CURS 2

Puericultura
ALIMENTAŢIA NATURALĂ
SL. Dr. Corina Cazan

• Avantajele alimentaţiei naturale

• Compoziţia laptelui matern vs lapte de vaca
• Tehnica alimentaţiei naturale
• Contraindicaţiile alimentaţiei naturale
• Dificultăţi în alăptare
• Incidentele alimentaţiei naturale
Alimentaţia naturală

Laptele uman este alimentul ideal pentru nou născut şi sugar, care asigură prin
compoziţia sa necesarul energetic şi nutriţional pentru creştere şi dezvoltare.

Laptele de mamă este cel mai bun.

Laptele de mamă este un dar unic.

Superioritatea alimentaţiei naturale este datorată compoziţiei perfect adaptată

caracteristicilor morfo-funcţionale ale nou născutului şi sugarului.
 Avantajele alimentaţiei naturale rezidă în calităţile şi proprietăţiile laptelui uman

• asigură raţia energetică şi nutriţională ideală pentru o creştere şi dezvoltare armonioasă

• laptele de mamă răspunde cerinţelor nutriţionale recomandate sugarului mult mai bine decât
laptele de vacă standard

• asigură o raţie alimentară bogată şi echilibrată în principii nutritive, minerale, oligoelemente şi

vitamine

• realizează legatura afectivă între mamă şi nou născut încă din primele ore după naştere

• este alimentul cel mai economic, costul este scăzut comparativ cu substituentele de lapte.
 Laptele de mamă:

• reduce incidenţa diareei acute, wheezingului recurent şi a enterocolitei ulcero-

necrotice

• reduce mortalitatea în primul an de viaţă

• reduce incidenţa obezităţii şi malnutriţiei

• este bine tolerat şi digerat

• reduce incidenţa alergiilor alimentare

• compoziţia este adaptată dezvoltării, maturării şi creşterii sugarului.

Compoziţia laptelui uman vs laptele de vacă

LM (g/l) LV
1. Glucidele totale: 70 50
• lactoza 60 50
• oligozaharide 10 urme

În laptele uman glucidele sunt reprezentate prin lactoză în cea mai mare parte 90% şi
oligozaharide 10%.

Rolul lactozei:
• lactoza ca dizaharid este formată din o moleculă de glucoză şi o moleculă de galactoză,
• lactoza stimulează sinteza lactazei şi este hidrolizată de lactaza în glucoză şi galactoză,
• lactoza este unica sursă de galactoză cu rol în mielinizarea sistemului nervos,
• lactoza este substrat pentru flora bifidogenă şi inhibă creşterea E. Coli.
Compoziţia laptelui uman

Oligozaharidele:

• în laptele uman oligozaharidele sunt reprezentate în proporţie de 10%, iar cantitativ

10g/l,

• în colostru oligozaharidele sunt mai bine reprezentate cantitativ 23 g/l,

• în laptele de vacă sunt urme până la 0,1g/l,

• oligozaharidele din laptele uman sunt reprezentate prin: galactoză, glucoză, fructoza,
N acetil-glucozamină, N acetil-galactozamina, acid sialic, acid neuraminic.
 Rolul oligozaharidelor

• oligozaharidele – nedigerabile, stabile,

• favorizeaza dezvoltarea florei endogene,
• secvenţe N-acetil-glucozamina si N acetil-galactozamina sunt factori de creştere
pentru lactobacilus bifidus care populează tractul gastro-intestinal al sugarului
alimentat natural – efect prebiotic,
• intervin în apărarea specifică şi nespecifică protejând imunoglobulinele de acţiunea
enzimele proteolitice,
• oligozaharidele sunt factori de protecţie faţă de toxinele bacteriene,
• oligozaharidele cu rol de factor de crestere pentru lactobacilul bifidus, favorizeaza
dezvoltarea florei endogene si inhiba cresterea florei patogene.
 LM g/l LV
2. Proteinele totale: 10 (8.8 - 9) 35
• cazeina 4 29
• proteinele lactoserului 6 6
• beta lactoglobulina 0 3,7
• alfa lactalbumina 3,5 1,5 – 1,8
• lactotransferina 1–2 0,2 – 0,5
• imunoglobuline 1–2 0,5
• lysozim 0,5 0,0001
• serum albumina 0,5 0,3

• laptele uman are un conţinut mai redus de proteine sub aspect cantitativ, cazeina
reprezintă 40% iar proteinele din lactoser 60% din proteinele totale (40/60),
• în laptele de vacă, cazeina este în proporţie de 80% din totalul proteinelor.
 Cazeina

• conţine o mixtură de proteine: alfa, beta, gama, kapa cazeina iar cantitativ cea mai
bine reprezentată este beta cazeina 64%.

Cazeina are următoarele caracteristici:

• este o fosfoproteină, termorezistentă, relativ insolubilă, care precipită la pH acid,
• conţine în proporţie mare aminoacizi aromatici (fenilalanină şi tirozină) aminoacizi
ramificaţi (leucină, valină, izoleucină) şi într-o proporţie redusă cisteina,
• taurina este esenţială pentru dezvoltarea sistemului nervos şi metabolizarea
colesterolului.
 Proteinele lactoserului

• Cantitativ comparabil în Lm şi Lv, 6 g/l, cu diferenţe pe fracţiuni:

• Beta lactoglobulina - absentă în Lm. Proteina alergizantă din LV 3g/l,
• Alergia la proteinele LV - rinită, eritem polimorf, dispnee expiratorie, hemoragie ocultă digestiv,
hemosideroză pulmonară, şoc anafilactic, moarte subită.
• Alfa lactalbumina – rol de enzima, fracţiunea B a lactosintetazei care participă la sinteza lactozei.
• Lacto-transferina sau lactoferina – este o glicoproteină, proteina transportoare a fierului care fixează
reversibil 2 atomi fier feros, la pH-ul acid gastric cedează fierul şi facilitează absorbţia.
• Lactoferina este bine reprezentată în colostru şi LM comparativ cu LV.
• Lactoferina este proteina care leagă fierul “iron binding protein”, iar saturaţia în fier este acoperită în
proporţie de 5 – 10%, ceea ce nu permite ca la nivelul colonului fierul să mai poată fi fixat şi utilizat de
bacterii pentru multiplicare.
• Lactoferina este un factor protector cu proprietăţi antibacteriene. Proprietăţile bacteriostatice, efectul
inhibitor pentru E. Coli conferă lactoferinei capacitate de protecţie pentru infecţiile enterale.
• Lactoferina creşte biodisponibilitatea si absorbtia fierului.
• IgA secretorie (IgAs)
Limfoblaştii, celule imunocompetente ce aparţin sistemului imun intestinal, secretă
imunoglobuline specifice din clasa IgA.
Limfoblaştii, la nivelul ganglionilor mezenterici, trec prin etapa de maturare care are ca şi
consecinţă creşterea cantităţii de monomeri şi dimeri IgA.
Celulele imunocompetente trec prin canalul toracic în circulaţia sistemică de unde sunt
dirijate spre lamina propria intestinală → circuit entero-enteric şi spre celulele epiteliului
glandular mamar → circuit entero-mamar.
Plasmocitele secretă IgA dimeric - format din doi monomeri IgA uniţi prin piesa de
joncţiune „j”- care traversează epiteliul glandular mamar şi rămâne fixat la nivelul receptorilor
de suprafaţă ai celulei epiteliale.
 IgA se detaşează de celula epitelială cu o porţiune din receptor numită „componenta sau piesa
secretorie” „s” şi molecula completă IgAs este eliberată în secreţia lactată.
IgAs din laptele matern este rezultatul sintezei la nivelul epiteliului glandular mamar şi captării
de IgA dimeric din circulaţia sistemică.
Componenta secretorie are rol de a proteja IgA de acţiunea proteolitică enzimatică. IgAs este
stabilă la pH acid, nu depăşeşte bariera intestinală şi are rol de protecţie locală faţă de virusuri,
bacterii şi proteine non self.

IgAs este în cantitate semnificativă în LM (0,2 g/dl) comparativ cu LV.

Concentraţia în IgAs este mult crescută în colostru, peste 10 g/dl.
IgM sunt în cantitate crescută în colostrum iar IgG sunt în cantitate scăzută si provin de la
mama prin transfer matern transplacentar.
• Albuminele serice sunt reprezentate în cantitate de 0,5 g/l în LM respectiv, 0,3 g/l în LV având
rol de liganzi.

• Enzimele din LM facilitează digestia şi au rol în apărarea antiinfecţioasă:

▪ lizozimul produs de macrofage are rol bactericid,
▪ lipaza are rol în digestia trigliceridelor din lapte,
▪ alfa amilaza hidrolizează amidonul,
▪ galactozil-transferaza are rol în sinteza lactozei şi este ligant pentru Mn, Zn, Ca, Co,
▪ lactoperoxidaza are rol bactericid pentru E. Coli şi Salmonella,
▪ ribonucleaza controlează catalitic activitatea acidului ribonucleic,
 proteazele ca şi inhibitorii de proteaze au rol în hidroliza proteinelor şi sunt foarte bine
reprezentate în colostru.
 Conţinutul în aminoacizi esenţiali este diferit în laptele uman comparativ cu laptele de
vacă:
• LM are un raport optim cisteină/metionină în favoarea cisteinei,
• LM are un conţinut important în taurină şi cisteină,
• LV este bogat în metionină, raportul cisteină/metionină este în favoarea metioninei şi nu
conţine taurine,
• convertirea metioninei în cisteină parcurge etape enzimatice succesive: metionina →
homocisteina → cystationina care in prezenta enzimei - cistationaza hepatică – trece în cisteină,
• la nou născut şi sugar, nivelul cistationazei hepatice, ca enzimă de conversie a metioninei în
cisteină este mult redus,
• LM aduce un aport important de cisteina si taurina,
• cisteina este importantă în dezvoltarea sistemului nervos,
• taurina provine din cisteină în prezenţa enzimei de sinteză hepatică cistein-sulfonic acid
decarboxilaza,
• taurina intervine în maturarea sistemului nervos, maturarea retinei, are rol de neuromodulator
şi neurotransmitator, iar prin conjugarea cu sărurile biliare intervine în absorbţia lipidelor.
3. Lipidele: 40 g/l în LM şi 35 g/l în Lv

• conţinutul în lipide al LM este variabil în timpul zilei,

• conţinutul este mic la iniţierea suptului şi creşte de 4 - 5x la finele suptului,
• LM are un conţinut ridicat acizi graşi esenţiali, nesaturaţi – acid oleic şi acid linoleic (46% din
acizii graşi conţinuţi în LM),
• LM conţine acizi graşi nesaturaţi (oleic eicosatrienoic – omega 9, palmitoleic – omega 7,
linoleic docosahexaenoic – omega 6, acid linolenic – omega 3) în proporţie egală cu acizii graşi
saturaţi (palmitic, stearic).
• LM este unica sursă pentru acizi graşi esenţiali necesari în dieta nou născutului şi sugarului.

• Acizi graşi omega 3 şi omega 6 sunt esenţiali pentru dezvoltarea sistemului nervos, a potenţialului
vizual cortical şi pentru dezvoltarea răspunsului retinei la lumină. Acidul linoleic omega 6 este
necesar şi esenţial pentru prematur.

• Sursa de acizi graşi polinesaturaţi linoleic şi linolenic (omega3 şi omega6) este reprezentată de –
fructe marine, ou prin structura fosfolipidică şi alge.
 Minerale şi oligoelemente

În compoziţia laptelui de mamă mineralele şi oligoelementele reprezintă:

• 2 – 2,5 g/l conţinut de 3 – 4 ori mai redus în LM, comparativ cu LV,
• LM are osmolaritate scăzută, 89 mOsm/l,
• LV are osmolaritate crescută, 218 mOsm/l,

• Sodiul în LM = 100 – 200 mg/l (12 mmol/l) determină încărcare osmotică

redusă adaptată funcţiei renale,
• Sodiul în LV = 500 mg/l şi participă esenţial la încărcarea osmotică crescută,

• Calciu şi Fosfor: conţinutul în calciu de 350 mg/l în LM este de 4 ori mai

redus comparativ cu LV, iar conţinutul în fosfor de 170 mg/l în LM este de
6–7 ori mai redus comparativ cu LV.
• raportul Ca/P este de 2,7 în colostru şi scade în laptele matur, 2/1 raport optim pentru
absorbţia calciului,
• raportul Ca/P = 1,2 în LV este inadecvat absorbţiei,

• Fierul 0,5 mg/l în cantitate redusă în LM are o foarte bună biodisponibilitate prin
absorbţie şi utilizare optimă, rolul esenţial revine lactoferinei 0,5 mg/l,
• În LV cantitatea de fier este redusă, comparabilă cu LM, dar cu absorbţie şi utilizare
inadecvată,

• Cuprul de 2 ori mai bine reprezentat in LM comparativ cu LV şi reduce riscul de

anemie,
• Zincul în LM este cantitativ comparabil cu LV, are o biodisponibilitate bună şi previne
acrodermatita enteropatica.
 Vitamine

• Vitamina K1 – aport insuficient, necesită suplimentare 0,5 - 1 mg i.m. pentru a preveni boala
hemoragică a nou născutului.

• Vitamina A – L M = 1800 UI/l; Lv = 1025 UI/l

Necesar zilnic = 1500 UI/zi.

• Vitamina E – LM = 1,8 mg; Lv = 0,4 mg/l

• deficitul în vitamina E determină acumulare de peroxizi lipidici la nivelul membranei
hematiilor cu creşterea riscului pentru hemoliză  anemie hemolitică,
• vitamina E este factor antioxidant,
• se recomandă suplimentare cu Vitamina E în formula de lapte în funcţie de aportul de ac.
graşi polinesaturaţi (acid linoleic).
• Vitamina D:

• în LM este în cantitate redusă = 10 – 80 UI/l în medie de 22 UI/l,

• cantitativ mai bine reprezentată în LM comparativ cu LV,

• este necesară suplimentarea cu vitamina D la nivelul recomandat de 500 – 1.000 UI/zi

prin aport exogen,
• LM conţine vitamină D hidrosolubilă şi liposolubilă în cantitate mai mare, cu o bună
biodisponibilitate faţă de LV,
• intervine în absorbţia calciului şi în profilaxia rahitismului.
 Alimentaţia naturală - Protecţia antiinfecţioasă
1. Imunoglobuline:
• IgA secretorie - interferă cu aderarea bacteriilor de receptorii enterocitari, inactivează enterotoxinele,
inhibă pasajul antigenelor alimentare.
• IgA specifice: anti stafilococ, streptococ, Shigella, Salmonella, E. Coli enteropatogen, antivirusuri -
ECHO, Rotavirus, Influenza, Virus sincitial respirator.

2. Lactoferina - lactotransferina:
• în colostru nivelul lactoferinei este de 3,5 - 4 mg/ml, iar în LM matur cantitatea se reduce la 1,7
mg/ml,
• lactoferina are rol esenţial în a preveni anemia hipocromă feriprivă nutriţională la sugarul alimentat
natural.

3. Liganzi pentru ac. folic şi vit. B12 :

• flora intestinală conţine bacterii care sintetizează acid folic şi B12 necesari creşterii,
• bacteriile care au locuri de fixare cu mare afinitate pentru ac. folic şi vit. B12 - E. Coli, Proteus,
Piocianic, Salmonella, Lactobacili, Clostridium,
• Ligantii din LM - LBP (large binding protein) fixează vitamine şi NU permite creşterea bacteriilor.
4. Lizozimul:
• lizozimul are un rol antiinfecţios – bacteriostatic prin proprietatea de a cliva peptidoglicanii din
peretele bacterian.

5. Lactoperoxidaza: cu rol bactericid pentru o serie de agenţi bacterieni acţionează ca factor

antistreptococic, anti E. Coli, anti Salmonella.

6. Factorul antistafilococic din LM este esenţial prin rolul său în asigurarea protecţiei faţă de infecţia
cu stafilococul aureu hemolitic.
7. Factorii antivirali – prezenţi în LM în cantităţi care asigură protecţie antiinfecţioasă eficientă – ex.
factor anti virus herpes simplex şi factori antivirali nespecifici – ribonucleaza, inhibitori de
hemaglutinina milk-cell cu rol în sinteza de interferon şi limfokine.

8. Factorii favorizanţi ai creşterii lactobacilului bifidus – inhibă creşterea altor bacterii realizând un
echilibru al florei intestinale, participă la sinteza vitaminei B12 şi K, menţin pH–ul acid intestinal
la mediul optim pentru absorbţia calciului, fierului si vitaminei D.

9. Fracţiunile complementului C3 şi C4 – cu rol în înglobarea particulelor bacteriene şi în

chimiotactismul celulelor fagocitare din colostru.
10. Factorii antiinfecţioşi celulari:
• celule fagocitare, macrofage, polinuclearele neutrofile, limfocite (T şi B cu rol în sinteza de IgA),
• fagocitele – cu rol în sinteza de complement, lizozim şi lactoferină,
• limfocite T şi B subpopulaţii distincte localizate în stroma glandei mamare, subpopulaţii derivate
din GALT ţesut limfoid asociat intestinului,
• limfocitul B din plăcile Payer sensibilizate de antigenele intestinale migrează în glanda mamară
realizând un sistem entero-mamar şi determinând sinteza de IgA, IgG, IgM.
11. Factori cu rol de modulatori ai creşterii - sunt structuri proteice din laptele uman cu rol biologic:
• factor epidermic de creştere (epidermal growth factor = EGF) factor de maturaţie pentru tractul
gastrointestinal şi epiteliul pulmonar,
• factor de creştere insulin-like (insulin-like growth factor IGF),
• factor de stimulare ai limfocitelor B – stimulează proliferarea limfocitului B şi sinteza de
imunglobuline,
• factorul bifidus, modulator al creşterii lactobacilului bifidus.

12. Alte substanţe cu rol de hormoni: Somatotrop hormonul, Insulina, Somatostatina, Relaxina,
Calcitonina, Neurotensina, Tiroxina, Eritropoietina, Prostaglandinele E2 şi F2.
 Colostru – tranzitie – lapte matur

Colostrul este laptele special care este secretat în primele 2-3 zile după naștere. 
• se produce în cantități mici - 40-50 ml în prima zi … 300-400 ml/24 ore in ziua a3a … 500-800
ml/24 ore din ziua a7a
• Colostrul este bogat în IgAs și conține un procent mai ridicat de proteine, minerale și vitamine
liposolubile (A, E și K)
• Colostrul asigură protecție imunologică importantă pentru nou nascut, iar factorul de creștere
epidermică pregăteste mucoasa intestinala pentru a primi nutrienții din lapte
• ziua 7 – 14 lapte de tranziție, iar după 14 zile este lapte matur.
 Recomandari pentru alimentatia cu LM

• OMS si ESPGHAN recomanda si promoveaza alimentatia cu lapte matern

• Alimentatia cu lapte matern in exclusivitate se recomanda la nou nascut si sugar

pentru primele 6 luni de viata

• Continuarea alimentatiei cu lapte matern pana la varsta de 2 ani.

Tehnica alimentaţiei naturale
• pentru stimularea secreţiei lactate se recomandă - alimentaţia la cerere
• primul supt la 4-6 ore după naştere - chiar la 30 minute se aduce nn la san
• 0 - 1 lună, “la cerere”, chiar şi în timpul nopţii la interval de aprox. 3 ore > 7 mese
• la 1 lună-2 sau 3 luni se renunţă la suptul de noapte “pauza de noapte” între orele
22 – 6
• până la 4 - 5 luni se recomandă 6 mese/zi
• după 5 luni se recomandă 5 mese/zi
• alimentatia artificială Nu “la cerere”
• sistemul “rooming in” în spital
• durata suptului: prima zi 5 minute, apoi 10 - 15 minute, nu mai mult de 20 minute
• alimentaţie la ambii sâni care se vor golii pentru a stimula lactaţia
• proba suptului - factor de stress.
Vârsta (luni) Număr de mese/24 ore
Nou născut, 0 – 1 lună 7
2 luni - până la 5 luni 6
peste 5 luni 5
 Contraindicaţiile alimentaţiei naturale

• Galactozemia – boala cu transmitere autosomal recesiva, tulburare in metabolismul galactozei, deficit GALT
galactozo1 fosfat uridil transferazei cu hipergalactozemie, afectare hepatica (ciroza hepatica), neurologica,
cataracta si retard de crestere. Sursa este lactoza care are in component galactoza si glucoza. Dieta –
excluderea surselor de galactoza si lactoza. Clinic – la nn varsaturi, diaree, icter, hepatomegalie, letargie.
• Fenilcetonuria – boala de metabolism a aminoacizilor, cu determinism genetic, transmitere autosomal recesiva,
caracterizata prin mutatia genei FAH de pe cromozomul 12q22/q24 cu deficit de fenilalanin-hidroxilaza care
determina nivel seric crescut de fenilalanina cu fenilcetonurie (acid fenilpiruvic si fenilacetic) si nivel scazut de
melanina. Clinic – retard neuro-psihic, mental IQ scazut, retard somatic, defect de pigmentare, urina cu miros
de “sobolan”. Se recomanda dieta de excludere a fenilalaninei, formula special (Lofenolac, PKU), dieta
vegetarian. Screening neonatal pentru fenilcetonurie – testul Guthrie permite diagnostic precoce.
• intoleranţa primară la lactoză
• tuberculoza forma activa maternă
• DZ dezechilibrat
• boli renale/hepatice cronice
• cardiopatii decompensate
• tireotoxicoză - medicaţia antitiroidiană se secretă prin lapte
• hepatita acută virală Ag HBs
• HIV pozitiv.
 Dificultăţi în alăptare

• angorjarea sânilor – se recomandă golirea sânului prin supt urmat de evacuare mecanică, cu pompa;

• ragade – fisuri la nivelul areolei mamare care necesită îngrijire locală şi protejarea areolei;

• mastită – inflamatie a tesutului mamar si infectie, febra, frison, tumefactie, durere si eritem mamar

situaţie în care se recomandă întreruperea alimentaţiei naturale.

 Incidentele alimentaţiei naturale
• Hipogalactia maternă – lactatie insuficienta, sugarul este agitat, neliniştit, nu creşte în greutate.
• Colicile abdominale - ţipă şi îşi flectează coapsele pe abdomen. Colicile sunt consecinţa aerofagiei.
Apar în primele 3 - 4 luni, cu orar fix. Consumul de Lv de către mamă - intoleranţa la proteinele Lv şi
pasajul fracţiunilor proteice de la mamă la sugar este cauza posibila.
• Supraalimentaţia – alimentatie in exces/masa
• Regurgitaţiile – exteriorizarea de lapte in mica cantitate postprandial
• Vărsăturile – exteriorizarea de lapte in cantitate importanta, necesita evaluare
• Imposibilitatea de a se alimenta – malformatie la nivelul cavitatii bucale – cheilo-gnato-palato-
schizis sau sugar cu suferinţă neurologică severă si alimentaţie prin “gavaj” cu sondă nazogastrică.

Recomandări ESPGHAN de suplimentare la LM

• Vitamina D3 500 – 1.000 UI/zi
• Vitamina K1 – fitomenadiona 1ml/10 mg se administreaza in profilaxia bolii hemoragice la nou
nascut (deficit de factor protrombinic prin imaturitate hepatica)
• Fier elemental 5 mg/zi între 3 - 12 luni
• Fluor 0,25 mg/zi.