ENTEROPATIA INDUS DE GLUTEN

(Boal celiac; Sprue celiac)

Definitie:
Boala celiac este o enteropatie mediat imun cauzat de sensibilizare
permanent la gluten aprut la persoane susceptibile genetic
(Nelson Textbook of Ped. Ed. 19.).
In prezent este considerata o boala autoimuna asociere frecventa cu
alte boli autoimune (tiroidiene, hepatice, diabet, adrenale)
Descris n 1888 - Samuel Gee.

Van Dicke (1950) - legtura ntre consumul alimentar de fin i boal.

Doi ani mai trziu, van Dicke i Andersen - glutenul este componenta
netolerat din fin.

Margot Shiner -biopsia jejunal n 1965, - descrierea leziunii histologice
caracteristice - atrofia vilozitar.

Epidemiologie

Studii epidemiologice
Boala celiac
- Europa i SUA- 0,5%-1% din populaia general;
- 3-13 %o

- prevalena la copii cu vrsta 2,5-15 ani
sau 1/300 pana la 1/80 de copii.
Pentru forma simptomatic,
incidena este de 12-203 cazuri la 100.000 locuitori.
Incidena maxim 1/300 - Suedia
Irlanda (1/597).
Forma asimptomatic
inciden de 10% la rudele bolnavilor cu EGS
1/266 printre donatorii de snge.
Etiopatogenez

EGS este considerat astzi o boal multifactorial
A. Factori genetici
B. Factori de mediu.

A. Factorii genetici
- transmit nu boala n sine, ci o predispoziie pentru boal -
"susceptibilitate la gluten".
Caracterul familial al bolii este cunoscut
Prezena bolii asimptomatice la 10% din rude
75% -100% dintre gemenii monozigoi
Boala simptomatic - 2-5% dintre rude.

Exist mai multe gene care transmit susceptibilitatea la gluten,
Transmiterea de tip poligenic,
Nu se poate aprecia riscul de recuren la descendeni.

Aceste gene (toate sau o parte dintre ele)
Localizate pe cromozomul 6, asociat cu genele complexului major de
histocompatibilitate (MHC).
HLA- DQ2 - 98% i 92% din pacienii cu EGS din Europa de Nord i respectiv
Europa de Sud;
EGS este asociat si cu HLA tip B8, DR7, DR3, DQw2

B. Factorii de mediu

proteinele coninute n fina graminaceelor
cereale cu spic:
grul,
secara,
orzul,


7-11% din fina de gru este reprezentat de gluten format din
glutemin
Gliadin - fraciunea "nociv" pentru epiteliul intestinal.
Gliadina polipeptid cu greutatea molecular 30.000-75.000 daltoni,
Polimorfism important

Electroforetic s-au descris patru grupe de gliadin:
alfa,
beta,
gama
delta, toate nocive
agresivitatea maxim este atribuit gliadinei A, componentul major al alfa-gliadinei.

posibil factor adjuvant infecia enteral cu virusul APC, rotavirus.

PATOGENEZA
Mecanismul imunologic - declanat de prezena
gliadinei rol esenial
Raspuns imun:
umoral
Celular - Implic un rspuns inflamator
activarea Th1/Th0 prin intermediul limfocitelor CD4+ (celule T
gluten sensibilizate)
Rspunsul inflamator:
Distrugerea epiteliului intestinului subire
Atrofie vilozitar
Hiperplazia criptelor
Leziunile sunt mai accentuate la nivelul intestinul proximal


Morfopatologie

Examenul microscopic optic
mucoasa jejunal
prezena atrofiei vilozitare subtotale,
alungirea criptelor
raportul viloziti/cripte este mult redus.
n lamina propria,
bogat infiltrat limfo-plasmocitar;
asociat pot fi prezente mastocite i eozinofile.


Examenul histochimic
prezena n cantitate redus a unor enzime celulare: esteraza,
fosfataza, succin-dehidrogenaza.

Leziunile sunt maxime n duoden i jejunul proximal,
se reduc, progresiv n zonele distale;
ileonul nu prezint, de obicei modificri histopatologice.
Fiziopatologie

Trei tipuri de modificri fiziopatologice:
malabsorbie primar,
maldigestie
exsudaie endo-intestinal de ap i de proteine.

Malabsorbia primar reprezint consecina:
a) reducerii suprafeei totale de absorbie a jejunului, - atrofia vilozitilor
b) reducerii capacitii de absorbie a celulelor:
leziunilor la nivelul membranei plasmatice apicale (microvili);
leziunilor microorganitelor celulare
deficitului enzimatic celular.

Malabsorbia primar intereseaz toate sectoarele alimentare
Predominant malabsorbia lipidelor - steatoreea.

Malabsorbia vitaminelor liposolubile poate conduce la:
rahitism
sindrom hemoragipar
tegumente aspre, uscate

Maldigestia
Principala cauz:
Deficitul de sintez al enzimelor digestive, la nivelul epiteliului intestinal,
Deficitul enzimatic predominant:
dizaharidaze (ndeosebi lactaz i zaharaz),
peptidaze

Insuficiena pancreatic exocrin
Stimulare redus a secreiei pancreatice
EGS evolueaz cu hipo/aclorhidrie
reducerea capitalului de proteine al organismului - amplific maldigestia
deficit de lipaz, amilaz i peptidaze pancreatice.

Ali factori, responsabili de maldigestie:
a) popularea bacterian jejunal - constituirea jejunitei asociat atrofiei
vilozitare
b) "diluia" enzimelor endo-intestinale, exsudaie lichidien excesiv.

Exsudaia endo-intestinal lichidian
pierde n lumen, o parte din constituienii proprii.

Instalarea diareei cronice cu steatoree,
Sindrom carenial - de obicei sever.

Tablou clinic

Debutul clinic:
ntre vrsta de 8 luni - 2 ani,
Debutul clinic precedat de introducerea n alimentaie, cu mai multe
luni n urm a alimentelor cu gluten.

Tabloul clinic tipic asociaz:
1. Sindrom diareic cronic
2. Sindrom carenial.

SPECTRUL CLINIC AL BOLII CELIACE
FORME SIMPTOMATICE
Manifestari intestinale:
Simptome tipice de malabsorbie:
diaree cronica,
falimentul cresterii,
scadere in greutate.

Manifestri extraintestinale:
anemie,
oboseal,
hipertransaminasemia,
tulburri neurologice,
hipostatur,
Distrofii dentare,
artralgii,
stomatit aftoas

FORME SILENTIOASE
Nu exist simptome evidente, n ciuda unor dovezi histologice de atrofie vilozitara
Cele mai multe cazuri identificate prin screening-ul serologic la grupurile cu risc.

FORME LATENTE
Subiecii cu predispozitie genetica dar care au o histologie normala.
Forme clinice simptomatice

Forme tipice
Forme paucisimptomatice,
Forme atipice
constipaie sau
simptome predominante extradigestive:
ex: edeme, tetanie.
Funcie de rspunsul terapeutic i leziunile
histopatologice ale mucoasei jejunale, dou forme
refractare la tratament:
sprue refractar
sprue colagen (cu depunere subepitelial de colagen).
Sindromul diareic cronic
caracter steatoreic
voluminoase, de culoarea argilei,
scaune frecvente
pstoase sau
pstos-apoase,
suprafaa lucioas,
resturi alimentare incomplet digerate
Se nsoete de:
inapeten
vrsturi,
colici,
meteorism important.
Sindromul carenial
Aspectul copilului caracteristic:
membre subiri
esut celular subcutanat practic absent
abdomen mult mrit de volum (meteorism)
degete hipocratice.

Include:
deficit de dezvoltare somatic - gravitate variabil - nanism;
deficit n dezvoltarea psiho-motorie;
ntrziere n apariia dentiiei;
anemie pluricarenial (deficit de acid folic, fier i proteine);
rahitism necarenial (malabsorbia vitaminei D);
glosit (deficit de acid folic);
stomatit comisural (deficit de acid folic sau de riboflavin);
sindrom hemoragipar cutanat sau epistaxis (deficit de vitamina K);
polinevrit (deficit de piridoxin);
edeme hipoproteinemice, situate n zonele declive;
tetanie hipocalcemic.

Se asociaz tulburri de comportament:
copilul este trist, retras, introvertit


Aspecte particulare
Formele tipice - diaree cronic steatoreic.
Forme atipice:
Mai frecvente la copilul mare si adolescent:
Diaree intermitent
Constipaie, vrsturi i dureri abdominale, sugernd ocluzia
intestinal;
secundar stazei intestinale - 10% dintre pacienii cu EGS.
Fara semne tipice de malabsorbtie
Dureri abdominale recurente
Cresterea transaminazelor
Stomatita aftoasa recurenta
Artralgii
Defecte ale smaltulu dentar
Anemie

Aspecte particulare
Sindromului carenial predomin n tabloului clinic
motiveaz prezentarea la medic:
stagnarea n creterii,
scderea n greutate,
retardul psiho-motor,
edemele periferice,
glosita,
degetele hipocratice,
Paloarea >>>> anemia
sindromul hemoragipar,
tetania
Alte simptome
Tulburri de comportament, asociate cu anorexie.
Depresia
Rezultate slabe scolare
Retard pubertar
Anamneza atent - existena diareei cronice sau intermitente.
EGS boli asociate
Digestive
colangita sclerozant;
colita ulceroas;
Metabolice
diabetul zaharat tip I;
Hematologice
anemia pernicioas,
trombocitopenia autoimun;
Renale
nefropatia IgA;
Endocrine
boala Addison,
boli ale glandei tiroide;
Genetice
trisomia 21
Alte boli
hemosideroza pulmonar,
atrofia splenic,
deficit de IgA.

Cele mai frecvente asocieri par a fi:
diabetul zaharat tip I
deficitul de IgA, (de 50 de ori i respectiv de 10 ori mai frecvent la pacienii cu EGS).
Explorri diagnostice

1. Teste pentru explorarea digestiei i absorbiei

2. Examen histopatologic al mucoasei jejunale
(biopsie jejunal);

3. Teste imunologice;

4. Teste pentru investigarea sindromului carenial.



1.Teste pentru explorarea digestiei i
absorbiei
Examenul microscopic al scaunului pentru digestie,
prezena de grsimi neutre i acizi grai (predominant)

pH-ul scaunului este acid (dac exist deficit dizaharidazic).
Testele care exploreaz absorbia
glucoz;
lipiodol valori patologice prezena malabsorbiei primare.
Testele care exploreaz global digestia i absorbia:
bilanul steatoreei - pierderi fecale > 10% din aportul alimentar

2. Examenul histopatologic al mucoasei
Jejunale -biopsie per oral

3. Teste imunologice;
Markerii rspunsului imunologic umoral la
majoritatea cazurilor.

Valori crescute pentru IgA i IgG.

Limfocitele T circulante pot avea valori sczute.

Determinarea antigenelor HLA.
Test disponibil (costisitor)
Pentru cazurile cu un diagnostic incert (teste imunologice
neconcludente, biopsie dificil de interpretat)
Markeri ai rspunsului imunologic
umoral
Anticorpi IgA, IgM, IgG fa de gluten;

Anticorpi transglutaminaz tisular IgA, IgG (TTG)
sensibilitate 96%
specificitate de 83-100%

Anticorpi D-AGA (gliadin-derived deamidated peptides) cu sensibilitate si specifictate
mai buna comparativ cu atc clasici antigliadin (AGA)
Utili la copiii < 2 ani unde antc TTG pot fi negativi!
IgA
IgG

Anticorpi antiendomysiali (EMA-IgA)
Sensibilitate 85-98%
Specificitate 97-100%,
anticorpi antireticulinici;


Practic pentru dg. sunt utilizati atc TTG si EMA-IgA.

Utilizati si pentru urmarirea raspunsului si compliantei la tratament!

La pacientii cu deficit de IgA (ASOCIERE FRECVENT!) se apeleaza la anticorpii IgG.

Ceilalti anticorpi sunt mai putin utilizati - specificitate redus.

4. Teste pentru investigarea
sindromului carenial
Decelarea carenelor de proteine, glucide, lipide, minerale,
vitamine:

proteinemia total i proteinograma;
glicemia;
colesterolemia;
calcemia;
Fosfatemia cu produsul fosfo-calcic;
ionograma seric.
Fosfataza alcalin - valori crescute
radiografia de pumn (tulburri de mineralizare i vrsta osoas;
Determinarea concentraiei serice a vitaminelor lipo- i
hidrosolubile
Examenul hematologic periferic,
Se constat:
moderat leucopenie i trombocitopenie (secundare deficitului de acid folic)
anemie
hipocrom
macrocitar,
hiporegenerativ (secundar deficitului de fier i de acid folic).
Prezena concomitent:
"anemie dimorf".
macrocite (secundar carenei de acid folic)
microcite (secundar carenei de fier)
Determinarea sideremiei,
Feritinei
Acidul folic.


Deficitul de vitamina B12 - puin probabil - rezervele mari.
Diagnostic pozitiv
Simptome clinice (triada clasic)
Diaree cronic cu steatoree
Scdere n greutate sau curb ponderal staionar
Distensie abdominal
+ Markerii serologici >>>>> suspiciune
EGS
Confirmarea histologic este obligatorie
,,Standardul de aur,,
Diagnosticul definitiv de Boala celiaca poate fi afirmat daca:

Copii > 2 ani
Modificarile histologice au fost caracteristice in momentul diagnosticului.
Nu prezint simptomele bolii sub regim de excludere a glutenului.
Serologie devine negativ sub tratament (atc. antiendomysium i
transglutaminaz tisular).

Copiii < 2 ani
Atrofia vilozitar poate avea frecvent i alte cauze (ex. Intolereanta la prot
LV)
Confirmarea dg poate fi uneori necesar:
Necesita 3 biposii
Prima -in momentul diagnosticului;
A II a pentru documentarea vindecarii sub regim de excludere a
glutenului
A III a pentru a evidentia recurenta modificarilor dupa reintroducerea
glutenului.



Diagnosticul diferenial al tabloului
clinic
Fibroza chistic
infecii respiratorii recidivante,
testul sudoraiei pozitiv.

Enterocolita trenant cu sindrom celiac
posibil EGS, la debut !

Giardiaza
chiste n scaun, forme vegetative n sucul duodenal, atg in scaun.

Intolerana la proteinele din laptele de vac - la sugar
sindrom alergic,
evoluie favorabil la excluderea a proteinelor din LV.

A-beta-lipoproteinemia, rar ntlnit
acantocitoza,
lipoproteinograma modificat caracteristic;

Evoluie
Evoluia natural a bolii
cronic
agravare progresiv
deces prin:
infecii intercurente,
denutriie progresiv
sau complicaii.
Complicaii

Complicaii digestive
jejuno-ileita ulceroas -risc de hemoragii digestive, stricturi intestinale - nu rspunde la
restricia de gluten uneori nici la corticoterapie - rezecie intestinal;
volvulus;
tumori maligne digestive:
Intestinale
limfom, adenocarcinom
Extraintestinale - la pacienii netratai.

Complicaiile generale :
"criza celiac",
anemia macro-megaloblastic prin deficit sever de acid folic
la femeia adult:
sterilitate, avorturi recidivante posibil malformaii fetale (cerebrale !) - deficitul de
acid folic.

"Criza celiac" complicaie grav
diaree sever,
vrsturi
sindrom de deshidratare acut gr.III,
colaps
acidoz metabolic, rapid decompensat.

Tratament

Tratamentul dietetic (esenial) obiective:
exluderea glutenului din alimentaie;

Durata dietei fr gluten - pe toat durata vieii pacientului.

asigurarea unui aport caloric > cu 25%;
aport proteic la limita superioar a celui necesar fiziologic adaptarea dietei la
tolerana digestiv mult redus n primele spt.

Excluderea glutenului - excluderea oricrui preparat din
gru sau secar:
a) preparate din fin;
b) paste finoase;
c) gri.

Sunt permise:
porumb (fina de mlai i zeamilul - pentru sosuri, budinci);
orezul (ca atare sau sub forma finei de orez pentru pine, biscuii, prjituri).

n primele 2-4 spt se exclud:

a) lactoza (administrnd preparate dietetice de lapte pudr fr
lactoz - ulterior hipolactozate)

b) zaharoza (se contraindic sucurile de fructe, fructele cu
coninut important de zaharoz, zahrul) utilizat - glucoza
5%);

c) reducerea n primele spt. a aportului lipidic
(dieta moderat hipolipidic)
- utilizarea trigliceridelor cu lan mediu i scurt
- insuficiena pancreatic exocrin asociat !

Tratamentul medicamentos
Caracter patogenetic
Predominant substitutiv
Mai rar funcional.

Tratamentul substitutiv:
fermeni pancreatici la nceputul tratamentului,
la pacienii cu hipoproteinemie,
amino-acizi
preparate de fier;
acid folic;
vitamine liposolubile (A, D, E, K)
complex vitaminic B;
preparate de calciu;

Tratamentul patogenetic funcional
Extrem de rar este necesar

Indicat n dou situaii:
a) la pacieni aflai n stare critic n momentul iniierii
tratamentului - nu se poate atepta intervalul de cteva spt.
pn la apariia ameliorrii
b) n criza celiac, la care corticoterapia se iniiaz de la nceput.

Prednison
Prognostic

Statistic - mortalitate de 1,9 ori mai mare la bolnavii cu
EGS.

Boala netratat - prognostic infaust.

Sub tratament dietetic corect
prognosticul este bun,
aceeai speran de via.

Compianta la regimul de excludere a glutenului
Problematica la copii, adolescenti
Vizite medicale periodice
Nutritionist
Verificarea initiala a anticorpilor TTG la 6 luni
Ulterior anual
Reaparitia antiicorpilor sugereaza non complianta sau erori involuntare
in dieta
Profilaxia

Meninerea alimentaiei naturale cel puin 4 luni.

Introducerea glutenului ct mai trziu n alimentaia sugarului
dup vrsta de 7 luni.

Introducerea glutenului n timpul alimentaiei naturale
cel mai bun efect protectiv.


scderea incidenei EGS n ultimii ani.
Boala celiac pe scurt
Debutul
-De obicei ntre 8 luni 2 ani

Etiologia
-Intolerana la gluten

Istoric
-Falimentul cresterii (a)
-Iritabilitate (b)
-Inapeten (c)
-Diaree persistent (d)
(scaune decolorate, fetide)
-Varsaturi inconstant (e)

Examenul clinic
-Nutriie deficitar
-Abdomen destins
-Topire muscular
-Iritabilitate
-Paloare


-
Investigaii
Atrofie vilozitar - biopsia jejunal
Anticorpi specfici pozitivi
Picturi de grsime n scaun
Anemie carenial

Diagnostic diferenial
Alte cauze de malnutriie
Fibroza chistic
Alte cauze de diaree cronic

Tratament
Excluderea glutenului din alimentaie
(pe toat perioada vieii)

Prognostic
Favorabil, dac dieta este
strict respectat