şi se practică
hemihipofizectomia, cu raportarea unei rate de succes. În macroadenoame cu sau fără extensie supraselară rata de succes
scade la 25%
• Suprarenalectomia bilaterală totală este indicată ca alternativă în boala Cushing, ca şi în sindromul Cushing paraneoplazic cu
tumora cauzală rezecată incomplet sau nedepistată. De asemenea se practică dacă chirurgia hipofizară nu a avut succes. Se
poate efectua pe cale laparoscopică.
• Suprarenalectomia unilaterală este indicaţia de elecţie pentru sindromul Cushing prin tumoră suprarenală secretantă de
cortizol.

3. Radioterapia hipofizară pentru boala Cushing

4. Radioterapia convenţională fracţionată se efectuează în prezent cu echipamente pentru radioterapie supravoltată
(accelerator linear sau cobaltron), eventual conformaţională sau stereotaxică, sau radiochirurgie (gamma-knife sau cyber-
knife).
5. Este indicată ca terapie secundară pentru boala Cushing, mai ales prin tumori hipofizare invazive.
6. Asigură controlul hipercortizolismului în 50 - 60% din pacienţi la 3-5 ani. Se indică de asemenea în sindromul Nelson care a
complicat suprarenalectomia bilaterala.

3. Tratamentul medicamentos
• Tratamentul medicamentos este adjuvant.
• Nu se cunosc preparate care să supreseze cu succes secreţia autonomă de ACTH. Există mai multe clase de medicamente cu
efect inhibitor asupra steroidogenezei suprarenale. Au indicaţie în cazurile severe pentru ameliorarea preoperatorie a
efectelor hipercortizolismului sau în tumori nerezecabile. Se pot folosi:
• a) ketoconazolul 400-1200 mg/zi în 2 prize cu creşterea progresivă a dozei Reacţiile adverse constau în tulburări
gastrointestinale, disfuncţie gonadică şi efecte toxice hepatice
• b) metopiron 1-4 g/zi în 2-4 prize*E) Efectul se instalează lent, iar reacţiile adverse constau în
ataxie, vertij, letargie, rash, hipertensiune arterială. Normalizarea cortizolemiei se obţine în 50-70% din cazuri
• c) o'p'DDD [Mitotane(R)] 6-12 g/zi în 3-4 prize*E). La acest preparat doza eficace este aproape de doza toxică.
• Reacţiile adverse constau în intoleranţă digestivă, ataxie, confuzie. Instalarea efectului este lentă cu normalizarea
cortizolemiei în aprox 80% din cazuri.
• Chimioterapia nespecifică are o rată de succes mică în carcinoamele suprarenale sau hipofizare sau cu secreţie
paraneoplazică de ACTH. Sunt în investigaţie noi clase de medicamente de tip temozolomid sau inhibitori mTOR.
• Evaluarea postoperatorie (clinic şi hormonal) se realizează la 1, 3, 6, 12 luni şi, apoi anual în caz de evoluţie favorabilă.
Evaluarea efectului radioterapiei se face la 1-3 ani.
• Evaluarea imagistică hipofizară se indică la 3-6 luni postoperator şi apoi anual, mai ales la pacienţii cu suprarenalectomie
bilaterală, pentru detectarea apariţiei sindromului Nelson.
Complicaţii postterapeutice
• Complicaţiile tratamentului chirurgical hipofizar sunt reprezentate de diabet insipid tranzitor (aproximativ 10% din cazuri) sau
permanent, hipopituitarism, rareori complicaţii neurochirurgicale.
• Complicaţiile suprarenalectomiei bilaterale sunt reprezentate de insuficienţa suprarenală cronică şi sindromul Nelson.
Sindromul Nelson definind hiperplazia reactivă a celulelor corticotrope survine în 8-29% din cazuri după suprarenalectomia
bilaterală şi necesită chirurgie hipofizară sau radioterapie.
• Complicaţiile radioterapiei sunt insuficienţa hipofizară, arahnoidita optochiasmatică, dublarea riscului cumulativ de tumori
cerebrale la 20 ani după radioterapie (1-2%), creşterea riscului de accidente cerebro-vasculare (controversat).
• Complicaţiile tratamentului medicamentos se referă la insuficienţa corticosuprarenală ce impune ajustarea dozei.
Criterii de eficienţă terapeutică sunt:
• 1. Normalizarea producţiei de cortizol
• 2. Absenţa recurenţei/progresiei tumorale
• 3. Prevenirea şi vindecarea complicaţiilor
Prognostic
• Prognosticul quo ad vitam este bun la pacienţi cu rezecţie completă a adenomului.
• Comparativ cu populaţia generală, speranţa de viaţă a pacienţilor cu sindrom Cushing rămâne scăzută.
• Prognosticul quo ad integrum depinde de persistenţa sau recidiva excesului de hormoni corticosuprarenali, asocierea
hipopituitarismului şi evoluţia complicaţiilor
PANHIPOPITUITARISM
Insuficienta globala hipofizara a adultului caracterizata printr-un ansamblu de tulburari somatica , viscerale si endocrine datorate
insuficientei hormonilor glandulotropi adenohipofizari provocata la randul ei de leziuni necrotice, tumori hipofizare sau hipofizectomie
chirurgicala , hipofizoliza izotopica.
HIPOPITUITARISM ANTERIOR HIPOFIZAR
• Insuficienta hipofizara a adultului este rezultatul absentei hormonilor hipofizari si se prezinta sub doua forme :
• insuficienta globala – sunt afectati toti hormonii adenohipofizari ;
• insuficiente selective – sunt afectati unul sau mai multi hormoni hipofizari, alte linii secretorii ramanand intacte.
• Deficitul hormonal poate fi : total (acrinie) sau partial (hipocrinie).
ETIOLOGIE
• Adenoamele hipofizare sunt cea mai comuna cauza de hipopituitarism, dar alte cauze includ boala „parasellara”,
dupa o interventie chirurgical sau radioterapie si traumatismele craniene trebuie sa fie , de asemenea,luate in considerare.
• Consecinta obisnuita deficientei de hormoni hipofizar secundara unui efect de masa este in urmatoarea ordine:
• GH, LH, FSH, TSH, ACTH, si PRL.
• Deficienta de PRL este neobisnuita cu exceptia acelora cu infarct hipofizar.
• Deficientele izolate a diferitor hormoni hipofizari au fost de asemenea descrise.
CAUZELE hipopituitarismului anterior hipofizar
 • Primitiv :
– tumori hipofizare nesecretante (adenomul cromofob),
– infarctul hipofizar (consecinta a colapsului circulator postpartum, traumatisme craniene, diabetul zaharat,
tromboza sinusului cavernos, hemocromatoza) etc.
• Secundar (distructii ale tijei hipofizare) :
– traumatice sau compresive, determinate de tumori sau anevrisme.
 
Insuficienta hipofizara globala
• este caracterizata semiologic prin insumarea intr-o rezultanta inedita a insuficientei somatotrope, tiroidiene,
corticosuprarenale si gonadice.
• Fiecare dintre aceste glande, desi se exprima prin semiologie proprie, aceasta apare metamorfozata prin interferenta cu
efecte similare sau diferite ale celorlalte insuficiente asociate.
• Se disting doua forme :
– forma cașectica si
– forma fara pierdere ponderala.
Forma casectica (sindromul Simmonds)
• Habitusul – bolnavul este slab, astenic, cu parul rarit, cu pielea cenusie si pergamentoasa.
• Pierderea in greutate – Este simptomul dominant. Este rapida si masiva, mergand de la 500 g pe saptamana pana la 1 kg,
uneori pana la 3 sau chiar 5 kg. Pierderea in greutate se face atat prin topirea masei adipoase, cat si a celei proteice.
• Tegumentele – Devin in final uscate (atrofia glandelor sebacee si sudoripare), subtiri (pierdere de proteine), evidentiind
vascularizatia superficiala, pergamentoase si zbarcite.
• Culoarea tegumentelor se modifica in raport cu predominanta glandelor afectate sau a tulburarilor metabolice :
– palide sau palid-ceroase in formele dominate de anemie ;
– galben-carotenice in cele dominate de hipotiroidie ;
– alb-palide in formele dominate de insuficienta corticosuprarenaliana ;
– brun-albastre in stadiul casetic.
• Parul – Este lipsit de luciu, uscat, rarit, subtire.
• Pilozitatea corporala, cat si cea sexuala, axilara si pubiana este rarita pana la disparitie.
• Unghiile – Sunt subtiri, fragile, striate, fara luciu, uneori cu leziuni de micoza.
• Faciesul – Obrajii sunt infundati in spatiul dintre maxilare, buzele sunt subtiri.
• Ochii sunt adanciti in orbite, nasul este subtire, ascutit, pielea fetei subtire si intinsa pe oase, urechile palide, subtiri, limba
uscat, dantura cu lipsuri, halena fetida.
• Toracele – este ingust, turtit, cu sternul infundat ; coloana vertebrala este cifotica, uneori scoliotica.
• Abdomenul – puternic excavat, pare lipit de coloana vertebrala.
• Membrele sunt subtiri, descarnate, cu crestele, apofizele si articulatiile reliefate.
• Viscerele sunr reduse de volum, realizand o microsplahnie generalizata
• Organele genitale externe sunt hipoplazice prin involutie, iar caracterele sexuale secundare sunt deficitare.
Forma fara pierdere ponderala +
(sindromul Sheehan)
A fost descris in 1939 ca necroza hipofizara postpartum.
Se aseamana cu forma precedenta, existand urmatoarele deosebiri :
 absenta modificarilor ponderale ;
 absenta hipotrofiilor viscerale ;
 tegumentale sunt reci, aspre,uneori infiltrate, palid-ceroase, dar nu prezinta manifestari de alterare profunda a troficitatii.
.
• Afectiunea are frecventa mare la femei, dupa nasteri laborioase urmate de hemoragii, importante pentru diagnostic fiind
urmatoarele semne :
• agalactatie;
• nu mai creste parul pubian ras cu ocazia nasterii;
• dispare parul axilar;
• menstra nu mai revine dupa perioada fiziologica de amenoree;
• glanda mamara diminueaza in volum, devine flasca, cu areolele depigmentate;
• amenoreea instalata nu este insotita de fenomene vegetative
Semne functionale
 astenie somato-psihica progresiva, rapida, intensa, mergand pana la adinamie;
 frilozitate permanenta si intoleranta la frig;
 lipotimii frecvente;
 tulburari digestive : foamea si apetitul diminuate pana la anorexie;
 tulburari dispeptice variate : plenitudine, balonari, eructatii, flatulenta etc;
 tulburari cardiovasculare : bradicardie sinusala, hipotensiune arteriala, hipotensiune ortostatica, debit scazut;
 termoreglare deficitara;
 homeostazia glicemica deficitara;
 secretie scazuta a glandelor exocrine;
 tulburari gonadale si ale dinamicii sexuale;
 cefalee constanta.
INSUFICIENTA HIPOFIZARA
• Survenită în copilărie, insuficienţa hipofizară determină hipotrofie staturală marcată şi armonică.
Insuficiente hipofizare selective
•  Deficitul hormonului somatotrop (STH)
• La adult deficienta selectiva de STH nu are expresie semiologica somatica.
 • Manifestarile sale semiologice nu apar decat in contextul asocierilor cu deficitul hormonal tireotrop si\sau corticotrop si
semnifica hipoanabolismul proteic si lipidic.
• In schimb, deficienta selectiva sau in asociere a hormonului somatotrop se manifesta pregnant in dereglarea homeostaziei
glicemice.
• Deficitul hormonului tireotrop (TSH)
• La adult, deficitul selectiv de TSH determina “insuficienta tiroidiana centrala” , secundara, trofoprivă
• caracterizata prin :
• absenta gusii,
• absenta edemelor pretibiale,
• fenomenele obisnuite ale insuficientei tiroidiene.
Deficitul hormonului adenocorticotrop (ACTH)
• Deficitul selectiv de ACTH de determina semnele carcteristice deficientei cortizolice :
– astenie,
– varsaturi,
– hipotensiune,
– hipoglicemie
• semnele deficientei de hormoni steroizi corticosuprarenali
– semne ale hipoanabolismului proteic
– deficitului de sexualizare (disparitia pilozitatii axilare si pubiene).
Deficitul hormonilor gonadotropi (FSH si LH)
• Deficitul de FSH si LH determina in final
– sterilitate la ambele sexe,
– involutia caracterelor sexuale secundare,
– a organelor genitale externe si
– tulburari ale dinamicii sexuale.
 
Deficitul hormonului melanotrop (MSH)
• decolorarea tegumentelor, mucoaselor, areolelor si mameloanelor, a liniei albe, a organelor genitale externe, depigmentarea
cicatricelor etc.
• scade rezistenta la iradierile corpusculare, favorizand aparitia rapida a radiodermitelor.
• Indiferent de expunerea la soare, nu apare pigmentarea tegumentelor.
Investigatii :
• la dozarea hormonilor
• FSH , LH , TSH , ACTH , a somatotropului , a prolactinei proteice, gonadotrofinelor si estrogenilor
• Iodemiei, iodocaptare
• valori scăzute

• Testul de toleranta la insulina

• se efectueaza fara riscuri la pacientii tineri fara afectiuni cardiace sau boli epileptice.
• Se determina raspunsul cortizolului si a GH.
• Dupa obtinerea unei hipoglicemi adecvate nivelul maxim de cortizol plasmatic trebuie sa fie mai mare de
500nmoli/l
• Testul rapid de stimulare a ACTH-ului :
• cei cu deficit de ACTH vor avea un raspuns corticosuprarenalian scazut.
• Totusi poate fi normal la unii pacienti la care testul de toleranta la insulina este modificat.
• Deficitul estrogenic la femei si cel de testosteron la barbati in absenta unui nivel crescut de gonadotropina implica
insuficienta gonadotropica.
FORME CLINICE
• Hipohipofiza postpartum
• Hipohipofiza tumorala
– produsa de tumori hipofizare nesecretante sau tumori extrahipofizare.
– Insuficienta hipofizara este mai frusta si lent progresiva , de la insuficienta sexuala secundara pana la insuficienta
globala .
– Uneori are aspectul sindromului adipozo- genital
– La simptomatologia endocrinometabolica de insuficienta hipofizara se adauga sindromul tumoral.
• Hipofizectomia chirurgicala sau izotopica
– ce se practica pentru tumori hipofizare cu extensie supraselara si pentru o serie de boli grave (cancer mamar,
retinopatie diabetica)
– Ablatia totala a adenohipofizei fara substitutie de hormoni este incompatibila cu viata.
– In 4-14 se dezvolta o insuficienta corticosuprarenaliana acuta cu adinamie ,varsaturi , hipertermie si colaps .
– Se dezvolta un diabet insipid cu simptomatologie atenuata poliurie maxim 4-5 l/zi.
– Dupa 4-8 saptamani se dezvolta un hipotiroidism severț. Este necesar testul la TSH pentru diferentiere de
mixedemul primar tiroidian.
– Se dezvolta apoi o atrofie gonadica severa.
• Hipofizita limfocitara
– apare in timpul sarcinii sau postpartum.
– Se produce prin distructie autoimuna.
• Insuficienta hipofizara secundara leziunilor hipotalamusului datorita deficitului factorilor hipofizotropi.
• Alte forme: luetica, abcese hipofizare , tumori cerebrale cu extensie hipofizara.
 • - Rx sa turceasca
-poate apare micsorata daca boala este veche .
• Nasterea poate determina distrugerea hipofizei daca exista deja o” sella turcica “ mica.
• Un sindrom de emty sella poate determina deasemenea o insuficienta hipofizara
-TC, RMN
• Rx sa turceasca
– poate apare micsorata daca boala este veche .
– Nasterea poate determina distrugerea hipofizei daca exista deja o” sella turcica “ mica.
– Un sindrom de emty sella poate determina deasemenea o insuficienta hipofizara
• TC, RMN
DIAGNOSTIC POZITIV/diferențial
• In formele hipofizare pure fara casexie diagnosticul diferential trebuie sa excluda originea insuficientei endocrine periferica
(gonadica, tiroidiana , suprarenaliana)
– Scaderea gonadotrofinelor urinare, teste dinamice pozitive de stimulare la gonadotrofina, la tireotrop ,la
corticotrop, indicatia anamnestia a nasterilor cu hemoragie sau cu simptome tumorale precizeaza diagnosticul de
insuficienta hipofizara globala.
• In formele casectice diagnosticul trebuie facut cu
– anorexia mintala,
– casexiile de origine canceroasa sau tuberculoasa.
– Caderea parului sexual poate implica si un sindrom de nereceptivitate la hormoni estrogeni.
PROFILAXIE SI TRATAMENT
• In sindromul Sheehan dau bune rezultate masurile profilactice.
– Supravegherea nasterilor, evitarea si combaterea hemoragiei , a travaliului prelungit, a colapsului poate impiedica
aparitia leziunilor vasculo-necrotice
• Un diagnostic precoce si un tratament adecvat efectuat si in celelalte forme clinice si patogenice de insuficienta hipofizara pot
preveni evolutia unei insuficiente globale.
• In formele usoare de insuficienta numai gonadotropa
– tratamentul cu cicluri hormonale lunare estrogeno-progesteronice la femei sau testosteronice la barbati dau
rezultate bune .
• pentru obtinerea sarcinii se administreza LH si FSH.
• Bolnavii trebuie supravegheati pentru a sesiza eventuala aparitie a unor semne de insuficienta tiroidiana sau
corticosuprarenaliana.
PROGNOSTIC
• In formele de insuficienta globala prognosticul defavorabil este impus de insuficienta CSR care trebuie combatuta prin
tratament de substitutie cu
– cortizon sau hidrocortizon 25-50 mg/zi sau
– corticoizi de sinteza 5-15 mg /zi (Prednison) administrat la unii in doza unica dimineata sau la altii in mai multe
doze.
• Dupa echilibrarea SR se pot adauga hormoni sexuali (androgeni si estrogeni), iar in formele cu mixedem hormoni tiroidieni in
doze mici cu prudenta.
• La tratamentul de substitutie hormonala este indicata asocierea de vitamine si un regim bogat in proteine si hidrocarburate
• In formele de inapetență, cu casexie
– este indicata administrarea de proteine perfuzate in ser glucozat , vitamine, hidrocortizon (i.v.)
• In hipofizita tumorala
– tratamentului medical i se asociaza tratament antitumoral.
EVOLUTIA
• depinde de forma clinica si etiopatogenica:
• in evolutia acuta ,rapida ,globala prognosticul este nefavorabil. Bolnavii termina cu colaps, coma , infectii acute intercurenre,
IC .
• formele cu evolutie lenta au prognostic bun, administrarea de hormoni de substitutie ofera o viata “normala”.
Apoplexia hipofizara
•
• Apoplexia hipofizara este o urgenta endocrinologica din cauza infarctului hemoragic al hipofizei, deobicei asociat cu
o tumoare hipofizara pre-existenta.
Etiologie:
• O varietate de predispozitii , inclusiv
– bolile de coagulare,
– diabetul zaharat,
– radiatii hipofizare,
– pneumoencefalografia (de interes doar istoric),
– ventilatie mecanica si
– traume au fost descrise.
DIAGNOSTIC
• Diagnosticul se face atunci cand un pacient prezinta simptome clasice ca
– cefaleea,
– tulburari de vedere si
• RMN-ul si CT-ul arata hemoragie intr-un adenom hipofizar.
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
• Anevrism de carotida interna
• Ocluzie de artera bazilara
• Encefalopatie hipertensiva
• Extindere acuta de chist sau abces intrasellar
• Tromboza de sinus cavernos
PREZENTARE CLINICA
• Manifestarile clinice ale acestui sindrom sunt legate de expansiunea rapida si compresia glandei hipofizare si structurile
perisellare care duc la
– dureri severe de cap,
– hipopituitarism,
– defecte de camp vizual si
– paralizii ale nervilor craniei.
• Extravazarea sangelui sau necroza tisualara in spatiul subarahnoidian pot cauza tulburari de constiinta, meningism, disfunctie
autonoma, febra si mai rar moarte subita.
• Desi hipoadrenalismul secundar nu este deobicei rezultat in hipotensiune, pierderea acuta de ACTH in hemoragia hipofizara
poate duce la soc.
• Alte deficiente de hormoni hipofizari anteriori pot fi prezente, dar
• diabetul insipid este vazut doar tranzitor in 4% dintre cazuri.
MANAGEMENT/TRATAMENT
• Daca este suspectata apoplexia hipofizara, insuficienta hipofizara anterioara ar trebuii sa fie presupusa si pacientiul trebuie
tratat corespunzator.
• Doza de glucocorticoizi trebuie sa fie adecvata pentru gradul de stres si edemul cerebral prezumtiv.
• Orice semn brusc de defect de camp vizual, paralizie de oculomotor, compresie hipotalamica sau coma ar trebuii sa conduca
la o decompresie chirurgicala imediata.
• Recuperarea unei varietati de deficiente hormonale hipofizare in urma unei interventii chirurgicale au fost documentate si
• toti pacientii ar trebuii reevaluati pentru posibila recuperare a axelor lor hormonale hipofizare.
• Sindromul Sheehan este rezultatul infarctului ischemic al glandei hipofizare normale conducand la hipopituitarism secundar la
hemoragia postpartum si hipotensiune.
• Pacientii care au o istorie de esec la lactat postpartum, esecul reluarii menstruatiei, intoleranta la frig sau de oboseala.
• Unele femei pot avea o imitatie de criza acuta de apoplezie cu 30 de zile postpartum.
• Exista adesea diabetul insipid (DI) central subclinic.
• Un pacient cu hipopituitarism netratat poate decompensa acut cu stres, ce rezulta in coma.
• Aceasta decompensare acuta poate mima
• infarctu miocardic acut,
• sepsis covarsitor,
• un accident vascular cerebral sau
• meningita.
• Simptomele pot fi o combinatie de tiroida acuta si insuficienta suprarenala.
• Indicii clinice ar putea consta intr-un aspect mixedematos sau acromegalic si/sau scaderea parului de pe corp.
Hipofizita limfocitara
Hipofiza limfocitara este o boala caracterizata prin infiltrarea limfocitara a glandei pituitare (hipofiza) ce poate duce la hipopituitarism.
ETIOLOGIE
•
• Cauza exacta este necunoscuta dar cel mai probabil acesta reprezinta un fenomen autoimun.
FIZIOPATOLOGIE
•
• Infiltratia limfocitara duce la efect de masa si eventual la hipofunctia glandei hipofize.
PREZENTARE CLINICA
•
• Se intalneste cel mai des in timpul sau dupa sarcina.
• Manifestarea clinica este secundara hipopituitarismului sau insuficientei suprarenale si/sau ca urmare a unui efect de masa
hipofizar.
DIAGNOSTIC
•
• PRL serica este crescut la jumatate dintre pacienti, dar poate fi si scazut.
• Anticorpii antihipofizari sunt prezenti la cativa pacienti si in alte boli endocrine autoimune, inclusiv tiroidita Hashimoto si
boala Addison.
Imagistica
• RMN-ul si Ct-ul de sa turceasca dezvaluie o masa hipofizara si, in cateva cazuri, ingrosarea tulpinii.
• RMN-ul arata intensificare a contrastului omogen si difuz a ariei hipofizare anterioare.
• Totusi diagnosticul poate fi suspectat pe motive clinicela femeile insarcinate sau lauze, biopsia chirurgicala este necesara
pentru confirmarea diagnosticului
MANAGEMENT
•
• Unii pacienti se recupereaza complet, in timp ce altii pot avea nevoie de substitutie hormonala selectiva.
• Din acest motiv, pacientii au nevoie sa fie controlati la intervale regulate din necesitatea continuarii tratamentului de
substitutie hormonala.
Diabetul insipid central
• DI central ( cu origine hipofizara) este un sindrom poliuric polidipsic secundar secretiei inadecvate de ADH si incapacitatea de
a concentra urina.
• Pacientii au un raspuns normal la administrarea de vasopresina.
 • Excretia maxima de urina datorata finalizarii deficientei de ADH este cam 18 litrii pe zi si volumul urinar in exces a acestuia
indica ingestia mare de fluide.
ETIOLOGIE
• Familiala
• Idiopatica
• Traumatica/postchirurgicala
• Boala granulomatoasa
• Tumori
• Craniofaringiom
• Tumori hipofizare
• Cancer metastatic
• Infectioasa
• Vasculara
• Anevrismele
• Sindromul Sheehan
• Autoimuna
DIAGNOSTIC
• Pacientii cu DI care sunt constienti au suficientea sete pentru a mentine un sodiu seric normal in pofida poliuriei.
• In aceasta situatie un test standard de privare de apa ar trebuii sa fie efectuat, in timp ce pacientului nu ii este permis sa bea
nici un fel de lichid in timp ce sunt monitorizati indeaproape.
test standard de privare de apa
• Cand doua osmolaritati urinare consecutive invalidate difera cu mai putin de 30 mmol/L sau cand 5% din greutatea corporala
este pierduta, sunt administrate intravenos 5U de vasopresina apoasa (aproximativ 5μg de DDAVP)
• cu masurarea osmolaritatii urinare repetate la 30 si 60 de minute.
Administrarea de desmopresina urmata de dehidratare obtine urmatoarele raspunsuri:
• Crește osmolaritatea urinara cu mai putin de 9% cu maximum de concentrare urinara in timpul testul – normal
• Crește osmolaritatea urinara cu mai mult de 50% cu concentrare urinara inadecvata in timpul testului – DI central
• Nicio crestere a osmolaritatății urinara cu concentrare inadecvata in timpul testului – DI nefrogen
Nivelul seric de ADH
• la incputl prbei si inaintea administrarii de vasopresina
• ajuta la diferentierea dintre
– DI partial central si
– DI nefrogen,
• deoarece amandoua pot avea concentrări modeste de urina cu dehidratare (proba setei) si o creștere a osmolariății urinara
mai mare de 10% in raspunsul la vasopresina.
INSUFICIENTA HIPOFIZARA
• EEste consecinţa deficitului sau absentei mixturii hormonale adenohipofizare. 
• Survenită în copilărie, insuficienţa hipofizară determină hipotrofie staturală marcată şi armonică.
• Survenită la adult, insuficienţa hipofizară se poate prezenta sub următoarele forme:
• -insuficienţă globală: afectarea tuturor tropilor hipofizari(panhipopituitarismul)
• -insuficienţe hipofizare selective sau parţiale: afectarea unuia sau mai multor tropi hipofizar, alte linii secretorii rămânând
intacte.
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
• Pacientii cu polidpsie psihogena au un gradient mic de concentrare si se poate dezvolta DI nefrogen.
• Unele conditii asociate cu DI nefrogen inclusiv familial, boal renala tubulointerstitiala, tulburare electrolitica (hipopotasemie
si hipercalcemie), medicamente ( exemplu: litium, demeclociclina) si sarcina.
MANAGEMENT/
• Hipofiza posterioara creste pe RMN cu gandoliniu si este un „test bun” de rezerva de ADH, avand in vedere ca pana la 20% din
indivizii normali nu au un punct luminos.
• DI central partial poate fi tratat cu clorpropamida sau tiazida, in timp ce
• DI central complet are nevoie sa fie trata cu desmopresina.
• Medicamentul este disponibil in forma injectabila subcutanat, oral si spray nazal. Doarea exacta si momentul trebuie sa fie
individualizate.
Etiologie
-insuficienţele hipofizare ale adultului pot fi:
a)primar hipofizare:
-tumori hipofizare nesecretante (adenom cromofob)
-infarctul hipofizar
-alte cauze:
- Embolii septice, traumatisme craniene, diabet zaharat, consecinţe iatrogene.
- Şa turcească goală
- Tumori parasellare
- Metastaze (neoplasm de sân, plămân)
- Anevrism de carotidă internă, tromboză de sinus cavernos
- Apoplexie pituitară
- Hemocromatoză, hipofizită limfocitară
- Genetică
- Idiopatică
- b)secundar hipofizare:
- -distrucţii ale tijei pituitare (traumatice sau compresive)
- -disfuncţii hipotalamice cu deficit unic sau multiplu ale secreţiei liberine de origine:
- -Genetică
- -Iatrogenă (tratament chirurgical, radioterapie)
- -Tumori primare sau secundare
- -Boli inflamatorii sau infiltrative
- -Medicamentoasă (vincristină, vinblastină)
- -Boli infecţioase (SIDA)
- -Idiopatice
- -Psihoneuroendocrine (anorexia nervoasă, amenoree de stress)
- Etiologii
Tumorii - adenoame cromofobe
- cromofaringioame
Afectiuni vasculare
- necroza postpartum Sheehan
- necroza diabetica postpartum
Procese traumatice
- interventii chirurgicale
- radio-terapie
- Boli inflamatorii
- hipofiza limfocitara
Cauze idiopatice
- boli autoimune
Sindromul de empty sella

- Semiologia insuficientei hipofizare globale

- debut - deficit sexual
- pierdere ponderala
- anemii
- piele subtire , palida , albastruie sau caroteica
- astenie fizica si psihica
- pilozitatea pubo-axilara se rareste
- bradicardie , hipotensiune ce duce la colaps
- inapetenta, constipatie;alternand cu tulburari dispeptice
-infertilitate
-diabet insipid
- Insuficienta ovariana feminina
Este precoce si constanta
Apare reducerea si rarirea fluxului menstrual (oligohipomenoree) urmata de amenoree datorita insuficientei ovariene si a
lipsei de hormoni gonadotropi
Uterul si vulva se hipertrofiaza
Glanda mamara nu involueaza dar se depigmenteaza
Datorita scaderii de MSH apare deasemenea depigmentarea pielii
Important este disparitia parului sexual
Infertilitarea este deasemenea unul din semnele importante ale bolii.
- Sindromul SHEEHAN
Apare la multipare , dupa un travaliu prelungit cu hemoragii severe si colaps care produc leziuni vasculonecrotice in
adenohipofiza si fibroscleroza ulterioara. Nasterea cu hemoragie si colaps, lipsa secretiei lactate amenoreea secundara
postpartumslabirea si anemia ca si caderea progresiva a parului sexual reprezinta tabloul clinic al sindromului Sheehan .
Hipofiza se dubleaza in timpul sarcinii datorita cresterii celulelor secretante de prolactina.
- Panhipopituitarismul la barbat
apare prin reducerea potentei si infertilitate.
- Insuficienta tiroidiana - manifestari
- adinamie
- somnolenta
- diminuarea memoriei
- piele uscata si cu un grad de infiltratie a tegumentului ( mixedem hipofizar )
- scaderea metabolismului bazal
- scaderea iodomiei si a iodocaptarii tiroidiene
- Insuficienta glandelor suprarenale
Tabloul clinic :
- astenia
- hipotensiune
- tulburari digestive
- pierdere ponderala
- pirderea pilozitatii sexuale
fara melanodermie
 - Simptome metabolice
- hipoglicemie cu stare de rau , lipotimie
- transpiratii reci
- senzatii de gol epigastric
- in formele hipotalamo - hipofizare bolnavul poate pierde 10 - 30 kg , tesutul gras subcutanat dispare in 1/2
superioara a corpului , piele suptire , cutata ; in final bolnavul nu mai poate parasi patul
Insuficienta hipofizara
PANHIPOPITUITARISM

Def. Insuficienta globala hipofizara a adultului caracterizata printr-un ansamblu de tulburari somatica , viscerale si endocrine
datorate insuficientei hormonilor glandulotropi adenohipofizari provocata la randul ei de leziuni necrotice , tumori hipofizare sau
hipofizectomie chirurgicala , hipofizoliza izotopica.
Etiologii
Tumorii - adenoame cromofobe
- cromofaringioame
Afectiuni vasculare
- necroza postpartum Sheehan
- necroza diabetica postpartum
Procese traumatice
- interventii chirurgicale
- radio-terapie
Etiologii
Tumorii - adenoame cromofobe
- cromofaringioame
Afectiuni vasculare
- necroza postpartum Sheehan
- necroza diabetica postpartum
Procese traumatice
- interventii chirurgicale
- radio-terapie
Boli inflamatorii
- hipofiza limfocitara
Cauze idiopatice
- boli autoimune
Sindromul de empty sella

Semiologia insuficientei hipofizare globale

- debut - deficit sexual
- pierdere ponderala
- anemii
- piele subtire , palida , albastruie sau caroteica
- astenie fizica si psihica
- pilozitatea pubo-axilara se rareste
- bradicardie , hipotensiune ce duce la colaps
- inapetenta, constipatie;alternand cu tulburari dispeptice
-infertilitate
-diabet insipid
Insuficienta ovariana feminina
Este precoce si constanta
Apare reducerea si rarirea fluxului menstrual (oligohipomenoree) urmata de amenoree datorita insuficientei ovariene si a lipsei de
hormoni gonadotropi
Uterul si vulva se hipertrofiaza
Glanda mamara nu involueaza dar se depigmenteaza
Datorita scaderii de MSH apare deasemenea depigmentarea pielii
Important este disparitia parului sexual
Infertilitarea este deasemenea unul din semnele importante ale bolii.
Sindromul SHEEHAN
Apare la multipare , dupa un travaliu prelungit cu hemoragii severe si colaps care produc leziuni vasculonecrotice in adenohipofiza si
fibroscleroza ulterioara. Nasterea cu hemoragie si colaps, lipsa secretiei lactate amenoreea secundara postpartumslabirea si anemia ca
si caderea progresiva a parului sexual reprezinta tabloul clinic al sindromului Sheehan .
Hipofiza se dubleaza in timpul sarcinii datorita cresterii celulelor secretante de prolactina.
Panhipopituitarismul la barbat
apare prin reducerea potentei si infertilitate.
Insuficienta tiroidiana - manifestari
- adinamie
- somnolenta
- diminuarea memoriei
- piele uscata si cu un grad de infiltratie a tegumentului ( mixedem hipofizar )
 - scaderea metabolismului bazal
- scaderea iodomiei si a iodocaptarii tiroidiene
Insuficienta glandelor suprarenale
Tabloul clinic :
- astenia
- hipotensiune
- tulburari digestive
- pierdere ponderala
- pirderea pilozitatii sexuale
fara melanodermie

Simptome metabolice
- hipoglicemie cu stare de rau , lipotimie
- transpiratii reci
- senzatii de gol epigastric
- in formele hipotalamo - hipofizare bolnavul poate pierde 10 - 30 kg , tesutul gras subcutanat dispare in 1/2 superioara a
corpului , piele suptire , cutata ; in final bolnavul nu mai poate parasi patul
Investigatii :
- hormonal se constata la dozarea hormonilor FSH , LH , TSH , ACTH , a somatotropului , a prolactinei iodemiei proteice ,
iodocaptarii , gonadotrofinelor si estrogenilor urinari saderea lor
-Testul de toleranta la insulina se efectueaza fara riscuri la pacientii tineri fara afectiuni cardiace sau boli epileptice. Se determina
raspunsul cortizolului si a GH. Dupa obtinerea unei hipoglicemi adecvate nivelul maxim de cortizol plasmatic trebuie sa fie mai mare de
500nmoli/l
Testul rapid de stimulare a ACTH-ului : cei cu deficit de ACTH vor avea un raspuns corticosuprarenalian scazut. Totusi poate fi normal la
unii pacienti la care testul de toleranta la insulina este modificat.
Deficitul estrogenic la femei si cel de testosteron la barbati in absenta unui nivel crescut de gonadotropina implica insuficienta
gonadotropica.
- Rx sa turceasca
-poate apare micsorata daca boala este veche .
Nasterea poate determina distrugerea hipofizei daca exista deja o” sella turcica “ mica.
Un sindrom de emty sella poate determina deasemenea o insuficienta hipofizara
-TC, RMN
FORME CLINICE
1)Hipohipofiza postpartum
2)Hipohipofiza tumorala produsa de tumori hipofizare nesecretante sau tumori extrahipofizare. Insuficienta hipofizara este mai frusta si
lent progresiva ,de la insuficienta sexuala secundara pana la insuficienta globala . Uneori are aspectul sindromului adipozo- genital La
simptomatologia endocrinometa-bolica de insuficienta hipofizara se adauga sindromul tumoral.
3)Hipofizectomia chirurgicala sau izotopica ce se practica pentru tumori hipofizare cu extensie supraselara si pentru o serie de boli
grave(cancer mamar retinopatie diabetica) Ablatia totala a adenohipofizei fara substitutie de hormoni este incompatibila cu viata. In
4-14 se dezvolta o insuficienta corticosuprarenaliana acuta cu adinamie ,varsaturi ,hipertermie si colaps .Se dezvolta un diabet insipid
cu simptomatologie atenuata poliurie maxim 4-5 l/zi. Dupa 4-8 saptamani se dezvolta un hipotiroidism sever .
Este necesar testul la TSH pentru diferentiere de mixedemul primar tiroidian.Se dezvolta apoi o atrofie gonadica severa.
4)Hipofizita limfocitara apare in timpul sarcinii sau postpartum. Se produce prin distructie autoimuna.
5)Insuficienta hipofizara secundara leziunilor hipotalamusului datorita deficitului factorilor hipofizotropi.
6) Alte forme: luetica, abcese hipofizare , tumori cerebrale cu extensie hipofizara.
DIAGNOSTIC POZITIV
In formele hipofizare pure fara casexie diagnosticul diferential trebuie sa excluda originea insuficientei endocrine periferica
(gonadica, tiroidiana , suprarenaliana)
Scaderea gonadotrofinelor urinare, teste dinamice pozitive de stimulare la gonadotrofina, la tireotrop ,la corticotrop, indicatia
anamnestia a nasterilor cu hemoragie sau cu simptome tumorale precizeaza diagnosticul de insuficienta hipofizara globala.
In formele casectice diagnosticul trebuie facut cu anorexia mintala, casexiile de origine canceroasa sau tuberculoasa.
Caderea parului sexual poate implica si un sindrom de nereceptivitate la hormoni estrogeni.
PROFILAXIE SI TRATAMENT
In sindromul Sheehan dau bune rezultate masurile profilactice.Supravegherea nasterilor, evitarea si combaterea hemoragiei , a
travaliului prelungit, a colapsului poate impiedica aparitia leziunilor vasculo-necrotice
Un diagnostic precoce si un tratament adecvat efectuat si in celelalte forme clinice si patogenice de insuficienta hipofizara pot preveni
evolutia unei insuficiente globale.
In formele usoare de insuficienta numai gonadotropa tratamentul cu cicluri hormonale lunare estrogeno-progesteronice la femei sau
testosteronice la barbati dau rezultate bune .
Bolnavii trebuie supravegheati pentru a sesiza eventuala aparitie a unor semne de insuficienta tiroidiana sau corticosuprarenaliana.
In formele de insuficienta globala prognosticul defavorabil este impus de insuficienta CSR care trebuie combatuta prin tratament de
substitutie cu cortizon sau hidrocortizon 25-50 mg/zi sau corticoizi de sinteza 5-15 mg /zi (Prednison) administrat la unii in doza unica
dimineata sau la altii in mai multe doze.
Dupa echilibrarea SR se pot adauga hormoni sexuali (androgeni si estrogeni), iar in formele cu mixedem hormoni tiroidieni in doze mici
cu prudenta.
La tratamentul de substitutie hormonala este indicata asocierea de vitamine si un regim bogat in proteine si hidrocarburate
In formele de inapetenra , cu casexie este indicata administrarea de proteine perfuzate in ser glucozat ,vitamine, hidrocortizon (i.v.)
In hipofizita tumorala tratamentului medical i se asociaza tratament antitumoral.
Pentru obtinerea sarcinii se administreza LH si FSH.
EVOLUTIA depinde de forma clinica si etiopatogenica:
-in evolutia acuta ,rapida ,globala prognosticul este nefavorabil. Bolnavii termina cu colaps,coma , infectii acute intercurenre, IC .
- formele cu evolutie lenta au prognostic bun ,administrarea de hormoni de substitutie ofera o viata “normala”.
EVOLUTIA depinde de forma clinica si etiopatogenica:
-in evolutia acuta ,rapida ,globala prognosticul este nefavorabil. Bolnavii termina cu colaps,coma , infectii acute intercurenre, IC .
- formele cu evolutie lenta au prognostic bun ,administrarea de hormoni de substitutie ofera o viata “normala”.
PANHIPOPITUITARISM

Def. Insuficienta globala hipofizara a adultului caracterizata printr-un ansamblu de tulburari somatica , viscerale si endocrine
datorate insuficientei hormonilor glandulotropi adenohipofizari provocata la randul ei de leziuni necrotice , tumori hipofizare sau
hipofizectomie chirurgicala , hipofizoliza izotopica.
Etiologii
Tumorii - adenoame cromofobe
- cromofaringioame
Afectiuni vasculare
- necroza postpartum Sheehan
- necroza diabetica postpartum
Procese traumatice
- interventii chirurgicale
- radio-terapie
Boli inflamatorii
- hipofiza limfocitara
Cauze idiopatice
- boli autoimune
Sindromul de empty sella

Semiologia insuficientei hipofizare globale

- debut - deficit sexual
- pierdere ponderala
- anemii
- piele subtire , palida , albastruie sau caroteica
- astenie fizica si psihica
- pilozitatea pubo-axilara se rareste
- bradicardie , hipotensiune ce duce la colaps
- inapetenta, constipatie;alternand cu tulburari dispeptice
-infertilitate
-diabet insipid
Insuficienta ovariana feminina
Este precoce si constanta
Apare reducerea si rarirea fluxului menstrual (oligohipomenoree) urmata de amenoree datorita insuficientei ovariene si a lipsei de
hormoni gonadotropi
Uterul si vulva se hipertrofiaza
Glanda mamara nu involueaza dar se depigmenteaza
Datorita scaderii de MSH apare deasemenea depigmentarea pielii
Important este disparitia parului sexual
Infertilitarea este deasemenea unul din semnele importante ale bolii.
Sindromul SHEEHAN
Apare la multipare , dupa un travaliu prelungit cu hemoragii severe si colaps care produc leziuni vasculonecrotice in adenohipofiza si
fibroscleroza ulterioara. Nasterea cu hemoragie si colaps, lipsa secretiei lactate amenoreea secundara postpartumslabirea si anemia ca
si caderea progresiva a parului sexual reprezinta tabloul clinic al sindromului Sheehan .
Hipofiza se dubleaza in timpul sarcinii datorita cresterii celulelor secretante de prolactina.
Panhipopituitarismul la barbat
apare prin reducerea potentei si infertilitate.
Insuficienta tiroidiana - manifestari
- adinamie
- somnolenta
- diminuarea memoriei
- piele uscata si cu un grad de infiltratie a tegumentului ( mixedem hipofizar )
- scaderea metabolismului bazal
- scaderea iodomiei si a iodocaptarii tiroidiene
Insuficienta glandelor suprarenale
Tabloul clinic :
- astenia
- hipotensiune
- tulburari digestive
- pierdere ponderala
- pirderea pilozitatii sexuale
fara melanodermie
Simptome metabolice
- hipoglicemie cu stare de rau , lipotimie
- transpiratii reci
- senzatii de gol epigastric
- in formele hipotalamo - hipofizare bolnavul poate pierde 10 - 30 kg , tesutul gras subcutanat dispare in 1/2 superioara a
corpului , piele suptire , cutata ; in final bolnavul nu mai poate parasi patul
Investigatii :
- hormonal se constata la dozarea hormonilor FSH , LH , TSH , ACTH , a somatotropului , a prolactinei iodemiei proteice ,
iodocaptarii , gonadotrofinelor si estrogenilor urinari saderea lor
-Testul de toleranta la insulina se efectueaza fara riscuri la pacientii tineri fara afectiuni cardiace sau boli epileptice. Se determina
raspunsul cortizolului si a GH. Dupa obtinerea unei hipoglicemi adecvate nivelul maxim de cortizol plasmatic trebuie sa fie mai mare de
500nmoli/l
Testul rapid de stimulare a ACTH-ului : cei cu deficit de ACTH vor avea un raspuns corticosuprarenalian scazut. Totusi poate fi normal la
unii pacienti la care testul de toleranta la insulina este modificat.
Deficitul estrogenic la femei si cel de testosteron la barbati in absenta unui nivel crescut de gonadotropina implica insuficienta
gonadotropica.
- Rx sa turceasca
-poate apare micsorata daca boala este veche .Nasterea poate determina distrugerea hipofizei daca exista deja o” sella turcica “
mica. Un sindrom de emty sella poate determina deasemenea o insuficienta hipofizara
-TC, RMN
FORME CLINICE
1)Hipohipofiza postpartum
2)Hipohipofiza tumorala produsa de tumori hipofizare nesecretante sau tumori extrahipofizare. Insuficienta hipofizara este mai frusta si
lent progresiva ,de la insuficienta sexuala secundara pana la insuficienta globala . Uneori are aspectul sindromului adipozo- genital La
simptomatologia endocrinometa-bolica de insuficienta hipofizara se adauga sindromul tumoral.
3)Hipofizectomia chirurgicala sau izotopica ce se practica pentru tumori hipofizare cu extensie supraselara si pentru o serie de boli
grave(cancer mamar retinopatie diabetica) Ablatia totala a adenohipofizei fara substitutie de hormoni este incompatibila cu viata. In
4-14 se dezvolta o insuficienta corticosuprarenaliana acuta cu adinamie ,varsaturi ,hipertermie si colaps .Se dezvolta un diabet insipid
cu simptomatologie atenuata poliurie maxim 4-5 l/zi. Dupa 4-8 saptamani se dezvolta un hipotiroidism sever .
Este necesar testul la TSH pentru diferentiere de mixedemul primar tiroidian.Se dezvolta apoi o atrofie gonadica severa.
4)Hipofizita limfocitara apare in timpul sarcinii sau postpartum. Se produce prin distructie autoimuna.
5)Insuficienta hipofizara secundara leziunilor hipotalamusului datorita deficitului factorilor hipofizotropi.
6) Alte forme: luetica, abcese hipofizare , tumori cerebrale cu extensie hipofizara.
DIAGNOSTIC POZITIV
In formele hipofizare pure fara casexie diagnosticul diferential trebuie sa excluda originea insuficientei endocrine periferica
(gonadica, tiroidiana , suprarenaliana)
Scaderea gonadotrofinelor urinare, teste dinamice pozitive de stimulare la gonadotrofina, la tireotrop ,la corticotrop, indicatia
anamnestia a nasterilor cu hemoragie sau cu simptome tumorale precizeaza diagnosticul de insuficienta hipofizara globala.
In formele casectice diagnosticul trebuie facut cu anorexia mintala, casexiile de origine canceroasa sau tuberculoasa.
Caderea parului sexual poate implica si un sindrom de nereceptivitate la hormoni estrogeni.
PROFILAXIE SI TRATAMENT
In sindromul Sheehan dau bune rezultate masurile profilactice.Supravegherea nasterilor, evitarea si combaterea hemoragiei , a
travaliului prelungit, a colapsului poate impiedica aparitia leziunilor vasculo-necrotice
Un diagnostic precoce si un tratament adecvat efectuat si in celelalte forme clinice si patogenice de insuficienta hipofizara pot preveni
evolutia unei insuficiente globale.
In formele usoare de insuficienta numai gonadotropa tratamentul cu cicluri hormonale lunare estrogeno-progesteronice la femei sau
testosteronice la barbati dau rezultate bune .
Bolnavii trebuie supravegheati pentru a sesiza eventuala aparitie a unor semne de insuficienta tiroidiana sau corticosuprarenaliana.
In formele de insuficienta globala prognosticul defavorabil este impus de insuficienta CSR care trebuie combatuta prin tratament de
substitutie cu cortizon sau hidrocortizon 25-50 mg/zi sau corticoizi de sinteza 5-15 mg /zi (Prednison) administrat la unii in doza unica
dimineata sau la altii in mai multe doze.
Dupa echilibrarea SR se pot adauga hormoni sexuali (androgeni si estrogeni), iar in formele cu mixedem hormoni tiroidieni in doze mici
cu prudenta.
La tratamentul de substitutie hormonala este indicata asocierea de vitamine si un regim bogat in proteine si hidrocarburate
In formele de inapetenra , cu casexie este indicata administrarea de proteine perfuzate in ser glucozat ,vitamine, hidrocortizon (i.v.)
In hipofizita tumorala tratamentului medical i se asociaza tratament antitumoral.
Pentru obtinerea sarcinii se administreza LH si FSH.
EVOLUTIA depinde de forma clinica si etiopatogenica:
-in evolutia acuta ,rapida ,globala prognosticul este nefavorabil. Bolnavii termina cu colaps,coma , infectii acute intercurenre, IC .
- formele cu evolutie lenta au prognostic bun ,administrarea de hormoni de substitutie ofera o viata “normala”.