CURS PUERICULTURA

2020/2021

Disciplina Pediatrie-Puericultura
S.L. Dr. Corina Cazan
 CURS 1
CREŞTEREA ŞI DEZVOLTAREA
LA SUGAR ŞI COPIL.
EVALUAREA NOU NĂSCUTULUI
SL Dr. Corina Cazan

• Perioadele copilăriei
• Creşterea şi dezvoltarea somatică. Indici de apreciere a creşterii
• Indici de maturare
• Indici de apreciere a stării de nutriţie
• Evaluarea nou născutului. Parametrii de evaluare
• Nou născut cu risc (prematur/dismatur/macrosom)
• Evenimente fiziologice la nou născut
• Evaluarea neurologică a nou născutului
 Puericultură

Definiţie:
• Puericultura - ramură a pediatriei, disciplină de sinteză care are ca obiectiv studiul aspectelor specifice
procesului de creștere și dezvoltare din perioada concepției, până la adolescență,
• Disciplina profilactică, preventivă care include măsurile necesare ce mențin starea de sănătate a
copilului și care previn apariția bolilor din perioada copilăriei,
• Puericultura studiaza etapelor de dezvoltare, particularităților morfologice, funcționale, psihologice și
de integrare socială a copilului precum și nutriția, tehnicile de alimentare și îngrijire.
• Etimologic – latina - “pueros”- copil şi “cultura”- creştere
 Puericultua preconcepțională – studiază măsurile aplicate în scopul ocrotirii stării de sănătate a
părinților

 Puericultura prenatală – se ocupă de ocrotirea embrionului și monitorizează evoluția sarcinii

 Puericultura postnatală – cuprinde ansamblul de măsuri necesare pentru creștere sănătoasă și

armonioasă a copilului.
 Puericultură
Perioadele copilăriei:
I. Prima copilărie: de la naştere până la 3 ani, cu următoarele etape:
• nou născut - 28 zile
• primele 7 zile = perioada perinatală
• 1 - 28 zile = perioada neonatală
• sugar - 29 zile – 12 luni
• copil mic antepreşcolar 1 - 3 ani
II. A doua copilărie - vârsta preşcolară: între 3 ani şi 7 ani
III. A treia copilărie - vârsta şcolară:
• şcolar mic: 7-11 ani - fete şi 7-13 ani – băieţi
• şcolar mare: 11-14 ani - fete şi 13-15 ani – băieţi
Perioada de adolescenţă cuprinde următoarele etape:
• adolescenţa timpurie 10 - 13 ani
• adolescenţa medie 14 - 16 ani
• adolescenţa târzie 17 - 20 ani.
 Dezvoltarea somatică - Indici de apreciere ai creşterii
Creşterea staturală – talie (T)
- la naştere Tn 48-54 cm, medie 50 cm
• Ritmul de creştere în primul an: 1 lună +5 cm; 2 luni +3 cm; 3-7 luni +2cm/lună; 8-12 luni +1cm/lună.
T1 an +24 cm Tn. T 2 ani +10 cm la T1an.
• După vârsta de 2 ani se calculeaza talie după formula Geldrich:
T (cm) = 5 V (vârsta în ani) + 80 cm
• Talia se măsoară cu pediometru la sugar şi cu antropometru (stadiometru) peste vârsta de 1-2 ani.
• Copilul este plasat în decubit dorsal, cu capul la punct fix iar picioarele perfect întinse, planta la 90°.
 Dezvoltarea somatică - Indici de apreciere ai creşterii

Creşterea ponderală - greutate (G)

- la naştere Gn = 2850-4050 g, medie 3000-3500g.
- in primele 4-5 zile - scădere fiziologică 5-8%, cu recuperarea greutăţii în 10-14 zile
• Ritmul de creştere în primul an: 4 luni 750g/lună; 5–8 luni 500g/lună; 9–12 luni 250g/lună
- in al 2-lea şi al 3-lea an se adaugă 250g/lună
• După vârsta de 2 ani se calculeaza greutatea după formula Hermann:
G (Kg) = 2 V (vârsta în ani) + 9 Kg
• Greutatea se dublează la 4 luni, urmat de triplare la vârsta de 1an şi quadruplare la vârsta de 2 ani.
 Dezvoltarea somatică – perimetre
Pentru determinarea perimetrelor ne raportăm la puncte de reper anatomice utilizând panglica metrică (cm).

Perimetrul cranian (PC) - protuberanţa occipitală externă şi proeminenţa deasupra nasului (glabela).

- PC la nou-născutul eutrofic = 34-36 cm.

• Ritmul de creştere pentru PC 1-3 l = 2 cm/lună; 4-6 l = 1cm/lună, 6-12 luni = +3 cm.

• La sugar PC = Tcm : 2+10cm; la 1an PC = PT = 45 cm; 2 ani = 48 cm; 3 ani = 49,3 cm; 4 ani = 50,4 cm;

5 ani = 50,8 cm.

• Hidrocefalie - PC are ritm de creştere rapid, depăşeşte limita pentru vârstă, fontanela anterioara larg deschisa.
Craniostenoza - închiderea precoce a fontanelei, PC < dimensiunea pentru vârstă.
 Dezvoltarea somatică – perimetre

Perimetrul toracic (PT) – se masoară pe linia → vârf axilă - mamelon - apendice xifoid

- la naştere PT = 32 - 33 cm.

• Ritmul de creştere până la 1an este cu +1cm/lună (45 cm)

• Peste 1an, PT depăşeşte PC; PT în cm = nr. de ani.

Perimetrul abdominal – se măsoară la nivelul ombilicului, sugar în decubit dorsal

- la naştere = 38 cm; 1 an = 44,5 cm; 2 ani = 46 cm.

Perimetrul mediu al braţului se măsoară circumferinţa brațului la 1/2 distanței între acromion și olecran.
 Dezvoltarea somatică

• Suprafaţa corporală (m²) se calculează după formula:

4 G (greutate Kg) + 7
G (greutate Kg) + 90
La 9 ani, suprafaţa corporală = 1 m²
La adult, suprafaţa corporală = 1,70 m²

• Indice de masă corporală (Kg/m2), IMC (BMI), se calculează după formula:

G (greutate Kg)
T² (înalţimea m)

· valori normale:
· IMC = 22-25 %
· IMC = 26-30 % - suprapondere
· IMC peste 31 % - obezitate.
 Indici de maturare

Osificarea craniului şi maturaţia scheletului:

· Fontanela anterioară (bregmatică) se închide până la vârsta de 18 luni.
· Fontanela posterioară (lambdoidă) până la 2-3 luni.

Dentiţia temporară (20 dinţi):

· erupţia începe la 5-9 luni, până la 30 luni: la 6 luni - incisivi mediani; 7 luni - incisivi laterali; la 1 an -
premolari; la 16 luni - canini; la 20 luni - premolari secunzi.
Dentiţia definitivă (32 dinţi):
· erupţia începe la 7-8 ani şi se încheie la 17-25 ani: molarii de 6 ani; molarii secunzi la 12 ani şi molarii
terţiari la 18-22 ani.
 Indici de maturare
Vârsta osoasă = vârsta fiziologică apreciată prin radiografia mâinii şi articulaţia pumnului.

La nou născut sunt 5 nuclei de osificare:

• extremitatea inferioară a femurului

• extremitatea superioară a tibiei

• astragalul; calcaneul; cuboidul.

Vârsta şi secvenţialitatea apariţiei nucleilor de osificare sunt bine statuate:

• 3-6 luni cap humerus

• 1an cap femural si epifiza inferioară a tibiei

• 4 ani marele trohanter, capul peroneului

• 5 ani capul radiusului, rotula, etc.

 Criterii de apreciere a stării de nutriţie

Criterii antropometrice:

• G, greutate (g/Kg)

• T, talie (cm/m)

• P, perimetre (cm)

• Indice ponderal, Ip = G actuală/G ideală

• Indice nutriţional, In = G actuală/G ideală a vârstei taliei

• Deficit ponderal, Dp % [G ideală – (G actuală : G ideală)] x 100.

 Evaluarea nou născutului. Parametrii de evaluare

• Scorul APGAR;
• Greutatea la naştere;
• Gradul de maturitate - vârsta de gestaţie;
• Nou născutul cu risc crescut.
SCORUL APGAR
Virginia Apgar, 1953
Parametrii - ritmul cardiac; respiraţia spontană; culoarea tegumentelor; excitabilitatea reflexă şi tonusul
muscular.
Scorul 0 1 2
Ritmul cardiac absent < 100/min > 100/min
Respiraţia spontană absentă neregulat/gasp ţipă viguros
Tonus muscular hipotonie uşoară flexie mişcări
extremităţi active
Excitabilitate lipsă răspuns grimasă tuse, ţipăt,
strănut
Culoarea tegumentelor cianotice/palide roz, extremităţi rozat
cianotice generalizat
Evaluarea Apgar a nou născutului este recomandată la 1, 5 şi 10 minute după naştere.
 Evaluarea nou născutului. Scorul Apgar

Scor Apgar 8 – 9 -10 – stare clinica bună

Scor 7 – apnee tranzitorie
Scor 6 – 5 - 4 – asfixia albastră
Scor 3 – 2 – 1 – asfixia albă

• apnee tranzitorie – absența respirației spontane în primele 1-2 min.

• asfixia albastră - cianoză generalizată, tulburari de ritm cardiac (tahicardie/bradicardie) și respirator –

respirație ineficientă (gasp), tonus muscular bun.

• asfixia albă - paloare, extremități reci, puls periferic absent, cianoza mucoaselor, gasp, bătăi cardiace
slabe, rare, hipotonie.
 Ingrijire – manevre de resuscitare
1. Permeabilizarea căilor respiratorii:
• poziţionarea în decubit dorsal şi capul în uşoară extensie sau decubit lateral
• aspiraţia secreţiilor, cu sondă moale, din cavitatea bucală, narine şi endotraheal
• aspiraţia conţinutului endogastric
2. Prevenirea pierderilor de căldură:
• plasarea nou născutului sub o sursă de căldură radiantă
• ştergerea cu un scutec cald, steril
• stimularea tactilă pentru declanşarea primei respiraţii
3. Iniţierea respiraţiei:
• stimularea tactilă
• ventilarea cu presiune pozitivă folosind balon cu mască tip Ambu
• intubaţie orotraheală IOT - sondă endotraheală – ataşare balon tip Ambu
4. Menţinerea circulaţiei:
• masaj cardiac extern.
 Evaluarea nou născutului.

1. Vârsta de gestaţie (Vg):

• Nou născut la termen, eutrofic, 38 - 40 săptămâni
• Prematur < 37 săptămâni
• Postmatur > 39 săptămâni

2. Greutatea la naştere (Gn):

• 2.850 g – 4.050 g eutrofic, greutate normală
• 2.500 g – 2.850 g dismatur, greutatea la naştere mai mică faţă de vârsta de
gestaţie care este cea fiziologică “small for date”
• Sub 2.500 g – prematur, greutatea la naştere în concordanţă cu vârsta de gestaţie
• Sub 1.500 g - prematur cu greutate foarte mică la naştere.
 Evaluarea nou născutului după greutatea la naştere

• 4.500 g şi peste = suprapondere, macrosom

• 2.850 – 4.050 g = eutrofic

• 2.500 – 2.850 g = dismatur (hipotrofic intrauterin) mic pentru Vg

• 2.000 – 2.500 g = prematur grad I, Vg < 37 săptămâni

• 2.000 – 1.500 g = prematur grad II

• 1.500 – 1.000 g = prematur grad III

• sub 1.000 g = prematur grad IV.

 Evaluarea nou născutului. Nou născutul cu risc

Cauze materne - vârsta mamei peste 40 ani şi sub 16 ani, nivel socio-economic precar,
fumat, consum de alcool, efort fizic, stress, diabet, ITU, HTA, boli pulmonare,
cardiace, anemie, medicaţie anticonvulsivantă, alte naşteri cu risc, sângerare
precoce, ruperea prematură a membranelor.

Cauze fetale - gestaţii multiple, poziţie vicioasă, insuficienţă placentară, MCC,

polihidramnios, oligohidramnios, prolabare de cordon, prematuritate, placenta
praevia (jos inserata, acopera partial/total colul uterin), infecţia lichidului amniotic,
scor Apgar la 1 / 5 min. < 6 - 7.
 Nou născutul cu risc - prematur

• Prematur - nou născut cu vârsta de gestaţie sub 37 săptămâni

• Incidenţa prematurităţii este de 10 - 15% din totalul naşterilor
• Prematuritatea este factor de risc prin imaturitate neurologica/pulmonara şi
dificultate de adaptare
• Prematurul este expus la o patologie complexă: detresa respiratorie, boala
membranei hialine (deficit de surfactant), apnee, hemoragie cerebrală, şoc septic,
hemoliză, icter nuclear, hipotermie, enterocolită ulceronecrotică, retinopatie,
dificultăţi de alimentaţie.
• Mortalitatea este ridicată 21%o;

• Prematur gr. I 2000 - 2500 g.

• Prematur gr. II 1500 - 2000 g.
• Prematur gr. III sub 1500 g. - cu greutate foarte mică şi risc major.
 Nou născutul cu risc – dismatur

• Nou născut cu vârsta de gestaţie peste 37 săptămâni, (38-39 săptămâni)

• Greutatea la naştere, 2.500 g – 2.850 g este mai mică faţă de vârsta de gestaţie care
este cea fiziologică “small for date”

• Hipotrofie intrauterina

• Factori materni: insuficienţa placentară

• Factori fetali: boli genetice, anomalii cromozomiale, infecţii intrauterine cu CMV,

rubeolă

• Dismaturul prezintă frecvent malformaţii – cardiace, digestive, renale, neurologice

• Dismaturul are dificultăţi de adaptare şi risc pentru dezechilibre electrolitice şi

metabolice – hipoglicemie, acidoză şi hipocalcemie.
 Nou născutul cu risc - macrosom

• Nou născut cu greutate mare la naştere, peste 4.500 g

• Cauze - diabetul insulino-dependent al mamei sau diabetul gestaţional:

• mama diabetică cu hiperglicemie în trim. III - transferul transplacentar – fătul
are 75% din nivelul de glucoză al mamei - făt cu hiperinsulinism - acumulare de
glicogen în ficat, creşte sinteza de trigliceride - risc de hipoglicemie la nou
născut.

• Alte cauze - obezitatea mamei, multiparitatea

• Risc de traumatism obstetrical, asfixie severă, fractură de claviculă.

 Evenimente fiziologice la nou născut

1. Febra tranzitorie:
• hipertermie 38 - 40°C în ziua a 3-4-a de viaţă;
• durata este de ore sau 1-2 zile;
• febra este însoţită de agitaţie, somnolenţă, semne de deshidratare şi este consecinţa
scăderii în greutate şi deshidratării prin lipsă de aport hidric; febra cedează la administrarea
de lichide.
2. Scăderea fiziologică în greutate:
• primele 4-5 zile de viaţă;
• scăderea în greutate este de 5 - 10 % şi este urmată de staţionare 1-2 zile apoi creştere
progresivă şi recuperare în 10-14 zile;
• este consecinţa consumului energetic al termoreglării, pierderilor prin respiraţie,
perspiraţie, urină, meconiu, aportului redus prin lactaţia incomplet instalată şi aportului
redus de lichide.

La nou născut se recomandă alimentaţia naturală precoce, în primele 4-6 ore.

 Evenimente fiziologice la nou născut

3. Criza hormonală: criza genitală cu producere de estrogeni şi androgeni, o pubertate în

miniatură, cu tumefacţia glandei mamare la 3 - 6 zile, congestia mucoasei uterine, durata
este o săptămână.

4. Hipotermia: cu termogeneză insuficientă prin aport hidric insuficient, imaturitatea centrului

termoreglării din hipotalamus; valori ale temperaturii corporale de 35 - 360C cu durata de
10-40 ore. Intervenție rapida – plasarea nn la sursă radiantă și aport hidric în pev.

Infecţiile la nou născut evoluează fără febră!

 Evenimente fiziologice la nou născut

5. Secţionarea cordonului ombilical: se recomandă pensarea şi secţionarea tardivă a

cordonului ombilical - permite un aport suplimentar de sânge, previne anemia şi scăderea în
greutate.
• Pensarea cordonului → secţionarea cordonului → bont ombilical
→ detasarea bontului dupa mumifiere în 5 -10 zile → plaga ombilicală
→ cicatrizare în 10 -14 zile.

6. Icterul fiziologic:
• 50 - 80% la nou născutul la termen, 95% la prematur;
• debut - ziua a 2-3-a de viaţă;
• intensitate progresivă: eritrodermia preicterică – faza icterică la nivelul feţei, sclerelor,
mucoasa bucală, torace, abdomen, nu este exprimat la palme şi plante, durata este de 3 - 10
zile – faza de declin sau regresie cu stare generală bună, fără hepato-splenomegalie, scaune şi
urini normal colorate – faza de regres în 5-7 zile.
 Evenimente fiziologice la nou născut. Icterul fiziologic

• Hiperbilirubinemie indirectă, HBI = 1,5 - 12 mg % (VN = 1 mg %);

• HBI cu valori peste 18 - 20 mg % - risc de icter nuclear, encefalopatie bilirubinemică.

Cauze de hiperbilirubinemie indirectă:

• deficit tranzitor de glucuronil transferază-uridin-difosfat prin imaturitate enzimatica hepatică
tranzitorie cu durată de 7-14 zile;
• captarea hepatică a bilirubinei cu nivel scăzut de proteine Y, Z
• alterarea transportului bilirubinei consecinţa hipoalbuminemiei
• transfer transplacentar de pregnandiol şi estriol care inhibă glucuronil-transferaza
(icter prin inhibitori din laptele de mama)
• insuficienţa tiroidiană inhibă glucurono-conjugarea – Hipotiroidism (TSH)
• componenta hemolitică fiziologică, durata de viaţă a hematiei < 90 zile
• incompatibilitatea de grup ABO cu izoimunizare
• cefalhematom şi bosă sero-sangvinolentă în rezorbţie
• alimentaţia tardivă, nepopulare intestinală cu floră bacteriană şi deficit în transformarea bilirubinei
directe în urobilinogen
• excesul de acizi graşi liberi din LM şi icter în ziua a 5-6-a care cedează în ziua a 10-a de viaţă
• aport nutritional inadecvat – lactatie insuficienta.
 Evenimente fiziologice la nou născut. Icterul fiziologic

Tratamentul hiperbilirubinemiei indirecte:

• !!! aport nutritional adecvat varstei – LM / pev aport hidroelectrolitic la necesar / corectia pierderilor

• administrare de Albumină umană 20%, 1-3 ml/Kg/zi in hipoalbuminemie

• inductor enzimatic – Fenobarbital !!! (se renunta la administrare)

• Ursofalk 8-12 mg/Kg/zi – marker de colestaza prezent

• !!! fototerapie – expunere la lumină albastră cu protecţie oculară şi hidratare suplimentară (aport
hidroelectrolitic pev) cu o durată de 6 - 8 ore/zi.
 Evaluarea neurologică a nou născutului

• Hipertonie musculară generalizată - excepţie musculatura cefei - poziţie în flexie

• Hiperreflexivitate OT - reflex cutanat plantar în flexie 1-2 zile, apoi în extensie

• R. Babinski spontan este prezent până la vârsta de 2 ani

• Activitate reflexă - reflex de supt, căutare, înghiţit, căscat, plâns.

 Evaluarea neurologică a nou născutului

Reflexe arhaice – automatism primar cu activitate subcorticală – pana la 4 luni:

• R. Moro (de îmbrăţişare) stimulare bruscă - abducţia braţelor cu îndepărtarea
degetelor urmat de adducţie, încrucişare cu pumnii strânşi;
• R. Landau - culcat pe burtă flexia capului determină flexia membrelor;
• R. tonic al cefei Magnus - rotaţia laterală bruscă a capului determină extensia
membrelor de partea unde priveşte şi flexie în partea opusă;
• R. ascensorului - ridicarea copilului aflat cu abdomenul pe mâna examinatorului
determină flexia braţelor şi coborârea bruscă cu extensia capului şi abducţia
braţelor;
• R. mersul automat - susţinut vertical în axilă, cu plantele pe planul patului şi corpul
înclinat, păşeşte;
• Mişcări automate de căţărare şi pedalare susţinut în poziţie verticală;
• R. orientare - atingere peribucal - deviere cap, comisura bucală cu reflex de supt;
• R. de apucare - stimulare faţa palmară a mâinii cu flexia degetelor;
• R. tonic optic - apropierea luminii cu mioză şi extensia capului;
• R. auditiv palpebral - închiderea pleoapelor la zgomot puternic.