Boala celiaca

D R O A N A P L O TO G E A
MEDIC SPECIALIST GASTROENTEROLOGIE
A S I S T E N T U N I V E R S I TA R U M F C A R O L D AV I L A
Definitie. Epidemiologie
- enteropatia glutenica / sprue nontropical/ sindrom celiac
= enteropatie cronică, inflamatorie, mediată imun, cu afectare sistemică, apare la
persoanele susceptibile genetic
- declanșată de gluten
- poate afecta indivizi de orice vârstă, inclusiv vârstnici
- totuşi, se consideră că boala celiacă prezintă două vârfuri ale incidenței:
sub 5 ani si între 30-40 ani.
- F:B = 2:1
- Prevalenta la nivel global: 1% in populatia generala
Patogeneza- MULTIFACTORIALA
1. Factori genetici
◦ haplotipul HLA-DQ2 prezent la 90% din pacienţi, la restul 10% din pacienti se identifică HLA DQ8.
◦ rudele de gradul intai si doi ale pacientilor cu boala celiaca au risc crescut
◦ se întâlneşte mai des în anumite grupe de pacienţi cum ar fi: cei cu sindrom Down, diabet zaharat tip I

2. Factori de mediu
◦ expunerea la gluten este esențială în apariția bolii celiace
◦ Au fost studiaţi şi alţi factori de mediu posibil favorizanţi: factori perinatali (vârsta tânără a mamei, cezariană efectuată electiv),
infecţii intestinale (cu rotavirus, Campylobacter spp.), statusul de non-fumător, factori socioeconomici (nivelul ridicat de educaţie al
mamei), absenţa colonizării mucoasei gastrice cu Helicobacter pylori, alăptarea la sân pe perioadă scurtă.
◦ Studii recente, investighează implicarea microbiomului în apariţia bolii celiace.

3. Factori imunologici
◦ Raspuns imun celular si umoral – la contactul cu gliadina şi prolamine (gluten) apare cresterea numarului de limfocite B în lamina
proprie a intestinului subțire  anticorpii Ig A și Ig G față de gliadina.
◦ Multe persoane cu boală celiacă au în plus şi un nivel crescut de anticorpi anti-β-lactoglobulină, caseină şi ovalbumină.
Patogeneza
Histopatologic
Boala celiacă afectează mucoasa intestinului subţire

Leziunile interesează doar mucoasa, restul straturilor nefiind cuprinse

Examinarea prin magnificaţie descrie: mucoasă aplatizată şi absenţa vililor intestinali

Histologic, vilozităţile au structura modificată, criptele sunt alungite, hiperplazice, iar vilii absenţi sau
semnificativ scurtaţi

Celularitatea laminei propria a intestinului subțire este crescută prin plasmocite și limfocite, predomină
celulele producătoare de Ig A

Numărul limfocitelor intraepiteliale este semnificativ crescut la pacienţii netrataţi

Dacă în mod fiziologic în lamina propria predomină limfocitele T CD4+, la pacienţii cu boală celiacă
predomină CD8+.
Clasificarea histologică (MARSH= mucosal
algorithmic rule for scoring histology)
Diagnostic – prezentare clinica
In copilarie:
Tipic, se manifestă prin: diaree cronică, steatoree, vărsături, durere abdominală colicativă, mai ales în
primii doi ani de viață.

Manifestari extraintestinale: retard de creștere, hipotonie, apatie, stomatită aftoasă recurentă, erupție
cutanată asemănătoare cu dermatita herpetiformă, fracturi apărute după un traumatism minor,
osteopenie.

Anemia feriprivă este altă modalitate de manifestare, mai ales la copiii mai mari.
Diagnostic – prezentare clinica
La adulti:
◦ Vârsta medie de prezentare: 45 ani; cca 25% din cazurile la vârsta adultă sunt diagnosticate peste 60 ani.
◦ <50% din cazuri, adulţii se prezintă cu diaree și scădere ponderală, putând asocia chiar şi obezitate.
◦ Factorii precipitanți - operațiile care induc o motilitate accelerată gastrică: sleeve gastric, piloroplastie,
demascând o boală celiacă silențioasă.

Manifestări gastrointestinale
- Diareea, steatoreea, flatulența, scăderea ponderală sunt manifestări prezente tipic la copii și mai rar la
adulți.
- Diareea se manifestă prin multiple scaune nocturne (caracter de boală organică), grăsoase, cu tendință de
plutire în apa de toaletă.
- Durerea abdominală şi îndeosebi flatulenţa sunt simptome frecvente, care maschează adesea diagnosticul
bolii celiace, conducând spre un diagnostic greşit de intestin iritabil
Diagnostic –
Manifestari extraintestinale Cauzele probabile
Cutanate
Echimoze și peteşii Deficit de vitamină K, rar trombocitopenie

prezentare clinica
Edeme
Dermatită herpetiformă
Hiperkeratoză foliculară și dermatită
Endocrinologice
Amenoree, infertilitate, impotență
Hiperparatiroidim secundar
Hipoproteinemie
Autoanticorpi tTG epidermali
Malabsorbție de vitamine A şi complex de B
Malnutriție, disfuncție hipotalamică pituitară
Malabsorbție de vitamina D și calciu

Manifestări extraintestinale
Statură mică, pubertate întârziată Malnutriţie, disfuncţie hipotalamo-pituitară
Hematologice
Anemie Deficit de fier, acid folic, vitaminele B12
consecinţe ale malabsorbţiei îndelungate a Hemoragie Deficit de vitamina K, rar trombocitopenie
Trombocitoză, corpii Howell-Jolly Hiposplenism
nutrienţilor Hepatice
Transaminaze crescute Hepatită limfocitică
Hepatita autoimună Autoimunitate
Musculare
Atrofie Malnutriție
Tetanie Malabsorbție de vitamina D și calciu
Slăbiciune musculară Atrofie musculară generalizată, hipopotasemie
Neurologice
Neuropatie periferică Deficit de vitamina B12 și tiamină; mecanisme
neurologice mediate imun
Ataxie Leziuni cerebelare
Leziuni demielinizante SNC mecanisme neurologice mediate imun
Convulsii Necunoscut
Scheletale
Osteopenie Malabsorbție de calciu și vitamina D;
hiperparatiroidism secundar, imflamaţie cronică
Osteoartropatie Necunoscut
Fracturi patologice Osteopenie, osteoporoză
Diagnostic serologic
Toate testele serologice diagnostice se efectueaza la pacienți ce urmează o dietă
cu gluten!!!

◦ inițial se testau doar anticorpii anti-gliadină Ig A

◦ Sensibilitatea și specificitatea cea mai mare o au: anticorpii antiendomisium (EMA) și
antitransglutaminază tisulară (tTG) tip Ig A (95%).

Cu cât titrul de anticorpi este mai crescut cu atât este mai ridicată probabilitatea
unui diagnostic pozitiv  confirmare prin biopsii

◦ La pacienții cu deficit de Ig A - Anticorpii anti-transglutaminază tisulară Ig G si anti-gliadină tip

Ig G.
Diagnostic endoscopic si histopatologic
Pacientii cu serologie pozitiva necesita endoscopie cu biopsie pentru confirmare
Pacienţii cu risc crescut de boală celiacă care necesită endoscopie cu biopsie chiar dacă serologia
este negativă, sunt:
1. Pacienţii cu simptome cronice gastrointestinale cu istoric familial de boală celiacă
sau istoric personal de boală autoimună sau deficit de Ig A
2. Pacienţii cu dermatită herpetiformă, diabet zaharat tip I
3. Pacienţii diaree cronică cu steatoree;
4. Copiii cu deficit de creştere
5. Pacienţii cu anemie feriprivă refractară la administrarea de suplimente orale
6. Pacienţii cu atrofie vilozitară vizualizată la examenul cu video-capsula
versus
Diagnostic pozitiv
Diagnosticul pozitiv în boală celiacă se stabilește ținând cont de:
- manifestări clinice de boală celiacă;
- serologie pozitivă: anticorpi antiendomisiun (EMA), antitransglutaminază tisulară (tTG) tip Ig A,
anti-gliadină deamidată Ig A şi Ig G;
- histologie corespunzătoare (Marsh 2 si 3 confirma diagnosticul);
- răspunsul favorabil la dieta fără gluten (rezoluţia simptomelor şi normalizarea testelor
serologice).
- Prezenţa haplotipurilor predispozante HLA-DQ2 şi/sau DQ8 (nu sunt folosite de rutină în
diagnosticul pozitiv; absenţa lor mai degrabă ajută la excluderea bolii celiace; aceste teste nu
sunt influenţate de dieta fără gluten).
SITUATII SPECIALE
1. Serologie negativă cu biopsii duodenale sugestive de boala celiacă  analiza genetică pentru HLA
DQ2/DQ8
◦ pacienţii aflaţi pe dieta fără gluten la momentul testării
◦ deficitul de Ig A
◦ boala celiacă seronegativă (6-12% din cazuri)
◦ enteropatia non-celiacă.

Caracteristici histologice similare : alergii alimentare, sindroame postgastroenterită, giardioză, duodenită

peptică, boală Crohn, gastroenterită eozinofilică, sprue tropical, limfom, hipogamaglobulinemie, malnutriție
severă.
2. Serologie pozitivă cu biopsii duodenale normale
Rezultate fals pozitive la anticorpii anti transglutaminază sunt rare şi apar de obicei la titruri mici (mai puţin de
două ori faţă de limita superioară a normalului).
Hipergamaglobulinemia, bolile hepatice cronice, insuficienţa cardiacă congestivă şi gastroenteritele pot fi
asociate cu rezultate fals pozitive.
SITUATII SPECIALE
NON-RESPONDERII LA DIETA FĂRĂ GLUTEN
Cca 10% din pacienţi
◦ imediat după diagnostic (boala celiacă non-responsivă primară),
◦ după o perioadă de răspuns (boala celiacă non-responsivă secundară), în ciuda adoptării timp de cel
puţin 6-12 luni a dietei fără gluten.
Aceste cazuri se pot încadra în 5 categorii:
1. pacienți cu complianță scăzută la dieta fără gluten/expunere la surse “ascunse”
2. pacienți cu manifestări clinice și histologice care se suprapun bolii celiace dar cauzate de
alte afecțiuni (intoleranţa la lactoză, colita microscopică, insuficienţa pancreatică exocrină etc.)
3. pacienți cu afecțiuni concomitente
4. pacienţi cu boală celiacă refractară
5. pacienţi cu jejunoileită ulcerativă sau limfom intestinal.
SITUATII SPECIALE
BOALA CELIACA REFRACTARA
= persistența simptomelor (malabsorbţie, scădere ponderală, diaree) şi a atrofiei vilozitare, cu serologie
negativă, în contextul aderenței stricte la dieta fără gluten, timp de cel puţin 12 luni.
-cauza este necunoscuta; posibil sensibilitate la alți produși în afara glutenului
Sunt două tipuri imunologice, cu evoluţie şi prognostic diferite:
◦ tipul I-populație normală de limfocite intraepiteliale (celule T aberante sub 20%)
◦ tipul II- celule T aberante peste 20%, poate progresa către limfom cu celule T; simptomele sunt mult mai severe şi mai
puţin responsive la terapie.

Management: evaluarea deficienţelor nutriţionale, tratament simptomatic pentru reducerea diareei şi

tratament sistemic cu steroizi la care se poate adăuga imunosupresor: Azatioprina, 6-Mercaptopurina sau
Metotrexat.
In tipul II, in plus se adauga Ciclosporina şi chimioterapice (Cladribine şi Fludarabine) asociate anticorpilor
monoclonali anti-CD52 (Alemtuzumab).
Tratament
DIETA STRICTA, PERMANENTA, FARA GLUTEN.
De asemenea, glutenul trebuie identificat și evitat din «surse ascunse»: medicamente, suplimente,
aditivi, emulsificatori și stabilizatori, precum si în alte alimente cum ar fi: înghețată, mezeluri, brânză
topită, etc.
CORECTAREA DEFICITELOR de micronutrienti, electroliti, proteine: fierul, acidul folic, vitamina B12,
B6, D, cuprul, zincul, potasiu, albumina.
Tratamente inovative - folosirea drojdiei cu probiotice care conțin propilendopeptidaze care descompun
componenta toxică a glutenului, Inhibitorii de transglutaminază, Larazotide acetat reprezintă un octapeptid
inhibitor a permeabilităţii paracelulare, derivate dintr-o proteină secretată de Vibrio cholerae
Criza celiacă - sindrom rar, ameninţător de viaţă, în care pacienţii netrataţi prezintă scaune diareice multiple
care conduc la deshidratare severă, disfuncţie renală, acidoza şi chiar şoc hipovolemic.
Tratamenul precoce este vital şi include administrare de fluide intravenos, glucocorticoizi şi nutriţie parenterală.
Ulterior este începută dieta fără gluten.
Complicatii
Jejunoileita ulcerativă (numită şi enterocolita ulcerativă/jejunita nongranulomatoasă)
◦ complicație rară dar severă, caracterizată prin ulcere și stricturi ale intestinului subțire  pot cauza
hemoragie/ocluzie/perforație cu peritonită.
◦ Trebuie suspicionată la pacienții cu boală refractară, cu scădere ponderală, durere abdominală, diaree.
◦ Diagnostic: enteroscopie, videocapsulă, CT abdominal/entero RMN sau chiar laparatomie.
◦ Tratament - rezecția chirurgicală a segmentului afectat.

Limfomul intestinal: EATL(enteropathy-associated T-cell lymphoma)

◦ După 20-40 ani de evoluție a bolii celiace.
◦ Manifestările clinice sunt ale bolii celiace refractare dar se pot asocia: hemoragie digestivă, ocluzie, febră, adenopatii.
◦ Diagnostic: enteroscopie cu biopsii etajate, videocapsulă, CT, RMN, laparoscopie/laparatomie
◦ Supraviețuire de 31% la 1 an și 11% la 5 ani.

Alte neoplasme asociate bolii celiace sunt carcinomul de faringe, esofag, intestin subțire.
Riscul de neoplasm scade după dieta fără gluten.