HIPOTIROIDIA

producere insuficient
aciune diminuat
a

hormonilor tiroidieni,
care conduce la
ncetinirea

tuturor
proceselor
metabolice

HIPOTIROIDIA ADULTULUI
etiologie

HIPOTIROIDIA ADULTULUI etiologie

A. Primara

1. autoimuna

2. iatrogena

a. tiroidita Hashimoto (cu gusa)

b. tiroidita atrofica
(mixedem spontan al adultului)
c. boala Basedow-Graves evolutie spre hipotiroidie
a. terapie cu iod radioactiv
b. tiroidectomie subtotala / totala
c. aport crescut de iod (amiodarona)
d. alte medicamente (ATS, litiu, citokine)

3. tranzitorie (tiroidita subacuta, tiroidita

silentioasa)
4. deficit iodat sever (gusa endemica)

B. Secundara (hipofizara)
C. Tertiara (hipotalamica)
D. Sindrom Refetoff (rezistenta completa la hormoni tiroidieni)

Epidemiologie
Factori asociai cu risc crescut de

hipotiroidie
Sex

feminin

Prevalena: 2% femei adulte, 0,2% brbai aduli

Vrsta

> 60 ani

Prevalena: 6% femei n vrst, 2% brbai

Gu
Antecedente

personale

hipotiroidie, hipertiroidie, tiroidit

boli autoimune non-tiroidiene

Familiale de boli tiroidiene

Istoric de radioterapie pentru cancer cranio-cervical

Medicamente

(litiu, amiodaron)

HIPOTIROIDIA ADULTULUI
MIXEDEM
Acumulare de glicozaminoglicani

n spaiile intercelulare
producnd

mixedem

sindromul clinic de

Tegumente
Mucoase
Muchi

Reversibil sub tratament

CLASIFICAREA TIROIDITELOR AUTOIMUNE (Williams)

Tip/subtip

caracterist
ici

status

TSH

anticor
pi

Tip 1 (tiroidit Hashimoto tip 1)

1A

guogen

eutiroidian

AAT +

1B

neguogen eutiroidian

AAT +

AAT +

Tip 2 (tiroidit Hashimoto tip 2)

2 A (TH clasic)

guogen

2 B (T atrofic)

neguogen hipotiroidie

2 C (T
postpartum)

agravare
tranzitorie

hipotiroidie
persistent
persistent

debut ca tirotoxicoz
tranzitorie
hipotiroidie

AAT +
TBAb
sau AAT +

Tip 3 (Boala Graves-Basedow)

3A

BGhipertiroidie

hiper- sau eutiroidie

3B

BGeutiroidie

hiper- sau eutiroidie

TSAb +
AAT
TSAb +
AAT

Hipotiroidia secundar i
teriar
Hipotiroidia secundar
Adenoame hipofizare
Insuficien hipofizar
Iaradieri regiunea cefalic
Hipofizita autoimun
Boli infiltrative
Hemocromatoza
Sarcoidoza

Hipotiroidia teriar
De obicei asociat hipotiroidiei secundare

Hipotiroidia iod-indusa

Amiodarona
In

special in arii cu aport crescut de iod

Creste prevalenta tiroiditei autoimune la

persoane predispuse genetic
Precipita hipotiroidia la persoane cu tiroidita
autoimuna

Carbonat de litiu
Altereaza sinteza si eliberarea hormonilor

tiroidieni
Determina aparitia gusii (40-60%)

Interferon
Activeaza procesele autoimune
Factori

de risc

Sex feminin
Varsta inaintata
Durata tratamentului
Hepatita cu virus C
Ac ATPO +

Hipotiroidia

Ac +

la pacienti cu hepatita C si

7-39%
Singer P, The thyroid, 2005

CONSECINTELE HIPOTIROIDIEI
sindrom de hipometabolism
Astenie fizic i psihointelectual
Somnolen
Hipotermie
Frilozitate
Constipaie
Bradicardie
Cretere modest n greutate
Anorexie

CONSECINTELE HIPOTIROIDIEI
sindrom cutanat
Piele

palid sau glbuie (carotenodermie)

uscat, diminuarea transpiraiei

Cianoza buzelor
Depilare

axilar
pubian
extremitatea sprncenelor

Infiltrarea feei dorsale a minilor,

pleoape

mai ales dimineaa

HIPOTIROIDIA ADULTULUI
Sindrom infiltrativ

Sforituri

somn)

(apnee de

Mucoase
Limba
macroglosie
voce ragusita
Corzi vocale
surditate
Urechea medie
tulburari absorbtie
Stomac
epansamente bogate in
Seroase
proteine
Pericard
pericardita
Pleura, peritoneu
poliserozita
Muschi
Scheletic
aspect pseudoatletic
Miocardic
tulburari contractilitate

CONSECINTELE HIPOTIROIDIEI

Sindrom neuromuscular
Frecvent, precoce
Sindrom

de canal carpian
Crampe musculare i mialgii
Stare depresiv, sindrom confuzional la
subiectul vrstnic
Reflexe lente
Mai rar
Sindrom

cerebelos
Apnee de somn

CONSECINTELE HIPOTIROIDIEI

Aparat cardiovascular
Modificarea activitii i a

metabolismului miocardului
Bradicardie
Scderea

forei contractile
Insuficien cardiac (rar)
Aritmii ventriculare
Epanament pericardic
Zgomote

cardiace asurzite
Hipertrofie cardiac pe Rx toracic

CONSECINTELE HIPOTIROIDIEI

Hematologic
Anemie de orice tip
Frecvent macrocitar

Deficit de

Folat (malabsorbie)
Vit B12
(malabsorbie/autoimun)
Fier (malabs/metroragii)

Sintez deficitar
hemoglobin

Tulburri de coagulare
Boal Von Willebrand
ctigat

Reumatologi
c
Acroparestezii ale

minilor

sindrom de canal
carpian

tendinite
artralgii

crize gutoase I
pseudogutoase

Funcia renal
Scad
Fluxul

sanguin renal
Filtrarea glomerular
Reabsorbia tubular
Secreie inadecvat de ADH
Oligurie, inversarea patternului diurn

de excreie
Crete apa total

CONSECINTELE HIPOTIROIDIEI

Rsunet endocrin

Hipofiz

Balonizarea

hipofizei
Hiperprolactinemie
Corticosuprarenal
Insuficien

suprarenalian funcional

Scdere turnover cortizol (11-OHDH)

a nu se confunda cu o insuficien suprarenal

primar n cadrul unei poliimunopatii endocrine

Gonade
galactoree

(hiperprolactinemie)
tulburri menstruale, menoragii
infertilitate cu avorturi spontane precoce
tulburri ale libidoului

SCORURI CLINICE
hipotiroidie

scor Billewicz

hipertiroidie

scor Newcastle

Billewicz
Colorado % simptome
12,1% sanatosi
16,6% hipotiroidie
13,8% hipotiroidie infraclinica
Dar aceste scoruri nu sunt concludente la

varstnici

Billewicz et al, Q J Med, 1969

Zulewski et al, JCEM, 1997

HIPOTIROIDIA ADULTULUI
Semne si simptome frecvent intalnite

Par uscat, friabil

Hipoacuzie
Cardiomegalie
infiltrare miocardica
lichid pericardic
Insuficienta cardiaca, blocuri

Letargie, tulburari de memorie,

Ideatie lenta, depresie, psihoze
Hiperprolactinemie
Infiltrarea fetei, pleoapelor
Macroglosie, macrocheilie
Bradilalie
Voce ragusita
Tegumente - infiltrate
- uscate
- reci
- carotenice
- keratoza
- descuamare

Zgomote cardiace estompate

Dureri precordiale (ocazional)
hipercolesterolemie
HTA
Anemie
infiltrare muc. gastrica
anemie Biermer
anemie normocroma
anemie feripriva
(metroragii)

Bradicardie

Constipatie

Amenoree / menoragie
Aspect pseudoatletic
Crampe musculare
Slabiciune musculara
Reflexe incetinite

Hipotiroidia si sarcina

Efecte ale hipotiroidismului

matern

Fertilitate scazuta
Femei cu hipotiroidie:
risc de 2 ori > de
infertilitate ovariana
Complicatii

obstetricale

OH

SCH

avort

60 %

71
%

nastere prematura

20 %

7%

Tratament inadecvat

Tratament adecvat

Avort
avort
Anemie
Nastere la termen
100
91
Hipertensiune
%
%
gestationala
Dezlipire de placenta
150 sarcini: 51 (34%) hipotiroidie
Hemoragie postpartum
16 manifesta (OH), 35 subclinicaa (SC)

Abalovich M et al, Thyroid, 2002, 12:63

Hipotiroidia si sarcina

Efecte fetale ale hipotiroidiei

Nastere prematura
Casey B et al, Obstet Gynecol, 2005, 105:239

Nastere

la 34 spt gestatie: de 2 ori mai

frecventa la femei cu hipoiroidie subclinica

Greutate mica la nastere

Terapie intensiva neonatala
Sindrom

de detresa respiratorie

Riscul de moarte fetala creste odata cu

TSH 10 mIU/l

CONSECINTELE HIPOTIROIDIEI
metabolism
Modularea metabolismelor intermediare
Glucidic

Scderea ratei de absorbie intestinal a glucozei

Creterea rezistenei la insulin
Reducerea utilizrii glucozei

Lipidic

Crete concentraia

colesterol
LDL (mai susceptibil la oxidare mai aterogen)

HDL nemodificat (sau uor crescut)

Impact metabolic periferic

hiper hipo
metabolism bazal
colesterol
SHBG
osteocalcina
OH-prolina
piridinoline
creatin fosfokinaza
lactic dehydrogenaza
mioglobina
reflexograma ahileana
interval Qkd

< 240ms > 360 ms

Criterii de diagnostic
TSH

FT4

N
> 10

FT3
Diagnostic

hipotiroidie primara
N
hipotiroidie infraclinica
risc de hipotiroidie clinica
risc de hipotiroidie clinica

610

Deficit de conversie T4 T3
(congenitala, amiodarona)
Rezistenta periferica la
hormonii tiroidieni
hipotiroidie centrala

Remarci
Dozarea FT3 nu este utila

cu atit mai mult cu cit este ultimul parametru

care se modifica

FT4 poate fi scazuta in absenta oricarei

hipotiroidii

in caz de maladie intercurenta severa

Celelalte examene nu sunt utile

diagnosticului pozitiv

ci intr-un al doilea timp, pentru etiologie

anticorpi antitiroidieni, ecografia, scintigrama

Diagnostic etiologic
Tiroidita Hashimoto
Cea mai frecventa cauza de hipotiroidie la adulti
Etiologie legata de cl I si II complex HLA si de mediu
Caracteristici:
Titru crescut de anticorpi anti tiroglobulina si anti TPO
FNAB - infiltrat limfocitar (nu e necesar) ooforita autoimuna
Asociere cu alta patologie autoimuna diabet zaharat tip 1
boala Addison

Dureri cu crestere rapida gusa / pseudo-nodul

util FNAB (< 1% limfom complica tiroiditele autoimune)

Alte investigatii
ultrasonografie tiroidiana

- tiroida mare, hipoechogena

- tiroida mica, hiperechogena

RIC

- aplatizata

Tiroidita atrofic
echografie
Mai frecvent > 50

ani
Anticorpii sunt slab
pozitivi
Evolutia catre
hipotiroidie este
lenta

scintigrafie

Hipotiroidia postpartum
< 6 % din sarcini
Hipertiroidie tranzitorie luna a 2-a urmata de

hipotiroidie

Sau hipotiroidie intre luna 3 6 postpartum

Gusa mica
Anticorpi antitiroidieni + in 90% cazuri
Hipotiroidia

Tranzitorie (< 1 an) cel mai frecvent

Recidivanta la distanta 40%
Definitiva 20% la 4 ani

Complicatii
- coma mixedematoasa form sever i foarte rar de hipotiroidie
Definitie

stadiul final al evoluiei deficitului cronic de hormoni

tiroidieni cu afectare grav a funciilor vitale.

Pacientul tipic este

femeie n vrst (n jur de 70 ani),
cu istoric de lung durat de hipotiroidie,
avnd semne clinice caracteristice
Odat suspicionat, diagnosticul este relativ

uor de stabilit, pe baza datelor clinice i de

laborator

coma mixedematoasa

Diagnostic
3 elemente cheie
alterarea strii de contien;
deficit de termoreglare hipotermie (>75% pacienti)
existena factorilor precipitani

Semne sugestive

Numeroi pacieni cu com mixedematoas au semne

de hipotiroidie care evolueaz de mult vreme:
facies "bouffi"
tegumente aspre, uscate, infiltrate
paloare cu tent carotenodermic
fanere friabile, epilare
macroglosie
gu sau cicatrice de cervicotomie

Tratamentul hipotiroidiei
Ce preparat
T4 levotiroxina (EUTHYROX ) cel mai frecvent utilizat
T3 - exceptional
T4+T3 NOVOTHYRAL
Cind

Dimineata uzual, cu minim ora ianinte de masa

Seara

Cit
Adulti 100-200 g/zi
Varstnici 50-75 g/zi
Cum

Varstnici Start low go slow

Monitorizare
TSH inutil in hipotiroidia secundara sau tertiara (TSH este
inhobat)
fT4

Aspecte terapeutice in
sarcina
Femeile gravide cu hipotiroidie necesita doze

mai mari de tiroxina decit cele non-gravide

Femei non-gravide = 1.7-2.0 g/kg c
Femei gravide = 2.0-2,4 g/kg c
Crestere rapida a nivelului TBG
Creste volumul de distributie
Creste transportul si metabolismul placentar

Scop
TSH

sa fie mentinut
< 2.5 mUI/l trimestrul 1
3 mIU/l trimestrul 2 si 3
Reevaluare la 30-40 zile

Tratamentul complicaiilor
Mixedem cu afectare cardiaca
crestere prudenta a dozei de
substitutie
- 25 g/zi, 2 -4 saptamani
crestere cu 25 g/2-4 spt,
pana la doza eficienta(100-125 g/zi)
12,5

Coma mixedematoasa
OBIECTIVE
susinerea funciilor vitale (terapia de suport)
Asistenta cardio-vascualra, respiratorie
Reincalzire lenta (cind T o centrala <30oC)

substituie acut cu hormoni tiroidieni

i.v. in bolus, doza mare 300-500 g
Sonda esogastrica (daca nu exista preparate
injectabile)
corectarea perturbrilor metabolice
tratamentul insuficienei cortico-suprarenaliene

asociate
combaterea factorilor precipitani