BOALA CRONICĂ DE

RINICHI
DR. KALBANI SAMIH
1
Definitie
◦ BCR a înlocuit termenul de insuficienţă renală cronică
◦ BCR = termen descriptiv, folosit pentru deteriorarea funcţiei renale din orice cauză
◦ BCR implică alterarea de lungă durată (>3 luni), cu potential progresiv a funcţiei renale
◦ Totuşi, în majoritatea cazurilor de BCR stadiile 1-3, funcţia renală nu continuă să se deterioreze în timp,
iar pacienţii din aceste stadii nu au ca şi cauză directă de deces boala renală

2
◦ În multe cazuri, nu există mijloace terapeutice care să facă reversibil procesul care stă la baza afectării
renale
◦ Excepţii, în care reversibilitatea este probabilă:
◦ înlăturarea unei obstrucţii a tractului urinar
◦ administrarea de terapie imunosupresoare în cazul glomerulonefritelor/vasculitelor sistemice
◦ tratamentul HTA accelerate
◦ corecţia stenozelor critice ale arterelor renale
◦ În multe alte cazuri de BCR, chiar dacă factorul cauzal nu poate fi complet tratat, ritmul de deteriorare al
funcţiei renale poate fi încetinit

3
Cauzele cele mai frecvente
ale BCR

4
Stadializarea şi prevalenţa

◦ BCR - stadializată conform National Kidney Foundation's Kidney Disease Outcomes Quality lnitiative
(K/DOQI) + susţinută de lnternational Kidney Disease: lmproving Global Outcomes (KDIGO)
◦ Stadializarea  reflecta prognosticul şi consecinţele BCR
◦ Dacă se foloseşte sistemul bazat pe estimarea RFG-MDRD  în studiile efectuate se observă o
prevalenţă crescută a BCR în special la vârstnici

5
Clasificarea BCR

6
 Prevalenţa

◦ Prevalenţă globală
crescută = 11-15%
◦ Majoritatea cazurilor
sunt în stadiul 3

7
Stadializarea

◦ Stadializarea este tot mai complexă:

◦ Pacienţii sunt stadializaţi atât pe baza RFG estimată (prefixul G), cât şi a
albuminuriei (prefixul A) - ambii parametrii se corelează cu afectarea renală
progresivă şi cu riscul cardiovascular
◦ Exemplu, un pacient poate fi stadializat ca având stadiul bolii G3bA3
◦ Stadiul 3 al BCR a fost divizat în două categorii (3a şi 3b)  pacienţii în
stadii mai avansate au mai multe complicaţii cardiovasculare

8
9
10
◦ Cistatina C - marker mai fidel al RFG, să fie folosită la pacienţii
cu stadiul 3 al BCR pentru o mai bună stratificare a riscului asociat
◦ În stadializarea BCR pot sa apără confuzii - pacienţii din stadiul G2
nu au boala decât dacă există şi o altă manifestare a afectării renale
◦ Aceasta poate să includă:
◦ Hematuria
◦ Proteinuria
◦ Modificări structurale anormale ale rinichilor
◦ Boli renale moştenite
◦ Modificări evidenţiate la biopsia renală compatibile cu boala renală

11
◦ Diagnosticul de BCR - din ce în ce mai frecvent  creşterea speranţei de viaţă la nivel mondial
◦ Variaţie geografică mare în incidenţa, prevalenţa şi cauzele BCR în întreaga lume
◦ Cea mai frecventă cauză de GN în Africa sub-Sahariană = malaria
◦ Cea mai frecventă cauză de BCR în Estul Mijlociu, inclusiv în partea sudică a Irakului = schistosomiaza
datorată obstrucţiei de tract urinar
◦ Incidenţa bolii renale terminale (BRT) variază între diversele grupuri etnice:
◦ de 3-4x mai frecventă la rasa neagră (cu descendenti din Africa) din Marea Britanie şi SUA > rasa albă
◦ nefropatia hipertensivă = cauză mai frecventă a BRT la acest grup
◦ Prevalenţa diabetului zaharat şi a nefropatiei diabetice - mai crescută la anumite grupuri asiatice
comparativ cu rasa albă
◦ Vârsta = relevantă: BCR  boala renală vasculară aterosclerotică este mai frecventă la pacienţii vârstnici
> tineri

12
◦ >70% din toate cazurile de BCR  DZ,
HTA şi ATS

13
14
 Progresia
◦ BCR tinde să progreseze spre BRT, cu toate că rata de progresie poate fi lentă
◦ Rata de declin a funcţie renale tinde să depindă de nefropatia care stă la baza afectării renale şi de
controlul TA
◦ La pacienţii cu glomerulopatii cronice, funcţia renală tinde să se deterioreze mai rapid comparativ cu cei
cu nefropatii tubulointerstiţiale cronice
◦ Indiferent de cauză, pot exista căi comune de progresie a BCR:
◦ Fiecare rinichi are aproximativ un million de nefroni  BCR: mulţi nefroni sunt lezaţi şi nu mai
funcţionează  sarcina de a filtra se răsfrânge asupra puţinilor nefroni funcţionali
◦ Nefronii funcţionali rămaşi sunt supuşi unui flux crescut per unitatea de nefron (hiperfiltrare)
◦ Fluxul sangvin renal nu s-a schimbat  apare o adaptare cu hipertrofie glomerulară şi reducerea
rezistenţei arteriolare

15
 Progresia

◦ Fluxul şi presiunea crescută  cerc vicios cu creşterea presiunii capilare

intraglomerulare şi suprasolicitare  accelerează declinul funcţional al nefronilor
rămaşi
◦ Fluxul crescut şi suprasolicitarea  apariţia de novo sau agravarea proteinuriei

16
 Progresia
◦ Angiotensina II produsă local modulează presiunea capilară intraglomerulară şi RFG  vasoconstricţia
arteriolelor postglomerulare + creşterea presiunii hidrostatice glomerulare şi a fracţiei de filtrare
◦ AT II  stimulează indirect producţia factorului de creştere transformator beta (TGF-β) = citokină fibrogenică
foarte potentă, crescând sinteza de colagen şi intensificând diferenţierea celulelor epiteliale la miofibroblaşti 
formare de matrice în exces
◦ AT II  stimulează producţia de inhibitor activator al plasminogenului 1 (PAl-1)  inhibă proteoliza matricei de
către plasmină, cu acumularea excesivă a acesteia  leziuni glomerulare şi interstiţiale
◦ Proteinuria însăşi - nocivă la nivel tubulointerstitial
◦ Albumina, în boala renală, poate să apară în spaţiul urinar legată de acizi graşi, de factori de creştere şi citokine
◦ Când este reabsorbită la nivelul tubului proximal şi degradată  aceste molecule ataşate pot să cauzeze activarea
celulelor tubului proximal  leziuni interstiţiale

17
18
19
 Prognosticul

◦ Prognosticul BCR se corelează cu:

◦ HTA, mai ales dacă este slab controlată
◦ Proteinuria
◦ Gradul de lezare histologică a interstiţiului (dar nu şi cu
modificările obiectivate în glomeruli)

20
◦ Terapia care vizează inhibarea AT II
şi reducerea proteinuriei, în principal
cu inhibitori ai ECA sau antagonişti
ai receptorului angiotensinei 
încetinirea progresiei BCR atât în
boala renală diabetică cât şi în cea
non-diabetică

21
COMPLICATIILE BCR

22
 Anemia
Anemia asociată BCR afectează calitatea vieţii şi starea generală a pacientului
Anemia normocromă, normocitară apare prin mai multe mecanisme:
◦ Deficit de eritropoietină - mecanismul principal
◦ Pierderi de sânge  pierderi oculte gastrointestinale, prelevări repetate de
sânge, pierderi de sânge pe parcursul şedinţelor de hemodializă sau disfuncţie
plachetară.
◦ Afectarea măduvei osoase  toxinele neeliminate//  fibroza secundara
hiperparatiroidismului
◦ Deficit de vitamine şi minerale necesare pentru eritropoieză  deficitul de
fier, vitamina B12 sau folaţi
◦ Distrugere crescută de eritrocite - celule roşii au o durată de viaţă scăzută în
mediul uremic  hemodializa poate să cauzeze un anumit grad de hemoliză
◦ IECA - pot să contribuie la apariţia anemiei în BCR, cel mai probabil aceştia
interferă cu eliberarea endogenă de eritropoietină 23
 Tratamentul anemiei

◦ Agenţii stimulatori ai eritropoiezei umane

sintetici (recombinanţi) = ASE (epoetina-α sau
β/ darbepoetina-α cu acţiune mai prelungită):
◦ au modificat tratamentul anemiei renale
◦ pot fi administraţi subcutanat/intravenos
◦ se iniţiază în doze de:
◦ 50 U/kg pentru epoetina-α x 3/săptămână
◦ 30 μg pentru darbepoetina x 1/săptămână

24
 Tratamentul anemiei
◦ Suplimentarea cu fier intravenos poate să potenţeze răspunsul la eritropoietină şi se poate administra
anterior iniţierii tratamentului cu ASE
◦ Hemoglobina - determinată la fiecare 2 săptămâni, iar doza de menţinere va fi ajustată pentru a obţine o
valoare ţintă a hemoglobinei de 100-120 g/L

25
Tratamentul anemiei
◦ HTA = efect secundar important la 30% din pacienţii la care se iniţiază ASE  TA monitorizată în
primele 6 luni şi tratată dacă va creşte
◦ Rezistenţa periferică creşte la toţi pacienţii  pierderea vasodilataţiei induse de hipoxie şi a creşterii
vâscozităţii sangvine
◦ Complicaţii rare (encefalopatia, orbirea corticală tranzitorie, HTA) pot complica tratamentul

26
Tratamentul şi ţintele terapeutice:
◦ Ţinta Hb = 100 şi 120 g/L
◦ Studiile efectuate la pacienţii cu BCR în predializă nu au arătat beneficii dacă ţinta terapeutică a
hemoglobinei era >120 g/L
◦ Pacienţii care nu răspund la doze de 300 U/kg epoetină-α pe săptămână  evaluaţi pentru a exclude:
◦ deficitul de fier
◦ sângerări
◦ malignităţi
◦ infecţii
◦ inflamaţii
◦ formarea de anticorpi neutralizanţi anti-eritropoietină
27
Tratamentul şi ţintele terapeutice:
◦ Cererea de fier a măduvei osoase este extrem de crescută atunci când se iniţiază tratamentul cu ASE
◦ Deficitul funcţional de fier (mobilizare deficitară a fierului, în ciuda rezervelor adecvate de fier cu
feritina >500 μg/) - frecvent întâlnit la pacienţii cu inflamaţie cronică
◦ Sinteza de hepcidină = reactant de fază acută produs de către ficat ca şi răspuns la citokine (în mod
particular IL-6)  inhibă absorbţia intestinală a fierului şi sechestrează fierul în ficat  previne
eliberarea lui
◦ Suplimentarea cu fier intravenos (preferată administrării orale) optimizează răspunsul ASE în BCR
◦ Un trial - administrarea unor doze mari de fier intravenos cu ţinta feritinei în jurul valorii de 400 μg/L se
poate adminsitra în siguranţă şi s-a asociat cu necesar scăzut de ASE

28
Tratamentul şi ţintele terapeutice:
◦ Corecţia anemiei cu ASE:
◦ Îmbunătăţeşte calitatea vieţii
◦ Creşte toleranţa fizică, funcţia sexuală şi cognitivă la pacienţii dializaţi
◦ Regresia HVS
◦ Prin evitarea transfuziilor sangvine - minimalizat riscul de sensibilizare la antigenele HLA  ar putea
complica un posibil viitor transplant renal
◦ Mai multe cazuri de aplazie eritrocitară pură mediată prin Ac anti-eritropoietină, mai ales la pacienţii care
au primit ASE subcutanat (în mod particular epoetină-α)
◦ Modificările în procesul de manufacturare a seringilor preumplute cu ASE  reducerea acestor cazuri
◦ Garnitura de cauciuc interacţiona cu substanţa vehicul  activare imunologică, cu stimularea
producerii de către gazdă a anticorpilor anti-eritropoietină

29
Tratamentul şi ţintele terapeutice:
◦ Mai mulţi agenţi noi ASE - evaluaţi în trialuri clinice
◦ Un peptid sintetic care stimulează receptorul eritropoietinei - retras datorită reacţiilor
anafilactice care au apărut la câţiva pacienţi
◦ Agenţii orali care inhibă prolilhidroxilaza şi prelungesc durata de viaţă a factorului inductibil
al hipoxiei (HIF, hypoxia inducible factor) 1α (= factor de producţie endogenă de
eritropoietină) = agenţi promiţători care vor fi disponibili pentru a fi folosiţi în viitorul
apropiat

30
 Tulburările minerale osoase
asociate BCR
◦ În trecut: „osteodistrofie renală"  Actual: termenul de tulburări minerale
osoase asociate BCR (TMO-BCR) mult mai potrivit
◦ TMO-BCR includ:
◦ modificări ale calciului, fosforului, PTH-ului, FGF23 şi ale metabolismului
vitaminei D
◦ forme variate de boală osoasă care pot apărea singure sau în combinaţie în
BCR
◦ consecinţe vasculare (rigiditatea arterială şi calcificările care o acompaniază)
◦ Anomalii ale morfologiei osoase descrise în BCR:
◦ boala osoasă indusă de hiperparatiroidism
◦ osteomalacia
◦ osteoporoza
◦ osteoscleroza
◦ boala osoasă adinamică 31
32
 TMO-BCR
◦ Majoritatea pacienţilor cu BCR - biopsia osoasă 
diagnostic de boală mixtă osoasă
◦ TMO-BCR  aproape la toţi pacienţii în stadiul 3
avansat al BCR
◦ Calcificările vasculare - obişnuite la pacienţii cu BCR
◦ S-a speculat că celulele musculare netede vasculare,
modulate de uremie şi/sau fosfor, se diferenţiază la un
fenotip similar osteoblastelor, capabile să sintetizeze şi
să depună matrice, care ulterior se mineralizează
◦ Vasele cu pereţii calcificaţi devin progresiv mai rigide şi
noncompliante ( HVS)  valvele cardiace se calcifică
 depunere importantă de calciu în ţesuturile moi
◦ Asociere între calcificările vasculare şi mortalitatea în
BCR, însă asocierea cauzală nu a fost dovedită
33
 Patogeneza TMO-BCR
◦ Excreţia de fosfat scade începând din stadiile incipiente
ale BCR
◦ Fosforul reţinut  eliberarea de FGF23 şi de alţi agenţi
fosfaturici din osteocite ca mecanism compensator
◦ FGF23  fosfaturie, în încercarea de a readuce nivelul
fosforului la normal
◦ FGF23 inhibă 1α-hidroxilaza renală  scade capacitatea
vitaminei D activate de a creşte absorbţia intestinală de
fosfat
◦ În ciuda nivelului persistent crescut de FGF23, nivelul
fosforului seric va creşte pe măsură ce BCR progresează
◦ Nivelul crescut de FGF23 = cel mai puternic predictor
independent al mortalităţii în BCR control optim
important al fosforului seric încă din stadiile incipiente
34
Patogeneza TMO-BCR

◦ BCR progresează  hiperparatiroidismul

secundar:
◦ Scăderea producţiei renale de 1α-hidroxilaza 
reducerea conversiei 25-(OH)D3 la metabolitul său
activ 1,25-(OH)D3/1,25-dihidroxicolecalciferol
◦ Deficitul 1,25-(OH)D3  scăderea absorbţiei
intestinale de calciu + scăderea calciului seric
◦ Scăderea activării receptorilor vitaminei D de la
nivelul glandelor paratiroide de către 1,25-(OH)D3 
eliberare crescută de PTH

35
Patogeneza TMO-BCR
◦ Receptorii sensibili la calciu exprimaţi la nivelul glandelor paratiroide - reacţionează rapid la
modificările acute ale concentraţiei Ca extracelular
◦ Nivelul scăzut al calciului  eliberarea crescută de PTH
◦ Fosfatul reţinut scade indirect calciul ionic (cel mai probabil direct prin intermediul unui receptor al
fosforului încă necunoscut)  creşterea sintezei de PTH şi eliberarea lui
◦ PTH - stimulează reabsorbţia de calciu din oase şi reabsorbţia calciului la nivelul TCP  încearcă să
corecteze hipocalcemia cauzată de deficitul de 1,25-(OH)D3 şi de retenţia de fosfat

36
 Patogeneza TMO-BCR
◦ Hiperparatiroidismul „secundar"  creşterea activităţii osteoclastelor + formarea de chiste şi fibroză la
nivelul măduvei osoase (osteita fibroasă chistică)
◦ Modificările biochimice caracteristice:
◦ Hipocalcemia
◦ Hiperfosfatemia
◦ Nivelul seric al PTH-ului ridicat
◦ Fosfataza alcalină crescută (marker de turnover osos crescut)

◦ Radiologic:
◦ Eroziuni subperiostale la nivelul degetelor
◦ Demineralizări osoase la nivelul craniului de tip „piperniţă - pepperpot"

37
 Patogeneza TMO-
BCR
◦ Stadii avansate: hiperparatiroidismul
secundar persistent  hiperplazia
glandelor paratiroide +
hiperparatiroidismul terţiar/autonom
◦ Eliberarea de PTH - acum independent
de controlul calciului sau a 1,25-
(OHhD:i, iar turnoverul osos crescut
provoacă hipercalcemie.

38
 Patogeneza TMO-BCR

◦ Hiperparatiroidismul persistent  densitate osoasă crescută

(osteoscleroză) - în mod particular la nivelul coloanei vertebrale,
unde alternanţa dintre benzile sclerotice cu oasele poroase se
evidenţiază pe radiografii sub aspectul de “tricou de rugby –
rugger jersey”
◦ Deficitul de 1,25-(OH)D3 şi hipocalcemia  mineralizare
defectuoasă de osteoid (osteomalacie)
◦ „Radiografiile/ osteodensitometria DXA (dual X-ray
absorptiometry) – osteopenie
◦ Niciun tratament nu s-a dovedit a fi eficient

39
 “Boala osoasă adinamică"
◦ = stare în care atât formarea de os cât şi reabsorbţia sunt scăzute  scheletul
devine inert
◦ Turnoverul osos este redus, de obicei la pacienţii:
◦ trataţi excesiv cu vitamina D activa
◦ cu PTH scăzut (după paratiroidectomie)
◦ cu acumulare de aluminiu (folosit ca şi chelator de fosfor)
◦ cu diabet zaharat
◦ Hipercalcemia poate să apară, mai ales dacă aportul de calciu este crescut
(excesul de calciu nu poate fi fixat în os)
◦ Fosfataza alcalină serică = normală
◦ PTH-ul = scăzut

40
 Osteoporoza

◦ Frecventă la pacienţii cu
BCR, mai des după
transplant sau
administrare de
corticoterapie
◦ Monitorizarea anual -
evaluare DXA

41
 Tratamentul TMO-BCR
◦ Ţinta: păstrarea nivelului seric al calciului şi fosforului în limite normale pe măsură ce BCR progresează,
iar la pacienţii cu necesar de dializă se doreşte o valoare a PTH-ului de 2-3 ori valoarea maximă a
normalului --- această limită pentru ca turnoverul osos să continue şi pentru ca boala osoasă adinamică să
nu se dezvolte
◦ Alt obiectiv mai puţin înţeles - limitarea calcificărilor vasculare, prin menţinerea unei bune sănătăţi osoase
şi prin evitarea expunerii la calciu
◦ Calciul, fosforul si PTH-ul - dozate la 3 luni, iar unii recomandă folosirea mijloacelor imagistice pentru a
evidenţia extinderea calcificărilor vasculare (ex. radiografii de coloană lombară sau abdominale)
◦ Obiectivele tratamentului:
◦ Reducerea fosforului (preferabil cu evitarea încărcării excesive cu calciu)
◦ Controlul PTH-ului
◦ Obţinerea unui calciu seric normal
42
 Reducerea fosforului şi limitarea încărcăturii excesive cu calciu

◦ Restricţie dietetică
◦ Rar eficientă singura  multe alimente sunt bogate în fosfor
◦ Dietele sărace în fosfor pot  malnutriţie proteica
◦ Chelatori intestinali de fosfor
◦ Carbonatul Sevelamer, carbonatul de lantan, carbonatul şi acetatul de calciu  scăderea absorbţiei de
fosfor şi reducerea nivelului seric al fosforului atunci când medicaţia este administrată în timpul
meselor
◦ Sevelamer (spre deosebire de chelatorii pe bază de calciu) atenuează calcificările vasculare şi scade
nivelul colesterolului cu 10%
◦ Nu s-a demonstrat că reduce şi mortalitatea
◦ În general, aderenţa la tratamentul cu chelatori de fosfor este redusă
43
 Reducerea fosforului şi limitarea încărcăturii excesive cu calciu

◦ Chelatori intestinali de fosfor ce conţin aluminiu

◦ Foarte eficienţi
◦ Absorbţia aluminiului creşte riscul de boală osoasă indusă de aluminiu, precum şi riscul de apariţie a
unor afecţiuni cognitive
◦ Rar folosiţi în ţările dezvoltate, însă datorită faptului că sunt extrem de ieftini sunt încă folosiţi în
ţările în curs de dezvoltare
◦ Tenapanor = moleculă mică, minim absorbită, ce:
◦ Inhibă schimbătorul de sodiu/hidrogen 3 (NHE3)
◦ Inhibă transportul local atât al sodiului cât şi al apei în tractul gastrointestinal
◦ Inhibă transportul fosfatului inhibând indirect absorbţia paracelulară a acestuia
◦ Inhibă transportorul intestinal de fosfat Na/Pi2b şi reduce absorbţia direct
◦ Clinic, rolul inhibitorilor în absorbţia fosfatului încă nu a fost determinat 44
 Controlul PTH-ului si obtinerea unui nivel normal
al calciului seric
◦ Calcitriol (1,25-dihidroxicolecalciferol), analogi ai vitaminei D precum alfacalcidol, sau noii metaboliţi ai
vitaminei D {22-oxacalcitriol, paricalcitol, doxercalciferol)
◦ Administrare orala cu scopul de suprima nivelul PTH-ului dacă acesta este de trei ori sau mai mare decât limita
superioară a normalului
◦ Probabilitatea ca analogii noi ai vitaminei D - paricalcitolul (19-nor- 1,25 dihidroxivitamina D2) - să determine
hipercalcemie este mică, dar utilitatea lor comparativ cu medicaţia convenţională care este mai ieftină
(calcitriol sau alfacalcidol), rămâne să fie stabilită

45
Controlul PTH-ului si obtinerea unui nivel normal
al calciului seric
◦ Agenţi calcimimetici (ex. cinacalcet şi etelcalcetid, agonişti ai receptorilor sensibili la calciu)
◦ Folosiţi cu succes la pacienţii cu hiperparatiroidism secundar cu suprimarea nivelului de PTH şi cu
scăderea produsului calciu x fosfor.
◦ Acţionează prin activarea receptorilor sensibili la calciu, determinând paratiroidele să răspundă ca şi
cum nivelul calciului seric ar fi mare, inhibând sinteza şi eliberarea de PTH
◦ Eficacitatea şi siguranţa administrării pe termen lung confirmate
◦ Rezultatele unui trial controlat care evaluează beneficiile tratamentului asupra supravieţuirii au fost
neconcludente

46
 Calcifilaxia
◦ = Arteriolopatia calcificantă uremică
◦ = Complicaţie rară dar severă, ameninţătoare de viaţă în rândul pacienţilor cu
BCR
◦ Pete dureroase la nivelul tegumentelor, plăgi sau ulcere, escare care nu se
vindecă, paniculite şi necroză la nivelul dermului
◦ Caracteristica histologică - calcificările vasculare suprapuse cu tromboze de vase
mici

47
 Calcifilaxia
◦ Factorii de risc:
◦ Hiperparatiroidismul
◦ Nivelul crescut al fosforului seric
◦ Obezitatea morbidă
◦ Folosirea warfarinei (prin inhibarea carboxilării şi activării dependente de vitamina K a proteinei matrix
gla care este un puternic inhibitor al calcificărilor)
◦ Tratamentul hiperparatiroidismului:
◦ Chirurgical
◦ Agent calcimimetic  a reduce la normal atât nivelul calciului cât şi nivelul fosforului
◦ Tiosulfatul de sodiu (un antioxidant) şi bifosfonaţii - încercaţi cu succes variabil
◦ În ciuda tratamentului, infecţiile asociate cresc suplimentar riscul, având în vedere faptul că aceşti
pacienţi sunt deja fragili, mulţi dintre ei decedează în decurs de un an de la data diagnosticului
48
Boala cardiovasculară
◦ BCR = risc major pentru boala cardiovasculară
◦ Incidenţa crescută (de 16x mai mare) a bolii cardiovasculare la pacienţii cu BCR > populaţia normală 
impact semnificativ asupra speranţei de viaţă
◦ Moartea subită, infarctul miocardic, insuficienţa cardiacă, accidentele vasculare cerebrale şi boala
vasculară periferică - tot mai frecvent pe măsură ce RFG scade (iar prezenţa proteinuriei adaugă un risc
suplimentar)
◦ Transplantul renal scade riscul observat în stadiul 5 al BCR

49
Factori de risc
◦ Hipertensiunea arterială - foarte frecventă în BCR
◦ Diabetul zaharat - cea mai frecventă cauză de BCR
◦ Dislipidemia - obişnuită la pacienţii uremici
◦ Fumatul - la fel de frecvent ca în populaţia generală
◦ Sexul masculin - mai frecvent în rândul pacienţilor cu BCR

50
 BCR: hipertrofia ventriculară frecventă, la fel
ca disfuncţia sistolică sau diastolică

HVS şi disfuncţia diastolică = factori de risc de

deces timpuriu la pacienţii cu BCR,
comparativ cu populaţia general
Factori de risc
Disfuncţia sistolică observată la pacienţii cu
cardiomiopatie uremică – factori de risc:
• Fibroza miocardică
• Funcţionarea anormală a miocitelor
• Supraîncărcarea cu calciu
• Hiperparatiroidismul
• Deficitul de seleniu şi carnitina
51
 Arterele coronare şi calcificările vasculare
generalizate
◦ Factorii de risc tradiţionali (ex. fumatul, diabetul) explică doar parţial riscul cardiovascular crescut la
pacienţii cu BCR
◦ Calcificările arterelor coronare - mai frecvente la pacienţii cu BRT > populaţia generală + contribuie
probabil la mortalitatea cardiovasculară
◦ Calcificările vaselor periferice cresc rigiditatea vasculară (reduc complianţa), care se manifestă prin:
◦ Creşterea presiunii pulsului
◦ Creşterea vitezei de propagare a undei de puls
◦ Creşterea postsarcinii cu agravarea HVS

52
 Arterele coronare şi calcificările vasculare
generalizate
◦ Factorii de risc legaţi de apariţia calcificărilor sunt:
◦ Produsul (calciu x fosfor) crescut - favorizează calcificările
◦ Hiperparatiroidismul  creşterea calciului intracelular
◦ Uremia  pierderea de inhibitori ai calcificărilor, iar celulele musculare netede dobândesc caracteristici
asemănătoare osteoblastelor
◦ Inflamaţia inhibă fetuina (o glicoproteină sintetizată de către ficat şi care este un puternic inhibitor al
calcificărilor vasculare)
◦ Radiografiile abdominale pe gol  calcificări de tip conductă „pipe-stern" ale arterelor mari
◦ CT-ul cu flux de electroni/multislice a arterelor coronare + ecografia Doppler vasculară  identifica şi cuantifica
calcificările
◦ Modificarea factorilor de risc - la fel ca la pacienţii fără BCR, însă dovezile unui beneficiu net sunt mai puţin
evidente 53
 Alţi factori de risc cardiovascular
Contribuie la un risc crescut de evenimente cardiovasculare:
◦ Hiperhomocisteinemia

◦ Infecţia cu Chlamydophila pneumonia

◦ Malnutriţia

◦ Inflamaţia

◦ Rezistenţa la insulina

◦ Stresul oxidativ

◦ Nivelul crescut de inhibitor endogen al sintetazei oxidului nitric şi dimetilarginina asimetrică (ADMA, asymmetric
dimethyl arginine), toate - ADMA crescut în uremie este explicat într-o oarecare măsură de stresul oxidativ şi poate să
explice riscul de deces crescut (52%) precum şi riscul de evenimente cardiovasculare {34%) la pacienţii uremici
◦ Antioxidanţii, vitamina E sau acetilcisteina  reducerea semnificativă a mortalităţii de orice cauză şi de cauză
cardiovasculară
◦ Trialurile în care s-a încercat reducerea homocisteinei prin suplimentare de acid folic, vitamina B6 şi B12 - ineficiente
54
 Alţi factori de risc cardiovascular
◦ Concluzia unui studiu privind cardio- şi renoprotecţia (SHARP) care a inclus peste 9500 de pacienţi cu
BCR  aproximativ un sfert din toate infarctele miocardice, accidentele vasculare cerebrale şi
revascularizările ar putea fi evitate la pacienţii cu BCR prin administrare de ezetimib + simvastatină 
reduce colesterolul seric
◦ Administrarea acestei combinaţii de hipolipemiante nu a reuşit să aducă un beneficiu asupra
supravieţuirii sau să prevină apariţia BRT

55
Pericardita uremică

◦ Frecventă şi apare în două situaţii

clinice:
◦ Pericardita uremică este un element al uremiei
severe sau al dializei ineficiente
◦ Revărsatul pericardic hemoragic şi aritmiile
atriale - frecvent asociate
◦ Având în vedere riscul de tamponadă cardiacă,
anticoagulantele ar trebui folosite cu precauţie
◦ Pericardita poate să remită cu dializă intensivă
◦ Pericardita ce apare ca rezultat a unei boli
intercurente sau a unei intervenţii chirurgicale
la un pacient care aparent efectuează o dializă
adecvată
56
 Afectarea tegumentară

◦ Pruritul (mâncărimea) - frecvent:

◦  acumularea produşilor de nitrogen reziduali
rezultaţi din catabolismul proteic (pruritul se
ameliorează după dializă)
◦  hipercalcemie şi hiperfosfatemie // produs calciu
x fosfor ridicat
◦  hiperparatiroidism (chiar şi dacă nivelul calciului
şi fosforului sunt normale)
◦  deficitul de fier

57
Afectarea tegumentară
◦ Dializa inadecvată = cauză tratabilă a pruritului
◦ Mulţi pacienţi - cauza pruritului este necunoscută şi nu există un tratament eficient
◦ Mulţi dintre pacienţii cu BCR au pielea deshidratată  simpla aplicare a unei creme hidratante poate fi de
folos
◦ BCR  porfiria cutanata tardiva, boală caracterizată prin apariţia de vezicule şi eritem cutanat fotosensibil
◦ Aceasta apare datorită unei sinteze hepatice scăzute a decarboxilazei uroporfinogen combinate cu scăderea
eliminării porfirinelor prin urină/dializă
◦ Pseudoporfiria = patologie similară cu porfiria cutanată tardivă însă la care lipseşte deficitul enzimatic, şi
care se poate întâlni cu frecvenţă redusă în BCR

58
 Fibroza sistemică nefrogenă

◦ Fibroza sistemică nefrogenă (FSN) = boală sistemică fibrozantă a

pielii care se întâlneşte doar la pacienţii cu BCR moderată până la
severă (RFG estimată <30 mL/min), în special la pacienţii dializaţi
◦ Agenţii de contrast care conţin gadolinium (excretat exclusiv de
către rinichi) - implicaţi în apariţia FSN în >95% din cazuri
◦ Diagnosticul - pe baza biopsiei de la nivelul locului afectat 
proliferarea fibrocitelor de la nivelul dermului cu depunere
excesivă de collagen
◦ Teste speciale pot evidenţia prezenţa de gadolinium

59
Fibroza sistemică nefrogenă
◦ FSN = boală cronică şi ireversibilă:
◦ 30% din cazuri fără nici o ameliorare
◦ 20% cu ameliorare modestă
◦ 30% din cazuri  deces
◦ Niciun tratament simplu sau combinat nu oferă vreun beneficiu, exceptând ameliorarea funcţiei renale
după transplant
◦ Prevenţia este cheia, iar agenţii pe bază de gadolinium ar trebui evitaţi la pacienţii cu RFG estimată sub
30 mL/min sau la cei dializaţi

60
Complicaţii gastrointestinale
◦ Scăderea evacuării gastrice şi riscul crescut de esofagită de reflux, gastrita şi ulcerul peptic - frecvente
(hipergastrinemia creşte pe măsură ce RFG scade)
◦ Pot să apară şi sângerări de la nivelul tractului gastrointestinal
◦ Constipaţia - frecvent întâlnită mai ales la pacienţii care efectuează dializă peritoneală continuă
ambulatorie (CAPD, continuous ambulatory peritoneal dialysis)
◦ Pancreatita acută - mai frecvent
◦ Totuşi amilaze serice crescute până la de trei ori limita superioară a normalului pot fi întâlnite în BCR fără
nici o dovadă a bolii pancreatice  retenţia amilazei cu greutate moleculară mare care este excretată
în mod normal în urină

61
Anomalii metabolice
*Guta
◦ Uratul - reţinut pe măsură ce RFG scade
◦ Multe medicamente folosite pentru tratamentul BCR cresc riscul de apariţie a gutei
◦ AINS nefrotoxice - puţin utile în tratament, însă colchicina poate fi folosită în timpul atacurilor acute
◦ Doze scăzute de alopurinol/febuxostat - eficiente pentru prevenirea unor atacuri ulterioare

62
Anomalii metabolice
*Insulina

◦ Insulina - catabolizată şi într-o oarecare măsură excretată de rinichi

◦ Producţia renală de glucoză - diminuată pe măsură ce BCR progresează
◦  Necesarul de insulina la pacienţii diabetici scade pe măsură ce BCR progresează
◦ Pe de altă parte, creşterea rezistenţei periferice la insulină este o caracteristică a BCR avansate  grad
modest de toleranţă alterată la glucoză
◦ Rezistenţa la insulină  HTA şi anomalii ale lipidelor

63
Anomalii metabolice
*Metabolismul lipidelor
◦ Anomaliile în metabolismul lipidelor - frecvente în BCR şi includ:
◦ clearance scăzut al particulelor bogate în trigliceride
◦ hipercolesterolemie (în special în BCR avansată)
◦ Situaţia devine mai complicată la pacienţii cu BRT, unde administrarea cronică de heparină (la
hemodializă), absorbţia crescută de glucoză (la CAPD) şi medicaţia imunosupresoare (la transplantaţi)
pot să contribuie suplimentar la anomalii ale lipidelor

64
 Anomalii metabolice
*Anomalii endocrine I

◦ Hiperprolactinemia - manifestata cu
galactoree atât la bărbaţi cât şi la femei
◦ Scăderea nivelului seric de testosteron (doar
rar sub limita normală)
◦ Pierderea libidoului, disfuncţiile erectile,
scăderea spermatogenezei - frecvent întâlnite
◦ Ciclu menstrual neregulat, oligomenoreea sau
amenoreea (foarte puţine femei cu necesar de
dializă vor mai avea ciclu menstrual) -
frecvente, la fel ca pierderea libidoului

65
Anomalii metabolice
*Anomalii endocrine II
◦ Anomalii complexe în secreţia şi acţiunea hormonului de creştere  tulburări de creştere la copiii
uremici (se foloseşte tratament farmacologic cu hormon de creştere recombinant şi cu factori de creştere
asemănători insulinei)
◦ Legarea alterată de proteine (şi pierdere crescută a globulinei de legare a tiroidei cu proteinuria) 
testele de evaluare ale funcţiei tiroidiene sunt dificil de interpretat
◦ Hormonul de stimulare tiroidiană (TSH) = testul care evaluează cel mai bine funcţia tiroidiană
◦ Hipotiroidismul cu frecvenţă crescută în BCR
◦ Funcţia glandei pituitare posterioare este normală în BCR

66
Anomalii metabolice
*Disfuncţia musculară
◦ Uremia pare să interfereze cu metabolismul energetic muscular -- mecanismul exact este necunoscut
◦ La disfuncţiile musculare contribuie de asemenea şi activitatea fizică scăzută (datorită scăderii toleranţei
cardiovasculare)

67
Anomalii ale sistemului nervos
◦ Uremia afectează SNC  scăderea funcţiei cerebrale, scăderea pragului pentru convulsii, asterixis,
tremor şi mioclonii
◦ Anxietatea, depresia şi afectarea cognitivă pot să apară
◦ Pacienţii cu uremie marcată, cu un nivel crescut al ureei serice înaintea efectuării primei şedinţe de
dializă --- ! o corecţie bruscă a ureei poate să determine apariţia dezechilibrului de dializă (ureea nu mai
echilibrează schimbul rapid între bariera sânge-creier şi pe măsură ce ureea scade în timpul dializei mai
repede decât ureea din SNC, mişcarea rapidă a apei către mediul mai bogat în uree din SNC  edem
osmotic cerebral)
◦ Sindromul de dezechilibru de dializă - evitat prin corecţia graduală a uremiei prin şedinţe de hemodializă
scurte, repetate sau prin efectuarea dializei peritoneale

68
Anomalii ale sistemului nervos
◦ Nivele crescute circulante de catecolamine  inhibarea receptorilor α, alterarea sensibilităţii
baroreceptorilor şi scăderea funcţiei vagale eferente a sistemului nervos autonom
◦ Hiperactivarea SNS poate contribui la HTA din BCR
◦ Aceste anomalii se corectează într-o oarecare măsură prin efectuarea regulate a şedinţelor de dializă şi
remit după un transplant renal reuşit
◦ Periferic: compresia nervului median în tunelul carpian - frecventă  amiloidoza cu P2-microglobulina
◦ Uremia avansată  polineuropatie simetrică (poate să reapară la pacienţii cu dializă inadecvată)

69
Tratamentul BCR
Măsuri generale
◦ Se stabileşte diagnosticul şi se tratează orice cauză modificabilă care stă la baza BCR
◦ Abordarea factorilor de risc cardiovasculari, în mod particular:
◦ sistarea fumatului
◦  exerciţiu fizic regulat
◦  scăderea în greutate

◦ Evitarea medicamentelor nefrotoxice

◦ Schemă de monitorizare sistematică, în funcţie de stadiul BCR  se identifică pacienţii cu probabilitate crescută de a
progresa mai timpuriu
◦ Pe măsură ce pacienţii în stadiul 3 BCR - - - > stadiul 4 BCR: atenţie sporită pentru a corecta complicaţiile descrise
anterior: anemia, TMO-BCR şi anomaliile metabolice
◦ Prevenţia primară a bolii cardiovasculare = o parte importantă a tratamentului BCR în acest stadiu

70
 RENOPROTECŢIA

Abordarea medicamentoasă a
nefropatiilor cronice s-a
concretizat într-un protocol
internaţional

71
Corecţia complicaţiilor specifice
◦ Hiperkaliemia răspunde frecvent la restricţie de aport de potasiu
◦ Medicamentele care cauzează retenţia de potasiu  sistate
◦ Ocazional, pot fi necesare răşini schimbătoare de ioni  elimina potasiu în tractul gastrointestinal
◦ Două medicamente noi: PATIROMER şi CICLOSILICATUL DE ZIRCONIU ŞI SODIU - folosite cu
succes în controlul hiperpotasemiei într-un trial controlat de fază a 3-a  actualmente disponibile pentru
uzul în practica clinică
◦ + Tratamentul hiperkaliemie de urgenţă

72
 Corecţia complicaţiilor
specifice
◦ Corecţia acidozei:
◦ Ajută la tratamentul hiperpotasemiei în BCR
◦ Poate scădea şi catabolismul muscular
◦ Suplimentele cu bicarbonat de sodiu eficiente (4,8 g (57
mmol) de Na+ şi HCO3- zilnic), fără risc semnificativ de
edeme/HTA
◦ Corecţia ACM cu bicarbonat de sodiu cu doze în jurul
valorii de 1,8 g/zi reduce rata de declin a filtrării
glomerulare (încetinind progresia) în stadii avansate ale
BCR (stadiul 4 şi 5)
◦ Carbonatul de calciu (ca supliment de calciu şi chelator de
fosfor)  efecte benefice în acidoză
73
Corecţia complicaţiilor specifice

◦ Terapia medicamentoasă - revizuită + EVITARE

nefrotoxice
◦ Medicamente nefrotoxice:
◦ Tetraciclinele (poate cu excepţia doxiciclinei)
◦ Medicamentele ce sunt excretate de rinichi – gentamicina
 prescrise doar în absenţa unei alternative, iar nivelul
seric trebuie monitorizat dacă acest lucru este fezabil
◦ AINS
◦ Medicamente ce economisesc potasiul (spironolactona şi
amiloridul) - periculoase, la fel ca şi substituenţii
artificiali de sare, care conţin potasiu

74
Corecţia complicaţiilor specifice

◦ Necesită ajustare frecventă a dozelor dacă sunt prescrise la pacienţi cu BCR:

◦ Antibioticele
◦ Anticoagulantele (în mod particular anticoagulantele orale anti-trombină, la care în practica
clinică nu există metode de monitorizare a efectelor)
◦ Beta-blocantele
◦ Hipoglicemiantele orale
◦ Insulina
◦ Antidepresivele
◦ Analgezicele (mai ales opioidele, care se pot acumula  necroza opioidă)

75
Adresarea timpurie
◦ Pacienţii au nevoie de timp pentru a se adapta la cerinţele şi tratamentul BCR, cât şi pentru a înmagazina
informaţiile necesare
◦ Pacienţii implicaţi activ în îngrijirea lor, care sunt capabili să înţeleagă şi să aleagă tratamentul optim
pentru ei înşişi = cei care se adaptează cel mai bine la tranziţia spre dializă sau transplant renal
◦ Pe măsură ce RFG scade sub 20 mL/min per 1,73 m2, o echipă dedicată ar trebui să ofere sfaturi
pacientului în ceea ce priveşte:
◦ Dieta
◦ Reevaluarea medicaţiei
◦ Încurajarea modificarii factorilor de risc
◦ Susţinerea în terapia de substituţie a funcţiei renale (SFR) (sau în decizia de a nu efectua dializa)

76
Adresarea timpurie ◦ Dacă pacientul alege să efectueze hemodializă
cronică, o fistula arteriovenoasă ar trebui creată din
timp, înainte de a fi nevoie să se iniţieze dializa
(când creatinina serică este cuprinsă între 400-500
mol/L la pacienţii nondiabetici, sau chiar mai
timpuriu la pacienţii diabet cu vase mai fragile)
◦ Fistula necesită câteva săptămâni ca să se matureze
şi să poată fi folosită şi ca acces vascular
◦ Puncţionarea inutilă a venelor care sunt necesare
pentru crearea unei viitoare fistule arteriovenoase ar
trebui evitată
◦ La pacienţii care optează pentru dializa peritoneală
--- necesară montarea unui cateter ce va fi lăsat
subcutanat pentru o perioadă de timp, urmând să fie
retras spre suprafaţă când va începe dializa
◦ În cazurile potrivite, pacienţii ar trebui propuşi şi
pregătiţi pentru transplant renal de la donator viu, =
cea mai bună metodă de SFR 77
 Tratamentul de substitutie al functiei renale (TSFR)
◦ Aproximativ trei milioane de persoane sunt tratate prin hemodializă, dializă peritoneală sau transplant renal la
nivel Mondial
◦ Marea Britanie: în jur de 53.000 de pacienţi sunt trataţi pentru BRT:
◦ circa 50% - transplantaţi
◦ 42% - hemodializaţi
◦ 8% - dializaţi peritoneal
◦ Dializa încearcă să îndeplinească funcţia excretorie a rinichilor normali:
◦ eliminând reziduuri (azotate şi alte molecule cu masă moleculară mică)
◦ menţinând concentraţia electroliţilor în limite normale
◦ prevenind apariţia acidozei sistemice
◦ menţinând un volum extracelular normal
78
Iniţierea dializei

◦ Momentul optim pentru începerea tratamentului prin

hemodializă la pacienţii cu BCR în stadiul 5 nu este
universal acceptat, iar unele trialuri au sugerat chiar că
iniţierea precoce nu este asociată cu o ameliorare a
supravieţuirii sau a evoluţiei clinice

◦ Tendinţă generală de a începe dializa la o RFG în jur de 10

ml/min, dar această decizie este adaptată fiecărui pacient
în parte, ţinând cont de simptome şi de preferinţele
pacientului

79
 O alegere în cunoştinţă de cauză

Mulţi pacienţi, mai ales persoanele fragile, cu multiple comorbidităţi, NU vor opta pentru terapiile de substituţie a
funcţiei renale dacă decizia este luată după o informare corectă, împreună cu medicul şi familia

Pentru unii, prelungirea vieţii oferită de tratamentul prin dializă nu compensează impactul negativ perceput asupra
calităţii vieţii acestor pacienţi

Pentru alţii: evenimentele şi complicaţiile intradialitice pot face experienţa zilnică a dializei dificil de suportat şi aceştia
pot opta uneori pentru întreruperea tratamentului prin dializă

Acordarea unui suport pe parcursul bolii, controlul eficient al simptomelor şi respectarea opţiunilor pacientului, după o
informare corectă în prealabil, pot face confortabilă ultima perioadă a vieţii, după o suferinţă îndelungată

80
 ◦ La nivel mondial, TSFR (ca şi alte tratamente)
poate fi o opţiune scumpă
◦ În unele ţări: resursele de sănătate pot fi alocate
altor priorităţi mai presante, pot fi disponibile doar

O alegere pentru o perioadă determinată de timp sau poate fi

preferată o formă de TSFR faţă de altele
dificilă ◦ Descoperirea unor modalităţi de tratament a
insuficienţei renale mai simple din punct de vedere
tehnologic şi cu un raport cost-eficienţă mai bun
reprezintă o necesitate presantă în nefrologie în
întreaga lume

81
 Hemodializa
Principii de bază
◦ Sângele (anticoagulat) al pacientului - pompat printr-un
circuit extracorporeal şi printr-o membrană biocompatibilă,
semipermeabilă (dializorul sau „rinichiul artificial") 
ulterior, readus în circulaţia sanguina a pacientului
◦ În dializor: dializantul ultra pur, care curge în direcţia
opusă fluxului sanguin prin dializor, vine în contact cu
sângele
◦ Moleculele mici (dar nu şi celulele şi proteinele cu greutate
moleculară mai mare) pot traversa membrana şi pot fi
eliminate din sânge prin difuziune, datorită gradientului de
concentraţie

82
◦ Presiunea transmembranară permite îndepărtarea controlată
a componentei lichide prin ultrafiltrare (şi, odată cu lichidul,
o cantitate mai mare de solviţi, prin convecţie)
◦ Pe parcursul unei şedinţe standard de 4 ore, pot fi circulaţi
până la 80 de litri de sânge (la un debit de aproximativ 300
ml/min) prin dializor --- RFG echivalentă de numai 10-12
ml/min pe m2
◦ Dializa - prescrisă individual pentru fiecare pacient, pentru
a obţine rezultate optime

83
Abordul vascular
◦ O dializă eficientă necesită un debit sanguin
între 250 şi 450 mL/min
◦ Pentru atingerea acestui deziderat este
necesară crearea (chirurgicală) a unei fistule
arteriovenoase (FAV), utilizând arterele
radială sau brahială şi vena cefalică
◦ Ace cu calibru crescut sunt inserate în vena
arterializată a FAV pentru a duce sângele la
şi de la aparatul de dializă
◦ În cazul pacienţilor cu capital venos
deficitar sau cu arteriopatie (ex. pacienţi cu
diabet zaharat), protezele vasculare sintetice
pot fi o alternativă
84
Abordul vascular
◦ Pentru mulţi pacienţi, o fistula funcţională nu este disponibilă imediat sau nu reprezintă o opţiune adecvată
 cateter venos central tunelizat (“long-life”/”semi-permanent”), cu lumen dublu, poate fi inserat la
nivelul venelor jugulare sau femurale
◦ Deşi sunt uşor de inserat şi pot fi utilizate imediat, cateterele sunt asociate cu un risc semnificativ de:
◦ bacteriemie (dispozitivul protetic/corpul străin fiind în contact direct cu torentul sanguin)
◦ malfuncţie (tromboză)
◦ stenoză venoasă
◦ ocluzie
◦ Pentru tratamentul dialitic de urgenţă  cateter venos central temporar (netunelizat), de calibru mare,
biluminal inserat într-o venă centrală - de obicei la nivelul venelor subclavie, jugulară sau femurală

85
 Obiective

◦ Menţinerea euvolemiei
◦ Greutatea ideală (sau „uscată")
◦ Lichidele acumulate (în kilograme) între şedinţele de dializă = suma lichidelor ingerate minus fluidele
eliminate în perioada de 48 de ore dintre două şedinţe consecutive de dializă
◦ Un pacient anuric (care nu mai are deloc diureză) şi care bea 2 litri de lichide zilnic va avea o
acumulare de lichide (“plus ponderal”; creştere în greutate) de 4 kg dacă nu există pierderi lichidiene
insensibile sau prin scaun
◦ Dacă pacientul este cântărit înainte şi după fiecare şedinţă (greutatea post-dialitică = greutate
„uscată")  dializa poate oferi un control eficient pe termen lung al volemiei şi al TA

86
Obiective
◦ Menţinerea echilibrului electrolitic
◦ Un dializant cu o concentraţie redusă în potasiu (1-3 mmol/L) permite controlul rapid al hiperpotasemiei
şi un bilanţ negativ al potasiului (1-2 mmol/kg pe şedinţă) în timpul unui tratament
◦ Concentraţia sodiului în dializant  control atent pentru a preveni schimburile unor cantităţi crescute de
lichide (între compartimentele intra şi extracelular) (de obicei 137-141 mmol/L, desi concentraţia poate fi
individualizată)
◦ Calciul  ajustat pentru o valoare similară cu a calciului ionic seric (pentru a preveni aportul net de
calciu în timpul dializei)

87
 Obiective

◦ Prevenirea acidozei
◦ Dializantul poate fi tamponat cu
bicarbonat în concentraţie de 36 mmol/L
(de exemplu)  acesta va difuza în
sânge în timpul tratamentului pentru a
corecta acidoza

88
 Obiective
◦ Echilibrul între frecvenţa şi durata şedinţelor de dializă şi calitatea vieţii
◦ Între 4 şi 5 ore de tratament x 3/săptămână = „adecvat"  menţine controlul
volemic şi al toxinelor în timp
◦ Şedinţele mai scurte sau cu o frecvenţă mai redusă pot fi suficiente doar dacă
pacientul are o funcţie renală reziduală semnificativă (măsurarea volumului
urinar pe 24 sau 48 de ore şi a clearance-ului şi adăugarea acestuia la clearance-
ul obţinut prin dializă)
◦ Dovezi recente  şedinţele de dializă mai frecvente (până la 5-6/săptămână)
sau durata mai lungă a tratamentului (6-8 ore x 3/săptămână)  beneficii
superioare în ceea ce priveşte calitatea vieţii, clearance-ul toxinelor şi protecţie
cardiovasculară
◦ Această abordare - mai puţin agreată de pacienţi şi se asociază cu pierderea
timpurie a funcţiei renale reziduale şi cu pierderea abordului vascular

89
Obiective
◦ Obţinerea unei dialize eficiente
◦ Dimensiunea, numărul şi natura “toxinelor uremice” nu sunt clar definite
◦ Singura măsură reală a eficienţei dializei = morbi-mortalitatea pacienţilor
◦ Simptomele unei dialize ineficiente – nespecifice:
◦ Insomnia
◦ Pruritul
◦ Astenia (în ciuda corecţiei adecvate a anemiei)
◦ Sindromul picioarelor neliniştite
◦ Neuropatia senzitivă periferică

90
Obiective
◦ Formule care utilizează ureea ca marker surogat  calculeaza rata de reducere a ureei serice (URR, urea reduction
ratio, valoare ţintă >65% pe şedinţă)

sau
◦ eKtN, unde:
◦ K = clearance-ul dializorului
◦ t = durata şedinţei de dializă în minute
◦ V = volumul de distribuţie al ureei estimate ca volumul total al apei din organism
◦ - parametri minimi necesari pentru o dializă adecvată la pacienţii cu alimentaţie normală, dializaţi x 3/săptămână
◦ Nu este clar dacă un eKt/V mai mare (o doză mai mare de dializă decât e considerat ca fiind eficient la momentul
actual) se asociază cu perspective mai bune --- trialurile iniţiale sugerează că nu

91
 Complicaţii specifice

◦ Malfuncţie, tromboză sau sângerare la nivelul abordului vascular (fie FAV, fie cateter)
◦ Bacteriemie/septicemie, care poate disemina la ţesuturile moi (artrită septică), valvele cardiace (endocardită) sau
coloana vertebrală (spondilodiscită)
◦ Dezechilibrul de dializă, când rata de eliminare a ureei în timpul dializei este prea rapidă  mişcarea
consecutivă a lichidului spre compartimentul cu concentraţie mai mare a ureei, traversând bariera sânge-creier
 edem cerebral, angajarea creierului şi deces
◦ Hipotensiune intradialitică (când eliminarea - prin ultrafiltrare - prea rapidă a lichidului depăşeşte reumplerea
vasculară dinspre spaţiul extravascular)
◦ Amiloidoza asociată dializei, când eliminarea deficitară a β2-microglobulinei (moleculă de 11,8 kDa) 
depunerea de amiloid, compresiunea nervului median la nivelul tunelului carpian, artropatia asociată dializei,
chiste osoase şi fracturi, pseudotumori şi sângerări gastrointestinale

92
 Hemofiltrarea
◦ Hemofiltrarea diferă de hemodializă prin absenţa dializantului
◦ Apa plasmatică (împreună cu substanţele dizolvate) -
eliminată prin convecţie printr-o membrană semipermeabilă
cu flux crescut (high-flux semipermeable membrane). Un
lichid de substituţie (cu compoziţia biochimică dorită) --
infuzat apoi pentru a înlocui cantitatea mare de lichid eliminat
◦ Hemofiltrarea poate fi preferată pentru tratamentul de
urgenţă, când, în mod curent, pacienţii sunt instabili
hemodinamic (mai ales în secţiile de terapie intensivă)
◦ Aparatele de dializă moderne pot produce apă ultrapură
pentru acest tip de procedură, reducând costurile

93
 Hemodiafiltrarea
◦ Clinicianul are de asemenea opţiunea de a utiliza doar hemofiltrarea

sau
◦ Combinatie cu dializa  hemodiafiltrarea (HDF) - creşte eliminarea moleculelor medii (β2-
microglobulină) şi a preveni unele complicaţii pe termen lung ale dializei (amiloidoza asociată dializei,
mai ales la pacienţii tineri, hiperimunizaţi, care nu pot fi transplantaţi)
◦ Analiza post-hoc a unor trialuri a sugerat faptul că HDF cu >20 litri volum de convecţie (lichid de
substituţie) pe şedinţă este asociată cu o supravieţuire mai bună

94
 Dializa peritoneală

◦ Dializa peritoneală utilizează membrana

peritoneală ca membrană semipermeabilă,
evitând necesitatea circulaţiei
extracorporeale a sângelui

◦ Tratament foarte simplu (dar eficient) din

punct de vedere tehnologic, în comparaţie
cu hemodializa

95
 Dializa peritoneală
◦ Un cateter (dintr-un material flexibil) -
plasat printr-un tunel subcutan în cavitatea
peritoneală la nivelul liniei mediane a
peretelui abdominal anterior
◦ Dializantul - introdus în cavitatea
peritoneală, de obicei gravitaţional
◦ Ureea, creatinina, fosfatul şi alte toxine
uremice trec în dializant în sensul
gradientului de concentraţie

96
 Dializa peritoneală
◦ Apa (cu substanţele dizolvate) trece în cavitatea
peritoneală prin osmoză, în funcţie de
osmolaritatea dializantului
◦ Osmolaritatea dializantului - determinată de
concentraţia de glucoză sau a unui polimer
(icodextrină) a acestuia
◦ Cu cât soluţia introdusă (dializantul) este mai
hipertonă (1,5 - 4% glucoză) cu atât cantitatea de
lichid eliminat va fi mai mare
◦ Lichidul de dializă peritoneală este schimbat
regulat pentru repetarea procesului

97
 Dializa peritoneală
continuă ambulatorie

◦ = CAPD, continuous ambulatory peritoneal

dialysis
◦ Prezenţa continuă a lichidului de dializă în
cavitatea peritoneală, cu excepţia schimburilor de
lichid (care au loc de 3-5 ori zilnic), folosind o
tehnică sterilă pentru conectarea pungilor cu câte
1,5-3 L de lichid de dializă la cateterul peritoneal
◦ Fiecare schimb durează 20 - 40 de minute

98
 Dializa peritoneală
automată

◦ = Dializa peritoneală intermitentă nocturnă

◦ Cu un aparat simplu care realizează schimburi
continue a unor volume mai reduse de lichid de
dializă în fiecare noapte, în timp ce pacientul doarme
◦ Uneori, lichidul de dializă este lăsat în cavitatea
peritoneală pe parcursul zilei, pentru a creşte timpul
în care se realizează schimburile biochimice

99
 Complicaţii specifice
◦ Peritonita bacteriană
◦  febră, durere abdominală şi drenajul unui
lichid peritoneal tulbure (>100 leucocite/mm3
la microscopie este sugestiv)
◦ poate progresa spre peritonită francă şi apare
cu o rată de circa un episod la fiecare 2 ani de
tratament cu dializă peritoneală
◦ Imediat ce este prelevată proba pentru cultura
din lichidul drenat, trebuie început tratamentul
antibiotic empiric

100
 Complicaţii specifice
◦ Infecţia orificiului de ieşire a cateterului de sub tegument poate progresa spre infecţia tunelului subcutan (tunelită)
şi peritonită
◦ Constipaţia poate afecta fluxul lichidului de dializă în şi dinspre pelvis
◦ Herniile
◦  creşterea presiunii intraabdominale
◦ scurgeri (leaks) ale lichidului de dializă se pot produce în spaţiul pleural sau în scrot (prin processus vaginalis patent)

◦ Peritonita sclerozantă
◦ = complicaţie potenţial fatală a CAPD, când pacienţii trataţi prin dializă peritoneală timp îndelungat pot dezvolta
îngroşarea progresivă a membranei peritoneale
◦ asociată cu aderenţe şi stricturi şi cauzând episode repetate de ocluzie intestinală

101
Eficienţa

◦ Majoritatea clinicienilor tind spre un KtN săptămânal de 2,0 asociat unui clearance creatininic de 60
L/săptămână
◦ Imediat ce pacienţii devin anurici (şi nu mai au funcţie renală reziduală), ineficienţa dializei peritoneale
apare frecvent şi trecerea la hemodializă poate fi necesară

102
Dializa la pacienţii debilitaţi
◦ Dializa poate prelungi viaţa, dar beneficiul în cazul fiecărui pacient în parte şi mai ales în cazul
pacienţilor debilitaţi, variază semnificativ
◦ Prognosticul pacienţilor debilitaţi, vârstnici, care fac dializă = nefavorabil
◦ Studii mici au sugerat faptul că mortalitatea şi calitatea vieţii nu diferă semnificativ la pacienţii care aleg
tratamentul dialitic comparativ cu cei care nu optează pentru dializă
◦ Într-un studiu, aproximativ 50% dintre pacienţi au decedat în timpul primului an de la iniţierea dializei şi
circa 30% au avut un declin al statusului funcţional

103
Transplantul renal
◦ Transplantul renal reuşit oferă posibilitatea unei reabilitări aproape complete la pacienţii cu
BRT
◦ Supravieţuirea - semnificativ mai bună comparativ cu pacienţii dializaţi şi care sunt pe lista de
aşteptare pentru un transplant renal
◦ Transplantul:
◦  libertate în ceea ce priveşte restricţiile alimentare şi de lichide
◦  corectate anemia şi infertilitatea
◦  scade necesitatea de paratiroidectomie

104
 Transplantul renal
◦ = Tratamentul de elecţie pentru orice pacient apt
(adecvat, corespunzător) de a fi transplantat dintre
pacienţii cu BRT
◦ Capacitatea donatorilor de organe (în Marea Britanie,
44/milion populaţie pe an) < cererea
◦ Donatorii de organe = resursă rară şi valoroasă, care
trebuie utilizată optim
◦ Transplantul renal: anastomozarea unui rinichi uman
explantat, de obicei de la un donator în moarte cerebrală
sau de la un donator viu (înrudit sau nu cu primitorul
grefei) cu vasele iliace ale primitorului/gazdei

105
 Transplantul renal
◦ Ureterul grefei - anastomozat la vezica urinară a primitorului
◦ Cu excepţia situaţiei în care donatorul este identic genetic cu gazda (ex. gemeni monozigoţi), tratamentul
imunosupresor este necesar pe toată perioada în care grefa rămâne pe loc, pentru a preveni rejetul
◦ Supravieţuirea pacientului şi a grefei s-au îmbunătăţit constant cu:
◦ selecţia şi evaluarea adecvată a pacienţilor
◦ compatibilitatea îmbunătăţită donator-gazdă
◦ ameliorarea tehnicilor chirurgicale
◦ tratamentul imunosupresiv mai eficient

106
 Transplantul renal
◦ Aproximativ 80% dintre grefe supravieţuiesc astăzi 5-10 ani în centrele cu experienţă, iar 50%
supravieţuiesc 10-30 de ani
◦ Timpul de înjumătăţire (the half-life) a alogrefelor renale este încă de 13-16 ani
◦ Cele mai frecvente trei cauze de pierdere tardivă a grefei:
◦ decesul pacienţilor cu grefă funcţională
◦ reapariţia bolii renale iniţiale (sau a unei noi boli renale)
◦ rejetul cronic de grefă renală

107
 Aspecte legate de transplantul renal de succes
◦ Este preferată compatibilitatea ABO (antigenele de grup sanguin) între donator şi gazdă

◦ Transplantul renal ABO-incompatibil (în care donatorul şi gazda au grupe sanguine diferite) poate fi funcţional dacă se
realizează imunosupresie direcţionată (incluzând imunoadsorbţia pentru a elimina anticorpii pre-formaţi, anticorpii anti-
CD20 pentru a îndepărta limfocitele B şi imunoglobuline grupate intravenoase pentru imunomodulare sau anticorpi anti-
idiotipici)
◦ În mod ideal, incompatibilităţile HLA de la donatori şi gazde ar trebui minimizate

108
 Aspecte legate de transplantul renal de succes
◦ Testele de compatibilitate la nivel naţional pentru rinichii prelevaţi de la donatori decedaţi =
baza ofertelor de grefe renale
◦ Compatibilitatea completă pentru A, B şi loci DR  cele mai bune rezultate pe termen lung
>>> multiplele organe incompatibile (cu antigene deţinute de donator şi care nu sunt deţinute
de gazdă)
◦ Cu toate acestea, transplantarea rinichilor complet incompatibili, în special de la donator viu,
este de rutină şi rezultatele sunt la fel de bune, dacă nu chiar mai bune decât în cazul rinichilor
prelevaţi de la donatori decedaţi cu compatibilitate corespunzătoare

109
 Aspecte legate de transplantul renal de succes
◦ Anticorpii anti-HLA preexistenţi la gazde  fie din imunizarea după transfuzii de sânge anterioare, fie după
transplanturi renale sau sarcină la femei  rezultate mai puţin favorabile
◦ Acest lucru este valabil în special dacă aceşti anticorpi existenţi sunt specifici pentru donator (sau anticorpi anti-
HLA ai gazdei împotriva antigenilor donatorului)
◦ Transplantul poate fi totuşi reuşit, dar strategii optime pre-transplant sunt necesare pentru a reduce la minimum
aceşti anticorpi, cu:
◦ Plasmafereză
◦ Imunoglobulină intravenoasă
şi/sau
◦ Anticorpi monoclonali anti-celule B - rituximab
◦ Endopeptidaza lgG, recent descrisă, care scindează lgG

110
 Aspecte legate de transplantul renal de succes
◦ Organele pot fi prelevate de la donatori în moarte cerebrală sau chiar cu stop cardiac
◦ Majoritatea ţărilor permit prelevarea rinichilor şi a altor organe de la pacienţii care au suferit leziuni
cerebrale iremediabile (moarte cerebrală), dar cu cord bătând (donare după moartea cerebrală;
DBD, donation after brainstem death)
◦ Din cauza lipsei de organe solide şi a numărului din ce în ce mai mare de pacienţi care aşteaptă un
transplant, multe ţări permit acum prelevarea organelor după moartea cardiacă (donare după moarte
cardiacă, DCD, donation after cardiac death), cu rezultate comparabile cu donările pe “cord bătând”
◦ În creştere este şi utilizarea grefelor renale de la donatori cu criterii extinse (ECD, expanded criteria
donors), cu vârstă de peste 60 de ani sau între 55 şi 59 de ani şi cu comorbidităţi ca hipertensiunea,
diabetul, injurie renală acută sau hemoragie intracraniană ca şi cauză a decesului

111
 Aspecte legate de transplantul renal de succes
◦ Transplantul de la donator viu, înrudit sau nu oferă cel mai bun prognostic renal
◦ Donatorii vii potenţiali - supuşi unei evaluări preoperatorii ample pentru a ne asigura că nu există
riscuri în a dona un rinichi unei alte persone
◦ Dovezi recente sugerează că donatorii vii au un risc statistic crescut de a dezvolta BCR/BRT după
donare, dar riscul este prea redus pentru a avea semnificaţie clinică
◦ Femeile tinere care donează rinichi sunt supuse unui risc mai crescut pentru hipertensiune gestaţională
sau preeclampsie la următoarele sarcini, desi fără riscuri pentru copiii lor
◦ Toţi donatorii vii trebuiesc bine informaţi şi monitorizaţi corespunzător
◦ Realizarea la momentul optim a transplantului, în aşa fel încât să aibă loc înaintea iniţierii dializei
(transplant preemptiv)  beneficii atât primitorului cât şi grefei

112
Imunosupresia pentru transplant
◦ Inhibiţia pe termen lung a sistemului imun al gazdei - necesară pentru prevenţia afectării
mediate imun a grefei (recunoscute ca non-self )
◦ Această abordare - aproape întotdeauna necesară, cu excepţia transplantului de la donator
viu, geamăn monozigot
◦ Un oarecare grad de toleranţă imunologică se dezvoltă, iar riscul de rejet este cel mai ridicat în
primele 3 luni după transplant
◦ În primele luni: episoade de rejet la <20% dintre primitorii unui rinichi de la donator cadavru
cu protocoalele curente de imunosupresie; cele mai multe cazuri sunt reversibile
◦ De obicei: combinaţie de medicamente imunosupresoare
113
114
115
 Imunosupresia pentru
transplant
◦ Individualizarea imunosupresiei la un primitor
specific rămâne greu de stabilit, iar prevenirea
complicaţiilor abuzului de imunosupresoare
este la fel de necesară ca şi prevenirea rejetului
◦ Monitorizarea medicaţiei este necesară pentru
administrarea celei mai intense imunosupresii
în faza timpurie post-transplant şi permite
ulterior intervale ţintă mai reduse

116
 Complicaţii precoce
*Disfuncţia precoce
(tehnică)
◦ Ocluzia sau stenoza anastomozei
arteriale
◦ Ocluzia anastomozei venoase
◦ Scurgerile urinare  deteriorarea
ureterului inferior/defectele anastomozei
dintre ureter şi vezica urinară pot să
apară în ciuda celei mai bune tehnici
chirurgicale
117
 *Necroza tubulară acută (NTA)
◦ Funcţionarea întârziată a grefei (DGF, delayed graft function)  NTA = cauza
cea mai comună de disfuncţie de grefă renală de la donator decedat (până la 40-
50%), mai ales la rinichii prelevaţi de la donatori DCD sau ECD
◦ Hipotensiunea sau DC scăzut  impact predictibil asupra organului primit
◦ Un „timp de ischemie rece" prelungit (perioada în care organul este răcit cu
gheaţă şi aşteaptă să fie implantat)  întârzierea funcţiei grefei datorită NTA
◦ Inhibitorii de calcineurină utilizaţi pentru prevenţia rejetului = în sine nefrotoxici
dacă concentraţiile mari produc afectare tubulară
◦ Rinichii transportaţi cu un aparat de perfuzie şi hipotermia controlată la donatorii
decedaţi, înainte de prelevarea organelor - asociată cu ameliorarea ratei DGF

118
 *Rejetul acut
◦ Rejetul acut --- 10-30% dintre transplantaţi
◦ De obicei, manifestat printr-o alterare a funcţiei
renale în primele 3 luni
◦ Biopsia renală - poate confirma diagnosticul şi
evidenţia severitatea şi tipul rejetului, dar uneori pot
apărea erori de prelevare
◦ Dozarea ARN urinar - utilizată pentru detectarea
rejetului celular acut (mediat de anticorpi sau prin
celulele T, cu sau fără afectare endotelială - aşa-
zisul “rejet vascular”)
119
Rejetul acut
◦ Rejetul celular poate răspunde la:
◦ Doze mari de corticosteroizi intravenos
◦ Creşterea sau înlocuirea inhibitorilor de calcineurină
◦ Folosirea inhibitorilor de celule T ca globulina anti-timocit (ATG, anti-thymocyte globulin) sau anticorpi
anti-CD52 (Campath)
◦ Rejetul mediat prin anticorpi (diagnosticat prin prezenţa anticorpilor donor-specifici circulanţi anti-HLA
şi dovada activării complementului la biopsia renală prin pozitivarea C4d) - tratat în mod obişnuit
empiric cu o combinaţie de imunglobuline intravenos (pentru neutralizarea şi favorizarea eliminării
anticorpilor anti-HLA), plasmafereză (pentru eliminarea anticorpilor) şi administrarea de anticorpi anti-
CD20 (pentru reducerea limfocitelor B), cu success variabil

120
Rejetul acut

◦ Asociate cu un prognostic nefavorabil pe termen lung:

◦ > 1 episod de rejet în primele 3 luni
◦ Rejet vascular şi/ sau mediat de anticorpi
◦ Rejetul prelungit (necesitatea dializei în prima săptămână după transplant)
◦ Eşecul creatininei de a reveni la nivelul de bază ( <130 μmol/L) după un episod de rejet

121
Infecţiile
◦ Infecţiile bacteriene apar precoce ( <1 lună postoperator) şi afectează tractul urinar, plăgile şi toracele
◦ Infecţia cu cytomegalovirus - în săptâmâni sau luni după transplant la 70% dintre primitorii seronegativi
pentru cytomegalovirus care au primit grefa de la un donator pozitiv şi la pacienţi care primesc agenţi
biologici (anticorpi) ca tratament de inducţie sau tratament pentru rejet, dacă nu se administrează
profilaxie cu valganciclovir
◦ Infecţiile oportuniste (Pneumocystis jiroveci) pot apărea, iar profilaxia cu cotrimoxazol e necesară în
primele luni
◦ Aceste infecţii - în lunile de după transplant şi sunt asociate cu dozele mari de imunosupresoare

122
 Infecţiile

◦ Infecţia cu Polyomavirus (BK nephropathy)

 nefrită tubulointerstiţială adesea agresivă
care poate duce la pierderea grefei
◦ Singura terapie existentă este reducerea
imunosupresiei în speranţa eliminării
spontane a virusului

123
Complicaţii tardive
◦ Tulburări limfoproliferative post-transplant
◦ Frecvent asociate cu virusul Epstein-Barr, sunt malignităţi care apar mai frecvent la pacienţii cu
imunosupresie severă
◦ Imunosupresia trebuie redusă şi trebuie iniţiată chimioterapia standard
◦ Rezultatele·sunt variabile

◦ Tratamentul imunosupresor
◦ Creşte riscul tumorilor cutanate, inclusiv al carcinoamelor bazocelular şi spinocelular
◦ Alte malignităţi: includ cancerul renal, cervical şi vaginal

124
Complicaţii tardive
◦ Bolile cardiovasculare
◦  50% din decese după transplant
◦ Hipertensiunea, obezitatea, diabetul, rezistenţa la insulina şi dislipidemiile. un lung istoric de BCR –
implicate
◦ Osteoporoza post-transplant  utilizarea corticosteroizilor
◦ Recurenţa bolii renale
◦ Surprinzător de frecventă
◦ GSFS primară reapare frecvent şi duce la pierderea precoce a grefei
◦ Glomerulonefrita mezangiocapilară, nefropatia diabetică şi nefropatia cu lgA reapar, cu efecte variabile pe
termen lung asupra supravieţuirii grefei

125
Complicaţii tardive
◦ Cele mai multe grefe - disfuncţionale în cele din urmă  agresiunii imunologice de durată, a toxicităţii
medicaţiei imunosupresoare sau datorită ambelor
◦ Un aspect histologic frecvent = fibroza interstiţială şi atrofia tubulară (în trecut, nefropatie cronică de
allogrefă)
◦ Rolul subclinic al rejetului cronic mediat de anticorpi, din ce în ce mai bine elucidat - datorat Ac donor-
specifici existenţi sau de novo, dar factori non-imunologici joacă un rol important de asemenea
◦ Declinul funcţional progresiv, ireversibil, al grefei renale este asociat cu proteinuria uşoară-moderată ( <3
g/zi), iar intervenţiile pentru a schimba această tendinţă nu s-au dovedit benefice până în acest moment

126
 Transplantul renal la pacienţii cu HIV
◦ Tratamentul modern antiretroviral  speranţă de viaţă aproape normal pentru pacientii HIV-
pozitivi
◦ Tot mai mulţi  BRT, iar HIV-ul a reprezentat o contraindicaţie pentru transplantul renal
◦ Un studiu pe 150 de pacienţi infectaţi cu HIV, transplantaţi renal, a evidenţiat faptul că
transplantul renal este sigur şi eficient la aceşti pacienţi, cel puţin pe termen scurt:
◦ Pacienţii incluşi în studiu aveau limfocite T CD4+ de 200 celule/mm3 sau mai mult şi niveluri plasmatice nedetectabile
de ARN HIV tip 1, în timp ce au urmat o terapie antiretrovirală stabilă în cele 16 săptămâni dinaintea transplantului renal
◦ Mediana perioadei de urmărire - 1,7 ani
◦ Ratele de supravieţuire la 1 an (95%) şi 3 ani (88%) - mai reduse la pacienţii infectaţi cu HIV < populaţia generală
transplantată renal, dar > pacienţii de peste 65 de ani
◦ Multe episoade de rejet au fost glucocorticoid-rezistente, sugerând un răspuns agresiv la antigenele donatorului

127
MULTUMESC PENTRU
ATENTIE!

128