Adenoamele GH-secretante

(acromegalie, gigantism)
Adenoamele nesecretante
HIPOFIZA – rapel anatomic
- G h: este situată median, la baza
creierului, într-o lojă osoasă numită
şa turcă (sella turcica)
- legată de H prin tija pituitară;
- superior şaua turcească este închisă de diafragmul selar o
anexă a durei matter;
- glandă mică ø 0,6/0,8/1,5 cm, cu aspect de bob de năut;
greutate de 0,5-0,8 g. La femeia gravidă greutatea ei se
dublează;
- h = două porţiuni distincte embriologic, structural şi
funcţional;
- lobul anterior sau adenohipofiza are origine ectodermică
(punga Rathke) = 75% din glandă;
- lobul posterior sau neurohipohiza are origine
diencefalică;
- între cei doi lobi = lobul intermediar, rudimentar la om.
 HIPOFIZA – rapel anatomic:
- Vascularizaţia hipofizei este asigurată de
artera hipofizară superioară şi inferioară.

- Arterele hipofizare se adună în venule la

nivelul eminenţei mediane şi tijei pituitare,
iar neurohormonii hipotalamici ajung în
sistemul port hipofizar de unde drenează în
sinusul cavernos şi jugulare.

- Sistemul port hipofizar a fost descris pentru

prima dată în 1930 de Gr.T. Popa şi U.
Fielding. Hipofiza este ţesutul cel mai
puternic vascularizat 10,8 ml/g/min.
Rapoarte anatomice:

Ø superior: - lobul frontal

- ventriculul III
- chiazma optică
Ø înainte: - fosele nazale
- sinusul sfenoidal
Ø spate: - lama patrulateră - trunchiul
bazilar şi ramurile sale
Ø lateral: - sinusurile cavernoase
(carotida internă
muşchii oculomotori III, IV, VI).
EXPLORAREA ENDOCRINĂ A AXEI
HIPOTALAMO-HIPOFIZARE (H-h)
I. EXPLORAREA FUNCŢIONALĂ
1. Studiul efectelor hormonale:
 răsunetul tisular/metabolic direct al creşterii sau scăderii
hormonilor hipofizari
 dozarea hormonilor secretaţi de celulelor ţintă în sânge
şi/sau urină
2. Studiul activităţii periferice:
 stimularea directă a glandei ţintă / organ efector prin
hormonii hipofizari corespunzători
3. Studiul hormonilor hipofizari:
 dozarea stimulinelor:
a) static: ţinând cont de variaţiile spontane / nictemerale
b) dinamic: prin sistemul de retrocontrol
- stimulare în insuficienţa hipofizară
- frenare în caz de exces hormonal
4. Studiul controlului neurohipotalamic:
 teste de stimulare prin neurohormoni omologi
 teste de inhibiţie prin monoamine hipotalamice
 II. EXPLORAREA MORFOLOGICĂ
A. Explorarea neuroradiologică a şeii turceşti
Radiografia de craniu faţă şi profil: şa constituţional mare (10-
20%)

1. Măsurători selare:
Di Chiro a imaginat măsurarea volumului selar.
- radiografia de profil: - diametrul antero-posterior (A-P),
- înălţimea şeii
- radiografia de faţă: - lărgimea şeii
- diametrul A-P (5-10 mm) = 10 mm Volum selar = A-P x Î x l
- înălţimea = 13 mm Normal= 600 - 1100 mm3
- lărgimea: = 10-15 mm raportat la diametrele craniene
B. Explorarea neuro-oftalmologică:
- Măsurarea câmpului vizual (CV) se poate efectua cu
campimetrul Goldman - Tubinger sau metode
moderne.
Pot apare: - scotoame bitemporale
- quadroanopsie bitemporală superioară
- hemianopsie bitemporală
- cecitate
SINDROMUL DE ŞA VIDĂ - EMPTY SELLA
Clasificare
- şa vidă:
- primară datorat de regulă incompetenţa
congenitale a diafragmului selar
- secundară
- după iradiere hipofizară
- intervenţie chirurgicală,
- infarctizare hipofizară - post partum
- hemoragie tmorală urmată uneori de
contracţia chiazmei şi aspiraţia sa
Prezenţa unei şei vide nu exclude o tumoră
hipofizară secretantă de PRL sau GH.
 TUMORILE HIPOFIZARE

Definiţie
Tumorile cu punct de plecare din ţesutul hipofizar sau
relicve ale acestuia (punga Rathke).

Clasificare:
a) benigne = adenoame (cele mai frecvente)
b) maligne = epitelioame
- primitive (rar)
- secundare = metastaze (neoplasm
sân, pulmon)
c) disgenetice = craniofaringioame
d) tumori rare = teratoame, condroame,
colesteatoame
 ADENOAMELE HIPOFIZARE
Clasificare:
1. non-funcţionale 10% cromofobe în histologia clasică
2. funcţionale:
a) primitive = secretante în exces a unui hormon:
- adenoame prolactinice (PRL) 60%
- adenoame somatotrope (GH) 20%
- adenoame lipocorticotrope 10% (ACTH, MSH, LPH)
- adenoame tireotrope (TSH)
- adenoame gonadotrope (FSH, LH)
b) secundare (reactive) unei insuficienţe glandulare periferice:
- Sd. Nelson (adenom secretant de ACTH)
- Adenom TSH ( mixedem primar, după tiroidectomie totală)
După dimensiuni Hardy le clasifică în:
- microadenom ø 10 mm diametru (I)
- macroadenom ø 10-20 mm (II)
- adenoame invazive (III, IV)
Clinic urmărim: - sindromul endocrin
- sindromul tumoral
 TRATAMENTUL
ADENOAMELOR HIPOFIZARE
1.CHIRURGICAL
- microchirurgie transfenoidală: rezervată
adenoamelor intraselare (I, II Hardy)
urmate în - 15% din cazuri de diabet
insipid tranzitoriu
- succes în 90% din cazuri.
- craniotomie transfrontală indicată în
adenoamele invazive, urmată în
5-10% de hipopituitarism
2. RADIOLOGIC (tumori mari, rezecţie incompletă,
recidive) sunt sensibile tumorile active nesecretante sau
secretante de GH, ACTH şi mai puţin cele de PRL
- raze X de înaltă energie 4-5000 cGy/tumoră
180-200 cGy/24 h
- telecobaltoterapia Co 60
- răspunsul este după 4 - 10 ani de la iradiere; 50% din
cazuri vor dezvolta în timp hipopituitarism
- iradiere cu particule grele - folosind acceleratori liniari
de particule răspunsul este mai rapid după 2 ani
- radioterapia interstiţială cu Au 198, Itrium 90 sau
coloid radioactiv (craniofaringiom) abandonată
- radiochirurgia (gamma-knife surgery) ce constă în
administrarea într-o singură şedinţă a unei doze mari de
raze după reperarea stereotaxică a volumului lezional
- radioterapia stereotaxică fracţionată
3. MEDICAL
- Bromocriptina - agonist dopaminergic, folosită în
terapia tumorilor secretante de: PRL / GH.
- Cyproheptadina(Peritol) folosită în tumorile ACTH
secretante
- Octreotid acetat - (analog de somatostatină) folosit în
tumorile secretante de GH (Sandostatin®,
Somatuline®, Lanreotide autogel®)
- Pegvisomant (blocant de receptor GH: Somavert®)

Evoluţie, prognostic
Urmărire pacienţilor la fiecare 6 luni/ 1 an apreciind
apariţia recidivelor sau complicaţiilor.
Prognosticul depinde de evoluţia tumorii în momentul
diagnosticului şi al complicaţiilor
neuro-oftalmologice.
Adenoamele invazive au un prognostic rezervat.
 ADENOAMELE SOMATOTROPE

Frecvenţă: 20=30% din adenoamele

hipofizare.
Raportul ♀ / ♂ = 3/2
- GIGANTISM
- ACROMEGALIE
 ACROMEGALIA
Definiţie: totalitatea modificărilor somatice şi metabolice apărute
secundar creşterii secreţiei de GH (Pierre Marie – 1886)
Patologie: diagnosticul ad. GH= ø >10 mm.
- în 20% din cazuri = microadenom.
Etiopatogenie:
- disfuncţie hipotalamo-hipofizară
- tulburare primitiv hipofizară sau
- tulburare hipotalamică cu scăderea somatostatinei şi
creşterea ce duce la apariţia unui adenom hipofizar
- secreţie ectopică de GH sau GH-RH (rar)
- carcinom pulmonar
- tumori carcinoide
- tumori insulare pancreatice, tumori în care se semnalează
secreţie de GH sau
- cancer mamar
- cancer endometru
- cancer pancreatic, tumori în care s-a identificat GH-RH.
Ex radiologic hipofizar = normal, aspectul clinic este de acromegalie
Diagnostic pozitiv
- prezenţa sindromului dismorfic
- sindromul tumoral
- ex. oftalmologic
- ex. radiologic precum
- ex. hormonale şi biochimice

Diagnostic diferenţial
- artropatia hipertrofică Pierre Marie
- mixedemul primar
- alte tumori selare
Tratament

obiective:
- suprimarea tumorii
- normalizarea secreţiei GH

- chirurgical
- radioterapic
- medicamentos
Evoluţie
- netratată evoluează în 15-20 ani spre HIC
şi exitus.
- se citează oprirea spontană în evoluţie

- depinde de momentul diagnosticării şi al

complicaţiilor la acel moment
- insuficienţa cardiacă 
 GIGANTISMUL
Definiţie: creşterea exagerată în înălţime depăşind cu
20% media vârstei şi sexului.
Clinic şi biologic evoluează asemănător acromegaliei
Diagnostic diferenţial
1. Variante normale ale creşterii în exces:
- cauză familială (genetice) constituţională
- maturare familială precoce (adolescenţă
precoce)
 GIGANTISMUL
2. Exces de creştere patologic:
- cauze endocrine
- pubertate precoce - adevărată
- pseudopubertate
- hipertiroidism
- feţi din mame diabetice
- anomalii cromozomiale: - Sd. Kallman de Morsier
- XXY (Sd. Klinefelter)
- XYY
- alte afecţiuni rare: - Sd. Marfan
- hemocistinurie
- gigantism cerebral Sotos
- obezitate
- Sd. Beckwith - Wiedeman (+hiperplazie insulară
pancreatică + adrenocorticomegalie)
- gigantism cu hipodistrofie.

Primul caz de gigantism descris la noi în ţară a fost în 1934 ( Rainer -

Milcu). Este cazul Gogea Mitu cu T = 2,25 m; G = 150 kg
Tratament: acelaşi ca în acromegalie.