Prezentare de caz

Hipertiroidism/Boala Basedow-Graves
 Anamneza si examen obiectiv
• Simona H., 48 ani
Motivele prezentarii:
• Scaderea tolerantei la efort
• Astenie musculara
• Edeme ale membrelor inferioare bilateral
• Palpitatii
• Hipersudoratie, termofobie
• Scadere in greutate 7 kg in ultimele 2 luni (cu pastrarea apetitului)
• Agitatie psihomotorie, irascibilitate, insomnie
• Fotofobie, senzatia de nisip in ochi, hiperlacrimatie

• Antecedente patologice personale: nesemnificative; familiale: sora cu tiroidita Hashimoto, mama poliartrita reumatoida
• Antecedente personale fiziologice: mestruatii normale pana in urma cu 3 luni, 1 sarcina, 1 nastere
• Fara medicatie cronica; fumatoare 10 tigari/zi
 Anamneza si examen obiectiv
• Istoricul bolii:
Primele simptome au aparut in urma cu 3 luni: insomnie, agitatie,
transpiratii, intarzierea unei menstruatii, simptome atribuite de catre
pacienta instalarii menopauzei; urmeaza insa o scadere ponderala in
pofida unei alimentatii normale, oboseala musculara, palpitatii la efort
si tahicardie de repaus. Aparitia simptomelor oculare si a edemelor
membrelor inferioare, precum si scaderea tolerantei la efort determina
pacienta sa se prezinte la endocrinolog, indrumata si de medicul de
familie ce observa gusa la palpare.
 Anamneza si examen obiectiv

Examinare clinica:
• Talie=1,68m, Greutate=51kg, IMC=18,1 kg/m²
• Stare generala marcata de agitatie
• Tegumente: calde, umede, transpirate
• Aparat respirator - in limite normale
• Zg cardiace ritmice, tahicardice, cu AV=100 b/min
• TA=150/70mmHg
• Glanda tiroida marita simetric, de consistenta elastica, mobila cu deglutita, nedureroasa, fara
adenopatii latero-cervicale
• Sistem nervos: tremor accentuat la nivelul extremitatilor, hiperkinezie.
• Organe de simt: edeme palpebrale usoare, la nivelul pleoapelor superioare; privire vie
Diagnostic clinic:
• Boala Basedow-Graves
• Amenoree secundara
• HTA stadiul 2
Examinari paraclinice de prima intentie

Laborator Alte examinari

• TSH, FT4, TRAB, anti-TPO, anti-Tg • EKG
• FSH • Ecografie tiroidiana
• hemoleucograma, sideremie,
transaminaze, bilirubina totala si
directa, creatinina, glicemie,
calcemie
 Rezultatele examinarilor paraclinice de prima intentie

Laborator Alte examinari

• TSH<0,005 mU/l (0,5-4,5)
• FT4=29 pmol/l (12-22)
• EKG: ritm sinusal 107 b/min, fara aritmii, fara ischemie
• TRAB=15 UI/l (<0,3)
• Ecografie tiroidiana:
• anti-TPO=600 UI/ml (<34)
- Volum lob drept = 15 ml, lob stang = 13 ml
• anti-Tg=245 UI/ml (<115)
- Structura inomogena difuz
• FSH=9 U/l (3,5-12,5)
- Ecogenitate intens diminuata
• Hb=11,1 % (11,7-16), VEM, CHEM, HEM normale
- Vascularizatie accentuata cu viteze arteriale sistolice
• Sideremie 135 mg/dl (37-145)
crescute
• ALAT=55 U/l (<35), ALAT=60 U/l (<35), - Capsula ecogena, destinsa
• bilirubina totala= 1,6 mg/dl (<1,2), directa=0,3 mg/dl(<0,3) - Fara noduli tiroidieni
• creatinina=0,9 mg/dl (<1,2)
• glicemie=108
• calcemie=10,2 mg/dl (8,8-10,2 mg/dl)
 Interpretarea rezultatelor

Laborator
• TSH<0,005 mU/l (0,5-4,5) + FT4=29 pmol/l (12-22) = Alte examinari
hipertiroidism primar/periferic
• TRAB=15 UI/l (<0,3) confirma boala Basedow
• anti-TPO=600 UI/ml (<34) crescuti in tiroidite autoimune • EKG: tahicardie sinusala
• anti-Tg=245 UI/ml (<115) crescuti in tiroidite autoimune
• FSH=9 U/l (3,5-12,5) infirma menopauza
• Ecografie tiroidiana:
• Hb=11,1 % (11,7-16) anemie usoara, in contextul inflamatiei - Aspect inalt sugestiv pentru o tiroidita
si hiperkineziei cardiace din boala Basedow autoimuna, structura si vascularizatia
• Sideremie 135 mg/dl (37-145)
indicand o boala Basedow-Graves
• ALAT=55 U/l (<35), ALAT=60 U/l (<35) hepatocitoliza
secundara hipertiroidismului - Volum tiroidian crescut (VN<16-18 ml
• bilirubina totala= 1,6 mg/dl (<1,2), directa=0,3 mg/dl(<0,3) volum total)
hemoliza usoara
• creatinina=0,9 mg/dl (<1,2)
• glicemie=108 mg/dl hormonii tiroidieni sunt
hiperglicemianti
• calcemie=10,2 mg/dl (8,8-10,2 mg/dl)
Ecografia tiroidiana

Tiroida normala

T
Boala Basedow

Diagnostic pozitiv si diferential ecografic: tiroidita din boala

Basedow afecteaza difuz tiroida; nodulii sunt leziuni
localizate; clinic, manifestarile sunt similare, insa in general
mai intense si mai rapid evolutive in boala Basedow
Nodul toxic (lob stang)
Diagnostic final
Diagnostic principal
• Boala Basedow Graves

Diagnostic secundar/Complicatiile bolii

• Oftalmopatie tiroidiana stadiul

Werner (NOSPECS) 2
• HTA secundara std.2
• Amenoree secundara
hipertiroidismului
• Anemie usoara
• Sdr. de hepatocitoliza
 Tratament si urmarire
Obiective terapeutice:
- normalizarea hormonilor tiroidieni
- stare generala normala a
pacientului
- normalizarea hemoglobinei,
hepatocitolizei, glicemiei
- evitarea progresiei oftalmopatiei
- recuperare musculara si osoasa
Tratament indicat:
• Medicamentos:
- antitiroidian de sinteza: Thyrozol (tiamazol) 30 mg/zi, in 3 prize,
timp de 3 saptamani, apoi 20 mg/zi, 2 prize, in continuare
- beta-blocant neselectiv: Propranolol 40 mg/zi, in 2 prize, 1 luna,
apoi la nevoie in functie de frecventa cardiaca
- vitamina D3 1000 UI/zi, 1 priza, 3 luni (rol imunomodulator si de
reglare a metabolismului osos)
• Renuntarea la fumat (risc de agravare a oftalmopatiei)
• Evitarea eforturilor fizice intense timp de 2 saptamani, favorizarea
miscarii de relaxare
• Evitarea suplimentelor alimentare ce contin iod sau examinarilor
medicale cu substanta de contrast iodata
Tratament si urmarire

Urmarire:
• Analiza ASAT, ALAT, hemoleucograma peste 7-10 zile (evaluarea tolerantei la Thyrozol, risc de anemie aplastica, agranulocitoza,
hepatocitoliza)

• Analiza TSH si FT4 la 6-8 saptamani, cu ajustarea dozei de Thyrozol prin descrestere progresiva; dupa fiecare ajustare se repeta analizele
dupa alte 6-8 saptamani; durata medie a tratamentului este de 18 luni

• Evaluarea starii clinice a pacientei: TA, AV, hepatocitoliza se normalizeaza dupa prima luna de tratament eficient

• Ecografie tiroidiana de control dupa 3-6 luni; scaderea volumului glandei este semn prognostic bun

• Repetare analiza TRAB la sfarsitul tratamentului, lipsa negativarii este indice de recidiva

• Repetarea TSH, FT4 la 3-6 luni dupa oprirea Thyrozol, in vederea depistarii recidivelor subclinice

Important: agravarea oftalmopatiei cu trecere la stadiul 3 sau mai mult pune problema inceperii tratamentului specific al acesteia:
Metilprednisolon i.v. intermitent, vezi radioterapie orbitara sau chirurgie decompresiva in cazuri evolutive si rezistente la corticoizi