HIPOTIROIDIA

producere insuficient
aciune diminuat
a hormonilor tiroidieni,
care conduce la
ncetinirea
tuturor
proceselor
metabolice
HIPOTIROIDIA ADULTULUI
etiologie
centrala alte
5% 3% iatrogena
46%

autoimuna
46%
 HIPOTIROIDIA ADULTULUI - etiologie
a. tiroidita Hashimoto (cu gusa)
1. autoimuna
A. Primara b. tiroidita atrofica
(mixedem spontan al adultului)
c. boala Basedow-Graves -
evolutie spre hipotiroidie
a. terapie cu iod radioactiv
2. iatrogena b. tiroidectomie subtotala / totala
c. aport crescut de iod (amiodarona)
d. alte medicamente (ATS, litiu, citokine)
3. tranzitorie (tiroidita subacuta, tiroidita silentioasa)
4. deficit iodat sever (gusa endemica)
B. Secundara (hipofizara)
C. Tertiara (hipotalamica)
D. Sindrom Refetoff (rezistenta completa la hormoni tiroidieni)
 Epidemiologie
Factori asociai cu risc crescut de hipotiroidie
Sex feminin
Prevalena: 2% femei adulte, 0,2% brbai aduli
Vrsta > 60 ani
Prevalena: 6% femei n vrst, 2% brbai
Gu
Antecedente
personale
hipotiroidie,
hipertiroidie, tiroidit
boli autoimune non-tiroidiene

Familiale de boli tiroidiene

Istoric de radioterapie pentru cancer cranio-cervical

Medicamente (litiu, amiodaron)

 HIPOTIROIDIA ADULTULUI
MIXEDEM

Acumulare de glicozaminoglicani n
spaiile intercelulare
producnd sindromul clinic de mixedem
Tegumente
Mucoase
Muchi

Reversibil sub tratament

 CLASIFICAREA TIROIDITELOR AUTOIMUNE (Williams)

Tip/subtip caracteristici status TSH anticorpi

Tip 1 (tiroidit Hashimoto tip 1)
1A guogen eutiroidian N AAT +
1B neguogen eutiroidian N AAT +
Tip 2 (tiroidit Hashimoto tip 2)
2 A (TH clasic) guogen hipotiroidie persistent AAT +
2 B (T atrofic) neguogen hipotiroidie persistent AAT +
TBAb
2 C (T postpartum) agravare debut ca tirotoxicoz sau AAT +
tranzitorie tranzitorie hipotiroidie
Tip 3 (Boala Graves-Basedow)
3A BG- hiper- sau eutiroidie 0 TSAb +
hipertiroidie AAT
3B BG- eutiroidie hiper- sau eutiroidie 0 TSAb +
AAT
3C BG- hipotiroidie +orbitopatie TBAb
hipotiroidie AAT +
 Hipotiroidia secundar i teriar
Hipotiroidia secundar
Adenoame hipofizare
Insuficien hipofizar
Iaradieri regiunea cefalic
Hipofizita autoimun
Boli infiltrative
Hemocromatoza
Sarcoidoza

Hipotiroidia teriar
De obicei asociat hipotiroidiei secundare
 Hipotiroidia iod-indusa
Amiodarona
In special in arii cu aport crescut de iod
Creste prevalenta tiroiditei autoimune la persoane
predispuse genetic
Precipita hipotiroidia la persoane cu tiroidita
autoimuna

Carbonat de litiu
Altereaza sinteza si eliberarea hormonilor tiroidieni
Determina aparitia gusii (40-60%)
 Interferon
Activeaza procesele autoimune
Factori de risc
Sex feminin
Varsta inaintata
Durata tratamentului
Hepatita cu virus C
Ac ATPO +

Hipotiroidia la pacienti cu hepatita C si Ac +

7-39%
Singer P, The thyroid, 2005
 CONSECINTELE HIPOTIROIDIEI
sindrom de hipometabolism
Astenie fizic i psihointelectual
Somnolen
Hipotermie
Frilozitate
Constipaie
Bradicardie
Cretere modest n greutate
Anorexie
CONSECINTELE HIPOTIROIDIEI
sindrom cutanat
Piele
palid sau glbuie (carotenodermie)
uscat, diminuarea transpiraiei

Cianoza buzelor
Depilare
axilar
pubian
extremitatea sprncenelor
Infiltrarea feei dorsale a minilor,
pleoape
mai ales dimineaa
HIPOTIROIDIA ADULTULUI
Sindrom infiltrativ Sforituri (apnee de somn)

Mucoase
Limba macroglosie
Corzi vocale voce ragusita
Urechea medie surditate
Stomac tulburari absorbtie
Seroase epansamente bogate in proteine
Pericard pericardita
Pleura, peritoneu poliserozita

Muschi
Scheletic aspect pseudoatletic
Miocardic tulburari contractilitate
CONSECINTELE HIPOTIROIDIEI

Sindrom neuromuscular
Frecvent, precoce
Sindrom de canal carpian
Crampe musculare i mialgii
Stare depresiv, sindrom confuzional la
subiectul vrstnic
Reflexe lente
Mai rar
Sindromcerebelos
Apnee de somn
CONSECINTELE HIPOTIROIDIEI

Aparat cardiovascular
Modificarea activitii i a metabolismului
miocardului
Bradicardie
Scderea forei contractile
Insuficien cardiac (rar)
Aritmii ventriculare

Epanament pericardic
Zgomote cardiace asurzite
Hipertrofie cardiac pe Rx toracic
CONSECINTELE HIPOTIROIDIEI

Hematologic Reumatologic
Anemie de orice tip Acroparestezii ale
Frecvent macrocitar minilor
Deficit de sindrom de canal
Folat (malabsorbie) carpian
Vit B12 (malabsorbie/autoimun)
Fier (malabs/metroragii) tendinite
Sintez deficitar hemoglobin artralgii
Tulburri de coagulare crize gutoase I
Boal Von Willebrand pseudogutoase
ctigat
 Funcia renal
Scad
Fluxul sanguin renal
Filtrarea glomerular
Reabsorbia tubular

Secreie inadecvat de ADH

Oligurie, inversarea patternului diurn de
excreie
Crete apa total
CONSECINTELE HIPOTIROIDIEI

Rsunet endocrin
Hipofiz
Balonizarea hipofizei
Hiperprolactinemie
Corticosuprarenal
Insuficien suprarenalian funcional
Scdere turnover cortizol (11-OHDH)
a nu se confunda cu o insuficien suprarenal primar n
cadrul unei poliimunopatii endocrine
Gonade
galactoree (hiperprolactinemie)
tulburri menstruale, menoragii
infertilitate cu avorturi spontane precoce
tulburri ale libidoului
 SCORURI CLINICE

hipotiroidie scor Billewicz

hipertiroidie scor Newcastle

Billewicz
Colorado % simptome
12,1% sanatosi
16,6% hipotiroidie
13,8% hipotiroidie infraclinica

Dar aceste scoruri nu sunt concludente la

varstnici
Billewicz et al, Q J Med, 1969
Zulewski et al, JCEM, 1997
 HIPOTIROIDIA ADULTULUI
Semne si simptome frecvent intalnite
Par uscat, friabil Hipoacuzie
Letargie, tulburari de memorie, Cardiomegalie
Ideatie lenta, depresie, psihoze infiltrare miocardica
Hiperprolactinemie lichid pericardic
Infiltrarea fetei, pleoapelor Insuficienta cardiaca, blocuri
Macroglosie, macrocheilie Zgomote cardiace estompate
Bradilalie Dureri precordiale (ocazional)
hipercolesterolemie
Voce ragusita
Tegumente - infiltrate HTA
- uscate Anemie
- reci infiltrare muc. gastrica
- carotenice anemie Biermer
- keratoza anemie normocroma
- descuamare anemie feripriva
(metroragii)
Bradicardie Constipatie
Amenoree / menoragie

Aspect pseudoatletic
Crampe musculare
Slabiciune musculara
Reflexe incetinite
 Hipotiroidia si sarcina

Efecte ale hipotiroidismului matern

Fertilitate scazuta
OH SCH
Femei cu hipotiroidie:
risc de 2 ori > de Tratament inadecvat
infertilitate ovariana
avort 60 % 71 %
Complicatii obstetricale
Avort
nastere prematura 20 % 7%

Anemie Tratament adecvat

Hipertensiune avort - -
gestationala
Nastere la termen 100 % 91 %
Dezlipire de placenta
Hemoragie postpartum 150 sarcini: 51 (34%) hipotiroidie
16 manifesta (OH), 35 subclinicaa (SC)
Abalovich M et al, Thyroid, 2002, 12:63
Hipotiroidia si sarcina

Efecte fetale ale hipotiroidiei

Nastere prematura
Casey B et al, Obstet Gynecol, 2005, 105:239
Nastere la 34 spt gestatie: de 2 ori mai
frecventa la femei cu hipoiroidie subclinica
Greutate mica la nastere
Terapie intensiva neonatala
Sindrom de detresa respiratorie
Riscul de moarte fetala creste odata cu TSH
10 mIU/l
 CONSECINTELE HIPOTIROIDIEI
metabolism
Modularea metabolismelor intermediare
Glucidic
Scderea ratei de absorbie intestinal a glucozei
Creterea rezistenei la insulin
Reducerea utilizrii glucozei

Lipidic
Crete concentraia
colesterol
LDL (mai susceptibil la oxidare mai aterogen)
HDL nemodificat (sau uor crescut)
Impact metabolic periferic
hiper hipo
metabolism bazal
colesterol
SHBG
osteocalcina
OH-prolina
piridinoline
creatin fosfokinaza
lactic dehydrogenaza
mioglobina
reflexograma ahileana < 240ms > 360 ms
interval Qkd
 Criterii de diagnostic
TSH FT4 FT3 Diagnostic
hipotiroidie primara
N N hipotiroidie infraclinica
> 10 risc de hipotiroidie clinica

6 - 10 risc de hipotiroidie clinica

Deficit de conversie T4 T3
(congenitala, amiodarona)
Rezistenta periferica la hormonii
tiroidieni
hipotiroidie centrala
 Remarci
Dozarea FT3 nu este utila
cu atit mai mult cu cit este ultimul parametru care
se modifica
FT4 poate fi scazuta in absenta oricarei hipotiroidii
in caz de maladie intercurenta severa
Celelalte examene nu sunt utile diagnosticului
pozitiv
ci intr-un al doilea timp, pentru etiologie
anticorpi antitiroidieni, ecografia, scintigrama
 Diagnostic etiologic
Tiroidita Hashimoto
Cea mai frecventa cauza de hipotiroidie la adulti
Etiologie legata de cl I si II complex HLA si de mediu
Caracteristici:
Titru crescut de anticorpi anti tiroglobulina si anti TPO
FNAB - infiltrat limfocitar (nu e necesar) ooforita autoimuna
Asociere cu alta patologie autoimuna diabet zaharat tip 1
boala Addison
Dureri cu crestere rapida gusa / pseudo-nodul
util FNAB (< 1% limfom complica tiroiditele autoimune)
Alte investigatii
ultrasonografie tiroidiana - tiroida mare, hipoechogena
- tiroida mica, hiperechogena
RIC - aplatizata
 Tiroidita atrofic
echografie scintigrafie

Mai frecvent > 50 ani

Anticorpii sunt slab
pozitivi
Evolutia catre
hipotiroidie este lenta
 Hipotiroidia postpartum
< 6 % din sarcini
Hipertiroidie tranzitorie luna a 2-a urmata de
hipotiroidie
Sau hipotiroidie intre luna 3 6 postpartum
Gusa mica
Anticorpi antitiroidieni + in 90% cazuri
Hipotiroidia
Tranzitorie (< 1 an) cel mai frecvent
Recidivanta la distanta 40%
Definitiva 20% la 4 ani
 Complicatii
- coma mixedematoasa -
form sever i foarte rar de hipotiroidie
Definitie
stadiul final al evoluiei deficitului cronic de hormoni
tiroidieni cu afectare grav a funciilor vitale.
Pacientul tipic este
femeie n vrst (n jur de 70 ani),
cu istoric de lung durat de hipotiroidie,
avnd semne clinice caracteristice

Odat suspicionat, diagnosticul este relativ uor de

stabilit, pe baza datelor clinice i de laborator
coma mixedematoasa

Diagnostic
3 elemente cheie
alterarea strii de contien;
deficit de termoreglare hipotermie (>75% pacienti)
existena factorilor precipitani

Semne sugestive
Numeroi pacieni cu com mixedematoas au semne de
hipotiroidie care evolueaz de mult vreme:
facies "bouffi"
tegumente aspre, uscate, infiltrate
paloare cu tent carotenodermic
fanere friabile, epilare
macroglosie
gu sau cicatrice de cervicotomie
 Tratamentul hipotiroidiei
Ce preparat
T4 levotiroxina (EUTHYROX) cel mai frecvent utilizat
T3 - exceptional
T4+T3 NOVOTHYRAL

Cind
Dimineata uzual, cu minim ora ianinte de masa
Seara

Cit
Adulti 100-200 g/zi
Varstnici 50-75 g/zi

Cum
Varstnici Start low go slow

Monitorizare
TSH inutil in hipotiroidia secundara sau tertiara (TSH este inhobat)
fT4
 Aspecte terapeutice in sarcina
Femeile gravide cu hipotiroidie necesita doze mai
mari de tiroxina decit cele non-gravide
Femei non-gravide = 1.7-2.0 g/kg c
Femei gravide = 2.0-2,4 g/kg c
Crestere rapida a nivelului TBG
Creste volumul de distributie
Creste transportul si metabolismul placentar
Scop
TSH sa fie mentinut
< 2.5 mUI/l trimestrul 1
3 mIU/l trimestrul 2 si 3
Reevaluare la 30-40 zile
 Tratamentul complicaiilor
Mixedem cu afectare cardiaca
crestere prudenta a dozei de substitutie
12,5 - 25 g/zi, 2 -4 saptamani
crestere cu 25 g/2-4 spt,
pana la doza eficienta(100-125 g/zi)
 Coma mixedematoasa
OBIECTIVE
susinerea funciilor vitale (terapia de suport)
Asistenta cardio-vascualra, respiratorie
Reincalzire lenta (cind To centrala <30oC)
substituie acut cu hormoni tiroidieni
i.v. in bolus, doza mare 300-500 g
Sonda esogastrica (daca nu exista preparate injectabile)
corectarea perturbrilor metabolice
tratamentul insuficienei cortico-suprarenaliene
asociate
combaterea factorilor precipitani