Definiţie

• Producţie insuficientă de hormoni tiroidieni,

datorată funcţiei anormale a tiroidei, cauzată
de lipsa parţială sau totală a glandei, sau
datorită unui tratament substitutiv tiroidian
insuficient.

• Deficitul de hormoni tiroidieni se asociază cu

hipometabolism.
 Terminologia
Este în funcţie de:

- etiologie (hipotiroidism primar, secundar, terţiar);

- vârstă (hipotiroidism congenital, hipotiroidismul

adultului);

- severitatea manifestărilor (subclinic, franc sau

clinic manifest, mixedem).

Mixedemul este forma severă de hipotiroidism, dar şi

un simptom în cadrul hipotiroidismului (infiltrarea
tegumentelor şi a ţesutului subcutanat cu mucopolizaharide).
 Epidemiologie

• Hipotiroidismul: 1-2% în populaţia

generală.
• Hipotiroidismul congenital: 1 caz la
3000-5000 de naşteri.
• Prevalenţa hipotiroidismului primar:
100 de cazuri noi la 100.000 de
locuitori/ an.
• Hipotiroidismul central: 1 caz la
10.000 de persoane
 Epidemiologie

♀ ♂
9 1

Sex: bărbaţi/femei: 1/ 9
La femei peste 65 de ani: 6%
 Etiopatgeneză

Hipotalamus Hipotalamus Hipotalamus Hipotalamus

TRH

Hipofiza Hipofiza Hipofiza Hipofiza

TSH

Tiroida Tiroida Tiroida Tiroida

T3, T4
NORMAL H. PRIMAR H. SECUNDAR H. TERTIAR
TSH, T3, T4 TSH, T3, T4 TSH, T3, T4 TSH, T3, T4
Cauzele hipotiroidismului

primar: 99,2%
secundar: 0,5%
terţiar: 0,3%
Cauzele hipotiroidismului primar
( TSH, T3, T4)
Boala Hashimoto
Tiroidita atrofică
Guşa endemică
Post-tiroidectomie
Tratamemte cu iod radioactiv
95%
După tiroidită subacută şi tiroidită
postpartum
Defecte enzimatice în sinteza HT
4%
Medicamente antitiroidiene
Hipotiroidism congenital
Mutaţii ale receptorului TSH
0,2%
Rezistenţă la HT
Cauzele hipotiroidismului secundar
( TSH, T3, T4 )
• Tumori hipofizare
• Intervenţii chirurgicale hipofizare
0,5%
• Radioterapie hipofizară
• Defecte de sinteză a TSH
Cauzele hipotiroidismului terţiar
( TSH, T3, T4 )
• Tumori hipotalamice
• Traumatisme
• Radioterapie
• Infecţii (meningite, infiltraţii: 0,3%
sarcoidază la nivel hipota-
lamic)
 Tablou clinic

• Intensitatea simptomelor şi semnelor clinice

depind de gradul deficitului hormonal şi de
vechimea bolii.

• Majoritatea simptomelor sunt nespecifice, ele

putând fi atribuite hipotiroidismului doar în
prezenţa valorilor scăzute ale hormonilor
tiroidieni.
 Tablou clinic - simptome
dureri precordiale
20%
dureri musculare 25%
diminarea libidoului
30%
constipatie
60%
scaderea memoriei
60%
diminuarea concentratiei
65%
stari depresive 70%
frilozitate 85%
somnolenta 90%
oboseala 95%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
 Tablou clinic - semne
galactoree
5%
alopecie
7%
vitiligo
10%
metroragii
30%
gusa
30%
fata rotunda
35%
hipoacuzie
35%
voce ragusita
50%
bradicardie 50%
castig ponderal
60%
par fara luciu
60%
caderea parului scalpului
70%
ROT lente
70%
hipokinezie 75%
tegumente infiltrate, palide, reci 90%
edem periorbital 90%
piele uscata si rece 95%
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
 Forme clinice în funcţie de gravitate
• Hipotiroidismul subclinic (T3 şi T4 cu valori normale, cu
TSH este uşor crescut).

• Hipotiroidismul frust (“mica hipotiroidie”).

• Hipotiroidismul clinic manifest (franc sau patent).

• Mixedem (forma severă de hipotiroidism, doar 5% din

insuficienţele tiroidiene).

• Coma mixedematoasă (urgenţă medicală).

 Definiţia hipotiroidismului
subclinic (Hsc)
• TSH uşor crescut
• T3, FT3, T4, FT4 cu valori normale
• Lipsa semnelor şi simptomelor clinice
Hipotiroidismul subclinic (Hsc)
este mult mai frecvent Hsc
întâlnit în raport cu
hipotiroidismul
clinic manifest (Hcm). Hcm
 Hipotiroidismul subclinic
Incidenţă: Etiologie:
• femei: 8% • tiroidita Hashimoto
• defecte enzimatice în
• bărbaţi: 3%
sinteza HT (sd. Pendred)
• mutaţii inactivatoare ale
Vârstă: receptorilor TSH

• mai frecvent la Riscuri:

vârstnici; • trecerea spre hipotiroidism
clinic manifest, mai cu
• după 65 de ani: femei seamă dacă sunt prezenţi
15%; bărbaţi 8% anticorpii antitiroidieni
 Hipotiroidismul frust
• Astenie fizică (în special matinală)
• Psihastenie (somnolenţă diurnă)
• Parestezii, crampe musculare
• Edeme elastice gambiere
• Edeme palpebrale tranzitorii
• Mâini reci
Lipsesc:
• Rărirea părului scalpului
• Tendinţă la îngrăşare •Manifestările cutanate
•Constipaţia
•Bradicardia
 Hipotiroidismul tranzitoriu al
nou-născutului: etiologie
• Trecere transplacentară de ATS administrate
mamei.

• Trecere transplacentară de produşi iodaţi

(supraâncărcare cu iod).

• Carenţă iodată de origine maternă.

• Administrare de produşi iodaţi la nou-născut.

Mixedem autoimun
(fără guşă)
Extremităţile în hipotiroidism

Mâini şi picioare
reci, cu pielea
uscată,
descuamată de
culoare carotenică.
Subcutisul infiltrat,
dar fără godeu
(mixedem)
Hipotiroidism

Depilare axilară
 Hipotiroidism

Hipertiroidism după tratament cu I 131 pentru boala Basedow

Hipotiroidism

Hipotiroidism pe fond de
guşă endemică
Hipotiroidism prin supradozaj cu
ATS

Cs. K., 27 ani, boala Basedow

sub tratament cu ATS
Hipotiroidism la copil

A.M., 10 ani
Hipotiroidism secundar
(craniofaringeom)

B.R., 32 ani
Sindromul Pendred

Sindromul Pendred asociază:

• surditate
• guşă
• hipotiroidism
Hipotiroidismul ?
- Uşor de diagnosticat: dacă te gîndeşti la el !

Bradipsihie
Păr uscat
Bradikinezie
Somnolenţă
Bradicardie
Bradilalie
Constipaţie
Voce răguşită
ROT lente
Tegumente uscate
Mixedem
Tegumrntr reci
Discret câştig
ponderal Intoleranţă la frig
 Diagnostic pozitiv orientativ
paraclinic
• Metabolismul bazal scăzut
• Reflexograma achiliană cu valori crescute
• Testul QKd cu durată crescută
• Hipercolesterolemie
• Creatinfosfokinaza cu valori peste limita
normală

Probele menţionate dau informaţii despre efectelor hormonilor

tiroidieni asupra ţesuturilor periferice.
 Diagnostic pozitiv biologic
(dozări hormonale)
• FT3, FT4, T3, T4 cu valori scăzute.

• TSH crescut în hipotiroidismul primar.

• TSH scăzut în hipotiroidismul secundar şi
terţiar.

• Testul cu TRH este pozitiv în hipotiroidismul

terţiar (hipotalamic).
• Testul cu TRH este negativ în hipotiroidismul
secundar (hipofizar).
Testul cu TRH: răspuns normal

PROTOCOL
- i.v. 200µg TRH
- dozarea TSH la 15, 0, 15, 30 de
minute
Testul cu TRH: răspuns patologic

Hipotiroidism periferic
(primar).

Normal. Hipotiroidism
hipotalamic (terţiar).

Hipertiroidism. Hipotiroidism
hipofizar (secundar).
HIPOTALAMUS
Diagnosticul etiologic
HIIPOTIROIDISM (3) TERŢIAR (prin deficit de TRH)

1. T4 scăzut
2. TSH nu este crescut
3. TSH creşte după administrare de TRH

HIPOTIROIDISM (2) SECUNDAR (prin deficit de TSH)

1. T4 scăzut
HIPOFIZA 2. TSH de regulă nu este crescut
3. TSH nu creşte după administrarea TRH

HIPOTIROIDISM (1) PRIMAR (prin deficit de T4)

TIROIDA 1. T4 scăzut
2. TSH crescut
3. TSH foarte crescut(“exploziv”) după TRH
 Diagnostic pozitiv
• Cel mai sensibil test pentru diagnosticul
hipotiroidismului este creşterea TSH, fenomen
constatat înainte de scăderea T 4, FT 4, T3.

• Dozarea T3 nu este foarte utilă pentru diagnostic

deoare ce T3 şi FT3:
• rămân normale mult timp după apariţia hipotiroidismului
(T3 provine din T4);
• sunt scăzute in boli netiroidiene.
 Diagnosticul hipotiroidismului central

• În marea majoritate a cazurilor: TSH; FT4.

• Examenul CT sau RMN adesea este pozitiv.

La unii pacienţi: TSH; FT4, deoarece afectarea

hipotalamusului duce la diminuarea secreţiei de TRH. TRH
stimulează secreţia de TSH, dar şi glicozilarea acestuia. TSH
produs de hipofiză în absenţa TRH este inactiv.
Când concentraţia de FT4 este foarte joasă, hipofiza
produce TSH chiar în absenţa TRH, însă acest TSH este
inactiv.
 Diagnostic etiologic
• Cauze autoimune:
• anticorpii antiperoxidazici (ATPO),
• anticorpii antitiroglobulinici (ATG)
• anticorpii anti-TSH (TRAb)
• În hipotiroidismul indus de iod şi/ sau de
amiodaronă, ioduria are valori crescute.
• Ecografia tiroidiană este indicată în hipotiroidismul
cu guşă sau cînd sunt prezenţi nodulii tiroidieni.
• În hipotiroidismul central: testul cu TRH, CT, RMN.
• Explorarea izotopică:
- tiroscintigrafia este indicată doar în prezenţa
nodulilor;
- radioiodocaptarea este inutilă pentru dg.
hipotiroidismului.
 Semne şi simptome
sugestive pentru
HIPOTIROIDISM

▼TSH, ▼T3/T4 ▲TSH, ▼T3/T4

Hipotiroidism central ? Hipotiroidism primar ?

Testul cu TRH ECO tiroidă

Lipsa de Răspuns Hipoecogenitate Normoecogenitate

răspuns întârziat difuză difuză

Tiroidita Deficit Defect Noduli

Hipotiroidism Hipotiroidism Hashimoto? iodat? enzimatic? tiroidieni
secundar terţiar
(hipofizar) (hipotalamic) Puncţie
Dozare Dozarea RIC + testul
TPO iodului cu perclorat aspiraţie cu
urinar ac fin
CT / RMN
hipofizar
 Diagnostic diferenţial
• Insuficienţa renală cronică
• Sindromul nefrotic
• Faza avansată a diabetului zaharat şi a cirozei
• Anemia pernicioasă şi feriprivă
• Acromegalia în faza incipientă
• Reumatismul cronic
• Ateroscleroza sistemică
• Depresia, demenţa senilă
• Insuficienţa cardiacă
 Hipotiroidism?

Sindrom nefrotic Acromegalie

 Obiectivele tratamentului
hipotiroidismului primar

1. Normalizarea TSH (valori normale: 0,45-

5.0mU/L).
2. Îndepărtarea simptomelor şi semnelor
hipotiroidismului.
3. Prevenirea supradozării cu hormoni
tiroidieni (TSH < 0,1 mU/L).
Supradozarea favorizează apariţia:
• osteoporozei de postmenopauză
• aritmiile cardiace(FA) la vârstnici
 Tratamentul substitutiv cu
hormoni tiroidieni
• Tratamentul substitutiv se face cu preparate cu conţinut
de T4 în doză de 25-200 µg/zi ţinând cont de gravitatea
deficitului şi de vârsta pacientului.
• T4 este prima alegere: administrare “per os”;
– timp de înjumătăţire lung (7 zile) este eficient;
– nu este costisitor.

• Tratamentul trebuie urmat continuu, toată viaţa (exceptie

tiroidita autoimună).

• T4 se administrează zilnic, dimineaţa, pe stomacul gol, cu

20-30 de minute înainte de micul dejun.

• În unele situaţii se preferă administrarea preparatelor cu

conţinut de T3 sau preparate cu conţinut de T3+T4.
Algorithm forurmărire
Algoritm de the management of subclinical
şi tratament hypothyroidism.
în hipotiroidismul subclinic

În prezenţa TSH crescut şi a T4 normal,

2 probe efectuate la interval de 6 săptămâni

 
TSH între 5 şi 10 µU/L
TSH > 10 µU/L

Dozarea ATPO, ATG ATPO,ATG pozitivi ATPO, ATG negativi

Simptome prezente Simptome absente
Pozitivi Negativi Fără simptome Tratament
Reevaluare
Simptome sugestive la 6 luni
Tratament
                                                                                                                 
cu L-T 4
pentru hipertiroidism

Tratament
                                                   
 Tratamentul cu hormoni
tiroidieni

• Nu se recomandă administrarea hormonilor

tiroidieni la pacienţii cu simptome care
sugerează hipotiroidismul, însă au TSH, FT3,
T3, FT4, T4 în limite normale.

• Nu se prescriu TH la pacienţii obezi cu

normotiroidie, ca adjuvant în cura de slăbire.
Situaţii în care tratamentul substitutiv
cu hormoni tiroidieni trebuie ajustat
DOZE MAI MARI Doze mai mici
• Prezenţa guşii • La vârstnici
• Supraponderali • La denutriţi
• În sezoanele reci • Vara
• Tratament cu CO • Ciroză, IRC
• La gravide • În infecţii
• Absorbţie • Înterv. chirurgicale
intest.redusă sau traum. severe
Începerea tratamentului tiroidian
substitutiv
• Debutul tratamentului se face cu prudenţă în funcţie de:
vârsta pacientului, vechimea şi severitatea bolii, boli
asociate, preparatul utilizat.

• La tineri doza iniţială poate fi 25-50 µg/zi.

• La vârstnici doza iniţială trebuie să fie mult mai redusă:

12,5-25 µg/zi.

• Dozele se cresc cu prudenţă, progresiv, în trepte, pe

paliere de durate lungi (1-2 săptămâni la tineri şi 2-4
săpt.la vârstnici).
Efectul tratamentului substitutiv
tiroidian

Pacientă cu hipotiroidism
După tratament
fără tratament
 Prognostic
• Hipotiroidismul netratat sau insuficient tratat duce la
accentuare simptomatologiei şi a dereglărilor metabolice.

• La majoritatea pacienţilor la care boala are o vechime

sub 3 ani, simptomele sunt reversibile sub tratament
substitutiv tiroidian.

• Cu tratament corect, dislipidemia se ameliorează,

diminuând astfel riscul cardiopatiei ischemice.
Ea nu are hipotiroidism
 Coma mixedematoasă
(Criza mixedematoasă)
• Este o complicaţie foarte rară dar deosebit de gravă a
hipotiroidismului sever netratat sau insuficient tratat.
• Este o urgenţă medicală.

• Factori favorizanţi:
– vârsta înaintată,
– sistarea tratamentului cu HT,
– bolile cronice severe decompensate,
– infecţiile (bronhopneumonia),
– intervenţiile chirurgicale,
– consumul de alcool,
– frigul,
– doze necorespunzătoare de sedative, tranchilizante,
marcotice, diuretice.
 Coma mixedematoasă: tablou
clinic şi biologic

• Hipotensiune arterială • Hiponatremie

• Bradipnee (hipoventilaţie) • Hipoglicemie
• Hipotermie • Cortizol plasmatic
• scăzut
Hipotonie intestinală
(constipaţie) • Hipercapnie
• Hiporeactivitate la infecţii
(lipsa febrei) • Metabolizare
insuficientă a
• Comă medicamentelor
• Semne şi simptome de
hipotiroidism
Coma mixedematoasă: tratament
• T3 5-20µg la 8 ore+25-100 µg/zi per os (dacă poate
• înghiţi) sau prin sondă nasogastrică.
• După trecerea stării critice, administrarea de T3 se opreşte,
continuându-se cu T4.
• i.v. doze similare de HT, dacă tratamentul per os sau prin sondă
nasogastrică nu este posibil.

• Un alt protocol terapeutic recomandă T4 i.v. 500 µg/zi, 1-2 zile,

urmat de 100 µg/zi.

• Tratamentul hipotensiunii arteriale (glucocorticoizi in bolus),

tratamentul infecţiei etc., reechilibrare hidro-electrolitică.

• Tratamentul, la pacienţii cu hipotiroidism neasociat cu boli cronice

severe, se face cu doze mai mici de HT, extins pe mai multe zile.
Dozele mari de HT, în primele 24 de ore pot duce la moarte prin
aritmii cardiace.
 Prognostic
• Criza mixedematoasă este stadiul final al hipotiroidismului
netratat.

• Chiar în condiţiile unui tratament intensiv mortalitatea este

> 50%.

• Anunţă o evoluţie nefavorabilă:

- profunzimea comei
- colapsul
- aritmiile cardiace severe
- bradicardia < 50/min.
- temperatura < 35 grarde C
- hiponatremia < 120 mEq /L