CANCERUL GLANDEI

TIROIDE

Catedra de Oncologie
USMF “N.Testemițanu”

Dr.ș.m. A. Țîbîrnă
ANATOMIA ȘI PATOFIZIOLOGIA
 Vascularizarea gl. tiroide

Astfel, există 3 puncte

vulnerabile în ve-derea
traumării nervului recurent în
timpul opera-ţiei:
* ramurile arterei tiroidiene
inferioare;
* tuberculul Zukerkandl;
* ligamentul Berry.
Poziţia n. laringian faţă de artera tiroideia
inferioară
ANATOMIA ȘI PATOFIZIOLOGIA

Vascularzația:
-2 arterii tiroideia
superior
- 2 arterii tiroideia
inferior

- 10% thyroideia Ihmma

ANATOMIA ȘI PATOFIZIOLOGIA
în 50-75% cazuri se pot întâlni şi lobi ectopici (aberanţi),
 ANATOMIA ȘI PATOFIZIOLOGIA

Conform American Joint Commission on Cancer, primul eșalon metastatic al

cancerului tiroidian este compartimentul cervical central, nodulii superiori
mediastinali, și nodulii laterocervicali (AJCC 2002).
 ANATOMIA ȘI PATOFIZIOLOGIA

 Glanda tiroidă constituie din celule foliculare,

papilare, parafoliculare ce secretă calcitonina.

 Tirioglobulina este locul unde se sintetizează

iodtironina. Două molecule de diiodtironină rezultă
tetraiodtironină (T4 – thyroxină), și cuplul de
diiodtironină cu monoiodtirozină rezultă
triiodtironină (T3).
 Sinteza hormonilor tiroidieni este regulată de
către hormonul tiriotrop TSH secretat de către
celulele hipofizare (mecanism extratiroidian), și de
concentrația de Iod (mecanism intratiroidian).
 ANATOMIA ȘI PATOFIZIOLOGIA
 TSH stimulează glanda tiroidă pentru a forma T4
(thyroxina) și mai activ T3 (triiodothyronina)
 Producerea T4 și T3 este inclusă în menținerea
metabolismului bazal.
 Efectul metabolic a hormonilor tiroidieni constă în
creșterea proceselor de oxidare, creșterea consumului de
oxigen, ficat, piele, termo geneza. Hormonii cresc
lipogeneza, activează sinteza colesterolului, stimulează
eritropoieza, secreția glandelor digestive și apetitul.
 Homeostaza tiroidiană și reproductivă

Celule neurosecretorii
antidiuretic oxitocină Celule neurosecretoare de excreție Hipotalamus
și inhibiție hippotalamică
controlează secreția
hipofizei lobului
anterior, controlând
Sistemul portal secreția tiroidei,
Hormonul suprarenalei, hormonul
gonadotropic gonadotropic, cât și
posterior anterior
ANTIDIURETIC HORMON hormonul de creștere
și prolactina.
Ovare, testicole

OXITOCINĂ Creșterea
OXITOCINĂ
TSH Hormonul adreno- Prolactina
corticotrop

Musculatura GLANDA MAMARĂ Mușchi, oase

netedă GLANDA MAMARĂGlanda tiroidă suprarenala
 Dereglările glandei tiroide
Hipotiroidismul
5% de populație feminină (femei/bărbați 10 : 1)
În urma unor dereglări autoimune (Hashimoto
tiroidite).

Investigații: TSH (crescut în hipotiroidism, cu

micșorarea liber T4 și/sau T3), anticorpi: TPO,
antitirioglobulina.

Tratament: thyroxină - 75 – 150mg (TSH examinat

fiecare 12-18 luni).
 Dereglările glandei tiroide
Hipertiroidism
Hipertiroidism este stare în care, este un
exces de circulație a hormonilor
tiroidieni.
Poate fi cauzat de:
• boala Graves (tiriotoxicoză
autoimună);
• gușă toxică multinodulară;
• adenom solitar toxic.
 Dereglările glandei tiroide
Hipertiroidism
Simptomele
• transpirație abundentă
• creșterea poftei/scăderea în greutate
• Iritabilitate, insomnie, anxietate
• Palpitații
• Micșorarea motilității intestinale
Semnele
• Tahicardie/fibrilații atriale
• Tremor/transpirații palmare
• Gușă
• Graves' disease
 Dereglările glandei tiroide
Hipertiroidism

Gușă endemică multinodulară

 Dereglările glandei tiroide
Hipertiroidism
Tratament esențial
• Carbimazole/propylthiouracil
• Propranolol dacă simptomatic

Tratament definitiv
• Iod radioactiv
• Tiroidectomie totală
• Lobectomie în adenoame solitare
toxice
 INTRODUCERE
Tehnica de chirurgie tiroidiană sunt descrise cu
100 ani.
Theodor Kocher din Bern.

1872 – prima tiroidectomie.

1901 – sau efectuat 2,000 proceduri asupra
tiroidei.
1901 – mortalitatea postchirurgicală 50% 4,5%.
1909 – a luat premiul Nobel pentru aceste
lucrări.
 Statistica cancerului
tiroidian
8,000-14,000 noi cazuri anual
diagnosticați în SUA.
3% din pacienți decedați de alte
patologii prezintă cancer tiroidian ocult.
35% prezintă carcinom papilar
(<1.0cm).
1,000-1,200 pacienți în SUA decedează
anual de cancer tiroidian.
 Statistica cancerului
tiroidian
4%-7% din adulți prezintă noduli tiroidieni
palpabili.
4:1 femei / bărbați. (1993)
10:1 femei / bărbați. (2005)
aproximativ, mai mult de 5% din noduli sunt
maligne.
5% din toate neoplasmele endocrine.
În Republica Moldova se înregistrează –
120/130 de cazuri.
Vârsta 35 – 42 ani.
 Istorie
• SIMPTOMELE
• Cele mai dese prezentări a nodulilor benigni și
maligni, sunt prezența masei tumorale cu
durere.

• Simptomele malignizării
• Durere
• Disfagia
• Hemoptezie
• Creșterea în volum
• Răgușeală
• Disfonie
 Istorie (continuare…)
• Factorii de risc
•
• dozele de iradiere externă (40-50 Gy [4000-
5000 rad]).
• în special în copilărie:
– timoame, acnee, tonzilite, adenoizi,
sinuzite, și maligne.
• 30%-50% există șansa de malignizare tiroidiană.
• factorii hormonali și dieta săracă iodată,
retinol, vitamina C și vitamina E.
• Trauma cronică.
 Accidente nucleare

Cernobil, Ucraina, 1986 – Gradul șapte pe scalei IEA. Un

reactor din cele patru ale centralei. În jur de 350.000 de
oameni au fost mutați din zona contaminată. Accidentul a
fost făcut public abia după apariția norului radioactiv
deasupra nordului Europei.

Fukushima era considerat al doilea cel mai grav

incident nuclear după Cernobil, un incident de
gradul șase din șapte posibile conform scalei
Agentiei pentru Energie Atomică.
Căile de iradiere a tiroidei
Inhalații Administrarea parenterală cu radionuclizi

Nor radioactiv

Precipitații
radioactive

Poluarea mediului
ambiant
 Factorii de risc
Modificările benigne ale acestui organ având la bază următoarelor
argumente:
1. Cancerul tiroidian este mai frecvent în zonele endemice
2. Tumoarea malignă adeseori se asociază cu adenomul
sau gușa nodulară.

Factori alimentari:
-Alimente gușogene – Familia brasicacee conțin
substanțe tip profiltiuracil, progotrină activitate
antitiroidiană – stimulează TSH duce la creșterea
în volum a glandei tiroide. (Varză, ridiche etc.).

-Gușă non toxică coloidală.

 Factorii de risc

Carență de iod în zonele endemice: regiunile

montane Alpi, Andes; insuficiență de iod în
mâncare, sol și apele subterane.

Minimum necesar pentru prevenire a gușei este

50µg și zilnic se recomandă câte 150 µg pe zi.
Republica Moldova este o zonă endemică de carenţă de
Iod. Din datele biogeochimice de iod pe teritoriul
Republicii Moldova se atestă un nivel scăzut al iodului în
regiunea nordică Edineţ, Briceni şi Ocniţa fiind sub 20
µg/kg. Un nivel de peste 101 µg/kg se înregistrează doar
în raioanele Şoldăneşti, Rezina, Criuleni, Anenii-Noi,
Grigoriopol, Slobozia. În restul teritoriilor conţinutul de
iod în sol este între 21 şi 100 µg/kg .

Populația din aceste regiuni fac gușe endemice

coloidale.
 ISTORIE (continuare…)
Factorii de risc (continuare…)
Vârsta și Sex
 nodulii benigni apar mai frecvent
la femei între 20-40 ani.
 5%-10% din ele sunt maligne.
 bărbații au un risc major de
malignizare nodulară tiroidiană.
 Factorii de risc
Vârsta și Sex
Studii multiple au arătat relații dintre cancer tiroidian,
istoriei reproductive și folosirea hormonilor contraceptive.
Riscul crește de cancer tiroidian în menarha precoce,
prima graviditate precoce, prima graviditate tardivă?

Trauma cronică – lezarea parenchimului tiroidian.

Fumatul -
 Factorii de risc
STRESUL – ca mecanism în cancerogeneză se invocă efectul
imunosupresiei prin activarea corticosuprarenalelor.
psihic - natura obligaţiilor de serviciu suprasolicită persoana
printr-un ritm de lucru rapid impus de utilaj tehnologic sofisticat,
care cere suprasolicitarea atenţiei, conducând la încordare psihică şi
mentală.
 familial - în acest context se cere menţionat stresul „dublei
cariere”, caracteristic mai mult femeilor, care trebuie să facă faţă
solicitărilor la locul de muncă şi în familie.
 profesional - provin din condiţiile de trai şi de muncă, din viaţa
de familie ş.a.
 social - o excitaţie emoţională de lungă durată, conduce la
nevroză cu consecinţe patogenice şi apariţia unui şir de maladii,
inclusiv a cancerului.
 ISTORIE (continuare…)
Istoria familiară
 Membrii de familie cu carcinom medular
tirodian.
 Istorii familiare cu alte dereglări
endocrine (paratiroidele, suprarenalele).
 Polipoză familiară (sindromul Gardner).
 Boala Cowden (gușele familiare și
hamartoma cutanată).
 ISTORIE (continuare…)
Istorie familiară
 Neoplazia endocrină multiplă 2A
(MEN 2A), și MEN 2B, ce constituie
aproximativ 25% din MTC.
 Proto – oncogena RET, localizată pe
cromozomul 10, se consideră că joacă
un rol în patogeneza carcinomului
tiroidian medular sporadic și ereditar
(MTC) și carcinomului papilar (PTC).
 Clasificarea malignă a cancerului
tiroidian
 Carcinom papilar  Carcinom medular
 Varianta foliculară  altele
 Cu celule gigante
 Sarcoma
 Difuze scleroase
 Limfoma
 Incapsulate
 Carcinom scuamos
 Carcinom folicular  Carcinom mucoepidermoid
 Invasive  Tumoare cu celule clare
 Minimal invasive
 Carcinom din celule  Metastatic
Hurthle  Extensie directă
 Carcinom anaplasic  Renal
 Celule gigante  Colon
 Melanom
 Celule mici
 AJCC TNM clasificare
Tumor primar (T)
Tx Primary tumor cannot be assessed
T0 No evidence of primary tumor
T1 Tumor ≤ 2cm, confined to the thyroid
T2 Tumor > 2cm and < 4cm, confined to the thyroid
T3 Tumor > 4cm, confined to the thyroid
T4aTumor any size extending beyond the thyroid capsule to invade subcutaneous soft tissue, larynx,
trachea, esophagus, or recurrent laryngeal nerve
T4b Tumor invades prevertebral fascia or encases carotid artery or mediastinal vessels
Regional lymph nodes (N)
Nx Regional lymph nodes cannot be assessed
N0 No regional lymph nodes metastasis
N1 Regional lymph nodes metastasis
N1a – metastasis to level VI (pretracheal, paratracheal, and prelaringeal)
N1b – metastasis in bilateral, or contralateral cervical or superior mediastinal lymph nodes
Distant metastases (M)
Mx Presence of distant metastasis cannot be assessed
M0 No distant metastasis
M1 Distant metastasis
 Carcinom papilar (PTC)
 PTC reprezintă 80% din toate cazurile,
decada a treia și a cincea.
 PTC apare ca o masă solidă iregulată
sau chistică ce apare din epiteliu
folicular.
 Metastaze ganglionare cervicale sunt
frecvente 30% și 80%.
 Pronosticul la pacienții cu PTC este
satisfăcătoare: 10-ani supraviețuire de
peste 95%.
 Carcinom folicular tiroidian
 FTC apare 10% - 20% din toate cancerele
tiroidiene.
 FTC apar în decade mai tardive a cincea a șasea.
Tendință tumori mai mari.
 FTC deobicei sunt incapsulate , singure, solide și
nonchistice deobicei unifocale.
 Metastazele limfatice cervicale sunt rare, se
întâlnesc la 10% de pacienți. Incidența mare a FTC
zonele de carență de iod.
 Zece ani supraviețuire în 70% - 95% prognoza mai
rea decât PTC.
 Carcinom medular tiroidian
 MTC reprezintă 5% din toate cancerele
tiroidiene.
 80% din tumori sporadice și 25% apar ca o
parte din sindromul ereditar autosomal -
dominant.
 MTC apare în decada a patra cu noduli
multicentrici mai des spre polii superiori
concentrația de celule C.
 MTC slab diferențiată cu potențial invaziv mare.
 MTC creștere lentă, precoce metastazează, de
obicei înainte de tumoare primară mai mic de
2cm.
 Carcinom medular tiroidian
 MTC prognoză rea factorul vârsta > 50
ani.
 MEN 2B metastaze pozitive la punerea
diagnosticului, 50% supraviețuire la 5
ani.
 Zece ani supraviețuire depinde de
extinderea tumorii 90% când maladia
afectează doar glanda, 70% prezența
metastazelor cervicale, și 20% prezența
metastazelor la distanță.
 Carcinom anaplazic
 ATC cea mai agresivă tumoare.
 Trei variante histologice, toate fiind cu o
activitate mitotică înaltă, pleomorfism
nuclear, și vascularizare bogată.
 Incidența este în decada a 7 -a.
 ATC creștere rapidă a masei cervicale,
>5cm fixată de structurile adiacente
cauzând simptome de disfagie, dispnee,
sau disfonie.
 La confirmarea diagnosticului, 25% de
bolnavi prezintă invazia traheii, 90%
metastaze regionale, și 50% metastaze la
distanță plămâni. 5-ani supraviețuirea
pentru ATC este 7%.
 Limfom varianta tiroidiană
Reprezintă 2% din toate cancerele
tioroidiene, în decada a șaptea.
Clinica asemănătoare cu CUT, cu
creștere rapidă, metastaze
ganglionare și simptome disfagie și
disfonie.
Tumori sensibile la radioterapie.
5-ani supraviețuire este de 75% la
85%.
 Carcinom medular familiar
Sindrom Neoplazie multiplă endocrină, cunoscută
sub denumirea sindrom Sipple:

1) MEN tipul - 2a – 100% fac cancer tiroidian

medular, ~ 50% dezvoltă feocromacitoma ~
30% hiperplazie glandelor paratiroide.
2) MEN type 2b caracterizată prin asocierea
carcinomul medular, feocromacitoma,
neurinoma buzelor, limbii, și
ganglioneurinoma intestinală.
Antigen embrionar carcinogen (CEA) și calcitonina
au o importanță de diagnostic și pronostic.
 Evaluarea nodulelor tiroidieni
(examen fizic)
• Examinarea nodulelor tiroidieni:
• Consistență - dur vs. elastic
• Dimensiunile - < 4.0 cm
• Multinodulară vs. solitară
– multi nodular - 3% șansa de malignizare
–Solitar - 5%-12% șansa de malignizare
• Mobilitatea la deglutiție
• Mobilitatea țesuturilor adiacente
• Bine conturată vs. Slab delimitată
 Examen fizic (continuare…)
• Examinare pentru țesut tiroidian ectopic
• Laringoscopie fibrooptică directă sau Indirectă
• Mobilitatea corzilor vocale
• Evaluarea căilor respiratorii superioare
• Palparea sistemică a gâtului
• Adenopatie metastatică:
– în zona centrală (nivelul VI)
– în regiunea medie și inferioară a venei jugulare (regiunea
III și IV)
 Examen fizic (continuare…)
 Istoria familiară de cancer
tiroidian.
 Expunerea la radiație ionizantă
sau prezența simptomelor ce
sugerează invazia.
 Compresie cervicală în cazuri
nodulelor cu dimensiuni mari,
dispnea, disfagie, disfonie.
 Evaluarea nodulelor tiroidieni
(testul sangvin)

Testele funcționale tiroidiene

tiroxină (T4)
triiodotironină (T3)
Hormonul tiroidian stimulant
(TSH)
Calciu seric
Tirioglobulina (TG)
Calcitonina în MTC
 Evaluarea nodulelor tiroidieni
(radioimagistica)

Radioimagistica de obicei nu
se folosește pentru depistarea
nodulelor tiroidieni
Radiografia cutiei toracice
Tomografia computerizată (CT)
Rezonanță magnetică nucleară
(RMN)
 Evoluția paraclinică
Scintigrafia tiroidiană – se efectuează cu
(99Tc- I123, I131, or 75 Se-).
Evoluția paraclinică

 se folosește în studiul
distribuției I131 în tot
organismul.
 imagini se efectuează
la 4-7 zi după
administrarea
preparatului.
 Evoluția nodulelor tieroidieni
(Ultrasonografie)
• AVANTAJELE
• cea mai sensibilă procedură în depistarea
nodulilor tiroidieni (2-3mm).
• 90% acuratețe de vizualizare nodulilor
solid, chistic, sau mixt.
• determinarea volumului nodular.
• determinarea prezenței nodulilor și
calcificărilor.
• noninvazivă și ieftină.
 Ultrasonografia (Continuare…)
 Chând folosim Ultrasonografia:
 În follow-up monitorizare:
 De a evalua involuția nodulilor sau în terapie de
supresie.
 Monitorizarea nodulilor în timpul gravidității
 Evaluarea nodulilor tiroidieni:
 Ajută localizarea leziunii și biopsia ghidată
 Determinarea leziunilor benigne de cele solide și
chistice
 Ultrasonografia (Continuare…)

USG glandei tiroide nodul bine USG glandei tiroide tumor masiv bine
delimitat de 14,3 x 10mm în diametru, delimitat de 4,2 x 3,5cm deformarea
cu o densitate diferită tisulară. capsuleicapsule deformation.
Ultrasonografia ocupă un loc important în medicina moder-nă în
aproape toate domeniile medicinei, inclusiv şi în diagnosticul cancerului
tiroidian.

Semnele ecografice, studiate în cadrul

examinării pacienţilor cu patologii nodulare ale
glandei tiroide sunt:
* prezenţa nodulilor;
* conturul nodulilor: a) regulat; b) iregulat;
* densitatea diferită faţă de ţesutul sănătos;
* ecogenitate diferită;
* asimetrie a lobilor;
* deformarea capsulei;
* prezenta calcinatelor;
* prezenta adenopatiilor.
Pentru a cerceta starea fluxului de sânge în
glandă se recurge la ecografia Doppler.
 Evoluția nodulilor tieroidieni
(Ultrasonografie)
prima linie de diagnostic în evaluarea nodulilor
tiroidieni:

Avantaje:
 Siguranță
 Costul
 Miniinvaziv
 Puncția aspirativă (continuare…)
• rezultatele pot fi:
•pozitive,
•negative,
•nedeterminată
• Profesionalismul citologului
• Dificultatea de a diferencia celulele benigne
de celulele maligne (foliculare și Hurthle
celule)
• Rezultate fals negative = 1%-6%
• Rezultate fals pozitive = 3%-6%
 Sonoelastografiei Elasticitatea a fost clasificată după
4 semne: scorul elasticităţii - SE1-nodul colorat omogen în verde
(consistenţă moale); SE2 – nodul colorat predominant în verde cu
arii mici colorate în albastru; SE3 – nodul colorat predominant în
albastru cu zona neînsemnată colorată în verde (elastic); SE4 –
nodul complet colorat în albastru în comparaţie cu ţesutul tiroidian
normal (dur).
 Evoluția paraclinică
CT și RMN se folosește în evaluarea tumorii gigante suspectată de
invazia în țesuturile adiacente.
 Invazia traheii esofag, sau determinarea metastazele cervicale
mediastinale.
 Radiografia cutiei toracice pentru metastaze pulmonare sau deviere
de trahee.
Diagnostic diferenciat
 MANAGEMENT
• Există 5 metode de tratament: chirurgical,
radioterapie cu Iod radioactiv, radioterapie
externă, hormonoterapie, chimioterapie.
• Tipurile de operații:
– lobectomie cu istmusectomie -
organomenajantă.
– thiroidectomie – înlăturarea glandei
- păstrarea glandelor paratiroide.
– rezecție subtotală
Management (WDTC) – carcinomul papilar
și folicular (continuare…)

Tiroidectomie totală vs. subtotală

Management (WDTC) – carcinomul papilar
și folicular (continuare…)
Ganglionii limfatici implicați
 Pretraheal și paratraheal nodulii trebuie
înlăturați la toți bolnavii cu tiroidectomii (nivelul II
– VI).
 dacă sunt prezenți noduli palpator sau prin CT,
RMN, trebuie efectuat evidarea ganglionară
cervicală (tip Crile).
 limfodisecția profilactică nu se aplică.
 Management (WDTC) – carcinomul papilar
și folicular (continuare…)
 Terapie postoperatorie/follow-up
◦ Iod radioactiv (radioterapie metabolică)

 Se scanează la 4-6 săptămână după operație.

 Se repetă scanarea la 6-12 lună după ablație.
 O dată în an timp de 2 ani.
 Carcinom tiroidian medular
(Management)

 Se recomandă tratament
chirurgical
 Tiroidectomie
 Limfadenectomie
 Carcinom tiroidian medular
(Management)
• postoperator management
– calcitonina serică și CEA
»2 săptămâni postop
»3/luni timp de un an…
• Dacă calcitonina se mărește
» metastază restantă
» chirurgie neadecvată
 Carcinomul anaplasic
(Management)

 Majoritatea sunt depășite,

răspândire extratiroidiană în
timpul diagnosticării.
 Chirurgia se limitează cu biopsie și
traheostomie.
 Radioterapie adjuvantă și
chimioterapie.
Management (WDTC) – carcinomul papilar
și folicular (continuare…)

Chimioterapie postoperatorie

În ATC.
 metastaze la distanță (oase, plămâni etc).

- doxorubicin,
- adriamicin,
- vincristin,
- bleomicin.
Management (WDTC) – carcinomul papilar
și folicular (continuare…)

Tratament combinat și complex

 recomandat în toate tipurile de cancer
cu diferențiere joasă celulară. (chirurgie
+ radioterapie la distanță + tratament cu
Iod, tratament hormonal și
chimioterapie).
 WDTC - Prognoza

 Bazată pe vârstă, sex, și timpul intervenției

chirurgicale.
 Scheme de pronostic propuse pentru cancerul
glandei tiroide:
 AMES (Lahey Clinic, Burlington, MA)
 GAMES (Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, New York,
NT)
 AGES (Mayo Clinic, Rochester, MN)
 MACIS (Mayo Clinic)
 WDTC - Prognoza
Grupul de pacienți includ
categoriile:

 I. Tumor limitat în glandă

 II. Ganglioni limfatici pozitivi
 III. Invazie extratiroidiană
 IV. Metastaze la distanță
 WDTC - Prognoza

 Stadui I – supraviețuirea la 20 ani este

de 100%

 Stadiu IV – supraviețuirea la 5 ani este

de 25%