DIABETUL ZAHARAT

(2)
Șef lucrări Dr. Loredana Piloff
Criterii de screening

 Cui ?

 Cînd ?

 Cum ?
G  Vârsta > 45 ani
R  Rude de gradul 1 al persoanelor cu diabet
 Sedentarism
U  Suprapondere sau obezitate (IMC > 25 Kg/dl)
P  HTA (>140/90 mmHg )
 HDL-C< 35 mg/dl (0.90 mmol/l) +/- TG > 150
E mg/dl (2.82 mmol/l)
DE  Antecedente de diabet gestational sau nou-născuti
macrosomi
R  Sindrom de ovar polichistic
 Scăderea tolenţei la glucoză (la teste anterioare
I  Boli cardiovasculare
S  Alte manifestări clinice asociate cu rezistenţa la
insulină (acantozis nigricans)
C  Apartenenţa la rase sau grupuri etnice cu risc
(afro-americani, asiatici, nativi americani, etc)
Criterii de screening

Când ?
La pacienţii ce aparţin unei grupe de risc se recomandă
efectuarea screeningului la un interval de 3 ani.

Cum ?
Testul recomandat pentru screening este glicemia à
jeun.
Acest test este preferat pentru că este rapid, uşor de
efectuat, şi are costuri scăzute.
 Screening pentru DZ

³1 Factor de risc
- determinarea glicemiei à jeun

< 100 mg/dl 100-126mg/dl > 126 mg/dl

Normal Prediabet Diabet

Diagnostic
Re-testare TTGO confirmat
la 3 ani
 Risc pentru DZ tip2
1. Ereditate rude de gradul 1 cu DZ 3p
2 rude de gradul 2 cu DZ 2p
o singură rudă de gradul 2 cu DZ 1p
2. Vârsta >55 ani 2p
între 45-55 ani 1p
3. Sex masculin 2p
antecedente de DZ gestaţional sau naştere de 2p
feţi macrosomi (peste 4000 gr)
4. Talie >102 cm pt bărbaţi 1p
>88 cm pt femei 1p
5. IMC >30 2p
între 26-30 1p
6. Hipertensiune TA>140/90 1p
7. Obezitate abdominală persistentă de mai mult de 10 ani 1p
Dacă totalul de puncte este între 6 şi 12 riscul de DZ tip 2 este
mare.
Dacă totalul de puncte este între 2 şi 5 riscul de DZ tip 2 este
mediu.
Dacă totalul de puncte este între 0 şi 2 riscul de DZ tip 2 este
Categorii de risc crescut pentru DZ
( Prediabet)
 Glicemie = 110- 125 ( IFG – Impaired Fasting Glucose)
 Glicemie la 2 ore = 140- 199 ( IGT- Impaired Glucose
Tolerance)
 Hb A1c = 5,7- 6,4 %
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
 1. Hiperglicemia secundară:
- tumori edocrine (acromegali, Cushing, feocromocitom,
glucanom, somatostatinom)
- medicamente (glucocorticoizi, simpaticomimetice, tiazide,
fenitoină)
- hepatopatii
- distrofie miotonică
- lipodistrofie
- afectări ale receptorului insulinic (acanthosis nigrans, leproze)
- pancreatopatii
 2. Glicozuria nediabetică (renală)
- cauze: genetic
- disfuncţie de tub renal proximal (S.Fanconi, IRC)
COMPLICAŢIILE DZ
 I. Cronice :
- oculare- retinopatie
- renale – nefropatie
- vasculare – arteriopatie
- neurologice – neuropatie
 II. Acute :
- Cetoacidoza
- Coma hiperosmolară
- Acidoza lactică
- Hipoglicemia
ULCERUL PLANTAR
 Neuropatic Vascular

Nedureroase Dureroase

Localizare în regiunile supuse la Localizate adesea la

presiuni înalte extremităţi

Aspect de zonă îngropată

înconjurată de calus

Picior cald Picior rece ischemic

Puls periferic săltăreţ Absenţa pulsului periferic

SCREENINGUL COMPLICAŢIILOR ŞI COMORBIDITĂŢI LA
PACIENŢII CU DZ TIP 2

Entitatea clinică Metoda de diagnostic

 1. Retinopatia diabetică oftalmoscopia
 2.Nefropatia diabetică microalbuminurie

creatininemie
 3. Neuropatia diabetică clinic, reflexe, sensibilitate
 4. Picior diabetic inspecţie, puls,
screening neuropatie
 5. Obezitate antropometrie
 6. HTA clinic
 7. Dislipidemii colesterol, TGL, HDL
 8 Boli cardiovasculare clinic, ECG,
SUPRAVEGHEREA

 1. Evaluarea factorilor de risc

 2. Evaluarea bolii şi a stadiului evolutiv, complicaţii
 3. Monitorizarea bolii (clinic şi teste de laborator)
 4. Monitorizarea tratamentului pentru atingerea
valorilor ţintă prin:
- educarea pacientului
- control periodic (trimestrial, anual)
- controlul FR
- colaborare cu specialistul diabetolog care concepe
şi controlează schema terapeutică
Ţintele controlului glicemic
Optim La limită Suboptimal

HbA1c(%) <6,5- 7 7- 8,5 >8,5

Glicemie a jeun*
70-126 126-144 >144
(mg/dl)

Glicemie
postptrandială* <160 160-180 >180
la 2h (mg/dl)

*Automonitorizare
Relaţia dintre HbA1c şi riscul apariţiei
complicaţiilor microvasculare

Retinopatie

15 Nefropatie
13
11
Riscul relativ

9 Neuropatie
7
5
Microalbuminurie
3
1
6 7 8 9 10 11 12
HbA1c (%)

Skyler JS. Endocrinol Metab Clin. 1996;25:243–254.

 Corelaţia dintre HbA1c şi glicemia
plasmatică medie
HbA1c % Glicemie plasmatică medie(mg/dl)

6 135
7 171
8 207
9 243
10 279
11 315
12 351
DCCT: Relaţia dintre HbA1c,hipoglicemie şi
complicaţii

Complicaţii
Hipoglicemie

5.5 6.0 6.5 7.0 7.5 8.0 8.5 9.0 9.5 10.0 10.5
HbA1c (%)
DCCT Research Group. N.Eng.J.Med. 1993;329:977–986.
Strategii pentru îmbunătăţirea
controlului glicemic în DZ2
 Monitorizarea ţintelor glicemice : HbA1c, glicemia
a jeun şi postprandială

 Automonitorizarea glicemiei – rol esenţial

 Dieta şi exerciţiul fizic - elemente cheie ale

tratamentului; se menţin indiferent de treapta de
terapie

 Adăugarea ADO
 Monitorizarea tratamentului la DZ tip2
( valori ţintă )
1.Profil glicemic
- HbA1c< 6,5 %
- glicemie bazală: - <110mg/dl(6mmol/l)-în plasma venoasă
-< 100mg/dl ( 5,5mmol/l)- în sângele capilar
- limite :79-120 mg/dl
- glicemie postprandială ( la 90-120 min) – <135mg/dl(7,5mmol/l)-în sângele
capilar
- limite: 140-160 mg/dl
2.Profil lipidic
- Colesterol total <175mg/ dl (4,5mmol/ l) ( 155mg – 4mmol)
- LDl col <100mg/ dl (2,5mmol/ l) ( 80mg – 2mmol)
- TG <150 mg/dl( 1,7mmol/l)
- HDL col >40 mg/dl( 1,1mmol/l) la B HDL col > 50 mg/dl( 1,1mmol/l) la F

3.Tensiunea arterială : TA - 130/80

4. Parametrii ponderali
IMC <25 Talia < 94cm la B < 80cm la F
5. Alţi parametrii
- microalbuminurie : N<30 mg/dl / 24 h, microalbuminurie =30- 300 mg/dl / 24
h,
Terapia în trepte a DZ2

Insulina +/- ADO

Terapie combinata

Monoterapie orala

Dieta+exercitiu fizic
TRATAMENTUL DZ tip2-(trepte terapeutice)

 1.Tratament nefarmacologic
- Optimizarea stilului de viaţă (educaţie specifică+ dietă +
exerciţiu fizic)
Obs.la 1-3 luni în cazul nerealizării controlului glicemic
se va trece la treapta 2
 2.Monoterapie orală
 3. Terapie orală combinată
 4. Terapie cu insulină ± asociere de ADO
Obs. Etapele terapiei vor fi abordate succesiv pas cu pas în cazul unui control glicemic
suboptimal
 Este esenţială aplicarea măsurilor de optimizare a stilului de viaţă în toate treptele,
eficienţa terapiei farmacologice fiind condiţionată de aceasta.
 Evaluarea fiecărei trepte se face la 3luni
 Locurile de acţiune ai agenţilor
antihiperglicemianţi
Tiazolidindione
Sulfonilureice (rosiglitazone,
pioglitazone)
Stimulează secreţia de
insulină Scad rezistenţa la insulină
Se administrează in în ţesutul adipos şi muşchi
special la pacienţii cu Scad GNG la niv. ficatului
nivele scăzute de Important la pacienţii cu
insulină dislipidemie şi IR

Inhibitori de άe glucozidază Biguanide (metformin)

(acarboza)
Scad rezistenţa la insulină
Intârzie absorbţia intestinală în ţesutul muscular
a carbohidraţilor Scad GNG la niv. ficatului
Situatiile clinice care impun
tratamentul cu insulină
 Sarcina
 Hepatita cronică activă virală (B,C)
 Interventii chirurgicale
 AVC sau IMA
 Insuficienţa renală cronică
 Insuficienţa hepatică cronică
 Insuficienţa cardiacă cronică
 Pancreatopatii
POLIPILULA
( Rizza – 2006 )

 Metformin 1000 mg
 Acid acetilsalicilic 75 mg
 Statină generică 40 mg
 IECA

 Cost 100 USD / an

 Scade riscul complicaţii severe ale DZ cu 23 %
 Scade riscul complicaţiilor DZ cu 60 %
DZ şi riscul CV

 NNT : Glicemie – 14
Colesterol – 59
TA – 63
1. Evaluarea controlului glicemic se face prin determinarea HbA1c
la fiecare 3 - 6 luni. Nivelul ţintă este < 7%.

 
2. Nivelul ţintă al TA la pacientul diabetic şi hipertensiv este <
130/80 mmHg. TA se măsoară la fiecare vizită.
3. Nivelele ţintă ale lipidelor sunt:

 LDL- colesterol < 100 mg/dl (2,6 mmol/l)

 Trigliceride < 150 mg/dl (1,7mmol/l)

 HDL- colesterol > 40 mg/dl (1,1mmol/l)*

* pentru femei nivelul HDL- colesterol >
50mg/dl (1,4mmol/l)
4. Educaţia privind optimizarea stilului de viaţă este parte
integrantă a managementului DZ 2.

5. Tratamentul cu aspirină trebuie început la toţi pacienţii

cu DZ 2 peste 40 de ani, exceptând cazurile
contraindicate.
6. Examenul oftalmologic se efectuează la evaluarea iniţială şi apoi
anual sau la indicaţia medicului oftalmolog.

7. Testarea pentru microalbuminurie se face la evaluarea iniţială şi

apoi anual.
 
8. Inspecţia piciorului se face la fiecare vizită; examinarea
completă a piciorului la pacientul diabetic se face anual.