INTOLERANTA LA GLUTEN

Definitie:
intoleranta la gluten sau boala celiaca sau enteropatia
gluten sensibilia este o boala CRONICA a intestinului
subtire, multifactoriala (in aparitia careia sunt
implicati factori genetici, imunologici dar si factori de
mediu) cu rasunet asupra intregului organism
se datoreaza unui raspuns imunologic anormal al
organismului la gluten o proteina de origine vegetala
care se regaseste in faina graminaceelor(grau, secara,
orz, ovaz);practic, nu este o alergie, este o boala
autoimuna.
 organismul celor afectati, detecteaza glutenul ca
substanta straina si astfel se produc anticorpi
impotriva glutenului, anticorpi care determina o serie
de modificari, in special la nivelul intestinului subtire
apare un grav sindrom de malabsorbtie manifestat cel
mai frecvent prin diaree cronica iar secundar multiple
carente si consecutiv tulburari de crestere;
 ASOCIERI CU ALTE BOLI:
ocel mai frecvent cu diabetul zaharat tip I
(insulino-dependent) - de 50 de ori mai frecvent
la cei cu boala celiaca decat in populatia
generala,
otiroidita Hashimoto
(o afectiune autoimuna a tiroidei),
odeficit selectiv de IgA(deficit imun),
otrombocitopenie autoimuna, etc;
EPIDEMILOGIE
nu este o boala foarte frecventa, incidenta
este variabila 1 caz la 100- 300-10.000
locuitori in functie de zona geografica;
poate sa apara in orice moment al vietii,
insa de cele mai multe ori apare in
copilarie, intervalul 8 luni - 2 ani fiind cel
mai frecvent, dupa introducerea
fainoaselor in alimentatia copiilor.
 Etiologie
Exista un complex de factori implicati
in aparitia bolii celiace:
factorii genetici
factorii de mediu
factorii infectiosi
 Factorii genetici:
sunt cei predispozanti;
s-au identificat mai multe gene implicate,
majoritatea fiind localizate pe cromozomul 6;
 Factorii de mediu:
sunt factorii care declanseaza boala in contextul
predispozitiei genetice;daca nu exista predispozitie
genetica, acesti factori nu declanseaza boala celiaca;
glutenul este o proteina de origine vegetala care exista n
special n gru si secara,dar i n orz si ovaz;
glutenul este compus din alte doua proteine, glutemina
si gliadina, cea din urma este cea toxica;
glutenul se introduce in alimentatie nu mai devreme de 4
luni dar nici mai tarziu de 7-8 luni;
de asemenea este indicat ca introducerea glutenului sa se
faca cand inca copilasul este alaptat, rolul protector al
laptelui matern fiind indiscutabil.
 Factorii infectiosi:
infectiile virale sau bacterine pot
declansa diverse modificari la nivelul
intestinului subtire in cazul in care exista
predispozitie genetica;
de foarte multe ori, simptomele
caracteristice apar dupa trecerea printr-
o infectie digestive (cel mai adesea a fost
implicat APC-adenovirus 12);
 Fiziopatologie
elementul esential il constituie
Raspunsul imunologic anormal al
organismului la ingestia de gluten
care este perceput ca un agresor;
astfel, se formeaza o serie de anticorpi
(dozarea lor este esentiala pentru stabilirea
diagnosticului) care produc leziuni distructive la
nivelul mucoasei intestinale, asa numita atrofie
vilozitara facand astfel imposibila absorbtia
nutrientilor
apare asadar malabsorbtie cu maldigestie care vor
duce la instalarea simptomelor caracteristice
malabsorbtia este globala, adica pentru toti nutrientii
(proteine, glucide, lipide, vitamine, minerale),
predominand malabsorbtia lipidelor(grasimilor);
 la proba de digestie se constat n scaun pierderi mari de
grasimi;
este afectata si absorbtia vitaminelor liposolubile (cele care au
nevoie de grasimi pentru a fi absorbite):
o vit. D = rahitism,
o vit. A = tegumente uscate, aspre,
o vit K = hemoragii, petesii, echimoze (vanatai la traumatisme minime).

maldigestia este secundara deficitului de enzyme (se gasesc la

nivelul mucoasei intestinale si sunt distruse de leziunile care se
instaleaza dupa producerea de anticorpi); astfel mare parte din
carbohidratii si proteinele ingerate nu pot fi digerate si implicit
absorbite; aproximativ 50% din pacienti prezinta si intoleranta
secundara la lactoza(zaharul din lapte).
consecinta este aparitia diareei cronice cu sindrom carential
sever ce va avea un rasunet global asupra intregului organism.
 Simptome:
la adult, boala poate evolua foarte silentios, de
multe ori fiind diagnosticata intamplator (cu
ocazia unor investigatii pentru alte afectiuni, de
exemplu amenoree secundara sau infertilitate):
oboseal neexplicat
anemie,
tulburri de tranzit,diaree cronic
flatulen,meteorism (balonare),
dureri abdominale recurente,
 Simptome
afte bucale,
eroziuni de smal dentar,
scdere n greutate,
depresie,
erupie cutanat (dermatit herpetiform),
dureri articulare sau spasme musculare,
osteoporoz precoce,
avorturi recurente,
infertilitate.
Faa celor care au intoleran la gluten poate aprea ca n imaginea de mai jos:pufoas, cu umflturi, cu zone roii
care se pot exfolia periodic i pete.
 Cele mai frecvente simptome ale intolerantei la gluten la copii sunt:
pierderea poftei de mancare(inapetenta)
stomacel balonat
varsaturi recurente, fara
context infectios;
bebelusul este deseori
trist si apatic, astenic,
adinamic(fara chef de joaca,
somnoros);
dureri abdominale
colici abdominale,
Meteorism
stagnare/scadere n
greutate;
 Cele mai frecvente simptome ale intolerantei la gluten la copii sunt:

diareea cronic
o este simptomul cardinal al bolii si, se datoreaza
reducerii suprafetei de absorbtie a intestinului si
tulburarilor secundare de digestie;
o scaune frecvente, voluminoase,
pastoase si/sau semiconsistente/apoase,
frecvent deschise la culoare (asemanatoare cu
argila), cu aspect lucios si care contin resturi
alimentare nedigerate;
 sindrom carential:
deficit statural(in formele in care diagnosticul se stabileste tardiv si
carentele isi spun cuvantul);
anemie prin deficit de fier, acid folic;
rahitism prin malabsorbtia vitaminei D; deformari osoase, fracturi;
tetanie hipocalcemica;
hipoproteinemie, hipoalbuminemie: scaderea fractiunilor proteice;
secundar pot sa apara edeme(umflarea picioarelor prin retentie de
lichide);
hemoragii: la nivelul gingiilor in special dupa
periaj; epistaxis(sangerare nazala); echimoze(vanatai) la traumatisme
minore, etc; toate acestea sunt secundare malabsorbtiei vitaminei
K si deficitului de proteine;
 manifestari extradigestive:
retard al achizitiilor psiho-motorii(cu atat mai evident cu cat boala
apare la o varsta mai mica)
intarziere in aparitia dintilor, dinti implantati vicios, distrofii
dentare, carii dentare;
stomatita comisurala(zabaluta): la nivelul buzelor apar leziuni ale
mucoasei cel mai frecvent datorate deficitului de acid folic;
dermatita herpetiforma:este o eruptie sub forma de vezicule
prezenta cel mai adesea la nivelul coatelor si genunchilor dar si la
nivelul feselor;
infectii respiratorii recurente; un rol important il are si deficitul de
IgA, secundar distrugerii mucoasei intestinale;
 manifestari extradigestive:
tulburari de concentrare (evidente la copilasii mai mari la care
apare o scadere a performantelor scolare);
retard in aparitia pubertatii; la varsta postpubertara si adulta pot sa
aparatulburari de ciclu menstrual, amenoree(lipsa ciclului
menstrual), infertilitate;
dureri osoase, articulare;
parestezii (amorteli, furnicaturi la nivelul membrelor superioare si
inferioare);
spectul clinic este cel al unui copil slab, cu memebrele superioare
si inferioare subtiri(diminuarea testului adipos si muscular),
abdomenul mult marit de volum, palid cu modificari
comportamentale:copil apatic, trist, introvertit.
 Complicatiile
sunt consecinta sindromului de malabsorbtie si,
antreneaza la randul lor alte complicatii cu ecou
asupra cresterii si dezvoltarii.
exista cateva afectiuni cu care se asocieaza boala
celiaca, cele mai frecvente fiind:
o Diabetul zaharat tip I(frecvent, pacientii cu boala
celiaca sunt testati pentru diabet, la fel cum cei cu diabet
sunt periodic investigati pentru boala celiaca);
o Alte afectiuni autoimune: trombocitopenie, tiroidita
Hashimoto, sindrom Sjogren, deficit selectiv de IgA, etc.
 Investigatii suplimentare:
1) anticorpii specifici:
anticorpi antitransglutaminaza(IgA/IgG)- au sensibilitate
si specificitate mare pentru diagnostic dar si pentru
urmarirea in dinamica(se urmareste evolutia bolii dupa
excluderea glutenului din alimentatie);
anticorpi antigliadina;
anticorpi antiendomisium:folositi complementar in
situatii in care dozarea anticorpilor antitransglutaminaza
poate fi fals pozitiva/negativa(in diferite afectiuni
autoimune asociate, deficitul de IgA,etc)
 Investigatii suplimentare
2) endoscopie digestiv superioar cu
recoltare de biopsie
pentru stabilirea gradului de lezare a mucoasei
intestinale;
este investigatia de electie in stabilirea
diagnosticului;
in prezent nu se mai considera absolut necesara
repetarea biopsiei dupa instituirea
tratamentului(excluderea glutenului din
alimentatie) insa pentru diagnostic este esentiala.
 Investigatii suplimentare:
3) tipizare HLA
este folosita pentru evaluare genetica si eventual
extinderea investigatiilor la membrii familiei.
4) bilant general:
constituie totalitatea investigatiilor efectuate pentru evidentierea diverselor
carente secundare sindromului de malabsorbtie:
o hemoleucograma, fier, reticulocite, feritina, transferina, etc(pentru diagnosticul si clasificarea
anemiei);
o proteine totale, proteinograma;
o ionograma serica: sodiu, potasiu, calciu, fosfor, fosfataza alcalina;
o dozarea vitaminei D, a vitaminei B12 si eventual a acidului folic;
 bilant general:
o examen de scaun: proba de digestie(prezenta in exces a grasimilor,
acizi grasi, saponine, celuloza,etc) coprocitograma,
coprocultura(pot exista infectii intestinale secundare scaderii
capacitatii de aparare a mucoasei intestinale), examen
coproparazitologic;
o functie hepatica(TGP,TGO) si renala(uree/creatinina/examen
sumar de urina, sediment);
o trigliceride, colesterol total, HDL colesterol;
o dozarea calprotectinei din scaun(valorile crescute semnifica un
proces inflamator intestinal);
o diverse teste imunologice, utile pentru diag.diferential(excluderea
altor afectiuni) si eventual al unor boli asociate;
o dozari hormonale(STH, IGF1- pentru un eventual deficit statural
asociat, hormonii tiroidieni, hormonii sexuali,etc);
 aceste investigatii se efectueaza tintit, in functie de
varsta, simptomele prezente, eventualele afectiuni
asociate.
au scopul de a stabili diagnosticul cu certitudine si
carentele care pot insoti sindromul de
malabsorbtie.
se efectueaza atat in momentul diagnosticului cat
si in evolutie pentru a obiectiva rezultatul
tratamentului instituit.

Tratamentul de electie
este excluderea perma-
nenta a glutenului din
alimentatie.
eventual se asociaza
tratament suportiv
pentru a corecta
carentele si/sau afectiunile asociate.
 Dieta fr gluten:
se renunta la consumul graului, secarei, orzului, ovazului;
acestea pot fi inlocuite de porumb, orez dar si de cerealele
atipice: quinoua, mei, amaranth, tapioca, naut;
se recomanda a fi respectata toata viata; reintroducerea
glutenului va determina reaparitia manifestarilor clinice;
trebuie avuta in vedere prezenta glutenului in produsele de
patiserie, biscuiti, conserve, iaurturi cu fructe,
sosuri,mezeluri etc;
din acest motiv, citirea etichetelor trebuie facuta cu mare
atentie; in mod normal pe etichetele produselor este
specificat daca contin sau nu gluten
 Dieta fr gluten:
in unele cazuri, cand se asociaza intoleranta secundara
la lactoza(secundara si reversibila) se recomanda si
excluderea laptelui sau inlocuirea acestuia cu o formula
fara lactoza pe o perioada de cateva luni, pana la
refacerea completa a capacitatii de abosrbtie a
intestinului;
alimentatia trebuie sa fie bogata in produse ce contin
fier, calciu, proteine de origine animala, fructe si legume;
 Tratament medicamentos:
corectarea anemiei;
suplimentare enzimatica(daca este cazul)
cu pre/probiotice;
corectarea deficitului de calciu, vitamina
D, etc;
suplimentare cu vitamine, acid folic,etc;
corticoterapie( oral sau intravenos): in
formele severe.
 Evolutie
dupa instituirea dietei si a tratamentului incepe evolutia
favorabila.
astfel, ameliorarea apetitului, a aspectului si consistentei
scaunelor se produce dupa 7-10 zile cu reluarea cresterii
ponderale dupa 3-4 saptamani.
negativarea testelor de malabsorbtie se produce in medie
dupa 2-3 luni, la fel dozarea anticorpilor specifici care
vor fi urmariti periodic, in dinamica.
in orice moment se poate produce recadere clinica si
biologica daca se administreaza din nou produse ce
contin gluten.

V MULUMESC PENTRU ATENIE!