CAZ CLINIC 1.

O pacientă de 25 ani a consultat medicul de familie pentru cefalee

occipitală persistentă. Examenul fizic a relevat PA 180/110 mmHg, G=60 kg, diurez ă
1500ml, iar sumarul de urină: proteinurie +++, frecvente hematii, relativ frecvente
leucocite și rari cilindri hialini. Urocultura a fost sterilă.

1. Ce sugerează prezența cilindrilor hialini?

Afectare glomerulară cu proteinurie marcată (cilindrii hialini se formeaz ă prin
gelificarea proteinelor în exces)
2. Ce formă etiopatogenică a HTA vi se pare cea mai probabilă în acest caz?
HTA reno-parenchimatoasă Creatininemia a fost 1 mg/dL, iar proteinuria
(evaluată după o lună) – 1,2g/zi cu albuminurie 0,8g/zi.
3. Ce sindrom nefrologic major identificați la această bolnavă?
Sindrom nefritic

Sub tratament antiHTA, PA a variat între 130-145/80-90 mmHg și pacienta nu a

avut simptome, motiv pentru care nu a continuat investigațiile recomandate.
Șase luni mai târziu, timp în care a remarcat doar eritem exagerat după
expunerea la soare, a consultat medicul pentru evaluarea inițială a primei
sarcini în vârstă de 8 săptămâni. Au fost înregistrate PA 170/100 mmHg,
edeme retromaleolare, creatininemie 1,1mg/dL și proteinurie 2,5g/zi.

4. Considerați justificată suspiciunea diagnostică de nefropatie gravidic ă

primară la acest moment? De ce?
Nu, deoarece nefropatia gravidică primară presupune un sindrom hipertensiv
apărut de novo la o primipară în trimestrul al treilea de sarcin ă, asociat cu
proteinurie și edeme, iar pacienta în cauză nu prezintă aceste criterii (este
însărcinată în 8 luni, hipertensivă anterior sarcinii, aflată sub tratament anti
HTA)

După 2 săptămâni, pacienta suferă un avort spontan și în următoarea lun ă,

starea generală i se alterează treptat. Apar edeme gambiere și faciale, emisie
de urini spumoase, intermitent închise la culoare (brun-ro șietice), artralgii la
nivelul mâinilor, astenie fizică, subfebră. PA este 190/115 mmHg, diurez ă –
1000 ml, proteinurie 4,2 g/L, leucociturie, hematurie izo și dismorf ă, cilindri
hialini, granuloși și hematici, urocultură sterilă, creatininemie 2,4 mg/dL.

5. Ce formă evolutivă de boală glomerulară suspicionați acum la această

pacientă? Glmerulonefrită acută
6. Pe ce element patologic al tabloului clinico-biologic prezentat v ă baza ți
această suspiciune? Debutul acut
Creatinină crescută
Diureză scăzută comparativ cu ultima determinare
Prezența hematuriei
 Alte date de laborator evidențiază: Hb serică 10,2 g/dL, VSH 90 mm/h,
proteinemie 5,5g/dL, ușoară hipergamaglobulinemie policlonală, CRP normal ă,
hipocomplmentemie (C3 și C4), crioglobuline absente, CIC crescute, serologie
VHB, VHC absentă, titrul ANCA normal.

7. Care este cel mai probabil diagnostic etiologic de boală de rinichi în acest
caz? Argumentați. Nefropatie lupică (criterii lupus: eritem apărut la expunerea
la soare, artralgii, afectare renală cu proteinurie, anemie + sindrom inflamator,
hipocomplementemie (C3, C4 scăzute), CIC crescute

CAZ CLINIC 2. Un bolnav de 46 ani, ospătar, se prezintă pentru durere lombar ă

stângă colicativă, debutată de câteva ore, antero-decliv, asociată cu polakiurie și
greață. Consultul inițial a relevat bolnav obez, afebril, agitat, cu abdomen suplu,
manvra Giordano pozitivă pe stânga, iar la sumarul de urină, pH acid, proteine
absente, relativ frecvente leucocite și foarte frecvente hematii.

1. Ce diagnostic clinic stabiliți pe baza datelor prezentate pân ă acum?

Colică nefretică
2. Ce aspect vă așteptați să aibă hematiile din sedimentul urinar al acestui
bolnav?
izomorfe
3. Ce manevre terapeutice se aplică acestui bolnav?
Aplicare de căldură locală Tratament medicamentos pentru calmarea durerii
(analgezice – Ketoprofen, Diclofenac, Mialgin), pentru favorizarea elimin ării
calculului (alfa blocante, Ca blocante), pentru prevenirea infec ției
(antibiotice).

CAZ CLINIC 3. Un bolnav de 68 de ani, fumător, hipertensiv, cu antecendente de

accident vascular cerebral ischemic în urmă cu 5 ani, în tratament cronic cu sartan,
beta blocant și diuretic tiazidic, a avut în mai 2012, la evaluarea anual ă din serviciul
de cardiologie: greutate 70 kg, glicemie 85 mg/dL și creatininemie 1,4 mg/dL.

1. Ce plan de investigații aveți în vedere pentru diagnosticul pozitiv al bolii

cronice de rinichi?
Creatinină RAC (raport albumină-creatinină)

Bilanțul clinic și paraclinic al bolnavului după 6 luni a relevat PA 150/90

mmHg, diureză 1500 ml, sufluri sistolice la nivelul aa femurale și al aa
carotide stângi, creatinină serică 1,35 mg/dL, examenul sumar de urin ă cu pH
acid, densitate 1010, proteine +, rare epitelii, rare leucocite, rare hematii,
foarte rari cilindri hialini. Ecografia hiperecogenă grad II, iar radiografia
lombară de profil – scor calcificare aortică 12.
 2. Considerați patologică proteinuria 1+? Argumentați.
Da, ca orice proteinurie detectabilă la examenul semicantitativ întrucât
apariția proteinelor în urină este semn de lezare a membranei bazale
glomerulare sau de alterare a proprietăților electrice (în mod normal, MBG prin
componentele ei este electronegativă și împiedică trecerea proteinelor).
3. Ce boală de rinichi vi se pare cea mai plauzibilă cauză a anomaliilor reno-
urinare descrise la acest bolnav?
Nefroangioscleroză

După câteva zile acuză rinoree, tuse iritativă și febră pentru care ia tratament
antibiotic (Cefaclor) și antiinflamator (Ibuprofen). Starea febril ă (38-39oC) cu
transpirații profuze persistă, devine astenic și se prezintă în a treia zi la spital.
Are diureză 600 ml, PA 95/60 mmHg, AV 98 b/min, creatininemie 2,4 mg/dL,
uree serică 150 mg/dL.

4. Ce tulburare de diureză are bolnavul?

oligurie
5. Ce sindrom nefrologic major identificați acum la acest bolnav? Argumenta ți.
Injurie acută a rinichiului (creșterea creatininei de peste 1,5 ori, oligurie)
6. Care sunt factorii favorizanți pentru apariția acestui sindrom pe care îl
identificați din antecedentele bolnavului?
Asocierea de medicamente
Vârsta
Boala cronică de rinichi
Ateroscleroza
7. Ce factor declanșator al sindromului nefrologic suspicionat ave ți în vedere
în acest caz? Deshidratarea și asocierea de AINS la tratamentul de fond cu
sartani.

CAZ CLINIC 4. Un bolnav de 58 de ani se prezintă pentru sindrom edematos simetric,

inițial palpebral și retromaleolar, cu extindere treptată la gambe în câteva
săptămâni. Are PA 150/100 mmHg, diureză 1300 ml, examen sumar de urin ă cu
proteine dozabile, glucoză absentă, rare leucocite, frecvente hematii și rari cilindri
hialini, proteinurie 3g/L cu albumine urinare 2g/L și creatinin ă urinar ă 0,8g/L.
Colesterolemie crescută și proteine serice scăzute.

1. Ce sindrom nefrologic major identificați la acest bolnav? Argumenta ți.

Sindrom nefrotic 2.
Care este boala de rinichi pe care o suspicionați în primul rând la cazul
prezentat?
Glomerulopatie membranoasă
2. Ce investigație paraclinică solicitați de primă intenție pentru confirmarea
diagnosticului bolii de rinichi în acest caz?
 Puncție biopsie renală

Bolnavul mai acuză disurie, jet urinar slab proiectat, polakiurie nocturn ă,
apărute de circa 6 luni, iar tușeul rectal arată prostată mărită de volum
(predominant lobul drept) cu ștergerea șanțului median și consisten ță ferm ă.

4. Ce etiologie a bolii de rinichi pe care o suspiciona ți vi se pare cea mai

probabilă acum? Glomerulopatie membranoasă secundară neoplaziei

CAZ CLINIC 5. Bolnavă de 53 de ani din Iași, fără antecedente familiale de boli renale
sau HTA, fără APP notabile cu excepția unui sindrom migrenos la 25 ani, a fost
examinată pentru depistarea unei HTA (150-165/100 mmHg) și a unor valori crescute
ale creatininemiei serice (2,1-2,4 mg/dL), la determin ări repetate în ultimele 6 luni.
Examenele de urină efectuate au arătat: diureză 2000 ml, pH acid, densitate 1011,
frecvente leucocite (120/mmc), rare hematii (4/mmc), rari cilindri hialini, proteinurie
dozabilă (0,65g/zi), albuminurie 0,3 g/zi, creatinină urinară 0,8 g/zi, beta 2
microglobulină crescută și urocultură sterilă.

1. Ce cauză de nefropatii considerați că este cea mai plauzibilă etiologie a bolii

cronice de rinichi în acest caz?
Nefropatie tubulo-interstițială
2. Pe ce date paraclinice ale cazului prezentat vă baza ți ipoteza diagnosticului
etiologic al BCR? Creatinina RAC (raport albumină/creatinin ă)
3. Ce tulburare a densității urinare are bolnava?
Izostenurie (1010-1012)

Din anamneza bolnavei reiese că a luat diferite preparate analgetice (inclusiv

asocieri de antialgice) pentru migrena recidivantă. Ecografic, rinichii sunt
simetric micșorați de volum (7,5-8/4cm), cu corticală hiperecogen ă, redusă și
contur fin neregulat.

3. Ce diagnostic de boală de rinichi suspicionați la bolnava prezentată?

Nefropatie tubulo-interstițială la analgezice
Alte date paraclinice sunt: calcemie 9,5mg/dL, fosfatemie 4,5mg/dL, Hb 10,1
mg/dl, status plasmatic al fierului optim, valori normale proteină C reactiv ă, ph
sanguin 7,3 și bicarbonat seric 20 mEq/L.
4. Prin ce mecanism explicați anemia acestei bolnave?
BCR, eritropietină scăzută etc
5. Cum caracterizați echilibrul acido-bazic în acest caz?
Acidoză metabolică (bicarbonat scăzut)
CAZ CLINIC 6. Un bolnav de 59 ani asimptomatic, obez, depistat cu DZ tip II și
HTA de 8 ani, se prezintă la cabinetul medicului de familie pentru luarea în
evidență după ce s-a mutat din altă localitate.
1. Ce parametri clinici și paraclinici trebuie determina ți cel pu țin anual pentru
monitorizarea acestui bolnav?
TA, glicemia, Hb glicozilată, profilul lipidic (chol, trigliceride, LDL, VLDL,
HDL), proteine,
albuminurie

După 3 ani în care a urmat inconstant tratamentul prescris, observă edeme

gambiere și astenie fizică. Bilanțul clinico-biologic relevă: PA 150/100 mmHg,
suflu sistolic la arterele femurale, diureză 1200 ml, examen de urin ă cu
proteinurie dozabilă (2,8g/L), albuminurie 1,8g/L, creatinin ă urinar ă 1g/L,
sediment urinar minim modificat (rari cilindri hialini), glicemie 190 mg/dL, Hb
glicozilată 8,7%, colesterolemie 260 mg/dL, uree serică 100 mg/dL,
creatininemie 2,2mg/dL, rinichi simetrici de 11/5,2cm (ecografic), calcific ări
liniare în peretele aortei abdominale, HVS, retinopatie proliferativă. În urm ă
cu un an avusese creatininemia 1,6mg/dL.

2. Ce date paraclinice susțin nefropatia diabetică drept cauz ă a bolii cronice de

rinichi la acest bolnav?
Proteinuria, albuminuria, sedimentul urinar aproape nemodificat, control
glicemic slab, dislipidemie, creatinină crescută, rinichi de dimensiuni
crescute, retinopatie diabetică
3. Care este afectarea renală specifică diabetului zaharat?
Glomeruloscleroză

La controlul medical semestrial, bolnavul este asimptomatic, iar examenul

de urină arată pH alcalin, proteinurie dozabilă, leucocite foarte frecvente
(80/mmc), rare hematii și cristale de fosfat amoniaco-magnezian.

4. Ce sindrom urinar vă este sugerat de examenul de urină în acest moment?

ITU cu bacterii producătoare de urează
5. Ce investigație paraclinică solicitați pentru confirmarea suspiciunii
diagnostice?
urocultură