CURS 7

PUERICULTURĂ
MALNUTRIŢIA PROTEIN CALORICĂ
SL Dr. Corina Cazan

• Definiţie
• Cauze
• Metode de apreciere a stării de nutriţie
• Forme clinice
• Diagnostic
• Program de recuperare
 Malnutriţia - definiţie

Malnutriţia - reală problemă de sănătate publică, cauză de morbiditate şi mortalitate

infantilă în ţările cu nivel socio-economic mediu şi scăzut.

• Literatura franceză consacra termenul de “distrofie”

• Literatura anglo-saxonă - termenul “malnutriţie”

• Practic - malnutriţie/distrofie este starea de nutriţie deficitară la sugar.

• Hipotrofia staturo-ponderala se referă la copil dupa vârsta de 2 ani.

• OMS adoptă termenul de malnutriţie protein calorică (MPC) şi malnutriţie proteică (MP) cu
referire la formele etiopatogenice şi clinice de nutriţie precară.
 Malnutriţia protein–calorică – circumstante etiologice

1. Cauze alimentare – deficitul aportului alimentar:

1a. Cantitative - raportul în principii alimentari este adecvat, dar aportul caloric este insuficient:

• LM insuficient – hipogalactie
• aport insuficient caloric la sugar alimentat artificial sau mixt - diluţie de lapte
necorespunzătoare
• diversificare incorectă pentru vârstă
• dificultati de alimentare - tulburări de deglutiţie, vărsături recurente, regurgitaţii repetate
• sindromul de malabsorbţie cu atrofie vilozitară
• anorexie psihogenă, boli neurologice cu dificultati de alimentare.
 Malnutriţia protein–calorica

1b. Calitative - raportul în principii nutritivi este inadecvat vârstei:

• aport hipoproteic - exces de făinos, aport redus proteic (carne, ou, lactate)
• aport exclusiv vegetarian
• aport hipoglucidic - fără zaharare
• pierderi proteice - enteropatia exudativă, SN congenital, exudaţie cutanată.
 Malnutriţia protein–calorica

2. Cauze infecţioase şi parazitare:

• intercurenţe respiratorii/digestive forme trenante, recurente, cronice manifeste prin:
• vărsături, inapetenţă, diaree, malabsorbţie
3. Boli cronice neinfecţioase:
• boli genetice şi de metabolism, cromozomopatii
• suferinţe neurologice cronice
• MCC, hepatită cronică, IRC, nefropatii persistente şi cronice
4. Condiţii precare de îngrijire:
• familii cu venit redus si nivel educaţional scăzut
• carenţe afective
• condiţii igienico-sanitare precare
• hospitalism
5. Stări preexistente:
• prematuritate, dismaturitate, gemelaritate, suferinţă gravă la naştere.
 Metode de apreciere a stării de nutriţie
1. Utilizarea hartilor de creştere - curbe standard de creştere în lungime, greutate, perimetre raportat
la vârstă și gen. Deviaţia standard (DS) sau percentila marchează abaterile de la valoarea medie
pentru o populaţie standard şi permite aprecierea parametriilor în dinamică.
2. Indicatori antropometrici:
• Indice ponderal (IP) = Greutatea actuală/Greutatea ideală pentru vârstă
• MPC grad I Ip = 0,90 - 0,75
• MPC grad II Ip = 0,75 - 0,60
• MPC grad III Ip = < 0,60
• Deficit ponderal (DP) % = rap. Greutatea ideală – Greutatea actuală / G ideală x 100
DP < 20% MPC gr.I; DP = 20-30% MPC gr.II; DP > 30% MPC gr. III
• Indice nutriţional (IN) = greutatea actuală/greutatea ideală a vârstei taliei
• MPC gradul I = 0,90 - 0,80; gradul II = 0,80 - 0,70; gradul III < 0,70;
• Indice statural (IS) % = lungimea actuală/lungimea ideală pentru vârstă
• MPC grad I = 90 - 95%; grad II = 85 - 90%; grad III < 85%
• afectarea creşterii staturale este evidentă după 4 luni de evoluţie a malnutriţiei ponderale.
• Starea normală de nutriţie (eutrofia) IP și IN = 0,90-1,1
• IP și IN > 1,1 paratrofie sau suprapondere.
 2. Indicatori antropometrici:

• Indice de masă corporală (IMC / BMI) = Greutatea (Kg) / Inălțime² (m)

• util pentru aprecierea stării de nutriție la copil și adolescent cu vârsta 2-20 ani
• > percentila 95 → supraponderal
• < percentila 5→ subponderal

• In malnutriție este afectată creșterea ponderală, după 4 luni de evoluție este afectată și
creșterea staturală iar ritmul de creștere pentru perimetrul cranian este afectat în formele
cronice de malnutriție.
 1. Nomograme – harți de creștere (percentile-deviatii standard)

• nomogramele sau harțile de creștere sunt referințe standard pentru greutate / talie / perimetru
cranian raportat la vârsta și gen
• nomograme → pentru categoria de vărsta 0 – 36 luni și 2 – 20 ani la gen F/M
• valoarea medie a parametrului reprezentat (greutate/talie) corespunde percentilei 50 → mediana
(reprezentată prin curba îngroșată)
• percentila 50 → 50% din subiecți sunt peste medie și 50% sub medie pentru G/T/PC/IMC
• curbele acestor nomograme corespund unor valori → percentile sau deviații standard (DS)
95 (+2DS) – 90 (+1DS) – 75 – 50 – 25 – 10 (-1DS) – 5 (-2DS)
• percentilele și deviațiile standard desemneaza abaterile de la valoarea medie
• culoarul acceptabil de creștere este situat între percentile 25 și percentila 75
• ex. talia unui copil la o vârstă anume este poziționată pe harta de creștere la percentila 75, ceea
ce înseamnă că acest copil este mai înalt decât 75 % dintre copiii de aceeași vârstă, sex,
comunitate geografica și mai scund decât ceilalți 25%.
Harta de creștere pentru greutate/talie la băieți și grupa de vârstă 0-36 luni
 Malnutriţia protein–calorică (MPC) - forme clinice
• Forma clinică uşoară şi medie - carenţa proteică şi calorică globală cu deficit ponderal reversibil
→ afectarea creşterii ponderale şi în mai mică măsură a creşterii staturale.
• Forma clinică gravă → MPC grava sau Marasmul nutriţional şi MP grava sau Kwashiorkor

1. Marasmul nutriţional (atrepsie) → MPC grava → carenţe globale - proteice, calorice, energetice,
vitaminice şi minerale, prelungite
IP < 0,60.
Clinic → tegumente uscate, în falduri pe coapse, fese, braţe, elasticitate pierdută, facies triunghiular,
absenta bula lui Bichat, ochi încercănaţi înfundaţi în orbite, păr friabil, uscat, hipotonie, apatic, facies
inexpresiv, tendinţă la hipotermie, NU sunt edeme (hipoproteinemice)
• rezistenţa la infecţii este scăzută - frecvente intercurenţe
• toleranţă digestivă modificată - diaree, vărsături, SDA cu hiponatremie şi acidoză metabolica
• incidenţă maximă la 6 - 18 luni
• răspunsul la terapie este tardiv, după 3 - 4 luni.
 Malnutriţia - forme clinice
2. Kwashiorkor → malnutriţie proteică MP → aport proteic insuficient prelungit şi infecţii acute sau
cronice la un subiect malnutrit
• clinic → edeme hipoproteinemice, aspect de copil “grăsuţ”, hepatomegalie, fanere atrofice,
musculatură flască, abdomen destins
• anorexie, apatie, scăderea toleranţei digestive, frecvente recurenţe digestive
• rezistenţă scăzută la infecţii
• asociat - anemie, tetanie hipocalcemică.

• Hipotrofia ponderală – indicele de masă corporală (IMC) < percentila 5 pe harta de creștere la copil
după vârsta de 2 ani.
 Diagnostic în malnutriţie
• Aspectul clinic:
• țesutul celular subcutanat - diminuat pe trunchi (MPC gr. I), absent pe trunchi şi diminuat pe
membre (MPC gr. II), dispărut pe trunchi şi membre, redus la față +/_ bula Bichat (MPC gr. III)
• tegumente uscate, palide, tulburări trofice
• grosimea pliului cutanat latero-abdominal diminuat - < 1.5 cm (grad I), 0.5 (grad II), < 0.5 (grad III)
• tonicitate – turgor abdominal diminuat / mult redus (flasc)
• edeme hipoproteinemice.

• Parametrii antropometrici → greutatea, talia, IP, IN, IS, IMC, consemnarea pe harta de creștere a
percentilei și DS, creşterea staturală şi ponderală în dinamică

• Identificarea circumstanţelor etiologice → cauze alimentare calitative sau cantitative, cauze infecţioase,
neinfecţioase, îngrijire, cauze preexistente

• Toleranţa digestivă/rezistenţa la infecţii → scăzută

• Dezvoltarea psiho-motorie → retard.

 Diagnostic în malnutriţie

• Investigaţii de laborator → sindrom pluricarenţial:

• Anemia nutriţională → Ht, Hb, indici eritrocitari, reticulocite, sideremie, feritină

• Dezechilibrul metabolic şi electrolitic → glicemie, parametrii Astrup, ionograma serică
• Carenţă de aport proteic → proteine totale serice, albuminemie, gamaglobulinemie
• Deficit imun → Imunograma - IgA, IgM, IgG.
 Diagnostic în malnutriţie

• Alte investigaţii:

• Bilanţ hepatic → TGO, TGP, TQ, indicatori de colestază – gama GT, Fosfataza alcalină
• Bilanţ renal → uree, creatinină, ac. uric, clearance la creatinină, urocultură
• Testări serologice → Ac antitransglutaminază, Ac antiendomisium pentru boala celiacă
• Biopsia de mucoasă jejunală pentru atrofia vilozitară
• Teste de încărcare → lactoza – intoleranţa secundară la lactoză
• Testul sudorii → iontoforeza pentru mucoviscidoză (FC).
 Tratamentul malnutriţiei - Program de recuperare
Recomandări pentru dietă:
• aportul caloric majorat faţă de necesarul pentru vârstă si adaptat toleranței digestive
• Inițial aportul caloric minim (curba ponderala stationara) = 70 Kcal/Kg/zi
• Crește progresiv rația calorică (cu 10-20% zilnic) în raport cu toleranța digestivă pentru a asigura curba
ponderală ascendentă
• aport proteic este corelat cu necesarul caloric – raport optim la 35-40 Kcal pentru 1 g proteine
• rația caloric a dietei este asigurata de 10% proteine – 50% lipide – 40% glucide
• Necesarul de proteine în MPC/MP = 1.8 g/Kg/zi (max. 3 g.)
• supliment de oligoelemente/minerale/vitamine → Fe, Mg, Zn, vit. A, D, E, K
• susţinerea alimentaţiei naturale până la vârsta de 4-6 luni
• formule de lapte adaptate vârstei, formule delactozate, formule cu hidrolizate proteice şi trigliceride cu
lanţ mediu MCT, preparate fără gluten
• diversificare progresivă şi selectivă
• majorarea numărului de mese/zi
• realimentarea precoce în episoadele de diaree acută sau trenantă.
 Tratamentul malnutriţiei

Calcul pentru rația calorică:

- Sugar cu greutate 6 Kg și MPC gr. III
- Necesar proteic = 3 g/Kg/zi → 3 x 6 Kg = 18 g /zi
- Necesar caloric = 18 g x 35 (40) Kcal. = 630 – 720 Kcal/zi.

Alte recomandări:

• internare pentru recuperarea MPC gr. II şi III

• recomandări de dietă şi îngrijire la domiciliu în MPC gr. I şi II

• monitorizarea curbei ponderale şi staturale

• tratamentul anemiei nutriţionale şi rahitismului carential.