Departamentul Pediatrie

Hipertensiunea arteriala la copil

Caz clinic

Trinchinet Doina
medic-rezident anul III

Chișinău, 2023
1
• Pacient X , virsta 15 ani; sex.masculin.
• Internare 24.02.2023;
• Acuze la internare:cefalee frontală pronunțată ,dureri in regiunea
temporo parietala bilateral fă ră cauză precizată , amețeli
periodice,greturi,palpitatii valori tensionale înalte (TA maxima
165/98 mmHg );
• Istoricul bolii:Depistat in luna octombrie 2022 cind sa adresat la
medicul de famile cu patologie ORL (Amigdalita foliculara).In procesul
de examinare sa depistat valori tensiunale inalte (TA 185/110mmHg)
Saltul hipertensiv a fost cupat cu Captopril 25 mg .Ulterior copilul nu a
fost investigat si tratamente nu a administrat.
Se internează pentru evaluarea clinico-paraclinică în dinamică ;
• Anamneza patologica si alergologica:neagravata.

2
• Anamneza eredocolaterală : bunica pe linia mamei –HTA din adolescenta.Obezitate.

• La anchetarea pacientului sa stabilit ca practica sportul timp de 5ani(tenis de

cimp ),insa niciodata nu a fost examinat cardiologic.
• Deprinderi nocive –neaga.

• Dezvoltarea fizică : greutatea 88 kg (96 P, 1,77 z); înălțimea 178 cm (58 P, 0,19 z);
IMC 27,8 kg/m2 (97 P, 1,85 z), Circumferința taliei- 98 cm;

• Examenul obiectiv:Tegumentele roz-pale, fă ră erupții. Țesut adipos în exces in zona

abdomenului . Turgorul și elasticitatea pă strate;Vestibulul faringian roz, amigdalele
fă ră depuneri.Auscultativ în plă mîni murmur vezicular, raluri absente.Zgomotele
cordului ritmice, clare.Limba umedă , fă ră depuneri.Abdomenul indolor la
palpare.Scaunul regulat, oformat.Micții libere, indolore.Sistemul endocrin fă ră
partciularită ți.

3
 Examenul paraclinic
Hemoleucograma
Hb g/dL HTC % VSH mm/h

14,7 43,5 4

Biochimia sanguină
ALT U/L Amylase AST CKMB Glucose Fe Ureea Creatinina
U/L U/L U/L mmol/l seric mmol/
l

14,4 35,9 43,5↑ 29,20 4,93 8,8 3,47 84.0

Analiza generala a urinei

Densi rectia prot gluco epitel Leu Er Muco Bacte

tataea za iu zitati rii
1010 neutra neg neg 1-2 1-2 0-1 + -
4
 ECG cu probe funcționale: Modifică ri de repolarizare pe regiunea
inferioara a VS.AE verticală .FCC 82 bpm;
 EcoCG+Doppler color: Cavită țile cordului nedilatate. Tendinta spre
hipetrofie pereteleui VS(PPVS 11mm,SIV 11mm)Funcția de pompă a
micoardului VS pă strată . Insuf. V. Tricuspidă gr.I. Insuf. V. pulmonare
gr.I;
 Usg organe interne, rinichi: Pielonefrită bilaterală ;
 USG gl.tiroidă : Hiperplazie gr.I
 Rx a regiunei seii turcesti:seaua turceasca de dimensiuni normale
0,9x0,6cm.

5
MAATA:
Valoarea maximă a tensiunii arteriale sistolice (TAS) (mmHg) a
atins cifra de 188;
Valoarea minimă TAS 90 mmHg;
Valoarea medie TAS a atins cifra 126 mmHg;
Valoarea maximă TAD 114 mmHg;
Valoarea minimă TAD 46 mmHg;
Valoarea medie TAD 76 mmHg;
Media presiunii arteriale de mijloc (MAP) 91 mmHg;
Media presiunii pulsatile 52 mmHg;
Indicele de timp hipertensiv (PTE SIS/DIA) 69 %/ 36 %.

6
 Diagnostic clinic
Hipertensiune arteriala gr I
Insuficienta cadiaca CF I NYHA
Obezitate preponderant abdominala (P97)
Hiperplazia glandei tiroide gr I

7
 Tratament in stationar

Nonfarmacologic:
Dieta N10 ;
Farmacologic:Sa initiat terapia antihipertensiva :
 Tab .Lisinopril 2,5 mg -1 data ,seara (inhibitor a
enzimei de conversie a angiotensinei )sub
monitorizarea TA.
 Tab.Grandaxin 50 mg 1 tab x 1 data /seara
 La TA >130/85 mmHg sublingual Captopril
începînd cu 12,5 mg.
8
Copilul s-a externat în stare satisfă că toare pentru evidența medicală și tratament la locul de trai:
Sa recomandat:

-Rationalizarea alimentatiei prin evitarea consumului excesiv de zahar, bauturi

carbogazoase,sare de bucatarie
-Micsorarea greutatii corporale cu (1-2 kg)pe luna cu atingerea cifrelor<P85
-Exercitii fizice dozate 60 min (moderate si intense)la aer liber.
-Evidența medicului de familie, endocrinolog,cardiolog.
-Evitarea focarelor de infectie
-Monitorizare valorilor TA;
De urmat:
-Comp. Lisinopril incepind cu 2,5 mg -1 data /zi seara,sub monitorizarea TA si MAATA,pentru
corijarea dozei la necesitate-3 luni.
-Tab .Spironolactona 25 mg -1 data /zi -1luna
-Draje Vagostabil-cite 1 draje ,1 data /zi -seara 1 luna
-Caps.Omega 3 1000 mg –cite 1 caps ,1 data /zi -3 luni
-Tab .Magnicum -1 tab ,1 data /zi-1 luna.

9
 HTA la copil
• Definiţia unanim acceptată a HTA la virsta
pediatrica , stabilită de Societatea Europeană de
Cardiologie (2016):
• Depistarea unor valori ale tensiunii arteriale
sistolice (TAS) și/sau diastolice (TAD) mai mari de
percentila 95th pentru vâ rstă , sex și înă lţime, cu
ocazia a cel puţin trei determină ri separate la
interval de minimum o să ptă mâ nă

10
 Informatie epidemiologica
• Originea maladiei hipertensive trebuie că utată în copilă rie,
câ nd se formează mecanismele neurohormonale de reglare
a activită ţii cardiovasculare, se stabileşte stilul de viaţă şi
tipul de personalitate a individului
• Studiile screening în populaţia pediatrică au estimat o
incidenţă a hipertensiunii arteriale de 1-3% din totalul
copiilor, de 4-5% la copiii de vâ rstă şcolară , iar în cazul
adolescenţilor – de pâ nă la 10% .
• În Republica Moldova, conform datelor Centrului Republican
de Statistică Medicală , prevalenţa hipertensiunii arteriale la
copii în anul 2014 a constituit 190 de cazuri la 10 000 de
copii (2,7%) .
11
Clasificarea HTA (SEH 2016)

12
Algoritmul de conduită a copiilor
cu cifre ale TA peste normă

13
 Etiologia HTA
-Se modifica odata cu virsta , la nou nascut la copilul mic prescolar
ponderea revine HTA secundare de origine renala (70%),cardiovasculara
20% endocrina 10 %.Dupa virsta de 10 ani incidenta creste la adolescentii
care au o ruda hipertensiva de gr 1 de rudenie sau supraponderali.
Cele mai frecvente cauze de HTA la copil pot fi grupate în:
•boli acute şi cronice ale parenchimului renal
•boli vasculo-renale
•boli cardio-vasculare
•boli endocrine
•boli neurologice
•boli hematologice (poliglobulie, policitemia vera)
•HTA după administrarea de medicamente (gluco şi mineralocorticoizi,
anticoncepţionale, etc)
•intoxicaţii cronice cu metale grele
•HTA esenţială

14
 Factorii de risc
• Istoricul familiar al maladiei hipertensive
• Obezitatea
• Sedentarismul
• Anxietatea
• Stresul
• Masa corporală mică la naştere
• Alimentaţie artificială în primul an de viaţă
• Fumatul
• Consumul excesiv de sare de bucă tă rie
15
 Fiziopatogenie
•HTA este o stare patogenetica in careTAS si TAD se mentine constant peste limita
superioara a normalului ca urmare a tulburarii mecanismelor de reglare a TA.
•Se produce tulburarea dintre debitul cardiac si rezistenta vasculara totala prin
amplificarea simultana sau succesiva a acestora,

Debitul cardiac: produsul dintre cantitatea de sânge expulzată de ventricul

pe bătaie - volumul de ejecţie sistolic şi frecvenţa acestor bă tă i.

-Volumul de ejecţie sistolic este dependent de forţa de contracţie a miocardului şi

umplerea ventriculară în diastolă
-Rezistenţa periferică este condiţionată de tonusul arterial

Produsul dintre debitul cardiac şi rezistenţa periferică realizează presiunea

arterială. PA = DC x FC
DC = debitul cardiac
FC = frecvenţa cardiacă

16
Reglarea presiunii arteriale se realizează prin trei mecanisme:

•mecanismul reflex prin baroreceptorii carotidieni şi aortici, cu

efect inhibitor asupra SNC, prin stimuli suprabulbari, hipotalamici şi
corticali
•mecanismul renină – angiotensină, prin angiotensina II intervine
esenţial în controlul presiunii arteriale
•mecanismul renal care intervine în reglarea volumului plasmatic.

Creşterea presiunii arteriale va determina:

•o natriureză crescută
•scă derea concomitentă a volumului plasmatic

17
 Simptomatologia HTA la copii
• Cefalee,acufene,bufeuri de caldura
cardialgii,fatigabilitate,sincopa,ameteli,disp
nee,dereglari de somn,obosela in timpul
zilei,
• Deseori copii hiperactivi acuza:labilitate
emotionala,iritabilitate,depresie,au problem
cu gindirea logica si matematica.

18
 Conduita pacientului cu HTA
Anamneza
Anamneza eredocolaterală:
Istoricul familiar al maladiei hipertensive, accidente cardio-
şi cerebrovasculare la rude de gradul I şi II Diabetul zaharat
Dislipidemii
Obezitate
Maladii renale (polichistoză ),
Maladii endocrine eriditare
Sindroame asociate cu hipertensiune arterială
(neurofibromatoză , etc.)

19
• Anamneza vieţii:
Istoricul perinatal (oligoamnios, hipoxie,
cateterizarea arterei ombilicale)
Greutatea la naştere
Vâ rsta gestaţională la momentul naşterii Infecţii
ale tractului urinar, maladii renale sau
renovasculare
Maladii endocrine, neurologice, cardiace Retard
statural
20
• Semne sugestive pentru HTA secundară:
Disurie, sete/poliurie, nicturie, hematurie
Edeme, pierdere în greutate
• Palpitaţii, transpiraţie, febră , paloare,
înroşirea feţei
• Extremitati reci, claudicaţie intermitentă
Virilizarea, amenoree primară şi
pseudohermafroditism

21
• Simptome sugestive de afectare de organ-ţintă:
Cefalee, epistaxis, vertij, acufene
Paralizie facială , convulsii, accidente vasculare cerebrale
Dispnee
Sforait, apnee, somnolenţă diurnă
Se precizează: Obiceiurile alimentare
Fumatul
Consumul de alcool
Droguri (steroizi, ciclosporină , antidepresive triciclice,
decongestionante, contraceptivele orale etc

22
 Examenul obiectiv
• Aprecierea TA metoda sfingomanometrica -(de la
virsta de 3 ani)la ambele brate folosind manseta
standart de 12,5 cm ,la pacientii obezi latimea
mansetei de 17,5cm,in pozitie clinostatica .
• Antropometria –Aprecierea starii de nutritie conform
IMC
• IMC< P5 –subponderali
P 5-P84 –normopoderali
P85 –P94 –supraponderali
>P95-obezi
23
 Examinari paraclinice obligatorii
Examen paraclinic:
-Hemoleucograma
-Analiza generală a urinei (cu aprecierea cantitativă a microalbuminuriei şi
proteinuriei)
- Biochimic :ureea, creatinina ,colesterol total, lipoproteide cu densitate înaltă şi
joasă ,
trigliceride, β-lipoproteide glucoza, toleranţa la glucoză
ionograma (Na+ , K+ , Ca2+)
Examen instrumental
-ECG
-Ecocardiografie cu Doppler color
-MAATA
-Ecografia renal glanda tiroida ,glandele suprarenale,
-Oftalmoscopie

24
 MAATA
MAATA-analizează urmă torii indici:
1.Valorile medii pentru TAS şi TAD în perioada
de zi, noapte şi 24 de ore.
Interpretarea valorilor TA medii conform
MAATA la copii se apreciază în baza hă rţii
percentilelor TA în funcţie de vâ rstă , sex şi
înă lţime .

25
26
Diagnostic diferential

27
 Criteriile de spitalizare
• Criza hipertensivă
• Adresare primară cu cifre înalte ale TA
• Adresare repetată cu semne clinice de
persistenţa cifrelor tensiunii arteriale pe
fondal de tratament nonmedicamentos şi
medicamentos
• Apariţia complicaţiilor (afectarea organelor
ţintă ) sau agravarea semnelor de disfuncţie
cardiacă
28
 Tratamentul nonmedicamentos
• • Micşorarea greutăţii corporale
IMC < percentila 85, atunci se recomandă menţinerea
IMC la valori mai mici de percentila 85 (profilaxia obezită ţii)
IMC > ca percentila 85, atunci se recomandă micşorarea treptată a greută ţii corporale (1-2
kg/lună )

Exerciţii fizice dozate de 3-5 ori în să ptă mâ nă 30-45 min la aer liber
Evitarea activităţilor cu caracter sedentar mai mult de 2 ore/zi

Raţionalizarea alimentaţiei prin: - evitarea consumului excesiv: de zahar, a bă uturilor

carbogazoase, a sarei de bucă tă rie
Consumul zilnic de fructe, legume, cereale
Excluderea tabagismului şi consomul de alcool
Micşorarea consumului de sare
Implicarea în competiţii sportive este interzisă doar pacienţilor cu hipertensiune arterială
gr.II, necontrolată

29
 Tratamentul medicamentos
Grupele de preparate antihipertensive
administrate la copii
1. Inhibitori ai enzimelor de conversie
2. Antagoniştii receptorilor anziotenzinici II
3. Blocanţi ai canalelor de calciu
4. β-adrenoblocante
5. Diuretice

30
• La copii este raţional de iniţiat tratamentul
medicamentos cu un singur preparat în doze mici, pentru
a evita scă derea bruscă a tensiunii arteriale. Dacă în
decurs de câ teva să ptă mâ ni (de obicei 4-8 să ptă mâ ni),
tensiunea arterială nu se micşorează pâ nă la valorile ţintă
(mai mici de percentila 90) este necesar de a mă ri doza.
• În caz dacă la pacient se depistează reacţii adverse la
acest preparat sau o reacţie paradoxală , atunci este
necesar de a schimba cu un alt preparat din altă grupă .
Uneori pentru a obţine valorile ţintă este necesară şi o
terapie combinată .

31
 Criza hipertensiva

• Criza hipertensivă este un sindrom clinic

caracterizat prin creşterea bruscă şi
persistentă a tensiunii arteriale, care
necesită mă suri terapeutice promte de
reducere a valorilor tensionale pentru a
evita deteriorarea funcţiei organelor ţintă .

32
 Tratamentul crizei hipertensive
-prevede reducerea treptată a tensiunii arteriale (nu
mai mult de 25- 30% în primele 6-8 ore, cu o
scă dere treptată în continuare în urmă toarele 24-48
de ore .
La copiii cu crize complicate (cu disfuncţie de
organe ţintă ) se administrează preparatele
intravenoase în perfuzie continuă (nitroprusiat de
sodiu şi labetalol)
Crizele necomplicate pot fi tratate cu medicamente
administrate pe cale orală .
33
 Complicatiile HTA
• Hipertofie ventriculară stâ ngă
• Accident cerebrovascular
• Moartea subită
• Insuficienţa cardiacă congestivă progresivă

34
 Supravegherea pacientilor cu HTA
Monitorizarea strictă în primele 6 luni cu efectuarea obligatorie:
-ECG standard
-MAATA
-EcoCG o dată la 2-3 luni,
-Individual colesterol total şi fracţiile, trigliceride ureea,
creatinina ionograma.

Periodicitatea de supraveghere a pacienţilor cu HTA de că tre

cardiolog pediatru:
În primul an de supraveghere – o dată la 1-3 luni
În urmă torii ani – o dată la 3-6 luni;

35
 Concluzii
• Hipertensiunea arterială este considerată o
pandemie neinfecţioasă în istoria omenirii, care
poziţionează maladiile sistemului
cardiovascular la limita de vâ rf în structura
maladiilor prin morbiditate şi prin mortalitate.
• Studiile demonstrează importanţa primordială a
predispoziţiei ereditare, precum şi a altor factori
de risc şi cauzali în realizarea hipetensiunii
arteriale la adulţi cu debut primar în copilă rie.

36
 Bibliografie
• 1. Anuarul statistic al Sistemului de Să nă tate din Moldova, anul 2014. Chişină u 2015, p. 15
• 2. Bao W., Threefoot S., Srinivasan S. et al. Essential hypertension predicted by tracking of
elevated blood pressure from childhood to adulthood: the Bogalusa heart Study. In: Am J
Hypertens. 2007, 8(7), p. 657-665.
• 3. Berenson G., Srnivasan S. Cardiovascular risk factors in youth with implications for
aging: The Bogalusa Heart Study. In: Neurobiol. 2005, 26(3), p. 303-307.
• 4. Chen X., Wang Y. Tracking of blood pressure from childhood to adulthood. A systematic
review and meta-regression analysis. In: Circulation. 2008, 117(25), p. 3171-3180.
• 5. Couch S., Saelens B., Levin L. et al. The efficacy of a clinic-based behavioral n9.
• Mancia G., ş.a. Ghidul pentru managementul hipertensiunii arteriale 2007. În: Rev. Rom.
Cardiol 2007,XXII: 225-319. 10. National High Blood Pressure Education Program Working
Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents. The Fourth Report on the
Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents.
In: Pediatrics. 2004, 114(2), p. 555-576.
• 11. Popovici M., Ivanov V., Rudi V. ş.a. Prevalenţa hipertensiunii arteriale şi a factorilor de
risc care o determină în populaţia rurală a Republicii Moldova. În: Curierul Medical. 2005,
4(286), p. 5-10.utrition intervention emphasizing a DASH-t

37