BOALA CRONIC RENAL

(BCR)

Definiie
BCR =
1) RFG <60 mL/min, cu sau fr
afeciune renal cu durat 3 luni
sau
2) Afeciune renal cu durat 3 luni
probat prin leziuni morfopatologice,
markeri sangvini/urinari ai disfunciei
renale sau tehnici imagistice.

National Kidney Foundation: K/DOQI clinical practice guidelines for chronic

kidney disease: Evaluation, classification and stratification. Am J Kidney Dis.
2002;39(Suppl. 1):S1.

Markerii disfunciei renale:

1. Microalbuminuria la diabetic:
20-200 g/min (30-300 mg/24 h)
sau
raportul albuminurie/creatinurie > 2 mg/g
2. Proteinuria:
> 300 mg/24 h
sau
raportul proteinurie/creatininurie > 200 mg/g
3. Hematuria: He > 10/mm3 (10 000/ml)
4. Leucociturie: Le > 10/mm3 (10 000/ml)
5. Imagine echografic renal anormal:
dimensiuni renale asimetrice, cu contur
neregulat, rinichi mici sau rinichi polichistici.

Noiunea de BCR o nlocuiete pe cea de

insuficien renal cronic (IRC).
Clasic, IRC = sindromul clinico-biologic
produs prin incapacitatea rinichilor de a-i
asigura funciile datorit distrugerii lent
progresive a nefronilor.
Astzi, IRC denumete strict stadiul final de
evoluie al BCR (stadiul uremic, BCR n
stadiu terminal).

IRC creatinina plasmatic (Cr p).

BCR clearance-ul creatininei.
RFG = Clearance Cr x AS corp (m2)
AS corp (m) = G (kg) x I (cm) /
3600

RFG = rata filtratului glomerular

AS corp = aria suprafeei corporale (pt un individ mediu =
2

Clearance-ul creatininei endogene poate fi

estimat prin formula Cockroft Gault:
RFG (ml/min) = (140-vrsta n ani) x G /
7,2 x Cr p (mg/L)

RFG (ml/min) = (140-vrsta n ani) x G / 7.2 x

Cr p (mg/L) x 0.85

Formula Modification of Diet in Renal

Disease (MDRD):

RFG (mL/min/1,73m2) = (186 x Cr p - 1,154)

x (Vrsta 0,203)
x (0.742 pentru
femeie)
x (1.210 pentru
afro-americani)

Levey AS, Bosch JP, Lewis JB i col. A more accurate method to estimate
glomerular filtration rate from serum creatinine: a new prediction equation.
Modification of Diet in Renal Disease Study Group. Ann Intern Med
1999;130:461-70

Stadializarea National Kidney Foundation

Kidney
Disease Outcomes Quality Initiative
(NKF-K/DOQI), 2002
Stadiul

Denumire

RFG (ml/min/1,73m )

Risc crescut

> 90 + factori de risc

Afectare renala cu RFG normal sau

crescut

> 90

RFG uor

60 - 89

RFG moderat

30 - 59

RFG sever

15 - 29

Insuficien renal (boal cronic de

rinichi n stadiu terminal, BCRST,
end-stage renal disease, ESRD)

< 15 / dializ

BCRST = uremie (sindrom uremic,

insuficien renal) = termenul generic
utilizat pentru sindromul clinic care rezult
din pierderea marcat a funciei renale.

Epidemiologie
La nivel global, BCRST aflat n tratament de
substituie renal (TSR, renal replacement
therapy, RRT) afecta n 2003 1,7 milioane
pacieni, din care
1,3 milioane n program de dializ
400 000 cu transplant renal.

n rile dezvoltate se estimeaz c

numrul cazurilor de BCRST crete anual
cu 5-8% datorit:
mbtrnirii populaiei
Creterii incidenei afeciunilor renale
capabile s conduc la BCR (n principal
a diabetului zaharat)
Dezvoltrii tehnologice i accesului mai
uor la tratament.

90% din pacienii cu BCRST aflai n TSR

provin din rile dezvoltate!
n Eu, n 1999, BCRST afecta < 0,1% din
populaie, dar necesita cheltuirea a 2%
din bugetele alocate sntii!

Etiopatogenie
COMPLICAII
(HTA, anemie, ASC,
malnutriie, osteopatie,
neuropatie)

Norm
al
Factori de
sensibilizare

Risc

Factori de iniiere

Leziun
e
renal

Factori de progresie

RFG

Factori de risc
pentru BCRST

BCRS
T

Levey AS, Coresh J, Balk E i col. National Kidney Foundation Practice Guidelines
for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification, and Stratification. Ann Intern
Med. 2003;139:137-47

Exitu
s

Factori de
sensibilizare

Factori de
iniiere

Factori de
progresie

Factori de risc
pt. BCRST

Vrsta
Antecedente fam.
Mas renal
G natere
Venit
Educaie minim

DZ
HTA
Boli autoimune
Infecii sistemice
ITU
Obstrucii TUI
Nefrotoxice

Proteinuria
HTA
Control glicemic
Fumatul

Dializ insuficient
Accesul vascular
Hipoalbuminemie
Diagnostic tardiv

ITU = infecia tract urinar

TUI = tract urinar inferior
Levey AS, Coresh J, Balk E i col. National Kidney Foundation Practice Guidelines for
Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification, and Stratification. Ann Intern Med.
2003;139:137-47

Principalele cauze ale BCR

Nefropatiile neclasificabile = nefropatiile

diagnosticate n stadiile tardive ale BCR (515% din cazuri), n care:
a. Anamneza nu ofer date clare n ceea ce
privete diagnosticul etiologic;
b. Diagnosticul clinico-histologic nu poate fi
precizat datorit vechimii bolii.

Pentru explicarea patogeniei BCR exist

2 teorii:
1. Teoria anarhiei nefronice
2. Teoria nefronului intact.

1. Teoria anarhiei nefronice (teoria

clasic, Oliver, 1939)
Factori de iniiere

Adaptarea rinichiului i n cursul BCR

la necesitile homeostaziei ???

Alterararea incomplet
a tuturor nefronilor

URINA FINAL = suma

urinilor anormale emise de
nefronii lezai !

2. Teoria nefronului intact (Bricker, 1954)

Factori de iniiere

Nefroni distrui

Nefroni intaci

Hipertrofie compensatorie
(anatomic i funcional)
sub imboldul efortului
osmotic permanent
Creterea
concentraiei
plasmatice a
substanelor
eliminate prin FG (Ur,
Cr)
URINA FINAL

Factori de iniiere
activi / ndeprtai

NEFRONI INTACI > 35%

Factori de progresie

Mecanisme de progresie:
PHIG
permebilitii MBG
sarcinii proteice filtrate

filtrrii macromoleculelor spre mezangiul capilar

Secreia mezangial de factori de cretere glomerular
Hipertrofie glomerular compensatorie (anatomic i
funcional)
FG cu 40-50%

RFG> 60 ml/min Diureza = N

capacitatea de transport activ

transtubular / nefron intact cu 40-50%

> 1020
Clinic asimptomatic/
Osm u >600 mOsm/lsemnele nefropatiei
cauzale
(eustenurie)
u

PHIG = presiunea hidrostatic intraglomerular = rezistena arteriolei eferente / rezistena

NEFRONI INTACI HIPERTROFIAI

( capilarelor glomerulare crescut)
TP

PHIG
Glomerulosclero
z

progresiv a numrului de nefroni intaci

Capacitatea tubular de reabsorbie a H20, Na+, Cl- depit
(dezechilibru glomerulo-tubular)

Poliurie

u < 1020
Osm u < 600 mOsm/l
(hipostenurie)

Poliuria de necesitate Frey

TP = tensiunea parietal n capilarul glomerular = PHIG x capilar

NEFRONI INTACI < 35%

FG 50%
Asigurarea homeostaziei
imposibil
excreia Ur i secreia
tubular a Cr
Retenie azotat cu rol de
sarcin osmotic activ

Poliurie relativ fix fa de aport, cu nicturie i opsiurie

(poliuria forat Volhardt)

n stadiul iniial al bolii, n ciuda scderii

liniare a nr.de nefroni intaci, RFG se modific
foarte puin datorit mecanismelor de
adaptare. RFG ncepe s scad cnd 50% din
nefroni au fost distrui. Creatinina plasmatic
crete tardiv, dublarea ei de la de la 1,15 la
2,30 mg%) corespunznd unei scderi a FG cu
50% i unei distrucii nefronale de 70-80%.

DFG = RFG
Pcr = creatinina
plasmatic

Serul pacienilor cu uremie exercit

efecte toxice n diferite sisteme de
testare biologic

Toxin uremic ????

Produii secundari ai metabolismului
proteic???

Posibile toxine uremice:

Produi rezultai din metabolismul proteinelor i aminoacizilor:

Urea 80% din totalul azotului excretat
Compui guanidino
Guanidina
Metilguanidina i dimetilguanidina
Creatinina
Creatina
Acidul guanidinosuccinic
Uraii i hipuraii
Produi finali ai metabolismului acizilor nucleici
Produi finali ai metabolismului aminelor alifatice
Produi finali ai metabolismului aminoacizilor aromatici
(triptofan, tirozin, fenilalanin)
Alte substane azotate:
Poliamide
Mioinozitol
Fenoli
Benzoai
Indoli
Produi finali avansai de glicozilare
Inhibitori ai legturii proteinelor-ligand
Glucoronoconjugai i agliconi
Inhibitori ai aciunii somatomedinei i insulinei

Alterarea compoziiei fluidelor intra- i

extracelulare din BCR sunt consecina, cel
puin n parte, deficitelor de transport ionic
prin membranele celulare determinate de
toxina uremic.

La animalul de experien, inhibiia

parial a efluxului transmembranar
activ pentru Na+ alterri structurale
i funcionale similare celor observate
n eritrocitele, leucocitele, muchii
striai i alte esuturi ale subiecilor
uremici:
concentraiei intracelulare de Na+;
concentraiei intracelulare de K+;
Inhibiia fluxului de Ca2+.

Morfopatologie
n stadiile incipiente: leziunile bolii de baz.

n stadiile avansate:
Macroscopic:
Rinichi cu
dimensiuni reduse
Consisten
crescut
Chisturi corticale i
medulare

Microscopic:
Numr redus de
anse glomerulare
Fibroz: fibroblati,
creterea matricei
mezangiale, lipide
Insule Bright:
nefroni aproximativ
normali.

Tablou clinic
Stadiu
1
2

Consecine clinico-metabolice
Asimptomatic
ncepe creterea concentraiei de
PTH (la RFG ~ 60-80ml/min)

- scderea absorbiei calciului (RFG < 50 ml/min)

- activitatea lipoproteinelor sczut
- malnutriie
- debutul HVS
- debutul anemiei (deficit de eritropoetin)

- concentraia trigliceridelor crescut

- hiperfosfatemie
- acidoz metabolic
- tendin la hiperpotasemie

- dezvoltarea uremiei

Sindromul uremic:
1. Retenie azotat
2. Tulburri ale EHE
3. Tulburri ale EAB
4. Tulburri ale metabolismului fosfocalcic
5. Tulburri ale metabolismului
intermediar
6. Tulburri hormonale
7. Tulburri hematologice
8. Tulburri respiratorii
9. Tulburri cardio-vasculare
10.Tulburri digestive
11.Tulburri neuro-musculare
12.Tulburri cutanate

1.Retenia azotat: dei, la nivel tubular,

creatinina este secretat, iar ureea este
reabsorbit, eliminarea depinde de RFG.
RFG este meninut prin creterea nivelului
plasmatic de uree i creatinin pn ce
cantitatea excretat renal o egaleaz pe
cea a produciei.

Retenia azotat este diagnosticat prin

identificarea nivelelor plasmatice crescute
de:
1.1. Uree (N = 20-42 mg%)
1.2. Creatinin (N = 0,6-1,2 mg%)
1.3. Acid uric (N = 2-7 mg%).

1.1. Ureea este principalul metabolit

azotat reinut n plasm, dar valoarea sa
nu se coreleaz cu gradul afectrii renale
dect n stadiile avansate deoarece este
influenat de:
Aportul proteic (metabolizarea a 100 g
proteine 30 g uree)
Creterea catabolismului proteic
Tulburrile metabolice coexistente
(acidoz metabolic, hipoCl--emie etc)

Consecinele creterii nivelului plasmatic al

ureei:
rata eliminrii intestinale (de la 20 la 80%).
Microbiota intestinal degradeaz ureea la
amoniac, producnd tulburrile digestive
rata eliminrii salivare, flora bucal
producnd amoniac (foetorul uremic)
rata eliminrii sudoripare, ureea
depunndu-se pe tegumente sub form de
cristale (chiciura uremic, uremic frost)
Inhib enzimele neuronale (la valori >300 mg
%), contribuind la instalarea encefalopatiei
uremice.

Chiciur uremic la nivelul glabelei

Chiciur uremic supraclavicular i la

nivelul braelor

Chiciur uremic la nivelul braului

1.2. Creatinina: se coreleaz mai bine cu

stadiul afectrii renale (RFG), deoarece nu
depinde dect de masa muscular, iar
degradarea fosfocreatinei musculare este
lent i constant.
Valoarea sa orientativ diminu totui n
stadiul terminal datorit metabolizrii
sale extrarenale (flora intestinal o
degradeaz la metilamin + CO2).

1.3. Acidul uric crete relativ precoce, dar n

stadiile terminale uricemia poate fi doar
moderat crescut, datorit uricolizei
intestinale i scderii reabsorbiei tubulare
de urai.
n general, hiperuricemia din BCR nu
produce manifestri de gut, dar depunerea
acidului uric n interstiiu determin
alterarea suplimentar a funciei renale.

Manifestri reumatismale de tip gutos

pot apare totui n nefropatiile cu
evoluie lent:
Nefropatii interstiiale
Rinichi polichistic
Amiloidoz renal
Nefropatie saturnin.

2.Tulburrile EHE: caracteristica

principal a BCR este pierderea
flexibilitii rspunsului renal la variaiile
aportului exogen de H2O i electrolii.
Rezult tulburri ale homeostaziei:
2.1. Na+
2.2. H2O
2.3. K+
2.4. Mg2+

2.1. Na+ : n BRC rinichiul este incapabil

S conserve Na+ n cazul aportului
exogen de NaCl
S excrete Na+ n cazul aportului excesiv,

fragilitatea bilanului hidric.

Totui, la majoritatea bolnavilor, bilanul Na +

este meninut pn n stadiile terminale
(>90% dintre nefroni distrui) absena
edemelor n BCR.
Bilanul este meninut datorit balanei
glomerulo-tubulare = creterea Fe Na+% /
nefron intact invers proporional cu scderea
RFG.
Fe Na+% = fracia de ejecie a Na+

n timp ce un subiect normal aflat n regim

hiposodat i poate reduce drastic excreia
urinar de Na+ nc din primele 48 ore, pacientul
cu BCR are nevoie de 1-2 sptmni pentru a
realiza o economisire similar risc de
depleie Na+.

De aceea situaia cea mai obinuit n

BCR =
bilanul negativ Na+ (hipoNa+-emia)

deshidratarea extracelular +
hiperhidratare celular.
Clinic:
Anorexie
Vrsturi

accentuarea hipoNa+-emiei + reteniei

HiperNa+-emia este mult mai rar:

Sindromului nefrotic
ICC
Ciroz hepatic
Uropatie obstructiv

Erori terapeutice (exces de ser

fiziologic, lactat de Na+, penicilin
sodic etc)

2.2. H2O urmeaz micrile Na+ . Datorit

poliuriei hipostenurice, situaia clinic cel
mai frecvent ntlnit n istoria natural a
BCR = deshidratarea extracelular!

 Clinic:
Fatigabilitate
Absena setei
Semne cutanate: tegumente uscate, pliu
cutanat persistent (semnul Casper)
Semne cardio-vasculare: hipoTA
ortostatic pn la sincop, tahicardie
Biologic: hemoconcentraie:
Numr He
Ht
Proteinemie .

O situaie clinic frecvent =

hiperhidratarea hipotona (intoxicatia
cu apa) de cauz iatrogen, prin suprancrcarea cu lichide hipotone a bolnavilor
cu RFG<15ml/min.

 Clinic:
Tulburri digestive: greuri, vrsturi
Tulburri neurologice: cefalee, obnubilare,
convulsii
Absena setei
Edeme
Biologic:
Hb
Ht normal
Na+ seric < 120 mEq/l

2.3. K+ , ca i Na+, e meninut la valori

normale pn n stadiile terminale ale
BCR, datorit
Creterii Fe K+ cu 150% prin secreie
tubular
Creterii excreiei digestive de K+ (de la
2-10% din totalul excreei, la 35%).

Odat ce diureza scade sub 1000 ml / zi, se

instaleaz hiper K+-emia, dar consecinele
ei sunt mai terse ca n IRA, probabil
datorit caracterului cronic care permite
intervenia mecanismelor de adaptare.

HiperK+-emia poate fi precipitat de

urmtorii factori:
1. aportului alimentar de K+
2. Hipercatabolism proteic
3. Hemoliz
4. Hemoragii
5. Transfuzii de mas eritrocitar conservat
(MER)
6. Acidoz metabolic
7. Tratamente cu -blocante, IECA, diuretice
economizatoare de K+, AINS, ciclosporin
etc

3.Tulburrile EAB: caracteristic =

acidoza metabolic care se instaleaz
atunci cnd FG scade < 50 ml/min.

Mecanism patogenic: pe msur ce numrul

nefronilor intaci i RFG scad, la nivelul tubului
contort proximal
Scade reabsorbia HCO3, ceea ce face s
scad excreia de H+ (aciditatea titrabil)
Scade amoniogeneza prin hidroliza glutaminei,
ceea ce determin scderea excreiei urinare
de NH4, dar i scderea regenerrii de HCO3(fiziologic, pentru fiecare mol de NH4+ excretat
urinar se
regenereaz un mol de HCO3).
Bilanul pozitiv al H+ =
acidoza.

 FG = 25-50 ml/min: acidoza metabolic

este moderat i stabil (datorit
mobilizrii srurilor alcaline din os i
reteniei renale de Cl-, de unde termenul
de acidoz metabolic hipercloremic).
FG < 25 ml/min: acidoza devine sever i
progresiv (datorit scderii excreiei
sulfailor i fosfailor), iar Cl- se
normalizeaz (datorit modificrii
permeabilitii celulare globale i
ptrunderii sale intracelular, acidoz
metabolic normocloremic).

4.Tulburrile metabolismului fosfocalcic se caracterizeaz prin

4.1. HipoCa2+-emie (cu valori normale ale
Ca2+ ionic, datorit acidozei
metabolice)
4.2. Hiperfosfatemie.

Mecanism patogenic:
numrul de nefroni intaci

concentraiei tubulare de fosfat / nefron

inhib hidroxilarea 1 a 25 OH
vitaminei D3 la nivelul celulei tubulare
absorbia intestinal a Ca2+
hipoCa2+-emie

hipersecreia de PTH (hiperparatirodism

secundar) activarea osteoclastelor
osteoliza se elibereaz din os nu doar
2+

HipoCa2+-emia se instaleaz de obicei n stadiul

3 al BCR (RFG = 30-59%), n timp ce
hiperfosfatemia apare tardiv, n stadiile 4-5
(RFG < 25 ml/min) deoarece rinichiul poate
crete excreia fracionat de PO4- pn la 90%.

Consecina clinic = osteodistrofia renal

(ODR) care se instaleaz dup evoluia
ndelungat a BCR.
ODR cumuleaz:
a. Leziuni osoase
b. Calcificri ale esuturilor moi
c. Calcificri parenchimatoase.

a. Leziunile osoase sunt reprezentate de:

Osteomalacie = scderea mineralizrii
esutului osteoid nou format. Se
datoreaz nu uremiei, ci intoxicaiei
cronice cu Al (azi rar)
Osteodistrofia fibro-chistic = rrirea
traveelor osoase, cu apariia de lacune
Howship i dezvoltarea de esut fibros
dezordonat n zona endostal
Osteoporoza = reducerea masei i
structurii, cu pstrarea formei osoase
Osteoscleroza (mai rar).

OcL

OcL = osteoclast
HL = lacune Howship

Leziunile osoase cele mai

precoce din ODR sunt
eroziunile subperiostale ale
extremitii distale a
falangei a 2-a a degetelor
minii.

b. Calcificrile esuturilor moi:

Structurile periarticulare = pseudo-guta
fosfo- calcic MacCarthy = depunerea de tofi
de cristale de hidroxiapatit (radio-opaci) mai
ales la nivelul umerilor i minilor
Tegumente prurit
Cornee i conjunctiv senzaie de praf n
ochi i hiperemie conjunctival (red eye
syndrome)
Peretele aortei i ramurilor sale. Implicarea
arterelor musculare miopatia uremic
astenie muscular proximal.

Pseudoguta genunchiului

Pseudogut: cristale de pirofosfat de Ca2+ n

lichidul sinovial

c. Calcificrile parenchimatoase pot afecta:

Rinichii = nefrocalcinoz
Miocardul, mai ales cel specializat
aritmii
Plmnul.

Radiografie renal simpl: nefrocalcinoz

Nefrocalcinoz (coloraie Von Kossa, cu

AgNO3)

Mediocalcinoz

Clinic, ODR grupeaz manifestri:

Osoase: dureri osoase, fracturi spontane,
deformri scheletice
Articulare i periarticulare: periartrite
acute, pseudo-guta MacCarthy, calcificri
ale esuturilor moi
Cutanate: prurit (70-80% dintre uremici)
Musculare: slbiciune muscular proximal
Hematologice: anemie/pancitopenie
Cardio-vasculare: HTA, aritmii
Disfuncii sexuale.

5.Tulburrile metabolismului
intermediar:
5.1. Tulburrile metabolismului lipidic
5.2. Tulburrile metabolismului glucidic
5.3. Tulburrile metabolismului protidic.

5.1. Tulburrile metabolismului

lipidic: cel mai frecvent
dislipidemie de tip IV
Frederickson ( trigliceridelor i
VLDL), care ns nu este implicat n
ateroscleroz.

5.2. Tulburrile metabolismului glucidic

= pseudo-diabetul uremic = scderea
toleranei la glucoz datorit creterii
rezistenei la insulin a esuturilor
periferice.
Alte mecanisme patogenice:
Deficitul intracelular de K
Acidoza metabolic
Nivelului circulant crescut al hormonilor
hiperglicemiani (glucagon, catecolamine,
STH, prolactina).

Nivelul plasmatic al insulinei este moderat

n majoritatea cazurilor, datorit scderii
metabolismului renal al acesteia.

La diabeticii cu BCR necesarul de

insulin n paralel cu reteniei azotate

Hipoglicemii frecvente.

5.3. Tulburrile metabolismului

protidic: hipercatabolismul proteic +
capacitii de eliminare a
produilor azotai finali ai acestuia
BCR = stare de intoleran proteic.

5.4.Tulburri
hematologice:
6.1. Anemie
6.2. Tulburri
leucocitare
6.3. Sindrom
hemoragipar.

6.1. Anemia este normocromnormocitar i se datoreaz

insuficienei medulare prin sintezei
renale de eritropoetin (Epo).

Alte mecanisme posibile:

Hemoliza intravascular indus de toxina
uremic (durata de via a He de la
subiecii normali cnd acestea sunt
transfuzate la pacieni uremici iar He de la
pacienii cu BCR au timp de supravieuire
relativ normal cnd sunt transfuzate la
indivizi normali).
Hiperparatiroidismul secundar
mielofibroz
Pierderi sangvine digestive, urinare,
genitale etc

Echinocite(burr cell) = He cu numeroase prelungiri uniforme,

asemntoare unor spini, datorate expansiunii stratului lipidic
extern al membranei sub influena variaiilor de pH, osmolaritate
sau biochimie plasmatic. Este o anomalie reversibil odat cu
corectarea factorului cauzal.
Cauze:
Hipofosfatemia
Hipomagneziemia
gr, ekhinos = arici de mare
Boala cronic de rinichi.

6.2. Tulburrile leucocitare =

limfocitopenie + atrofia structurilor
limfoide

capacitii de aprare anti-infecioas.

6.4. Sindromul hemoragipar:

Trombocitopatie induse de toxina
uremic (acid guanidinosuccinic, fenoli
etc): activitii factorului plachetar III,
tulburri de adeziune i agregare
plachetar
Fragilitate capilar (evideniabil prin
pozitivarea testului garoului RumpellLeede).
Tulburri ale consumului protrombinei.

Test Rumpell-Leede
pozitiv: > 5 peteii
dup 1 min de presiune
cu maneta
tensiometrului
suficient pentru a face
s dispar pulsul
radial.

Sunt frecvente:
Sngerrile n plgile chirurgicale
HDS
Hemoragia spontan n sacul
pericardic
Hemoragia spontan intracranian
(hematom subdural sau hemoragie
intracerebral)

7.Tulburri hormonale:
tulburrile funciei paratiroidelor,
a toleranei la glucoz i a
metabolismului insulinei au fost
deja menionate.

Funciile pituitar, tiroidian i adrenergic

sunt relativ normale, n ciuda anomaliilor
nivelurilor circulante de tiroxin, STH,
aldosteron i cortizol.

Se adaug tulburrile gonadale precoce:

Brbat:
libidoului i
potenei;
Oligospermie;
Ginecomastie.

Femeie:
Hipoestrism;
Amenoree
secundar;
libidoului i
fertilitii;
Avort habitual.

8.Tulburri respiratorii:
8.1. Dispnee datorit acidozei uremice:
tahipnee cu halen uremic (A),
respiraie Kssmaul (B).

8.2. Dispnee Cheyne-Stockes (prin intoxicaie

uremic):

8.3. Plmnul uremic (sindrom de detres

respiratorie a adultului, SDRA):
Clinic: dispnee paroxistic cu ortopnee i tuse
cu sput sangvinolent, n contrast cu
examenul fizic adesea negativ.
Radiologic: opacitate bilateral n fluture,
plecat din hil, de intensitate subcostal i
hipertransparen periferic.
Mecanism: toxina uremic modificarea
permeabilitii membranei alveolo-capilare
+ modificri calitative ale surfactantului.

Plmn uremic: infiltrat bilateral n fluture, cu

brohogram aeric (diagnostic diferenial cu
pneumonia i EPA)

9. Tulburri cardio-vasculare:
9.1. HTA;
9.2. Pericardita uremic;
9.3. Insuficiena cardiac (IC);
9.4. Aritmii cardiace (prin diselectrolitemii sau
calcificri ale esutului excito-conductor)
9.5. AVC (prin sindrom hemoragipar)
9.6. Sindrom de ischemie cronic periferic
(calcificri vasculo-parietale).

9.1. HTA este prezent adesea naintea

instalrii IRC, fiind consecina bolii de
baz i nu a uremiei.

n stadiile terminale, HTA este constant.

Atunci cnd lipsete trebuie s suspicionat:
O nefropatie cu pierdere de NaCl (boala
chistic medular, rinichiul polichistic,
necroza papilar)
Administrarea de anti-hipertensive
Deshidratarea (prin pierderi digestive sau
exces de diuretice).

Patogenic:
HTA hipervolemic (volum-dependent),
consecina incapacitii rinichiului de a elimina
H2O i Na+. Renina este normal. Reprezint 8590% din HTA uremic. Rspunde la hemodializ.
HTA renin-dependent, prin creterea activitii
sistemului RAA n condiii de deshidratare
extracelular i hipoNa+-emie. Reprezint 1015% din HTA uremic. Evoluia este adesea
malign, grevat de complicaii (AVC,
amauroz). HTA nu rspunde dect la
nefrectomia bilateral.

9.2. Pericardita uremic apare n 50%

din cazurile aflate n stadiu terminal.
Mecanisme patogenice:
Depozite pericardice de uree, acid uric,
reacie inflamatorie aseptic
Mecanism imun tip III Gell-Coombs
mediat prin complexe imune circulante
Mecanism toxic (PTH, molecule medii)
Mecanism infecios.

Pericardita uremic = pericardit serofibrinoas adesea indolor, diagnosticul clinic

formulndu-se numai pe baza ascultrii
frecturii pericardice (clopotul de moarte al
uremicului, deoarece, n lipsa tratamentului,
decesul este inevitabil n urmtoarele 1-2
sptmni). Evoluia obinuit este spre
tamponad cardiac.

Pericardita uremic nu trebuie

confundat cu pericardita care apare
la > 2/3 din cei aflai n program de
hemodializ. Aceasta este o
pericardit sero-hemoragic, cu
evoluie favorabil (rar spre
hemopericard).

9.3. IC (global sau IVS) se

datoreaz:
HTA
Diselectrolitemiilor (mai ales K+, Ca2+,
Mg2+) n contextul acidozei metabolice
Hipervolemiei iatrogene
Anemiei severe
Leziunilor coronariene.

10.Tulburrile
digestive:
10.1.Cavitatea bucal
10.2 Stomacul
10.3 Intestinul.

10.1. Manifestri bucale:

Gust neplcut
Foetor amoniacal
Limba prjit, cu depozite brun-negricioase
pe faa dorsal i margini roii (limba de
papagal)
Stomatit uremic cu placarde albe aderente
de planeul bucal, marginile limbii i gingii
Uscciunea mucoasei bucale, cu jen n
masticaie i deglutiie
Parotidit septic bilateral.

Stomatita uremic

10.2. Manifestri gastrice:

Inapeten inial selectiv, pentru carne,
ulterior complet
Dureri epigastrice
Greuri i vrsturi acide, mai ales
matinale, dup prima nghiitur,
uurnd bolnavul
HDS.

10.3. Manifestri intestinale:

Diaree abundent, cu mucus i uneori
cu striuri sanvinolente
Ileus dinamic (rar, prin hipoK+-emie)

11. Tulburrile neuromusculare includ:

11.1. Dureri i crampe musculare
11.2. Polinevrita uremic
periferic
11.3. Encefalopatia uremic
11.4. AVC
11.5. Accidente neuro-senzoriale.

11.1. Durerile i crampele musculare

se datoreaz hipoCa2+-emiei hiperK+emiei. Atunci cnd miocloniile cuprind
diafragmul, apare sughiul.

11.2. Polinevrita uremic periferic

rmne mult timp asimptomatic, putnd
fi evideniat doar prin
Hiporeflexie OT
Scderea forei musculare
Scderea vitezei de conducere nervoase
motorii
< 40 m/s.

Cnd devine simptomatic, debuteaz la

membrele inferioare, simetric i este
senzitivo-motorie, manifestndu-se
prin:
Dureri vii
Sindromul picioarelor nelinitite
Pierderea sensibilitii vibratorii
Deficite motorii, mers stepat, paralizii
invalidante (tardiv).

11.3. Encefalopatia uremic este

consecina:
Intoxicaiei endogene, toxina uremic
afectnd mecanismele enzimatice
cerebrale
HTA
Diselectrolitemiilor (hiperK+-emia, hipoCa2+emia, hiperMg2+-emia)
Medicamentelor (penicilin, colistin,
aminoglicozide).

Clinic:
Prodroame: incapacitate de concentrare i
tulburri de memorie, erori de
raionament, astenie, cefalee, miodezopsii
(mouches volantes), iritabilitate neuromuscular (mioclonii, convulsii)
Coma cu mioz simetric, semne
meningeene prezente, hiperreflexie OT i
sindrom extra-piramidal (asterixis,
mioclonii, coree).

Spre originea uremic a comei orienteaz:

Semnele cutanate evocatorii
Dispneea cu halen amoniacal
HTA cu zgomote cardiace dure frectur
pericardic
FO: neuroretinita albuminuric (exudat n
stea, edem papilar, hemoragii).

11.4. AVC se datoreaz cel mai adesea

HTA. n rinichiul polichistic se poate
produce ruptura anevrismelor arteriale
cerebrale asociate afeciunii renale.

11.5. Accidentele neurosenzoriale:

Hemoragii labirintice
Tromboza arterei / venei centrale a
retinei.

12. Tulburri cutanate:

Paloare teroas (anemie, depuneri de urocrom
i vasoconstricie periferic) evident mai ales
la nivelul regiunilor descoperite (melanodermie
brightic)
Pielea uscat, cu descuamare furfuracee,
datorit deshidratrii
Pielea pudrat cu zahr datorit chiciurei
uremice
Uremide=papule mici, roii/palide, pruriginoase
Leziuni de grataj datorit pruritului determinat
de depunerea Ca 2+ n plexurile dermice.

Leziuni de grataj n BCR:

cicatrici atrofice
hiperpigmentate i o
escoriaie la nivelul
umrului.

13. Tulburri generale:

13.1. SPIV, topirea maselor musculare i
epuizare fizic
13.2. Hipotermie prin inhibarea pompei de
Na de ctre toxina uremic (de aceea
pacienii cu BCR care dezvolt boli
infecioase fac rareori febr
)
13.3. Scderea rezistenei la infecii prin
alterarea mecanismelor imunitii
celulare i umorale.

Diagnostic

3 etape:
1. Confirmarea reteniei azotate
2. Confirmarea caracterului
cronic
3. Precizarea etiologiei.

1. Confirmarea reteniei azotate

Factori care modific concentraia Cr p?
Medicamente care scad secreia tubular a
Cr? (cimetidin, trimetoprim)
Modificarea produciei endogene de Cr?
- Malnutriie / obezitate sever;
- Nutriie parenteral ndelungat
- Creterea / scderea semnificativ a masei
musculare (miopatii, para-/ tetraplegie,
corticoterapie prelungit etc)
- Insuficiena hepatocelular.
Tehnic de dozare?

Dac persist dubii, se repet estimarea RFG dup

o nou dozare a creatininei (prin aceeai metod,
i dac este posibil, la acelai laborator).
Dac dubiile persist, se recomand msurarea
direct a RFG.

Test microalbuminurie: anual n diabetul

zaharat, dac testarea pe bandelet a
proteinuriei este negativ;
Testarea pe bandelet a proteinuriei:
anual n diabetul zaharat, la 5 ani n HTA
(dac e pozitiv se recomand
determinarea cantitativ a proteinuriei / 24
h);
Testarea pe bandelet a proteinuriei i
hematuriei:
Sindrom edematos
Suspiciune de gamapatie monoclonal
Monitorizarea bolilor inflamatorii cronice
2

2. Confirmarea caracterului cronic

1. Antecedente familiale: afeciuni renale;
2. Antecedente personale: diabet zaharat,
HTA, ITU recurente, boli urologice, boli
aterosclerotice, utilizare de substane
nefrotoxice;
3. Istoric recent (luni): stare vag de ru,
nicturie, prurit, hiperpigmentare cutanat,
anemie, HTA, neuropatie, proteinurie,
hematurie, hipocalcemie, PTH ;
4. Determinri anterioare ale Crp anormale;
5. Ecografic: dimensiuni renale reduse (
bipolar < 10 cm). Excepie: nefropatia
diabetic, amiloidoza renal, rinichiul

3. Precizarea etiologiei
Investigarea etiologic a BCR trebuie fcut de
rutin, deoarece identificarea anumitor cauze
(ex: LES, TBC etc) permite tratamente
specifice, cu att mai eficiente, cu ct sunt
instituite mai precoce.

 Electroforeza proteinelor urinare

Ureteropielografie retrograd
Cistografie / -scopie
Ecografie Doppler a arterelor renale
Arteriografie renal (numai dac se are n
vedere revascularizaia)
CT cu / fr substan de contrast
RMN cu / fr gadolinium
Scintigrafia renal
Biopsia renal etc
Vor fi preferate investigaiile care nu
reclam utilizarea produilor de contrast
iodai!

Clinic

Biochimic i imagistic

Nefropatii
glomerulare

HTA
Edeme
Istoric de proteinurie,
hematurie

Proteinurie >3 g/24 h / > 300 mg/mM

creatinin
Proteinurie asociat cu haematurie i /
sau cilindri eritrocitari
Eco: rinichi simetrici, cu contur regulat;
atrofie renal tardiv

Nefropatii tubulointerstiiale

HTA absent /
moderat i tardiv
Istoric de ITU
recurente, uropatie
obstructiv, gut etc

Proteinurie uoar ( < 1 g/24 h)

Leucociturie cu uroculturi negative,
cilindri leucocitari
Eco: atrofie renal asimmetric, cu
contur neregulat

Nefropatii
vasculare
parenchimatoase

HTA veche
Factori de risc c-v

Proteinurie uoar
Eco: dimensiuni renale asimetrice

Nefropatii renovasculare

HTA sever,
rezistent la
tratament maximal
Suflu artera renal
Factori de risc c-v

Proteinurie uoar
Eco: rinichi asimetrici (atrofie de
aceeai parte cu stenoza arterial)