ULCERUL GASTRIC ŞI

DUODENAL
DEFINIŢIE
Parametrii de definire :
 Anatomopatologici : pierdere de substanţă circumscrisă,
interesând mucoasa, submucoasa sau întreg peretele
 Etiopatogenici (multifactorial)
- factori de mediu
- genetici
- individuali
 Clinico - evolutivi :
- evoluţie cronică cu perioade de acutizare
 Prevalenţă : 10 %
 B / F = 1,3 / 1
 Vârstă : UD 35-55 ani, UG 55-70 ani
 UD / UG = 5 /1
 UD : 95 % bulb d., canal piloric
 UG : 60 % antru
 Tendinţe : UD ↓, UG ↑
 FACTORI DE RISC
 I. Factori de mediu:
- infecţia cu Helicobacter pylori (90 % UD, 70% UG )
- medicamente (AINS – 25% dintre consumatori, corticoterapie, anticoagulante)
- fumat
- stres

 II. Factori genetici - agregare familială

- predominant la grup sanguin O

 III. Afecţiuni cu risc crescut de ulcer

 Boli digestive: anomalii duodenale, boală Crohn, S.de intestin scurt, pancreatita cronică,
S.Zollinger - Elison, ciroză hepatică
- Boli pulmonare: deficit de alfa 1 antitripsină, fibroza chistică, BPOC
- Boli cardiace: ICC congestivă
- Boli renale : litiaza renală, IRC, transplant renal, dializa cronică
- Boli hematologice: PCV, LGC
- Boli endocrine: hiperparatiroidism, hipercorticosuprarenalism
Status hipersecretor
• Frecvenţa de 0,1-1 % din totalitatea ulcerelor
• Gastrinomul (sindromul Zollinger- Ellison )
• Neoplazia multiplă endocrină (MEN-I )
• Hiperplazia antrală a celulelor G
• Mastocitoza sistemică
• Leucemia bazofilică
• Ulcer de stres
• Arsuri
• Traumatisme cranio-cerebrale
• Postchirurgicale
• Boli asociate cu risc crescut de ulcer: ciroza hepatică, BPOC, transplant de organ
• Cauze rare: radioterapie abdominală, chimioterapie, consum de cocaină
DIAGNOSTIC

 I. Clinic: durere, greaţă, anorexie, vărsături

 II. Paraclinic:
 Diagnosticul leziunii şi localizării:
- EDS
- ex. radiologic
 Diagnosticul mecanismului etiopatogenetic:
- infecţia cu Hp: ex.histopatologic + test rapid al ureazei
test respirator al ureei marcate cu C*
test serologic- Ac anti Hp
test Ag Hp
- secreţia gastrică
- markeri genetici
- markeri hormonali
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL

 dispepsia funcţională
 gastrita, duodenita, esofagita de reflux
 cancer gastric
 pancreatopatii
 litiaza biliară
 Boala Crohn
 angina abdominală
COMPLICAŢIILE UGD

 Hemoragia ( 15 %)
 Perforaţia ( 7% )
 Stenoza ( 2% )
 CLASIFICAREA CLINICO-TERAPEUTICĂ A UGD
 1.Ulcere Hp pozitive:
 - UG - localizare (prepiloric, unghi gastric, mica/marea cubură)
- număr (unic / dublu / multiplu)
 - UD – localizare (faţă anterioară / posterioară, mica / marea curbură )
- număr (unic / dublu / multiplu)

 2. Ulcere Hp negative:
 - Ulcere prin consum de AINS – UG / UD
 - Ulcere hipersecretorii pure - UG / UD
 - Ulcere endocrine – UG / UD
 - Ulcere genetice
 - Ulcere afecţiunilor digestive sau extradigestive

 3. Ulcere mixte (Ulcere Hp poz + orice formă de la punctul 2)

 Ulcer refractar / recidivant – nu răspund la tratament 8-12 săpt.

 Tratament

• Obiective:
• Dispariţia şi ameliorarea simptomatologiei
• Prevenirea complicaţiilor
• Profilaxia recidivelor
 Metode terapeutice:
• Medicamentoasă
• Endoscopică – destinată complicaţiilor
• Chirurgicală – în caz de ulcer refractar sau complicaţii
 TRATAMENT
A) Medicaţia anti factori agresivi:
I. Medicaţie care scade secreţia clorhidropeptică:
 1) Antisecretorii
- Blocanţi de receptori H2: cimetidină, ranitidină, famotidină, nizatidină, roxatidină
- Blocanţi ai pompei de protoni: omeprazol, lansoprazol,pantoprazol,esomeprazol, rabeprazol
- Blocanţi ai receptorilor M3: anticolonergice neselective (pirenzepina, telenzepina)
- Blocanţi ai receptorilor gastrinici (proglumid)

 2) Antiacide - bicarbonat de sodiu, hidroxid de aluminiu, hidroxid de magneziu, carbonat de calciu

II) Medicaţia de eradicare a Hp: amoxicilină, claritromicină,metronidazol,

levofloxacină,tetraciclină, tinidazol, furazolidon, azytromicină
IPP, Bismut
B) Medicaţia de stimulare a factorilor de apărare
1) Stimulenţi ai secreţiei de mucus şi bicarbonat: carbenoxolona
2) Formatori de peliculă protectoare: subcitrat de bismut, sucralfat

C) Medicaţie cu acţiune mixtă:

- derivaţi / analogi de prostaglandine E1, E2 (misoprostol, enprostil)
Tratament

• Terapia antisecretoare
• Eradicarea infecţiei cu H. pylori
• Tratamentul ulcerului indus de AINS
• Tratamentul asociat sindromului Zollinger – Ellison
 Terapia antisecretorie de atac
Clase medicamentoasae Doza Administrare Perioada
Inhibitorii pompei de protoni  
·         Omeprazol 40 mg
Optim: doză unică UD = 4 săpt
·         Pantoprazol 40 mg
dimineaţa înainte de masă UG= 8 săpt.
·         Esomeprazol 40 mg
·         Lansoprazol 30 mg
Blocanti ai receptorilor H2  
·         Ranitidina 300 mg UD = 4 săpt
Optim: doză unică seara
·         Nizatidina 400 mg UG= 8 săpt.
·         Famotidina 40 mg

Inhibitorii pompei de protoni (IPP ) reprezintă terapia de elecţie, optimă pentru terapia UD şi UG, indiferent de etiologie
IPP determină cicatrizarea mai rapidă şi în proporţie mai mare a UG (cu 20 % la 4 săpt şi 40 % la 8 săpt ) comparativ cu ARH2

Rata de cicatrizare a UD la 4 săpt de terapie cu PPI este de 85-90 %.

 Terapia antisecretorie de întreținere
Clase medicamentoasae Doza Administrare
Inhibitorii pompei de protoni  
·         Omeprazol 20 mg
Optim: doză unică dimineaţa
·         Pantoprazol 20 mg
înainte de masă
·         Esomeprazol 20 mg
·         Lansoprazol 30 mg
Blocanti ai receptorilor H2  
·         Ranitidina 150 mg
Optim: doză unică seara
·         Nizatidina 200 mg
·         Famotidina 20 mg
Sucralfat 2-3X1 gr  

Rolul terapiei de întreţinere în UD şi UG a fost reconsiderat în ultimii ani deoarece în contextul eradicării
eficiente a infecţiei cu HP, recidiva este rară.
 TRATAMENT DE ERADICARE Hp
Toţi pacienţii cu UD sau UG la care s-a pus în evidenţă infecţia cu H. pylori trebuie supuşi terapiei
de eradicare.

Consensul European (Consensul Maastricht 2) privind terapia de eradicare a infecţiei cu HP

prevede următorul regim terapeutic :

Tripla terapie :
•IPP (Omeprazol 2×20 mg, Pantoprazol 2×40 mg, Lansoprazol 2×30 mg, Esomeprazol 40mg)
asociat cu :
•Amoxicilină 2×1 g/zi + Claritromicină 2×500 mg/zi
•Metronidazol 2×500 mg /zi + Claritromicină 2×500 mg/zi
Durata: 7-10 zile

Cvadrupla terapie :
Citrat coloidal de bismut 4×120 mg /zi + Metronidazol 3×500 mg/zi + Tetraciclina 4×500 mg/zi +
IPP
Este indicată în cazul eşecului triplei terapii
 TRATAMENT DE ERADICARE Hp
I ) Dubla terapie
 Omeprazol 2 x 20 mg / zi sau ARH2
+
 Amoxilină 2 x 1g / zi sau Claritromicină 2 x 500 mg / zi
II ) Triplă terapie
 1.Omeprazol 2 x 20 mg / zi sau ARH2
+
 2. Amoxilină 2 x 1 g / zi + Claritromicină 2 x 500
Amoxilină 2 x 1g / zi + Metronidazol 2 x 500
Claritromicină 2 x 500 + Metronidazol 2 x 500
- 7 zile şi apoi până la 28 zile doar antisecretor
III ) Cvadruplă terapie
 1. Omeprazol 2 x 20 mg / zi sau ARH2
+
 2. Amoxilină 2 x 1g / zi + Claritromicină 2 x 500
Amoxilină 2 x 1 g / zi + Metronidazol 2 x 500
Claritromicină 2 x 500 + Metronidazol 2 x 500
 3. Bismut 2 x 250 mg
IV) Terapie secvențială : IPPx2 + A (7 zile)→ IPPx2 + Cl+Me ( 7 zile)
Rata de eradicare Hp
 Cl(2x500)+A(2x1g)+ IPP(10-14 zile)► 87-92 %
 Cl(2x500)+Me(2x500)+IPP(10-14 zile)►86%
 Bismut 120 x 4 (14 zile) ► 85 %
 A + Me + IPP (10-14 zile) ► 77- 83 %
 Cl (3x500-14 zile ) + Bismut (2x400-14 zile, 2x1000 14 zile) +
ranitidină ► 77- 82 %
 Cl ( 3x500) + IPP ( 14 zile) ► 70-80 %
 A (3x1g) + IPP ( 14 zile ) ► 20-70-%
 Nivel de evidență: 1a; grad de recomandare: A

1. Zagari RM, Romano M, Ojetti V, Stockbrugger R, Gullini S, Annibale B, Farinati F, Ierardi E, Maconi G, Rugge M, Calabrese C, Di Mario F, Luzza
F, Pretolani S, Savio A, Gasbarrini G, Caselli M. Guidelines for the management of Helicobacter pylori infection in Italy: The III Working Group
Consensus Report 2015. Dig Liver Dis. 2015 Nov;47(11):903-12.
2. A doua linie de tratament
Cvadrupla terapie conținând bismut sau tripla terapie timp de 10 zile ce conține levofloxacină.
Tripla terapie IPP + levofloxacină + amoxicilină nu a fost inferioară în ceea ce privește eficacitatea comparativ cu cvadrupla
terapie ce conține bismut, aceasta realizând rate de succes de 88%.
Incidența efectelor secundare ale triplei terapii cu levofloxacină a fost mai mică decât la cvadrupla terapie cu bismut.
După eșecul terapiei de primă linie se recomandă tripla terapie cu levofloxacină-amoxicilină timp de 10 zile. Cvadrupla
terapie conținând bismut este o alternativă, dacă aceasta este disponibilă.
Nivel de evidență: 1a; grad de recomandare: A
3. A treia linie de tratament
După eșecul primelor două opțiuni terapeutice, ghidurile europene recomandă cultura HP și testarea susceptibilității genetice
pentru o mai bună alegere a schemei antibacteriene de rezervă, bazată pe identificarea rezistenței antimicrobiene specifice a
tulpinii de HP.
După eșecul celei de a doua linii terapeutice cu triplă terapie timp de 10 zile cu levofloxacină, se poate utiliza ca a treia linie
de tratament cvadrupla terapie cu săruri de bismut, unde acestea sunt disponibile.
O altă opțiune terapeutică este cea cu regimuri bazate pe rifabutină, în infecția HP refractară. Rezistența HP la rifabutină este,
în general, foarte scăzută.
Nivel de evidență: 3a; grad de recomandare: A
Terapia ulcerului Indus de AINS
•Terapie antisecretorie – preparate şi doze ca în terapia de atac a UD şi UG
•Întreruperea tratamentului cu AINS
•Asocierea Misoprostol 3×200 mg/zi
•Profilaxia; utilizarea agenţilor antiinflamatori selectivi anti-COX2

Terapia ulcerului asociat sindromului Zollinger- Ellison

•PPI în doze duble până la obţinerea inhibiţiei acide complete când se poate reduce doza cu 50%
•Pacienţii trebuie evaluaţi la 6 luni cu ajustarea corespunzătoare a dozelor
TRATAMENTUL UG – FAZA ACUTĂ

A) UG Hp pozitiv
 a. triplă terapie 7 zile
 b. antisecretor 21 zile
 c. evaluare la 5 săpt.: clinic, endoscopic, test Hp
1. nişă cicatrizată, Hp neg ►control endoscopic la 3, 6, 12 luni
- vindecat
2. nişa sub 50 % , Hp neg ►antisecretor 28 zile
- vindecat
- ulcer refractar
3. nişa vindecată , Hp poz ►tratament anti Hp altă schemă

4. fără răspuns

 d. ulcer refractar sau malign ► tratament chirurgical

TRATAMENTUL UG-FAZA ACUTĂ

 B) UG Hp poz la consumatori de AINS

a. cvadruplă terapie
b, c şi d la fel ca la punctul A
 C) UG Hp neg indus de AINS
- inhibitori de pompă de protoni 8 săptămâni
- evaluare endoscopică la 8 săpt.
- contraindicaţie la AINS (cu excepţia celor selectiv
Cox 2)
- medicaţia adjuvantă cu sucralfat, analogi PGE nu dau rezultate
semnificative
 D) UG Hp neg neindus de AINS
- IPP (4 - 8 săpt.) sau blocante H2 (6 - 12 săpt.)
TRATAMENTUL UD-FAZA ACUTĂ

 A) UD Hp poz
a) la debut ► triplă terapie 7 zile + 21 zile antisecretor
b) la recidive► cvadruplă terapie 7 zile + 21 zile
antisecretor
c) evaluare la 5 săpt.: clinic, endoscopic şi test Hp
 B) UD Hp poz la consumatori de AINS
- la fel ca la UG Hp la consumatori de AINS
 C) UD Hp neg hipersecretor pur (non indus de AINS)
- IPP sau blocante H2
- evaluare endoscopică
TRATAMENTUL ULCERELOR
Hp pozitiv
 Cu IPP :
Omeprazol 2x20 / lansoprazol 2x30
+
Metronidazol 2x 500 + Claritromicină 2x 500
Amoxicilină 2x1g + Claritromicină 2x 500
Bi 2x2tb + Te 4x 500 + Me / Cl 2x 500
- 10-14 zile apoi IPP / ARH2 4-8 săpt
 Cu bismut
Bi +Te +Me / Cl -2 săpt
TRATAMENTUL ULCERELOR
Hp negativ
 IPP
UD : omeprazol 20 mg / lansoprazol 15 mg
4 săpt
UG : omeprazol 2x20 mg / lansoprazol 30
6-8 săpt
 ARH2
UD : Ra / Niz 300, Fa 40 mg – 6 săpt
UG : Ra / Niz 2x150,Fa 2x20 – 8-12 săpt
 Sucralfat : 4x 1g
TRATAMENTUL ULCERELOR INDUSE
DE AINS
 Ulcer acut:
- IPP - Omeprazol 2x20 / Lansoprazol 2x30
tratament anti Hp
- 8 săpt.
 Preventiv :
- Misoprostol 4x200 μg
( ↓complicaţii cu 40 %)
- IPP
- folosirea de : inhibitori predominant cox 2,
coxibi, etodolac, nabumeton
TRATAMENT DE ÎNTREŢINERE

 Obiective:
1. prevenirea recidivelor
2. prevenirea complicaţiilor
3. prevenirea intervenţiei chirurgicale
 A) UG şi UD Hp poz la consumatori de AINS
- renunţare la AINS
- tratament antisecretor (IPP, ARH2) continuu în caz de
indicaţie de AINS
 B) UD hipersecretor (non - Hp, non - AINS)
- prezintă recurenţe frecvente
- tratament de atac prelungit
- tratament de întreţinere 3 - 5 ani cu ARH2 doză unică la ora 18
 BRGE
 Simptome : pirozis, regurgitări, disfagie, durere retrosternală,
tuse, disfonie, globus, sialoree

 Semne de alarmă: disfagie, odinofagie, HDS, anemie, ↓greutate, AHC

 Complicaţii : S.Barret, esofagită erozivă, stenoză esofagiană, ulcer

esofagian, HDS
 BRGE - Diagnostic
 Date clinice
 EDS ( sensibilitate 40-70 %)
 IPP – test therapeutic
 pH – metrie – impedanță
 reflux acid și non-acid
 pH – metrie ( sensibilitate 60-80%)
 reflux acid
 nu evaluează volumul refluxului, refluxul biliar
 Bilimetria ( tehnica Bilitec )- reflux biliar ( RDGE)
 Scintigrafia esofagiană ( manifestări atipice : respiratorii, ORL)
 Manometria esofagiană ( tulb motorii, chirurgie antireflux)
 Tomografia cu emisie fotonică – volum gastric
 Ecoendoscopia esofagiană ( bilanț preoperator)
 Tranzit eso-gastro-duodenal ( tulb motorii)
 BRGE - tratament
 Tratament :
 1. Igieno -dietetic : pat la 15 %, fumat, alcool,
5-6 mese / zi, seara redus, lipide sub 30 %,
NU : oțet, ceai, cafea, acidulate, citrice, ciocolată, grăsimi
Atenţie la : anticolinergice, BCC, teofilină, diazepam, neuroleptice,
antidepresive, contraceptive, nitraţi

2. Medicaţie : IPP, ARH2 , prokinetice

IPP + prokinetice – 8 săpt

STEP DOWN IPP dublu

IPP standard
IPP 1 / 2
ARH2 + prokinetic
Antiacide + prokinetic STEP UP
BRGE – în sarcină

 la 30-50% din sarcini

 subdiagnosticată
 Diagnostic : simptomatologie, EDS, manometrie
BRGE – în sarcină - tratament

IPP/
ARH2

Sucralfat,
antiacide

Modificarea stilului de viață

 BRGE – în sarcină - tratament

 Sucralfat 3x1g/zi ( categ.B)

 Trisilicat de Mg (Gaviscon) :
 nefrolitiază fetală, hipotonie uterină, detresă respiratorie, tulb CV
 IPP : esomeprazol, pantoprazol ( categ. B)
omeprazol ( categ.C)
 ARH2 : ranitidina ( categ. B) Categ A – studii umane fără risc fetal
Categ. B – s. animale fără risc, s. u
 Metoclopramid ( categ. B) inadecvate
Categ. C - s. a risc, s.u inadecvate
Categ. C - s. a risc, s.u inadecvate
Categ.D – anomalii fetale
Categ. X – contraindicat ( risc > beneficiu)