CURS 6

HIPOTIROIDIA
DEFINITIE
• Hipotiroidia este consecinta deficitului de hormoni tiroidieni
CLASIFICARE
• In functie de origine:
• Hipotiroidism primar – cel mai frecvent
• Hipotiroidism secundar
• Hipoitiroidism tertiar
• Hipotiroidism cuaternar

• Dupa prezenta gusii

• Cu gusa
• Fara gusa
CAUZE DE HIPOTIROIDISM PRIMAR
• Deficit de iod – principala cauza in tarile sarace
• Tiroidita Hashimoto – principala cauza in tarile dezvoltate
• Terapia cu iod radioactiv pt boala Graves
• Tiroidectomia
• Aportul excesiv de iod
• Erori de sinteza a hormonilor tiroidieni (dishormonogeneza)
• Litiul
• Antitiroidienele de sinteza
CAUZE DE HIPOTIROIDISM SECUNDAR
• Adenom hipofizar
• Chirurgia ablativa hipofizara
• Apoplexia sau necroza hipofizara
• Boli infiltrative hipofizare
CAUZE DE HIPOTIROIDISM TERTIAR
• Disfunctii hipotalamice (rare)
CAUZE DE HIPOTIROIDISM CUATERNAR
• Rezistenta tesuturilor periferice la actiunea hormonilor tiroidieni
(patologie de receptor)
MANIFESTARI CLINICE

•Difera in functie de varsta pacientului:

•Nou-nascut

•Copil

•Adult
A. NOU-NASCUT
• Cauze:
• Absenta coborarii tiroidiene – tiroida ectopica cu functie deficitara
• Transfer transplacentar de anticorpi antitiroidieni materni – agenezie
tiroidiana
• Defecte de hormosinteza – hipotiroidism si gusa

• Consecinte: in perioada embrio-fetala /primele luni de viata

• Alterarea procesului de mielinizare
• Alterarea dezvoltarii corticale /cerebeloase
• Scaderea numarului de sinapse interneuronale
• Absenta achizitiilor neuro-psihice
• Imposibilitatea de comunicare, de a se misca , de a percepe lumea
inconjuratoare
MANIFESTARI CLINICE LA NOU-NASCUT
• Dificulati respiratorii
• Cianoza
• Hernie ombilicala
• Edem labial/scrotal
• Icter neo-natal prelungit
• Intarzierea eliminarii meconiului
• Plans stins
• Dificultati de supt
• Intarziere in maturarea osoasa (absenta epifizei tibiale proximale si a celei
femurale distale sugereaza hipotiroidie)
Dupa lunile 3-4 de viata
• Tegumente reci, uscate, infiltrate
• Pseudo-hipertrofie musculara
• Deficit de crestere, cu extremitati scurte
• Relaxare abdominala
• Incetinirea tranzitului intestinal , constipatie
• Bradikinezie, reflexe incetinite, somnolenta, voce stinsa, ragusita

• Absenta tratamentului in primii 3 ani de viata:

• Nanism dismorfic sever
• Deficit mental sever
B. LA COPIL
• Intarzierea cresterii

• Retard mental usor, reversibil sub tratament

• La adolescent: Pubertate precoce (singura forma de pubertate

precoce cu varsta osoasa intarziata)

• Balonizarea seii turcesti (adenom hipofizar reactional)

C. LA ADULT
• Astenie
• Frilozitate
• Castig ponderal
• Constipatie
• Somnolenta
• Crampe musculare
• Facies infiltrat
• Voce ragusita
• Tulburari menstruale/ Disfuntie erectila / Infertilitate
• Carotenodermie palmo-plantara
• Reflexe incetinite
MANIFESTARI CLINICE LA ADULT
*CARDIOVASCULARE
• Bradicardie
• Scaderea debitului cardiac
• Scaderea contractilitatii miocardice
• EKG: complexe QRS microvoltate, modificari ST-T
• Cardiomegalie (edem interstitial, dilatarea VS, efuziuni pericardice)
• La pacientii cu angina, terapia de substitutie poate precipita o criza
MANIFESTARI CLINICE LA ADULT
*RESPIRATORII
•Respiratii superficiale, rare

•Insuficienta respiratorie este o problema majora

in coma mixedematoasa
MANIFESTARI CLINICE LA ADULT
*TRACT DIGESTIV
• Scadea marcata a peristaltismului i9ntestinal
• Constipatie
• Ileus
• Gastrita hipoacida
• Sdr de malabsorbtie
• Anorexie
• Sdr de citoliza hepatica moderata
• Ciroza biliara primitiva sau hepatita cronica ( in hipotiroidia
autoimuna)
MANIFESTARI CLINICE LA ADULT
*RENALE

•Scaderea filtrarii glomerulare

•Predispozitie la intoxicatie cu apa

MANIFESTARI CLINICE LA ADULT
*HEMATOLOGICE
•Anemie prin:
•Scaderea sintezei de hemoglobina
•Deficit de fier prin scaderea absorbtiei intestinale
•Deficit de folati prin scaderea absorbtiei de acid
folic
•Anemie pernicioasa in hipotiroidia autoimuna
MANIFESTARI CLINICE LA ADULT
*NEUROMUSCULARE
•Parestezii

•Crampe musculare

•Scabiciune musculara
MANIFESTARI CLINICE LA ADULT
*SISTEM NERVOS CENTRAL
• Astenie
• Letargie
• Lipsa de concentrare
• somnolenta
• Depresie severa / Agitatie extrema (“nebunie mixedematoasa”)
MANIFESTARI CLINICE LA ADULT
*FUNCTIA REPRODUCTIVA
• Penis flasc / impotenta/ infertilitate
• atrofie utero-ovariana/vaginita/ amenoree/galactoree/ infertilitate
• Involuarea caracterelor sexuale primare si secundare
• Scaderea libidoului
• Puberttate intarziata
• Rar: pubertate precoce cu varsta osoasa intarziata, fara salt statural
pubertar si cu macromastie la fete
MANIFESTARI CLINICE LA ADULT
*SISTEM ENDOCRIN
• Adenom hipofizar reactional
• Hiperprolactinemie
• Raspuns inadecvat al cortisolului la stress
• Alterarea secretiei de LH/FSH
• DZ insulino-dependent
• Tetanie
MANIFESTARI CLINICE LA ADULT
*MODIFICARI METABOLICE
• Metabolism lipidic: cresterea colesterolului
• Metabolism proteic: scaderea sintezei de proteine (partial
responsabila de sdr edematos)
• Metabolism glucidic: scaderea absorbtiei glucozei + scderea utilizarii
periferice a glucozei
• Metabolism energetic: scaderea temperaturii bazale cu intoleranta
marcata la frig
HIPOTIROIDISMUL SUBCLINIC
• Forma incipienta a bolii in care:
• Simptomatologia clinica lipseste
• TSH crescut cu FT4 normal

• Manifestari asociate hipotiroidismului subclinic:

• Sdr dislipidemic
• HTA diastolica
• Cardiopatie hipertrofica
• Infertilitate
• Depresie
• Modificari structurale tiroidiene
PROFILUL HORMONAL IN HIPOTIROIDISM
HIPOTIROIDISM T3, T4 TSH TRH

PRIMAR SCAZUTI CRESCT CRESCUT

SECUNDAR SCAZUTI SCAZUT CRESCUT

TERTIAR SCAZUTI SCAZUT SCAZUT

ALTE INVESTIGATII
Anticorpii anti-tiroidieni Crescuti in tiroidita Hashimoto
Colesterol/ trigliceride Crescute

EKG Bradicardie
Microvoltaj
Modificari ST-T de tip ischemic
Ecografie cardiaca Pericardita lichidiana
Ecografie tiroidiana Hipoecogenitate
Scintigrafie tiroidiana Identifica tesutul tiroidian ectopic
Identifica tesutul restant opostoperator
RAIU crescuta in deficitul de iod
RAIU scazuta in hipotiroidia autoimuna

Test IQ
Curba cresterii aplatizare
DIAGNOSTICUL LA NASTERE
•Program de screening neo-natal - Masurarea TSH in
sangele capilar intre zilele 3-5 de viata prin punctie
calcaneana, metoda “dry-drop” (picatura uscata)
folosind hartie absorbanta

•In caz de suspiciune – masurarea TSH, FT4 +/- ac.

Anti-tiroidieni in sangele venos
DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL
La adult La nou-nascut

Senescenta Sdr nefritic

IRC Anemie severa
Sdr nefritic Mucopolizaharidoze
Malnutritie Acondroplazie
Insuficienta cardiaca Sdr Down
COMPLICATII
COMA MIXEDEMATOASA
• Reprezinta stadiul final al bolii
• Mai frecventa la varstnici, mai ales femei obeze
• Consecinte majore:
• Retentie de CO2 si hipoxie
• Dezechilibru hidro-electrolitic
• Hipotermie (pana la 24 C)
• Factori declansatori: infectii, pneumonii, infarct miocardic, AVC/AQIT,
hemoragii digestive, utilizarea narcoticelor si sedativelor
TRATAMENT
• Obiectivul: asigurarea necesarului fiziologic de hormoni tiroidieni la
nivel tisular

• Medicament de electie: Levo-tiroxina (L-T4)

• Administrare: dimineata, cu 30 minute inainte de mic dejun/alte

medicamente
TRATAMENTUL HIPOTIROIDISMULUI
adult
• Doza zilnica: 1.7 mcg/zi (la varstnic: 1.6 mcg/zi)
• Normalizarea TSH si FT4 se atinge la doze de 50-200 mcg/zi (in medie
125mcg/zi)
• Tratamentul:
• Incepe cu doze scazute (12.5-25 mcg/zi)
• Dozele cresc la fiecare 10-14 zile cu 12.5-25mcg pana la atingerea dozei tinta
• La varstnici si la pacientii cu patologie cardiaca (boala ischemica sau aritmii) –
perioada de tatonare se prelungeste si cresterea dozei se face cu pasi mici
• Tratamentul se administreaza TOATA VIATA!
• Daca tratamentul este intrerupt, efectele lui persista cca 3 saptamani;
ulterior, manifestarile de hipotiroidie reapar.
TRATAMENTUL HIPOTIROIDISMULUI
la copil
Varsta Doza (orientativ) - mcg/zi
In perioada fetala 500mcg/sapt intraamniotic
0-6 luni 25-50
6-12 luni 50-75
1-6 ani 75-100
6-14 ani 100-150
>14 ani 100-175
EVALUAREA RASPUNSULUI TERAPEUTIC
HORMONUL DE INTERPRETARE
MONITORIZAT
HIPOTIROIODISM PRIMAR TSH TSH crescut: doza insuficienta

TSH scazut: supradozaj

HIPOTIROIDISM FT4 FT4 scazut: doza insuficienta

SECUNDAR/TERTIAR
FT4 crescut : supradozaj
TRATAMENTUL COMEI MIXEDEMATOASE
(urgenta medicala – se trateaza in STI)
• Intubarea pacientului si ventilare mecanica; monitorizarea gazelor
sangvine; incalzire progresiva cu paturi;
• Administrarea fluidelor intravenos trebuie facuta cu precautie (risc de
intoxicatie cu apa)
• HHC 50-100-150mg/6 h i.v; dupa cca 7 zile doza se poate reduce;
• Tratamentul de substitutie hormonala: L-T4 300-400mcg i.v., apoi 50mcg /zi
i.v.; daca nu exista preparat i.v., se administreaza tablete sfaramate pe
sonda gastrica
• Antibiotice (!!! Comatosii mixedematosi nu fac febra in cursul infectiilor)
• Tratamentul insuficientei cardiace
• Risc de precipitare a unor tulburari de ritm/ angina la cei cu boala
coronariana oculta
MONITORIZAREA TRATAMENTULUI
PACIENTULUI HIPOTIROIDIAN
• Corectarea dezechilibrului hormonal dureaza.
• Masurarea nivelelor serice de TSH si FT4 la fiecare 4-6 saptamani pana la
normalizarea lor.
• Ulterior, TSH si FT4 se verifica la 6-12 luni (la schimbarea de sezon –
vara/iarna)
• In sarcina, TSH se verifica lunar; se ajusteaza doza astfel incat TSH sa se
mentina in prima jumatate a intervalului normal (ex: Normal TSH 0.4 – 4
mUI/l; in sarcina TSH se doreste sub 2)
• Necesarul de tiroxin creste la pubertate, in cursul sarcinii si in cursul
lactatiei.
• Pacientii varstnici necesita doze mai mici.
EVOLUTIE SI PROGNOSTIC
• Fara tratament, evolutia hipotiroidismului adultului este in sensul unei
deteriorari fizice si mentale lente; pot aparea coma mixedematoasa si
decesul ;
• Fara tratament, evolutia hipotiroidismului congenital este marcata de
afectare severa a procesului de crestere si a dezvoltarii mentale.
• Cu tratament adecvat si instituit la timp, prognosticul pe termen lung
este excelent.
• Rata mortalitatii in coma mixedematoasa era in trecut de 60-80%;
prognosticul s-a ameliorat odata cu posibilitatea administrarii i.v. a
levo-tiroxinei si utilizarea ventilatiei asistate; in prezent, mortalitatea
depinde de afectiunile coexistente.