Patologia intestinului subtire

Sindromul de malabsorbtie
Clasificarea sindroamelor de malabsorbtie
I. Tulburari ale digestiei intraluminale si parietale
II. Tulburari de absorbtie
III. Alte cauze
Tulburari ale digestiei intraluminale si parietale

- insuficienta pancreatica exocrina - fibroza chistica, pancreatita cronica, cancerul

pancreatic, rezectia pancreatica
- insuficienta acizilor biliari - afectiuni hepatice si biliare, sindromul de intestin subtire
contaminat, intreruperea circulatiei entero-hepatice a acizilor biliari, cauze iatrogene
-neomicina, colestiramina, saruri de Al, Mg
- cauze enterogene - carenta dizaharidazica
Tulburari de absorbtie

- boli ale mucoasei intestinale inflamatorii sau infiltrative - enteropatia glutenica, sprue
tropical, sprue colagen, amiloidoza, limfomul intestinal, enterita de iradiere, boala Crohn,
etc
- reducerea suprafetei de absorbtie - rezectie intestinala, fistule patologice
- obstacol in drenajul limfatic al intestinului- boala Whipple, limfoame, limfangiectazia
intestinala, TBC intestinal cu limfadenita
- boli genetice - malabsorbtii selective, abetalipoproteinemia, hipogamaglobulinemia
Alte cauze
- Infectii digestive - enterocolite, parazitoze, sprue tropical
- Afectiuni extradigestive:
*boli cardio-vasculare (staza sau ischemie),
*boli metabolice (DZ cu neuropatie vegetativa),
*boli endocrine (hipertiroidism, boala Addison, hipoparatiroidism)
- Stari carentiale (distrofie de aport, carente vitaminice complexe, kwashiorkor)
- Secundare post-medicamentoase (colestiramina, colchicina, neomicina, laxative)
Manifestari clinice in sindromul de malabsorbtie

1. Manifestari digestive - diaree

2. Sindrom carential
- global - slabirea din greutate
- specific - simptome si semne de carenta proteica, vitamine, minerale
3. Manifestari sistemice
Patologia intestinului subtire. Sindromul de malabsorbtie. Manifestari clinice
Simptome/semne
Gastrointestinale
Musculo-scheletice
Piele, mucoase
Simptome/semne Substrat fiziopatologic

Gastrointestinale
  diaree - incarcare osmotica HC,AG distensie/flatulenta - fermentatie HC durere
abd - flatulenta
- ascita - proteine ↓
Patologia intestinului subtire. Sindromul de malabsorbtie. Manifestari clinice
Simptome/semne Substrat fiziopatologic
Musculo-scheletice
- tetanie - ↓Ca, D, Mg, P
- osteomalacie, - ↓ Ca, D, hiper PTH fracturi
Piele, mucoase
Echimoze,petesii - ↓K, C
Glosita,cheilita - ↓ B,C ,folati,Fe
Edeme - ↓ proteine
Acrodermatita - ↓ Zn, AG
Dermatita hiper- - ↓ B pigmenara
Deformare unghii - ↓ Fe, malnutritie complexa
Simptome/semne Substrat fiziopatologic

Alte simptome
- slabire - ↓ nutriente
- anemie - ↓ Fe, B12, folati retard staturo-ponderal - malabs. copil, adolesc.
amenoree,infertlitate - malabs.complexa tulb.vedere - ↓A neuropatie periferica - ↓B
oboseala - ↓calorii, anemie
Diareea
Recunoasterea diareei
Circumstante clinice orientative pentru caracterul acut/cronic, functional/organic al
diareei si chiar pentru orientare etiologica

Diareea - recunoasterea diareei

Definitie = *numar de scaune mai mare de 3/zi *consistenta predominant apoasa

*cantitate de peste 200-500g/zi
Datele coprologice - produsi de maldigestie sau malabsorbtie in scaun
Diferentierea diareei de: falsa diaree, scaunul fractionat, incontinenta anala, scurgerea de
produse patologice
 Caracterul acut/cronic: consens diareea cronica = durata > 3 saptamani
 Caracterul organic/functional orarul si cantitatea diareei
*Diareile organice apar si noaptea
*Diareile functionale apar predominant ziua
In colonul iritabil - dimineata
*Pentru originea entrogena : cantitatea mare si asocierea slabirii
*Diareile colice: mai reduse cantitativ, starea generala se altereaza tarziu
Istoricul bolii

- conditiile de debut (acut sau lent), relatia cu alimentatia,

- daca diareea a fost continua/discontinua, in cantitate mare/mica,
- rezultatul unor terapii,
- simptomele asociate - durere (sediul si caracter), balonare, manifestari ano-rectale,
fenomene generale (febra, starea de nutritie)
Diareea - Circumstante clinice orientative

Antecedentele personale patologice:

- boli digestive anterioare, alte boli; - chirurgie tub digestiv, pancreas, cai biliare
- infectii, intoxicatii, teren alergic, deficit imun
- labilitate psiho-emotionala, modificari de comportament
- calatorii in alte zone geografice
- conditionarea genetica - diaree in copilarie, la alti membri din familie
Diareea - Circumstante clinice orientative

 Circumstantele imediate : cand diareea se repeta la acelasi aliment/conditii

 carenta dizaharidazica alergia alimentara sindrom dumping
Varsta
 - copiii mici -; infectii, cauze genetice de diaree
- scolari - parazitoze
- adultul tanar - boli inflamatorii ale intestinului
- varstnic - neoplazii, diarei din boli sistemice, post - laxative, dupa interventii
chirurgicale, insuficienta pancreatica, ischemia intestinala
Diagnosticul sindromului de malabsorbtie

1. Recunoasterea sindromului de malabsorbtie (sindrom coprologic + sindrom

carential)
2. Precizarea verigilor patogenetice (explorari functionale digestive)
3. Recunoasterea bolii de baza
- explorari morfologice ale tubului digestiv
- explorari morfologice si functionale ale pancreasului, ficatului, cailor biliare
- alte explorari, pentru excluderea/confirmarea altei cauze de sindrom de
malabsorbtie/slabire
Tipuri de explorari utilizate obisnuit in sindromul de malabsorbtie

*sindromul coprologic
*explorarile copro-parazitologice
*sindromul carential
*explorarile morfologice ale tubului digestiv
*radiologie
*endoscopie cu biopsii de la nivelul D2 si ileon
*explorarile morfologice si functionale adresate pancreasului, ficatului si cailor biliare

Examenul scaunului
1. Macroscopic:
- consistenta
- volum
- culoare - steatoreic, hemoragic, acolic, biliar
- miros
- produse patologice (sange, mucus, puroi)
- resturi alimetare nedigerate
2. Microscopic:
- maldigestie
- Lipide - picaturi grasimi neutre (Sudan)
- Proteine - fibre musculare nedigerate sau partial digerate, care pastreaza striatiile
- Hidrati de carbon - celuloza nedigerata, amidon extra-si intracelular (Lugol)
- malabsorbtie - cristale de acizi grasi
- alte date - paraziti, ex. Micologic
3. Examenul chimic al scaunului
- Maldigestie/malabsorbtie lipide - Steatoreea chimica - metoda van de Kamer (N = 1-
5g/24h grasimi in scaun, la un consum de 100g grasimi/zi)
- Maldigestie/malabsorbtie proteine - azot fecal
(N < 2,5g/24h, la un aport de 100g proteine /zi)
- Maldigestie/malabsorbtie hidrati de carbon
- pH scaun <5
- coloratia cu Lugol (amidon)
Valoarea diagnostica a biopsiei mucoasei intestinale
1. Histologie certa: enteropatia glutenica, boala Whipple, abetalipoproteinemie,
agamaglobulinemie
2. Histologie + sau - (distributia patata a leziunilor): limfom intestinal, limfangiectazie,
enterita cu Eo, amiloidoza, boala Crohn, infestatii parazitare, hipogamaglobulinemie,
disgamaglobulinemie
3. Histologie anormala, dar nu diagnostica: sprue tropical, deficitul de B12, folati,
enterita de iradiere, sindromul Zollinger-Ellisson, popularea bacteriana patologica,
malnutritie, post-medicamentos
4. Histologie normala: deficitul primar de lactaza, colonul iritabil, insuficienta
pancreatica, ciroza hepatica, malabsorbtia post-gastrectomie
Jejunocultura

 *eubioza = densitate germeni < 100.000/ml suc jejunal, flora de tip oro-faringian
(germeni aerobi gram-pozitivi), absenta florei bacteriene strict anaerobe
 *disbioza = densitate germeni > 100.000/ml suc jejunal, flora de tip fecal (flora de
tip anaerob: Bacteroides, Veillonela, Clostridium, Bifidobacteria, Lactobacillus,
dar si aeroba-anaeroba facultativa: enterococi, Staf. aureus, coliformi) sau
popularea colonului cu flora conditionat patogena
Teste de maldigestie si malabsorbtie

A. Maldigestie
Pancreatica
Insuficienta acizilor biliari
Populare bacteriana patologica
B. Malabsorbtie
1. HC
2. Lipide
3. Explorarea absorbtiei vitaminice
4. Explorarea absorbtiei electrolitice
5. Explorarea exudatiei proteinice
6. Explorarea permeabilitatii intestinale
C. Explorarea functiei hepato-biliare, pancreatice