HIPERTIROIDISMUL ŞI TIREOTOXICOZA

TIREOTOXICOZA
• se referă la sindromul clinic asociat expunerii tisulare la un nivel crescut de HORMONI TIROIDIENI care se asociază cu o
accelerare a tuturor proceselor metabolice.
• Cea mai frecventă cauză este hiperproducţia de HT de la nivelul tiroidei sau hipertiroidia.

Etiologia hipertiroidismului:
• · Boala Basedow Graves;
• · Adenomul toxic tiroidian;
• · Guşa polinodulară toxică și autonomiile disemniate;
• · Hipertiroidia indusă de gonadotropina corionică (hCG – are activitate intrinsecă asemănătoare TSH-ului):
• i. Hipertiroidia gestaţională tranzitorie;
• ii. Tumori trofoblastice – mola hidatiformă;
• · Hipertiroidismul indu s de iod – Iod-Basedow;
• · Struma ovarii –teratom ovarian cu ţesut tiroidian hiperfuncţional, curabil prin extirparea tumorii;
• · Carcinom tiroidian folicular metastatic hiperfuncţional;
• · Adenomul hipofizar secretant de TSH;
• · Sindromul de rezistenţă periferică la HT (forma cu afectarea predominată a hipofizei);
• · Hipertiroidia ereditară nonautoimună ca urmare a mutaţiilor în receptorul pentru TSH.

Alte cauze de tireotoxicoză:

• Tiroiditele:
– Autoimune (limfocitară, postpartum, nedureroasă);
– Subacute (postvirale);
– Induse de medicamente: Amiodarona, Interferonul–α, Interleukina 2, Litiu etc;
– Acute (infecţioase).
• Excesul de HT exogeni:
– Supradozarea HT – iatrogenie;
– Tireotoxicoza factitia - utilizarea hormonilor tiroidieni fără indicație medicală;
– Ingestia de produşi alimentari cu conţinut crescut de HT animali: „hamburger‖ tiroidita sau tireotoxicoza.

Boala Basedow- Graves (BBG)

• Se manifestă prin una sau mai multe din următoarele aspecte clinice:
– Tireotoxicoză;
– Oftalmopatie;
– Guşă;
– Dermopatie (mixedem pretibial).

• Este considerată o boală autoimună,

• cea mai frecventă cauză de tireotoxicoză,
• o prevalenţă de 5 ori mai mare la sexul feminin faţă de cel 13 masculin.
• Incidenţa maximă a bolii este între decada a doua şi a patra de viaţă dar poate apărea la orice vârstă.

Etiopatogenie
• În imunopatogeneza acestei boli un rol cheie îl joacă anticorpii împotriva receptorului pentru TSH (TRAb, TSH receptor
antibodies).
• sunt sintetizaţi la nivelul limfocitelor B tiroidiene
• pot avea un efect stimulator determinând creşterea sintezei şi secreţiei de HT dar şi proliferarea celulară şi captarea
iodului.
• Există şi anticorpi blocanţi sau neutrii ai receptorului pentru TSH, unii pacienţi având concomitent în ser atât anticorpi
blocanţi cât şi cu efect stimulator, statusul lor clinic depinzând de raportul dintre aceştia.
• În tiroida bolnavilor se regăsesc toate tipurile de limfocite T (LT) însă predomină LT helper (cu rol esenţial în stimularea
producţiei de anticorpi) în detrimentul LT citotoxice.
• Predispoziţia genetică este un factor unanim acceptat în BBG. Boala apare frecvent la mai mulţi membrii ai aceleaşi familii
dar transmiterea este una multifactorială.
• Există o asociere între BBG şi anumite haplotipuri HLA precum şi cu unele polimorfisme ale genei tireoglobulinei.

Principalii factori precipitanţi ai BBG sunt:

• Anumite infecţii virale sau bacteriene (de exemplu cu Yersinia enterocolitica);
• Stresul psihologic;
• Fumatul;
• Estrogenii şi perioada postpartum;
• Administrarea în exces a Iodului (în special în zonele cu deficit de Iod) sau a unor medicamente precum Amiodarona.
Manifestări clinice
• Principalele simptome :
– nervozitate,
– hipersudoraţie,
– termofobie,
– palpitaţii,
– stare de slăbiciune şi oboseală,
– pierdere în greutate cu apetit păstrat şi polifagie,
– dispnee,
– tranzit intestinal accelerat.
• la tineri, principalele manifestări clinice sunt
– nervozitatea
– sindromul hiperkinetic cardiac,
• la copii
– creşterea liniară
– maturarea osoasă este accelerată,
• la persoanele peste 60 de ani
– manifestările cardiovasculare
– musculare (frecvent miopatie) sunt mai des descrise,
– tabloul clinic la aceștia fiind atipic.

Examenul obiectiv poate evidenţia diferite modificări la nivelul mai multor aparate şi sisteme:
1. Pielea şi fanerele:
• Tegumente calde, umede, catifelate, păr friabil;
• Onicoliză, unghii subţiri şi moi;
• Vitiligo, alopecie areată;
• Dermopatie sub forma mixedemului pretibial de culoare lividă şi cu aspect de „coajă de portocală‖;
• Hiperpigmentaţie la nivelul pleoapelor (semnul Jellinek), ca urmare a accelerării metabolismului cortizolului şi creşterii
ACTH.
2. Aparatul cardiovascular:
• Debit cardiac crescut prin creşterea contractilităţii cardiace şi creşterea necesarului periferic de O2;
• Lărgirea presiunii pulsului şi hipertensiune sistolică;
• Puls celer et altus, zgomote cardiace accentuate
• Scăderea rezistenţei periferice prin vasodilataţie;
• Creşterea frecvenţei cardiace;
• Insuficienţă cardiacă cu debit cardiac normal sau crescut în hipertiroidiile severe;
• Fibrilaţie atrială, flutter atrial şi aritmie extrasistolică.

3. Aparatul respirator:

• Dispnee prin creşterea consumului de O2 şi hipercapnie;

• Astenia musculaturii respiratorii;
• Exacerbarea unui astm bronşic preexiste
4.Aparatul digestiv:
• · Scădere în greutate datorită accentuării calorigenezei;
• · Malabsorbţie, hiperperistaltism, hiperdefecație uneori steatoree;
• · Hiperfagie, la personele în vârstă, anorexie;
• · Boala celiacă apare mai frecvent la cei BBG;
• · Colestază.nt.
5. Aparat genitourinar:
• Poliurie, nicturie, la copii enurezis nocturn;
• La femei, oligomenoree, anovulaţie şi inferitilitate;
• La bărbaţi, scăderea libidoului, ginecomastie şi disfuncţie erectilă.
6. Sistem osteo-articular:
• Periartrită scapulo-humerală;
• Osteoporoză şi creşterea riscului de fracturi la femeile în menopauză;
• Acropachie – formare de ţesut osos periostal la nivelul falangelor şi metacarpienelor.
7. Sistem neuro-muscular:
• Reflexe osteotendinoase vii;
• Tremor fin al membrelor superioare, cu frecvenţă mare şi amplitudine redusă;
• BBG se poate asocia cu miastenia gravis;
• Paralizia periodică tireotoxică, manifestare de 10 ori mai frecventă la populaţia asiatică;
• Miopatie.

Modificări de comportament şi personalitate:

• iritabilitate,
• anxietate,
• agitaţie,
• insomnie,
• termofobie,
• labilitate psiho-afectivă
 • uneori psihoze;
Sistem endocrin:
• creșterea secreției de ACTH,
• insuficiență paratiroidiană cu hipocalcemie,
• instalarea unui diabet zaharat.
• Tiroida este mărită de volum simetric sau pe seama unui singur lob, de consistență elastică sau renitentă,
mobilă, nedureroasă, poate prezenta sufluri.
Manifestări oculare:
• Fenomene de tip simpaticoton:
• asincronism oculo-palpebral (semnul Graefe),
• cu retracţia palpebrală (semnul Dalrympl),
• clipit rar (semnul Stellwag),
• semnul Geoffroy (lipsa încrețirii frunții la privirea în sus) ;
• Exoftalmia – oftalmopatia endocrină.

Oftalmopatia endocrină Graves

(orbitopatie, OG)
• Apare la 20-40% din bolnavii de BBG, înainte de manifestările tireotoxicozei, concomitent cu ele sau la distanţă de
debutul bolii.
• Poate fi uni sau bilaterală.
• Etiopatogenia orbitopatiei este în mare parte similară cu cea a BBG.
• Activarea iniţială a celulelor T în OG este determinată de prezenţa antigenului reprezentat de receptorul pentru TSH la
nivelul fibroblastelor şi adipocitelor ţesutului retrobulbar.
• Ac TSH-R joacă de asemenea un rol important în OG.
• Apare hipertrofia musculaturii extrinseci şi intrinseci oculare dar şi creşterea în volum a ţesutului conjunctiv şi adipos
retrobulbar prin inflamaţie şi acumularea de glicozaminoglicani hidrofilici (GAG), în principal acid hialuronic. GAG,
secretaţi de fibroblaste în urma acţiunii citokinelor (TNF α, interferon γ) secretate la nivelul celulelor T activate, determină
modificarea presiunii osomotice intraorbiare, urmată de acumulare de lichide şi protruzia globilor oculari.
• factori de risc pentru apariţia OG la pacienţii cu BBG:
• Predispoziţia genetică –anumite alele HLA se asociază cu un risc mai mare pentru OG;
• Sexul feminin;
• Fumatul;
• Tipul de tratament utilizat pentru BBG: radioiodoterapia poate creşte riscul şi severitatea OG;
• Titrul atc TSH-R

• Manifestările clinice pot fi absente, pot apărea

• senzaţie de corp străin,
• lăcrimare excesivă,
• senzaţie de presiune intraoculară,
• durere,
• diplopie sau
• chiar pierderea vederii.
• Examenul obiectiv poate evidenţia
• modificări ale conjunctivei de tip eritem, sau chemosis, edemul palpebral.
• Retracţia palpebrală poate fi importantă şi produce uscarea şi ulceraţiile corneei.
• Imposibilitatea obţinerii şi menţinerii convergenţei (asinergismul de convergență) este un semn al afectării
musculaturii extrinseci oculare (cel mai frecvent sunt afectați mușchii oculomotori drepți inferiori și interni).
 • Exoftalmia sau protruzia globilor oculari se evidenţiază obiectiv cu ajutorul exoftalmometrului Hertel. Limita superioară a
normalului este 19-20 mm la rasa albă şi 22 mm la cea neagră.
Pentru creşterea obiectivităţii evaluării OG s-a introdus clasificarea denumită NO SPECS, un acronim cu următoarea semnificaţie:
• Stadiu 0 — No symptoms or signs – absenţa semnelor clinice şi a simptomelor;
• Stadiu I — Only signs, no symptoms - retracţie palpebrală sau alte semne de simpaticotonie;
• Stadiu II — Soft tissue involvement – fenomene infiltrative, chemosis;
• Stadiu III — Proptosis – exoftalmia;
• Stadiu IV — Extraocular muscle involvement – afectarea musculaturii oculare extrinseci (cel mai frecvent mușchii
oculomotori drepți inferiori și interni);
• Stadiu V — Corneal involvement – leziuni sau ulceraţii corneene datorită lagoftalmiei;
• Stadiu VI — Sight loss - pierderea vederii ca urmare a afectării nervului optic.

Explorări de laborator şi paraclinice

• Dozări hormonale: TSH-ul este de obicei sub 0,05 mU/L iar fT4 şi fT3 au valori crescute. În fazele incipiente ale bolii, TSH
este scăzut, fT4 poate fi normal dar fT3 este crescut. Atc TSH-R sunt crescuţi la majoritatea pacienţilor, 70-80% din
bolnavii cu BBG au şi atc anti TPO crescuţi, iar 20-40% au titrul anticorpiilor anti TG de asemenea mare.
• Alte examinări biochimice pot evidenţia: glicemie cu valori crescute, fosfataza alcalină crescută, anemie normocromă,
normocitară, status protrombotic, colesterol, HDL colestrol cu valori scăzute.
• Scintigrafia şi radioiodocaptarea evidenţiază o tiroidă mărită de volum, difuză, cu valori crescute ale RIC la 6 şi 24 de ore.
Ecografia tiroidiană: tiroidă hipoecogenă cu arii pseudonodulare și hipervascularizată.
• CT sau RMN retrobulbar evidenţiază infiltrarea muşchilor extrinseci ai globului ocular şi edemul retrobulbar. Este necesar
și examenul oftalmologic de specialitate (acuitate vizuală, fund de ochi, presiune intraoculară)

Diagnosticul diferenţial
• Se face cu distonia neuro-vegetativă, sindroamele hipercatecolaminice, nevroze, neurastenie, psihoze.
• BBG trebuie diferenţiată de celelalte forme de tiretoxicoză cu sau fără hipertiroidie (vezi clasificarea hipertiroidiei).
• În formele cu scădere ponderală masivă, diagnosticul diferenţial se face cu sindroamele de malabsorbţie, tbc, gastrite,
ulcer gastro-duodenal, sindroamele consumptive paraneoplazice, anorexie nervoasă, diabet zaharat, feocromocitom.
• OG bilaterală trebuie diferenţiată de modificările oftalmologice similare din boala Cushing, acromegalie, hashitoxicoză,
feocromocitom, obezitatea severă, miozita orbitală, infecții, boli granulomatoase (histiocitoza, sarcoidoza), amiloidoza,
miastenia gravis, iradierea mediastinală, tumorile orbitare.
• În formele unilaterale trebuie excluse tumorile retroorbitare, metastaze sau chisturi, anevrisme cu această localizare.

Evoluţie, complicaţii şi prognostic

• BBG este o afecţiune cronică care evoluează cu perioade de activitate şi faze de remisie, cauzele exacerbărilor şi
recidivelor nefiind pe deplin cunoscute.
• Complicaţii cronice în hipertiroidiile de durată:
– caşexie osteoporoza,
– cardiomiopatie,
– insuficiență cardiacă,
– tulburări de ritm cardiac (fibrilaţie atrială) cu risc embolic în lipsa tratamentului anticoagulant (cardiotireoza).
• Criza tireotoxică reprezintă o complicație acută cu risc letal crescut.

Tratament
• În BBG tratamentul urmăreşte
– ameliorarea rapidă a simptomatologiei prin măsuri generale și administrarea de betablocante
– blocarea sintezei de hormoni tiroidieni prin una din următoarele măsuri:
–
1. Tratamentul medicamentos cu antitiroidiene de sinteză ( ATS - derivaţi de tioamida);
2. Radioiodoterapia cu I131;
3. Ablaţia chirurgicală

Principalele avantaje şi dezavantaje ale fiecărei opţiuni terapeutice

 • Administrarea betablocantelor reduce simptomatologia indusă de tonusul crescut betaadrenergic: tahicardia, palpitaţiile,
anxietatea, intoleranţa la căldură sau tremorul.
• Se poate administra Atenolol 25-50 mg/zi în priză unică sau Propranolol 20-40 mg de 2-4 ori/zi (acesta din urmă inhibă şi
conversia T4 în T3).
• Alte măsuri generale constau din evitarea suprasolicitărilor și stresului psihic, a expunerii la temperaturi crescute, odihnă
corespunzătoare, alimentație adecvată, bogată în vitamine, proteine. Se pot folosi și sedative, tranchilizante, anxiolitice.

Antitiroididienele de sinteză pot fi:

• Derivaţi de tiouree: propiltiouracil (PTU) 50 mg/tb sau Metiltiouracil (MTU) 50 mg/tb. Se administrează iniţial în doze de
300-400 mg/zi (doza de atac- cîteva săptămâni) apoi se reduce la doza de întreţinere de 50-150 mg/zi.
• Derivaţi de imidazol: Carbimazol (necesită activare în metimazol la nivel hepatic), Metimazol sau Tiamazol, toate sub
formă de tablete a 5 mg. Doza de atac este de 30-60 mg/zi în trei prize, timp de 2-6 săptămâni, cu scăderea ulterioară la
doze de întreţinere de 5-15 mg/zi.
• Mecanismul lor de acţiune este în principal legat de inhibarea organificării iodului, PTU are şi efect de inhibarea a
conversiei T4 şi T3 şi a cuplării iodotirozinelor. Ambele au efect imunosupresiv. Metimazolul este mai eficient, are durată
mai lungă de acţiune şi efecte secundare mai reduse. PTU este preferat la gravide şi la femeile care alăptează datorită
faptului că traversează mai puțin bariera placentară, efectul său se instalează mai repede. Monitorizarea terapiei se face
prin dozarea fT4 (TSH poate rămâne suprimat mai multe luni), la început la 2-3 săptămâni și apoi la 2-3 luni.
Hemoleucograma se efectuează săptămânal și apoi lunar, în cazul scăderii numărului de leucocite sub 3000 se întrerupe
tratamentul cu ATS și se administrează glucocorticoizi, carbonat de litiu, acid folic sau Neupogen (factori stimulatori ai
coloniilor granulocitare). Tratamentul cu ATS este indicat 1-2 ani cu scopul de a reduce riscul recurențelor, uneori fiind
necesară asocierea hormonilor tiroidieni, în special LT4 în doze care să mențină eutiroidia.

• Alte măsuri terapeutice medicale:

• · Iodul în doze mari, sub forma soluţiei Lugol se poate administra 3X1 picătură pe zi (cu creşterea treptată a dozelor), în
formele de severitate medie şi numai în asociere cu ATS.
• · Administrarea substanţelor de contrast iodate, acidul iopanoic sau ipodatul de sodiu în doze de 1g pe zi se folosesc în
special în criza tireotoxică datorită efectului rapid, sau în pregătirea preoperatorie.
• · Litiul sub forma carbonatului de litiu (600-1000 mg/zi), inhibă secreţia HT dar se foloseşte foarte rar datorită toxicităţii
sale crescute.
• · Percloratul de potasiu 800-1000 mg/zi, blochează NIS, se utlizează pe perioade scurte datorită reacțiilor adverse
frecvente (sindrom nefrotic, anemie aplastică).

Radioiodoterapia (RIT)
• – tratamentul cu iod radioactiv – produce distrugerea tiroidei. Administrarea I131 se poate face ţinând cont de volumul
tiroidei şi de captarea iodului (dozimetrie), în unele centre se preferă administrarea unei doze fixe de de 5, 10 sau 15 mCi.
Deşi a existat suspiciunea legată de riscul de apariţie a cancerului tiroidian sau de leucemii post RIT, prevalenţa acestora
nu s-a dovedit a fi mai crescută la pacienţii la care s-a optat pentru RIT.
• Reacţii adverse posibile sunt:
• · hipotiroidismul permanent care se poate instala şi după un an de la administrarea RIT şi se dezvoltă la aproximativ 80%
din pacienţi;
• · tiroidita de iradiere;
• · posibila exacerbare a oftalmopatiei.
• Sarcina şi alăptarea reprezintă contraindicaţii absolute ale RIT şi este indicată evitarea unei sarcini pe o perioada de 4-6
luni post RIT. Nu se indică în caz de suspiciune a unui proces neoplazic, fenomene compresive sau în contaminarea
prealabilă cu preparate de iod.

Ablaţia chirurgicală
• de elecţie în BBG
• tiroidectomia totală sau cvasitotală bilaterală, cu păstrarea de ţesut restant minim pentru a se evita lezarea paratiroidelor
şi a nervilor recurenţi.
• Intervenţia chirurgicală se indică
– în guşile mari cu fenomene obstructive,
– la persoanele cu alergie sau contraindicaţii pentru ATS şi RIT,
– la cele noncompliante sau în suspiciunea de carcinom tiroidian.
• Este necesară eutiroidizarea pacientului înainte de intervenția chirurgicală pentru evitarea unei crize tireotoxice.
• Tiroidectomia se poate practica şi la femeile însărcinate cu hipertiroidie dar numai daca prezintă agranulocitoză sau
alergie la ATS.
•
Tratamentul oftalmopatiei
• se face diferenţiat în funcţie de clasa de gravitate.
• În formele uşoare se indică doar măsuri generale precum folosirea lacrimilor artificale, a soluţiei oftalmice de
metilceluloză de 1%, guanetidină 5% sau purtarea ochelarilor fumurii și evitarea poziției declive a capului în somn.
• Administrarea diureticelor poate fi benefică. Tratamentul prompt al hipertiroidiei dar şi evitarea hipotiroidiei prelungite
(se poate asocia LT4 la tratamentul cu tireostatice) sunt de asemenea importante. Avînd în vedere că RIT poate agrava
OG, în scop preventiv, se pot administra glucocorticoizi cu cîteva zile înainte și 2-3 săptămîni după administrarea I131.
• Apariţia proptozei şi progresia sa, cu apariţia de manifestări infiltrative face necesară administrarea glucocorticoizilor:
• · Prednison 1-2 mg/kgcorp/zi în doze iniţiale cu reducerea treptată a dozelor în funcţie de răspuns – durată administrării
poate ajunge la 6 luni. Se pot asocia cu Ciclosporină 3mg/kgcorp/zi
 • · Administrarea intravenoasă de Metilprednisolon 0,5-1,0 g/săptămână - 6 săptămâni sau 500 mg/zi timp de trei zile
consecutive în cure repetate.
• În cazul în care administrarea glucocorticoizilor nu se însoţeşte de ameliorarea simptomatologiei şi OG progresează,
punând în pericol vederea, se poate recurge la iradiere retrobulbară ( 2 Gy/zi - 10 zile, dar nu se indică în caz de
neuropatie optică sau retinopatie diabetică) sau decompresie chirurgicală (îndepărtarea unuia din pereții osoși ai orbitei
care permite prolabarea țesutului adipos intracavitar în sinusurile adiacente).

Criza tireotoxică
• Cea mai severă complicaţie acută a hipertiroidiei este criza tireotoxică. Deşi poate apărea şi în contextul unei hipertiroidii
cronice neglijate cel mai frecvent se declanşează ca urmare a unui eveniment acut:
– Intervenţie chirurgicală tiroidiană sau nontiroidiană;
– Traumatisme;
– Infecţii;
– Administrarea unei doze mari de iod sau RIT;
– Întreruperea bruscă a ATS;
– Alte boli grave: infarct miocardic, diabet zaharat necontrolat.
• Clinic se manifestă ca o exagerare a manifestărilor tipice

Clinic se manifestă ca o exagerare a manifestărilor tipice de tireotoxicoză

• tahicardie cu frecvenţă cardiacă peste 140/minut sau fibrilaţie atrială, insuficienţă cardiacă.
• Hiperpirexia (temperaturi de peste 39 grade C) este constantă.
• agitaţie marcată, anxietate, delir, ulterior alterarea stării de conștiență, stupoare şi coma,
• la care se asociază modificări gastrointestinale severe (diaree, vărsături), insuficienţă hepatică, icter.
• Decesul poate apărea în lipsa unui tratament adecvat (mortalitatea este ridicată dar depinde de stadiul și promptitudinea
intervenției terapeutice).

Tratamentul crizei tireotoxice include pe lângă intervenția promptă asupra cauzei declanșatoare:
• Reechilbrarea hidrovolemică (ser fiziologic sau glucoză 5%, 2-5 litri/zi) şi cardiovasculară, corectarea hipernatriemiei şi
tratamentul viguros al hiperpirexiei, tratament cu antibiotice în caz de infecții.
• Administrarea i.v. de propranolol în doze de 1-2 mg la 10 minute – doză maximă 10 mg – sau în caz de insuficienţă
cardiacă, astm sau alte contrindicaţii ale betablocantelor se poate folosi verapamilul 5-10 mg IV.
• MTU sau PTU (400 mg), PO (eventual prin sondă gastrică) sau sub formă de supozitoare intrarectale.
• După ATS se poate administra şi iod sub formă de soluţie Lugol 4-6 X10 picături/zi, Acid iopanoic 0,5-1 g/zi.
• Hemisuccinat de hidrocortizon 100 mg IV la 6 ore, Dexametazona 8 mg/zi per os, în doză unică sau 2 mg la 6 ore IV.
Efectele benefice se datorează scăderii secreției de HT și a conversiei periferice a T4 în T3. Au și un efect antitermic.
• Sedative: fenobarbital sau diazepam.
• Digoxin sau Dobutamină 2,5-10 μg/kgcorp/minut în insuficiența cardiacă.
• Profilaxia evenimentelor trombotice în fibrilația atrială cu heparină sau fraxiparină.
• Plasmafereză, dializă peritoneală dacă starea clinică nu se ameliorează sau chiar intervenție chirurgicală (tiroidectomie
totală).

HIPOTIROIDISMUL
• Reducerea producţiei de HT corespunde termenului clinic de hipotiroidism.
– primar (în 99% din cazuri), apărut ca urmare a pierderii sau distrucţiei permanente a ţesutului tiroidian,
– central (secundar sau terţiar) datorită stimulării insuficiente a glandei tiroide, urmarea unor boli hipofizare,
hipotalamice sau al unui defect al TSH.
–

1. Hipotiroidismul primar.

Dobândit:
i. Tiroidita autoimună Hashimoto (TAH).
ii. Deficitul de iod (guşa endemică).
iii. Datorat unor medicamente care blochează eliberarea sau sinteza HT.
iv. Folosirea de substanţe guşogene.
v. Distrucția tiroidei în contextual administrării inhibitorilor de tirozin-kinază (sunitinib) sau citokinelor (interferon-α,
interleukina -2)
vi. Infiltrarea tiroidei (amiloidoză, hemocromatoză, sarcoidoză, scleroderma, tiroidita Riedel).
vii. Ablaţie chirurgicală sau post RIT.
viii. Consumptiv: degradarea rapidă a HT în hemangioamele de dimensiuni mari, datorită unei expresii crescute a 5 deiodinazei
cu formarea rT3 biologic inactiv.
ix. Defect al conversiei T4 în T3 în deficitul de selenocisteină.
x. Tranzitor (la adult):
· Tiroidite subacute,
· Tiroidite silenţioase,
· Tiroidite postpartum.
 Congenital
i. Agenezia, displazia sau ectopia tiroidiană (85% din cazurile congenitale).
ii. Afecţiuni ale sintezei şi secreţiei de hormoni tiroidieni:
· Defect al transportului sau utilizării iodului (mutaţii în gena NIS sau pendrinei),
· Deficienţa iodotirozin-dehalogenazei,
· Afectarea organificării (deficit sau disfuncţii a TPO), variantă: sindromul Pendred în care hipoacuzia este asociată gușii și
mixedemului congenital,
· Defect de sinteză sau procesare a TG.
iii. Tranzitor
· Deficitul sever sau excesul de Iod,
· Transferul de anticorpi blocanţi de la mamă,
· Administrarea de ATS la mamă.

2. Central:
• Dobîndit
i. Secundar, de cauză hipofizară,
ii. Terţiar ( hipotalamic),
iii. Administrarea de dopamină,
iv. Boli grave de altă etiologie.

• Congenital
i. Deficit sau anomalii structurale ale TSH;
ii. Insuficiența hipofizară plurihormonală
iii. Defecte ale receptorului TSH.

3. Rezistenţa la hormoni tiroidieni:

– Generalizată,
– Periferică.
– Deficitul de hormoni tiroidieni se manifestă la nivelul tuturor ţesuturilor din organism, prin acumularea, ca urmare a
scăderii metabolizării lor, de GAG, în special acidul hialuronic. Această acumulare de substanţe hidrofilice în ţesutul
interstiţial determină creşterea permeabilităţii capilare la albumină şi edemul interstiţial evident în special în piele,
miocard şi musculatura striată.\

Manifestări clinice la adult

• La adult hipotiroidismul este mai bine tolerat, mai ales dacă se instalează treptat, gradat.
• Manifestările la nivelul fanerelor mai includ căderea părului, unghii friabile, care se rup uşor. Scăderea fluxului sangvin la
nivel tegumentar explică aspectul palid şi rece al acestora, iar scăderea secreţiei glandelor acinare şi a calorigenezei
determină reducerea transpiraţiei. În hipotiroidismul central infiltrația tegumentelor este mai puțin exprimată.
• Manifestările cardiovasculare includ un debit cardiac/minut redus datorat scăderii frecvenţei cardiace şi a contractilităţii
miocardului. La normotensivi, tensiunea arterială poate creşte datorită creşterii rezistenţei periferice. Cardiomegalia
poate apărea datorită edemului interstiţial, acumulării de lichid în pericard (fără semnificaţie hemodinamică importantă),
dilatării ventriculare stângi. Modificările EKG includ microvoltaj, alungirea distanței PQ, blocuri A-V şi semne de boală
coronariană (modificări ale segmentului ST şi a undei T), frecvent descrisă în hipotiroidii ca urmare a creşterii
colesterolului total, a LDL colesterolului dar şi a lipoproteinei ―a‖ sau homocisteinei.
Coma mixedematoasă
• Cea mai redutabilă complicaţie a hipotiroidismului este coma mixedematoasă, a cărei mortalitate depăşeşte 50%. Factorii
predispozanţi pentru comă sunt:
• · expunerea la frig;
• · infecţii, pneumonii;
• · traumatismele;
• · infarctul miocardic, hemoragiile gastrointestinale;
• · administrarea unor droguri, în special sedative sau opiacee.
• Clinic, se prezintă cu semne de mixedem cu evoluţie insidioasă spre torpoare, slăbiciune extremă, letargie marcată şi
comă. Bradicardia, hipoventilaţia (cu acidoză respiratorie consecutivă) şi hipotermia sunt semne clinice nelipsite.
Analizele de laborator:
• · TSH mult crescut în forma primară şi de obicei atc anti TPO cu titru mult crescut;
• · ser lactescent cu colesterol seric mult crescut;
• · creşterea conţinutului proteic în LCR;
• · hipoglicemie, hipo sau hipercalcemie, hiponatriemie, TGP↑, LDH↑, CPK↑.
• Starea de conştienţă este marcat afectată, cu obnubilare sau rareori agitaţie. Pot apărea convulsii epileptice sau numai
modificări EEG.

Tratamentul comei mixedematoase

• reprezintă o urgenţă şi trebuie tratată într-un serviciu de terapie intensivă;
• bolnavul necesită monitorizare periodică în ceea ce priveşte gazele sangvine şi ventilaţie mecanică.
• În coma mixedematoasă, HT trebuie administraţi intravenos (absorţia pe cale orală este profund alterată), în doze iniţiale
mari de 300-400 μg apoi 100 μg/zi.
• În cazul în care acest tratament nu se însoţeşte de ameliorare clinică evidentă, se administrează T3 tot intravenos în doze
de 5 μg la şase ore.
• Tratamentul simptomatic (încălzire pasivă, cu 1ºC/oră) şi a afecţiunii declanşatoare sau precipitante este obligatoriu.
• Precauţii maxime trebuie luate la administrarea de lichide datorită riscului de hiponatriemie. Insuficienţa
corticosuprarenaliană (de cauză primară sau hipofizară) se poate asocia şi de aceea se administrează Hidrocortizon
hemisuccinat în doză de 100 mg IV, cu repetarea dozei de 50 mg la 6-8 ore. În cazuri severe se impune respirația artificială
sau implantarea unui pacemaker.